Сетевая библиотекаСетевая библиотека

2019. Беременность и роды при остром аппендиците

Дата публикации: 28.02.2019
Тип: Текстовые документы PPT
Размер: 571 Кбайт
Идентификатор документа: -175469626_493471760
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
PowerPoint из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа
Беременность и роды при остром аппендицитеСанкт-Петербург2019 год ФГБОУ ВОПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии Зав. кафедрой д.м.н. профессор Беженарь Виталий Федорович Подготовила: Барышникова Татьяна СергеевнаСтудентка лечебного ф-та, 511 группы * Острый аппендицит (ОА) – воспаление червеобразного отростка слепой кишкиЧастота ОА у беременных: 0,05 - 0,12%I триместр - 24-30%II триместр - 42-45%III триместр - 23-25%После родов - 6-8%Простые формы – у 63% беременныхДеструктивные формы – у 37% беременных Определение. Эпидемиология * Этиология: условно-патогенная аэробная и анаэробная флора, вегетирующая в кишечнике (особенно бактероиды, анаэробные кокки и кишечная палочка)Причины, способствующие возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке:смещение слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи постепенно увеличивающейся в размерах маткойсвязанные со смещением перегибы, растяжение или компрессия червеобразного отростка нарушение моторики, опорожняемости и ухудшение кровоснабжения стенки червеобразного отросткаснижение способности тканей к отграничению воспалительного процесса, что способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса.возникающая при беременности наклонность к запорам, это ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флорыгормональные сдвиги (повышенная секреция прогестерона), приводящие к перестройке лимфоидной ткани Этиопатогенез острого аппендицита у беременных * 1) Катаральный аппендицит (поражение слизистого и подслизистого слоя аппендикса)2) Деструктивный аппендицит: V- флегмонозный (с перфорацией, без перфорации) V- гангренозный (с перфорацией, без перфорации)3) Аппендицит, осложненный: - перитонитом (местным, разлитым, диффузным) - аппендикулярным инфильтратом - периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом) - периаппендикулярным абсцессом - абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными, межпетельными) - абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства - пилефлебитом - абдоминальным сепсисом Классификация острого аппендицита * Начинается с острой боли в животе в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую повздошную областьТошнота, возможна рвотаЯзык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухимПовышение температуры тела до 38 и выше, но может оставаться нормальнойПульс в первые сутки учащен до 90-100 в минутуПоявляются типичные для аппендицита симптомы:- симптом Щеткина — Блюмберга часто выражен, возникает рано. Легко определить в I триместре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, тк аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой- симптом Бартоломье-Михельсона (усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных) часто выражен- симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой повздошной области) не всегда выражен - симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку) не всегда выраженНейтрофильный лейкоцитоз (выше 12-14х109/л )NB! У беременных лейкоцитоз до 12х109/л - явление физиологическое! Клиническая картина в I триместре * Наиболее опасен острый аппендицит во второй половине беременности, особенно в III триместре. Изменение реактивности организма беременной способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса, а смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кзади не создает условий для его отграниченияНаиболее резкая болезненность может быть не в правой повздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше, в подреберьеНесмотря на остроту и тяжесть течения воспалительного процесса, четкие клинические признаки аппендицита часто отсутствуют из-за изменения локализации аппендикса, больших размеров матки и перерастяжения брюшной стенки Клиническая картина во II триместре * Ранний токсикозПочечная колика (хромоцистоскопия: при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника)Правосторонний пиелонефрит (с 16 нед., когда аппендикс смещается вверх, аппендицит начинается с болей, пиелонефрит – с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли. Симптом Пастернацкого «+» при пиелонефрите. Пиурия при исследовании мочи – признак пиелонефрита)ХолециститПанкреатитОстрый гастритВнематочная беременностьПневмонияПерекрут ножки кисты яичника Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных * Время для подтверждения или исключения острого аппендицита ограничено от 3 до 6 ч, т.к. у беременных женщин существует серьезная угроза быстрого или даже стремительного развития деструктивных и осложненных форм заболевания!ЖалобыАнамнезДинамика заболевания (контролируют динамику температуры тела в течение 2 часов, картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), биохимическое исследование крови, анализ мочи)Визуальный осмотр животаПациентка указывает на локализацию боли методом «указательного пальца»Поверхностная пальпация, затем глубокая (Пальпацию живота у беременной проводят не кончиками пальцев, а "плоской рукой", поскольку при ОА ищут не конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ)УЗИ органов малого таза и органов брюшной полостиДиагностическая лапароскопия (до 16 нед. Беременности и в послеродовом периоде) Диагностика * Только хирургическое. Экстренная аппендэктомия производится сразу же после подтверждения клинического диагнозаХирургические доступы при аппендэктомии:В I триместре беременности (до 12 недель): типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова); возможно использование оперативной лапароскопииВо II триместре беременности (до 28 недель): параректальный доступ; выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недель беременности (доступ должен быть широким, > 7-9 см)В III триместре беременности и осложненных формах ОА - нижнесрединная лапаротомия, часто лапаротомия по ПфаннештилюПри доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита.Любая форма ОА, в том числе осложненная перитонитом, не служит показанием к прерыванию беременностиКесарево сечение производится по сугубо акушерским показаниям:преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечениепри предлежании плаценты, угрожающий разрыв матки Лечение * Оперативное лечение В I триместре для предупреждения прерывания беременности:физический покойпостельный режимседативные средства (отвар пустырника, валерианы)спазмолитики (дротаверин) по 40 мг 3 раза в суткипо показаниям - микронизированный прогестерон или дидрогестеронВо II и III триместре для предупреждения родовой деятельности после операции выполняют токолитическую терапию: - инфузионная терапия 25% раствором магния сульфата во время хирургического вмешательства с последующим продолжением в послеоперационном периоде (до 4-6 г сухого вещества в сутки)- по окончании магнезиальной терапии необходимо использовать таблетированные формы гексопреналина в суточной дозе 3 мг в сочетании с блокаторами медленных кальциевых каналовПри развитии преждевременных родов (с 24 по 34 нед. беременности) и в раннем послеоперационном периоде показана профилактика РДС у новорожденных глюкокортикоидами (24 мг на курс, дексаметазон по 8 мг - 3 инъекции с интервалом 8 ч или бетаметазон по 12 мг - 2 инъекции с интервалом 12 ч), применение токолиза β -адреномиметиками Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений назначают антибактериальную терапию, которую в I триместре выполняют полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместре - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами Послеоперационный период *