Сетевая библиотекаСетевая библиотека

2. Валентина Семенова CANCER PAIN TREATMENT IN PEDIATRIC PATIENTS tRU

Дата публикации: 16.04.2018
Тип: Текстовые документы PPT
Размер: 2.36 Мбайт
Идентификатор документа: -147002349_464664539
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
PowerPoint из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа
Лечение болевого синдрома у онкологических пациентов в педиатрии Семёнов Валентина МДОтделение боли и паллиативной помощи, Университет им. Бен-Гуриона в Негеве, Служба государственного здравоохранения Clalit, г. Беэр-Шева, Израиль Частота возникновения болей у детей больных раком 62 % – на момент постановки диагноза 25-85% – в ходе лечения62-90 % – на этапе прогрессирования заболевания и в терминальной стадии Профилактика и облегчение болевого синдрома – первоочередная задача в помощи детям, умирающим от рака. Почему дети часто оказываются не обезболенными: Страх развития зависимостиСтрах привыканияСтрах приблизить смертьСтрах, что слишком рано «сдались» в леченииСтрах передозировки опиоидовНедостаток опыта Причины недостаточного обезболивания детей Мало внимания симптомам – акцент на лечении Симптомы различных систем органов; отдельные специалисты ответственны за «свои» симптомы, и никто не отвечает за все Трудность оценки Слишком мало исследований – недостаток финансирования; вопрос об этическом аспекте исследований в педиатрии Общественные предрассудки относительно боли и обезболивания Устойчивые мифы о боли Причины недостаточного обезболивания детей Расхожие мифы о боли Дети не испытывают боли, т.к. их нервная система еще недостаточно развита Ребенок играет (или спит, т.д. – но не жалуется), значит он не испытывает дискомфортаСильнодействующие препараты для детей слишком «сильные», их прием может привести к зависимости или препарат трудно будет получить, когда ребенку действительно потребуется обезболивание Немногие умирают от боли, но часто умирают с болью, а еще чаще – с болью живут. ВИДЫ БОЛИ По продолжительности:ОстраяХроническая Прорывная ВИДЫ БОЛИ По патофизиологии Ноцицептивная:Соматическая Висцеральная Нейропатическая Соматическая Висцеральная Характе-ристики Постоянная Ноющая Четко локализована Постоянная или спазмообразная боль Сжимающая Нечеткая локализация Иррадиирует в типичные зоны Пример заболевания Метастазы в кости Paк поджелудочной железы Рак печени Кишечная непроходимость НОЦИЦЕПТИВНАЯ БОЛЬ Компоненты ЖАЛОБЫ ЛЕЧЕНИЕ Постоян-ная Жжение, покалывание Постоянная / ноющая боль Сжимающая боль, зуд Aллодиния Гиперестезия Габапентин Трициклические антидепрессанты Кортикостероиды Meксилетин Приступо-образная Проколы «Шоковая боль», «электрический разряд» Прострелы Габапентин Баклофен Тегретол Кортикостероиды Meксилетин НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ ВИДЫ БОЛИ По этиологии: Боль, связанная с опухолью Вторичная боль, связанная с медицинскими вмешательствами: хирургическая операцияхимиотерапиярадиотерапиядиагностические и лечебные процедуры Оценка боли У вас есть боли? НЕТ ОЦЕНКА ХАРАКТЕРИСТИК БОЛИ Tип, этиология, интенсивность, длительность, локализация и описание Проявления физического и психологического хар-ра Связанные с болью симптомы Схема лечения Представления, информированность и ожидания пациента Прошлый опыт пациента ДА Применять терапию и проводить дальнейшую оценку ВЕСТИ ЗАПИСЬ Личный опыт боли Боль – это субъективное ощущение. Поэтому всегда, когда это возможно, боль должен оценивать сам пациент! БОЛЬ Депрессия Гнев Физические реакции Тревога F Лицо (F) Ноги (L) Деятельность (A) L A Плач (C) Улыбка или отсутствие определенного выражения 0 Эпизодическая гримаса боли или нахмуренные брови; «углубленный в себя», отрешенный 1 Frequent to constant quivering chin, clenched jaw 2 Нормальное положение, ноги расслаблены 0 Беспокойное, напряженное, поиск удобного положения 1 Kicking or legs drawn up 2 Лежит спокойно, положение естественное, двигается свободно 0 «Маята», напряжение, покачивание взад-вперед 1 В изогнутом положении, напряженно неподвижен или совершает подергивающиеся движения 2 Плача нет (во сне или при бодрствовании) 0 Постанывает, хнычет; время от времени жалуется 1 Плачет непрерывно, кричит или всхлипывает. Трудно успокоить 2 C Спокойный, расслабленный 0 Успокаивается от прикосновений, объятий или уговоров 1 Трудно успокоить, утешить 2 Утешение (C) C Принципы медикаментозного лечения болевого синдрома при онкологии, согласно ВОЗ По восходящей, в соответствии с лестницей обезболивания По часам Выбирать наиболее подходящий путь введения У ребенка есть право принимать решения Tрехступенчатая лестница обезболивания Неопиоидные анальгетики Адъювантная терапия Опиоды для купирования боли – от слабой до умеренной  Неопиоидные анальгетики Адъювантная терапия Опиоды для купирования боли – от умеренной до сильной Неопиоидные анальгетики Адъювантная терапия Боль Боль сохраняется или усиливается Боль сохраняется или усиливается Свобода от боли 1 2 3 ВОЗ Принцип «По восходящей» Купирование онкологической боли умеренной интенсивности Неопиоидные анальгетики: Ацетаминофен (парацетамол) НПВП (ибупрофен), при отсутствии противопоказаний Доза перорально Кратность Период Взаимодействие с др. л/с Препарат Возраст (мг ּ кг - 1 ּ d - 1 ) в день полувы-ведения (ч) и примечания Ацетамино- Новорожденные 30 6 3,5 Фенобарбитал, фен рифампин, фенитоин или Дети до года 60 6 2 этанол могут повышать и гепатотоксичность. Может старше накапливаться у детей при лихорадке и недостаточности питания. Дети до года 35-45 1 и (ректально) старше Ибупрофен 3 мес. – 12 лет 20-40 4 Взаимодействует с дигоксином, метотрексатом, пробенецидом, салицилатаим. Более высокие дозы (40 мг/кг-1ּd-1) используются при ревматоидных патологиях у детей Напроксен >5 лет 10-15 2 11-15 Аспирин, гидроксид алюминия, пробенецид. В основном выводится через почки. Толметин >= 2 лет 15-30 3 4,5-6 Аспирин Холин >1 года 30-60 3-4 ~30 Др. НПВП. Наблюдать за магния уровнем салицилатов в крови. трисалицилат Диклофенак > 2 лет 1-3 3 1,2-1,8 Аспирин, салицилаты, литий, дигоксин, и др. НПВП Источники: Haapasaari et al ( 1983 ); Walson and Mortensen ( 1989 ); Skeith and Jamali ( 1991 ); Brown et al ( 1992 ); Autret et al (1993); Montgomery et al (1995). НПВП в педиатрии Принцип «В соответствии с лестницей обезболивания» Для купирования боли от умеренной до сильной Препараты для купирования сильной боли:МорфинФентанилГидроморфон Оксикодон Метадон Морфин является препаратом выбора, поскольку имеется большой опыт его применения в педиатрии. Дозировка опиоидных анальгетиковСтартовая доза у детей от 1 мес до 1 года Соотношение Период Длит-ть Препарат в/м per os (в/м:per os) полувывед. (ч) действия (ч) Морфин 10 30 1:3 2 – 3,5 3 - 4 60† 1:6† Кодеин 130 200 1:1,5 2 - 3 2 - 4 Оксикодон 15 30 1:2 3 - 4 2 - 4 Гидроморфон 1,5 7,5 1:5 2 - 3 2 - 4 Метадон 10‡ 20‡ 1:2 15 - 120 4 - 8 Меперидин 75 300 1:4 2 - 3 2 - 4 Оксиморфон 1 10 (rectal) 1:10 2 - 3 3 - 4 Леворфанол 2 4 1:2 12 - 16 4 - 8 Трамадол 100 120 1:1,2 3 - 4 4 - 6 Фентанил 1 - 2† 1 - 3† Источник: Cherny 1996 * Относительную активность принято обозначать в сравнении с активностью 10 мг морфина в/м Указанные дозировки приблизительны и могут использоваться только для ориентира. † По данным однодозового исследования. ‡ По данным однодозового исследования. При равновесном состоянии, активность относит-но морфина составляет порядка 1-3:10. § Эмпирически установлено, что 100 мг/ч фентанила при трансдермальном введении приблизит-но эквивалентно 2-4 мг/ч морфина, вводимого в/м, и рекомендуется к использованию каждые 48-72 ч. Доза (мг)* Дозировка опиоидных анальгетиков активности П/К=В/В=1/3 per os Метадон Длительный период полувыведения (в среднем 19 ч в возрасте старше 1 года)Анальгезирующий эффект, сравнимый с эф-том активизации µ-опиоидных рецепторов, уже после первого приемаПри последующих приемах активность вышеНеполная перекрестная толерантность с другими опиоидами Оксикодон Синтетический опиоид, агонист -рецепторовСравним по действию с активизацией µ-рецепторовВ возрасте от 2 до 10 лет более высокий уровень выведения л/с, средний период полувыведения короче Уровень выведения л/с ниже в возрасте 1-3 мес. Слабые опиоиды Кодеин частичный агонист -oпиоидных рецепторов имеется эффект насыщения (!) вызывает больше нежелательных явлений, чем другие опиоиды в эквивалентных дозах недавно было опубликовано предупреждение о необходимости ограничивать применение кодеина с целью обезболивания в педиатрии (ЕС, Великобритания, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) Принцип «Прием по часам» Пероральный морфин с немедленным высвобождением каждые 4 ч2 раза/день морфин с контролируемым высвобождением + необходимую часть от 10% суточной дозы морфинаБолюсная контролируемая пациентом анальгезия (КПА) Принцип «Выбирать наиболее подходящий путь введения» Наименее инвазивный путьВыбор – за ребенкомПероральный прием удобен, неинвазивен, и его чаще всего предпочитают дети и их семьиВ/в введение опиоидов может быть целесообразным, особенно при наличии центрального доступаКак альтернатива – п/к введение Tрансдермальный фентанил в педиатрии рекомендуется для купирования длительной, постоянно присутсвующей острой боли Необходимо также обеспечить пациента достаточным кол-вом опиоидов с немедленным высвобождением на случай прорывов болиДополнительные варианты: введение через слизистую (напр., сублингвально, трансбуккально, интраназально) Принцип «Выбирать наиболее подходящий путь введения» Tрансдермальный фентанил Концентрация в плазме увеличивается 12-24 чМаксимальная концентр.24-48 чПосле удаления (50% сокращается) 17 чВременной диапазон13-22 ч Переход с перорального морфина на пластырь с фентанилом Пластырь с фентанилом мг/ч Пероральный морфин, мг/24 ч 25 25-75 50 76-120 75 121-160 100 161-210 125 211-250 150 251-300 Принцип «Решения принимаются совместно с ребенком» Обезболивание должно быть основано на индивидуальном подходе: исходя из уровня боли ребенка исходя из ответа пациента на терапию уровень боли и обезболивания: оценка и еще раз оценка! при дозировке, обеспечивающей обезболивание, седативного эффекта быть не должно Обезболивание при прорывной боли Эпизоды боли, которые зачастую провоцируются движениями ребенкаПрорыв боли в период, когда заканчивается действие предыдущего анальгетикаСпонтанная боль Расчет дозы анальгетика в случае прорыва боли («скоропомощная» доза или доза «по необходимости») :10% суточной дозы Обезболивание при прорывной боли Какие препараты не рекомендуется применять для обезболивания онкологических пациентов младше 18 лет Ацетилсалициловая кислота ТрамадолMeперидин Meтадон (?) ПетидинНорпетидин (Меперидин) Биодоступность пероральной формы 40-60% перорально/парентерально 1:4 x 2 активное в-во, вызывающее судороги 1/2 от анальгезирущей активности незначительное воздействие на настроение тремор множественные миоклонические судороги Коанальгетики и адъювантная терапия Кортикостероиды (дексаметазон)Местные анестезирующие ср-ваАнтидепрессантыПротивосудорожныеБисфосфонаты Усиливают эффект, снижают дозу опиоидов! Применение антидепрессантов с целью обезболивания – практические советы У 30% пациентов наблюдается облегчение боли на >50%; у 30% - незначительные побочные эффекты, у 4% - существенная побочная реакция.Не проводилось плацебо контролируемых испытаний в педиатрии.Часто применяется для детей в случаях: нейропатических болей, онкологических или связанных с химиотерапией болей, фантомных болей.СИОЗС менее эффективны, чем трициклики.Неизвестны дозы, эффективные для анельгезирующего действия. Aнтидепрессанты – практические советы: Начинать с низких доз, увеличивать постепенноАнальгезирующий эффект достигается в течение нескольких дней - неделиОднократная доза на ночьДетям препубертатного возраста и подросткам может быть необходим прием дважды в день, каждый день Объяснять цели приема препаратов пациентам и их родителямКлиническая реакция на препарат – самый надежный ориентирЕсть ли синдром отмены? Дозировка и эффективность антидепрессантов Препарат Доза Седативный Aнтихолинэрги- Амитриптилин0,25-2Высок.Высок.Нортриптилин0,25-2Умерен. Умерен.Имипрамин0,25-2Moderate Высок.Тразодон0,25-2High Очень низк.Дезипрамин0,25-2Низк. Низк. ческое действие эффект Aнтидепрессанты: как справиться с побочными эффектами Седативный эф-т в дневное время - частоОщущение слабости - частоСухость во рту, головокружение, тахикардия, гипотензияЗапор, затруднение мочеиспускания – у детей редкоНарушение сердечной проводимостиСнижение судорожного порога Класс препаратов Л/с Доза Путь введения Примечания, побочные эффекты Трицикли-ческие антидепрес-санты Амитрип-тилин Начальная - 0,1 мг/кг, КВПС; обычно постепенно титрируется до 0,5 мг/кг (макс. 1-2 мг/кг) per os Третичный амин (ТЦА); более сильные антихолинергические побочные эффекты (в т. ч. седация), чем у нетретичных. Нортрип-тилин Начальная - 0,1 мг/кг, КВПС; обычно постепенно титрируется до 0,5 мг/кг (макс. 1 мг/кг) per os Вторичный амин (ТЦА); антихолинергические побочные эффекты Габапен-тиноиды Габапентин Начальная - 2 мг/кг, КВПС, обычно постепенно титрир-ся до первой целевой дозы в 6 мг/кг/доза 3/день (макс. 300 мг/доза 3/день). Макс. повышение дозы до 24 мг/кг/доза 3/день (макс. 1200 мг/доза 3/день) per os Необходимо повышать дозу медленно. Побочные эф-ты: атаксия, нистагм, миалгия, галлюцинации, головокружение, сонливость, агрессивное поведение, гиперактивность, расстройство мышления, периферические отеки. Прегабалин Начальная - 0,3 мг/кг, КВПС, обычно постепенно титрир-ся до первой целевой дозы в 1,5 мг/кг/доза 2/день (макс. 75 мг/доза 2/день). Макс. повышение доза до 6 мг/кн/доза 2/день (макс. 300 мг/доза 2/день). per os Перейти с габапентина при наличии беспокоящих пообчных эф-тов или недостаточном обезболивающем действии. Побочные эф-ты: атаксия, нистагм, миалгия, галлюцинации, головокружение, сонливость, агрессивное поведение, гиперактивность, расстройство мышления, периферические отеки; часто - повышение веса. Блокаторы Na-каналов / местные анестетики 5% лидокаин Макс. 4 пластыря (для пациентов более 50 кг); 12 ч с пластырем, 12 - без Трансдерм. пласт. Противопоказано при тяжелой печеночной дисфункции Глюкокортико-стероиды Дексаметазон 0,1-0,5 мг/кг (макс. 10 мг) начальная доза, затем 0,1-0,25 мг/кг Х 2/день (< 14 дней) (При злокачественном сдавлении спинного мозга [взрослая доза]: дексаметазон 16-96 мг/день или эквивалентная доза) per os, в/в Необходимо вводить гастропротекторы Антагонисты NMDA рецептора Кетамин (рацемическая смесь S+/R- энантиомеров) В/в 0,06-0,3 мг/кг/ч per os 0,2-0,5 мг/кг 3-4/день и по мере необходимости в/в, per os (п/к, сублингв., интраназ., в спинномозговой канал) Как правило, на низких дозах побочные эф-ты проявляются редко, но потребуется сочетание с бензодиазепинами Сокращение: КВПС - каждый день перед сном. Таблица 3. Адъювантная терапия в лечении болевого синдрома у онкологических пациентов в педиатрии Противосудорожные средства Рекомендованы детям для тех же состояний, при которых прописываются взрослым пациентам. Не проводились контролируемые исследования в педиатрии. Многоуровневое обезболивание (снижает необходимые дозы анальгетиков) НеопиоидныеАцетаминофен/парацетамолНПВП ОпиоидныеТрамадол? («слабый»)Морфин («сильный») Инвазивные методыРегионарная анестезияэпидуральная или субарахноидальная блокада нерванейролитическая блокада(Внутрижелудочковое введение опиоидов?)(Чрескожная цервикальная хордотомия?) Принципы ВОЗПо часамРебенок принимает решенияНаиболее подходящий путь введенияПо восходящей, используя «лестницу ВОЗ» Интегративные терапииМассажХолод/теплоГлубокое дыханиеБиологическая обратная связьГипноз Адъювантная терапияАгонисты α-адренорецепторовПротивосудорожныеТрициклические антидепрессантыАнтагонисты NMDA рецепторовБлокаторы натриевых каналовСпазмолитикиБензодиазепиныКортикостероидыМиорелаксантыРадиофармпрепаратыБисфосфонаты Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Психологическая зависимостьФизическая зависимость ПривыканиеОпиоидные препараты используются как наркотикиУгнетение дыхания и побочные эффектыСхема приемаИсточник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Принято думать На самом деле*Зависимость Лечение опиоидами Пациенты, имевшие превращает пациентов в прошлом зависимость, в наркоманов могут подвергаться риску зависимости после курса лечения; однако пациенты с хроническим болевым синдромом принимают опиоиды исключительно по медицинским показаниям.Источник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Источник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Физическая зависимость Принято думать На самом деле Физическая зависимость =наркотическая зависимость Если пациент физически зависит от препарата, это не значит, что у него есть зависимость. Не нужно бояться синдрома отмены, если доза снижается постепенно. Наркотическая зависимость – это психологическая, а не физическая зависимость от вещества. Принято думать На самом деле *ПривыканиеПривыкание Дозы опиоидов снижает обычно устанавливаютсяэффективность со временем на одном опиоидов уровне, за искл. случаев, когда состояние пациента ухудшаетсяИсточник: The Role of Opioids in Osteoarthritis, S.H.Roth, R.F.Reder, ожидается публикация Заблуждения и правда относительно опиоидных обезболивающих Седативный эффект и дезориентация: практические советы Проверить, не нарушен ли обмен веществИсключить инфекциюЭффекты могут быть связаны с самим онкозаболеваниемВозможно, нужна смена препарата Возможно, следует назначить метилфенидат Привыкание Доза повышается редко Повышение дозы обычно связано с прогрессированием или осложнениями основного заболеванияПациенты с некупированным болевым синдромом чаще говорят о сниженном настроении, чем об эйфории Привыкание Побочные эффекты наблюдаются лишь в течение нескольких первых месяцев приематошнотаслабостьголовокружениеявления со стороны ЦНСугнетение дыханияклонические судорогиЗапор является постоянным побочным эффектом Есть ли вопросы? Спасибо за внимание!