Сетевая библиотекаСетевая библиотека

2019. Преждевременные роды. ИЦН

Дата публикации: 28.02.2019
Тип: Текстовые документы PPT
Размер: 2.33 Мбайт
Идентификатор документа: -175469626_493471716
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
PowerPoint из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа
Преждевременные роды. Истмико-цервикальная недостаточностьСанкт-Петербург, 2019 год ФГБОУ ВОПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Зав. кафедрой д.м.н., профессор Беженарь Виталий Федорович Подготовила: Барышникова Татьяна СергеевнаСтудентка лечебного ф-та, 511 группы * Преждевременные роды (ПР) – роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), считая от первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 гДородовое излитие околоплодных вод - преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 нед. 6 дней) беременностиЧастота ПР – 5 - 18% от всех родов22 - 28 нед. – 5 – 7% от всех ПР29 – 34 нед. – 33 – 42% от всех ПР35 – 37 нед. – 50 – 60% от всех ПР Определение * Классификация ВОЗЭкстремально ранние преждевременные роды (22 - 28 нед.)Очень ранние преждевременные роды (от 28 до 31 нед. 6 дней)Ранние и поздниt преждевременные роды (от 32 до 36 нед. 6 дней)Классификация ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава РоссииОчень ранние преждевременные роды (22 - 28 нед.)Ранние преждевременные роды (от 28 до 30 нед. 6 дней)Преждевременные роды (от 31 до 33 нед. 6 дней)Поздние преждевременные роды (от 34 до 36 нед. 6 дней) Классификация в зависимости от срока гестации * Индуцированные (30,0-40,0%) - вызванные искусственно по медицинским показаниям, со стороны матери или плодаСпонтанные (60,0-70,0%) - начинаются либо с родовой деятельности (60,0-70,0%), либо с ПИОВ (30,0-40,0%)NB! По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от ее срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают ее жизни, либо если обнаружены экстремальные состояния плода, приводящие к его гибели. По клинической картине спонтанных родов выделяют: угрожающиеначавшиеся Классификация по механизму наступления * нарушение полового здоровья девочек и подростковнизкое социально-экономическое положение женщинынаркомания и курениенаследственностьвозраст менее 18 или больше 34 летосложнения предшествующей беременности (плацентарная недостаточность, преэклампсия, ЗРП)преждевременные роды в анамнезе экстрагенитальные заболевания (АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии)перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путяхпороки развития маткихирургические операции во время беременностиперерастяжение матки (многоводие, многоплодие, макросомия при СД)беременность после ЭКОугроза прерывания во время беременности Факторы риска спонтанных преждевременных родов * Причины точно до конца не определеныповышение сократительной активности матки, появление схваток изменения плодных оболочек (в т.ч. децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывомнесостоятельность шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности Этиология самопроизвольных преждевременных родов * повышенный выброс цитокинов при инфекционном поражениикоагулопатические процессы, приводящие к микротромбозу плаценты с последующей отслойкойповышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии открытие кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности маткиПатогенетический механизм преждевременного разрыва плодных оболочек — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН Патогенез преждевременных родов * Угрожающие преждевременные роды - боли в нижней части живота, поясничной области. Объективно повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зеваНачавшиеся преждевременные роды - регулярные схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод Клиническая картинапреждевременных родов * Жалобы: При угрожающих преждевременных родах жалобы на: повышенный тонус матки, боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство распирания во влагалище. Для начавшихся преждевременных родов характерны жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе. АнамнезНаружное акушерское исследование (при угрожающих преждевременных родах - повышенный тонус и возбудимость матки. При начавшихся - регулярные схваткообразные напряжения матки)Внутреннее акушерское исследование (размягчение и укорочение шейки матки до 1.5-2 см, расположение ее кпереди от проводной оси таза. Наружный зев может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний сегмент. При начавшихся ПР шейка матки сглаживается, и маточный зев открывается)УЗИДопплерометрия кровотока (маточно-плацентарного и плодового), кардиомониторинг для определения состояния плода Тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)Тест на определение фетального фибронектина Диагностикапреждевременных родов * жалобы на схваткообразные боли внизу животаналичие 4 и более сокращений матки в час при токографиипо данным УЗИ укорочение шейки матки (2.0-2.5 см) и расширение цервикального канала более 2 см положительный тест «Актим-Партус» (Тест на определение фосфорилированного протеина-1)регулярные схватки (4 за 20 мин)сглаживание и открытие шейки матки Критерии угрожающих ПР Критерии начавшихся ПР * Госпитализация беременных с угрозой прерывания с 22 недель беременности проводится в отделение патологии беременности лечебного учреждения III уровня. Госпитализация беременных в родильное отделение на время острого токолиза проводится при: угрожающем разрыве маткиПОНРППосле купирования явлений угрозы ПР пациентка переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома Показания к госпитализации * Цель лечения: пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение детей с морфофункциональной зрелостью (32-34 нед)Немедикаментозные мероприятия: постельный режим, физический, эмоциональный покой. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия. Медикаментозное лечение: β-Адреномиметик – гексопреналинБлокатор медленных кальциевых каналов – нифедипинБлокатор окситоциновых рецепторов – атозибанМагния сульфатПрогестерон (дюфастон, утрожестан) Лечениепреждевременных родов * Акушерские противопоказания: хориоамнионитотслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера)состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери)Противопоказания со стороны плода: пороки развития, несовместимые с жизньюантенатальная гибель плода Общие противопоказания к проведению токолиза * Противопоказания к применению блокаторов рецепторов окситоцина:срок беременности <24 или >33 полных недельпреждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 недзадержка роста и/или признаки его дистресса; маточное кровотечениетяжелая преэклампсиявнутриутробная смерть плодаподозрение на внутриматочную инфекцию предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Блокаторы рецепторов окситоцина (Атозибан) * Угрожающие/начавшиеся роды при раскрытии ш/м менее 4 см с излитием водПри отсутствии инфекции, хорошем состоянии матери и плода и сроке менее 34 недель - пролонгируем беременность со всеми правилами асептики и антисептики Строгий контроль первых признаков инфекции родовых путейГлюкокортикостероиды − профилактика РДС плода(ускорение синтеза сурфактанта и созревания легких)При появлении инфекции - родовозбуждение Особое внимание * Показания для проведения профилактики РДС: преждевременный разрыв плодных оболочекклинические признаки преждевременных родов в 24-34 полные недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику)беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ОАГА, ОСА (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д)Рекомендуемые схемы приема: 1) дексаметазон: внутримышечно по 4 мг x5 инъекций с интервалом введения 6 ч; курсовая доза - 20 мг; внутримышечно по 6 мг x4 инъекции с интервалом введения 12 ч; курсовая доза - 24 мг; внутримышечно по 8 мг x3 инъекции с интервалом введения 8 ч; курсовая доза - 24 мг; 2) бетаметазон: внутривенно по 12 мг x2 раза в день с интервалом введения 24 ч; курсовая доза 24 мг. Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед. и отсутствии признаков зрелости легких плода. Профилактика РДС новорожденнного * Методы родоразрешения при ПР определяются: зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельностиналичием заболеваний, требующих экстренного родоразрешениясроком гестации и массой плоданаличием или отсутствие околоплодных вод состоянием плода характером течения родовой деятельности Сроки и методы родоразрешения * При тяжелых соматических заболеваниях, тяжелой преэклампсии, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, инфекционном процессе.Начавшиеся преждевременные роды − через естественные родовые пути под контролем КТГСпазмолитики, адекватное обезболивание (перидуральная анестезия).Регуляцию родовой деятельности производить осторожноНаиболее эффективный метод родостимуляции — применение окситоцина 2,5 ЕД Преждевременные роды чаще протекают в виде быстрых и стремительных родов − применяют токолитики (гинипрал)В настоящее время придерживаются выжидательной тактики с контролем возможного развития инфекции Активная тактика * В период изгнания для недоношенного ребенка − без защиты промежности (в условиях регионарной анестезии) или с ее рассечением (чем меньше срок, тем более показана перинеотомия)В послеродовом - профилактика кровотечения Родоразрешение с помощью кесарева сечения: Предлежание плацентыПОНРПЭклампсияПоперечное положение плода Активная тактика * это патологическое состояние, характеризующееся недостаточностью перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности  во II и III триместрахЧастота возникновения ИЦН у пациенток с привычным выкидышем составляет 13-20%. Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) * Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН): - повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути - акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.)- инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки)- искусственные аборты, прерывание беременности на поздних срокахВрожденные аномалии развития матк Функциональные нарушения - ДСП, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами) Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности - многоплодие, многоводие, крупный плодАнамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние ПР Факторы риска ИЦН * По этиологии: По форме внутреннего зева (сонографическая)Врождённая ИЦН(при генитальном инфантилизме, пороках развития матки)Приобретённая ИЦН -Органическая(посттравматическая) -Функциональная Классификация ИЦН * * Органическая ИЦН формируется в результате: предшествующих травм шейки матки при родах (разрывы)выскабливаниях (при аборте, выкидыше или при диагностике некоторых заболеваний)при лечении патологии шейки матки методом конизации/ диатермокоагуляциипрерывания беременности на поздних срокахФункциональная ИЦН возникает при:эндокринных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения). нейрогенных нарушениях- раздражение альфа рецепторов и тормоз бета-рецепторовдисплазии соединительной тканиповышении содержания релаксина в сыворотке крови (при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами) Этиопатогенез ИЦН * NB! Необходимо помнить, что ИЦН может протекать бессимптомно!ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалищедискомфорт внизу живота и поясницеслизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови скудные кровянистые выделения из влагалища Клиническая картина ИЦН * 1) подробный сбор анамнеза2) ультразвуковое исследование (УЗИ)3) гистеросальпингография (ГСГ)4) определение уровня гормонов 5) вирусологическое,бактериологическое/бактериоскопическое исследованиеСумма баллов от 4 до 6 указывает на необходимость хирургической коррекции ИЦН во время беременности Диагностика на предгравидарном этапе * 1)общеклиническое обследование2) УЗИСумма баллов больше 5 требует коррекции во время беременности.Диагноз ставится на основании-УЗ данных, осмотра в зеркалах и влагалищного исследования. Диагностика во время беременности * Консервативные методы: постельный режим, применение акушерского пессария, гормональная и токолитическая терапияХирургические способы коррекции: трансвагинальный и трансабдоминальный Тактика во время беременности * Показания для применения акушерского пессария:ИЦН более 20 недель гестацииПрофилактика несостоятельности шва при хирургической коррекцииОтягощенный анамнез(поздний самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, привычное невынашивание)Угроза невынашивания данной беременности и изменения шейки маткиРубцовая деформация шейкиМногоплодная беременностьПротивопоказания:Рецидивирующие кровянистые выделения во 2-3 триместреПролабирование пузыря Консервативная терапия * А * Обычно осуществляется в период от 13 до 27 недель беременностиПоказания:наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (2-3 триместр)Прогрессирование недостаточности шейки матки(изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки, а также раскрытие внутреннего зева)УЗ-признаки ИЦНПротивопоказания заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременностиповышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментовбеременность, осложненная кровотечениемпороки развития плода, неразививающаяся беременность по данным объективного исследования (УЗИ, генетическое исследование)3,4 степень чистоты влагалищной флоры Хирургическая коррекция * Наибольшее распространение получили следующие методы хирургической коррекции ИЦН:метод Макдональда П-образные швы по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевойметод В.М. Сидельниковой Виды хирургической коррекции * Метод зашивания шейки матки круговым кисетным швом по MacDonald * П-образные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой и Н.М. МамедалиевойЗашивание шейки матки по методу В.М. Сидельниковой * При отсутствии пролабирования пузыря(коррекция по методу Любимовой и MacDonald.Разрешается ходить через 2-3 часа после операцииВ течение 2-3 дней после операции:Спазмолитики - свечи с папаверином, Но-шпаПри повышенной возбудимости матки-НПВС(Индометацин),электрофорез магнияОсмотр шейки в зеркалах и обработка антисептикамиАнтибиотикотерапия,антимикотики (по показаниям)При неосложненном течении послеоперационного периода выписка на 5-7 день.Амбулаторный осмотр каждые 2 недели Ведение послеоперационного периода * При пролабировании пузыря(коррекция по методу Сидельниковой)Постельный режим-5-6 дней с приподнятым ножным концомАнтибиотики и IgЕжедневная санация влагалищаДля предотвращения сократительной деятельности матки на сроках более 26-27 недель-бета-миметики и НифедипинПри повышении тонуса матки и сроках менее 26 недель-индометацин, магнезияДля профилактики преждевременных родов-еженедельно-17-ОПКДлительность лечения-2-3 недели в стационареПоказания к снятию швовсрок беременности 37 недельподтекание/излитие околоплодных вод(на любом сроке),начало регулярной родовой деятельностипрорезывание швов Ведение послеоперационного периода *