Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей

Дата публикации: 17.09.2018
Тип: Текстовые документы DOC
Размер: 3.82 Мбайт
Идентификатор документа: -156797172_474846010
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот


Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей под общ. ред. Г. В. Чиркиной М.: Айрис-пресс, 2005 В пособии приводится методика восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани. На основе знания анатомо-физиологических механизмов речи и голоса предложен комплексный метод восстановления голоса, который заключается в сочетании ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий. Книга адресована логопедам-практикам а также студентам дефектологических факультетов. СОДЕРЖАНИЕ ПредисловиеHYPER13 PAGEREF _Toc219356487 \h HYPER143 От автора6 1 Классификация нарушений голоса у детей и подростков9 Клинико-педагогический подход к нарушениям голоса9 Функциональные нарушения голоса13 Органические нарушения голоса24 2 Особенности психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани49 3 Методика восстановления и развития голоса у детей65 Общие проблемы восстановления голоса у детей65 Содержание курса логопедических занятий по восстановлению голоса82 Подготовительный этап логопедических занятий83 Восстановительный (основной) этап логопедических занятий106 Заключительный этап (автоматизация процесса голосообразования)171 Особенности логопедической работы при дисфонии174 Особенности логопедической работы по устранению ринофонии176 Результаты логопедической работы по восстановлению голоса183 Приложение187 HYPER15Предисловие Елена Самсоновна Алмазова родилась 2 августа 1935 г. В 1953-1958 гг. была студенткой логопедического отделения дефектологического факультета МГПИ им. В.И. Ленина (ныне МПГУ). В 1960-1964 гг. обучалась в заочной аспирантуре при кафедре психопатологии и логопедии под руководством профессора С.С. Ляпидевского. Научные интересы Е.С. Алмазовой сложились в период работы в логопедическом отделении детской городской клинической больницы № 9 (г. Москва), где она начала заниматься восстановлением голоса у детей с органическими заболеваниями гортани. В отделении, которое являлось базой клиники детского возраста ГНИИ уха, горла и носа, проводились серьезные исследования нарушений голоса, апробировались новейшие лечебно-педагогические методики. Первые научно-методические разработки были начаты Е.С. Алмазовой еще в 1958 г., их результаты были опубликованы в I и II выпусках Очерков по патологии речи и голоса под редакцией С.С. Ляпидевского (1960-1963), в Ученых записках, журналы Вопросы дефектологии МГПИ им. В.И. Ленина (1964) под ред. X.С. Замского, С.С. Ляпидевского и др. После окончания аспирантуры и защиты диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Е.С. Алмазова, не прерывая связи с клиникой, начала работать на дефектологическом факультете. Елена Самсоновна с блеском читала лекции, вела практические занятия, семинары на отделениях логопедии и олигофренопедагогики. Все виды вузовской работы Е.С. Алмазова — сначала ассистент, затем доцент — выполняла на высоком научно-теоретическом и организационно-методическом уровне. Она разработала ряд учебных курсов, написала программы, подготовила лекционный курс по проблеме нарушений голоса на английском языке, получала приглашения читать лекции в разных странах. Вклад Е.С. Алмазовой в подготовку кадров дефектологов значителен. Ее многочисленные ученики — ныне выдающиеся специалисты в разных областях логопедии, с неизменным уважением вспоминают своего учителя, ее эрудицию, глубокое знание специальной литературы по логопедии и смежным дисциплинам, ее содержательные и эмоциональные лекции, выступления на научных конференциях. Известные специалисты-дефектологи О.С. Орлова, Е.Д. Худенко, которым довелось слышать лекции Е.С. Алмазовой, всегда стараются передать своим слушателям не только содержание разработанной ею методики, но и свойственную ей способность вызвать у логопеда неподдельный интерес к своей профессии. Увлеченный наукой человек — Елена Самсоновна приобщала к исследовательской работе и студентов, руководила интересными курсовыми и дипломными работами, вела научный кружок, готовила доклады студентов на межвузовские студенческие научные конференции. Круг научных интересов Елены Самсоновны в России был широк, но основной ее поиск был направлен на изучение и восстановление детского голоса. Работая в этом аспекте, она вместе с Б.М. Гриншпуном, В.И. Селиверстовым, В.К. Воробьевой, С.Н. Шаховской под руководством С.С. Ляпидевского способствовала становлению научной школы кафедры психопатологии и логопедии (позднее логопедии), развивала психолого-педагогические основы логопедии в ее связи с другими дисциплинами, в первую очередь с психолингвистикой. Величайший авторитет в логопедии, Е.С. Алмазова параллельно с вузовской работой продолжала научные изыскания, консультировала детей, взрослых, обращавшихся к ней с разными проблемами, оказывала методическую помощь логопедам и фониатрам. Проблема нарушений голоса и их коррекции долгие годы была, да и сейчас остается, одной из сложнейших, это направление было представлено в науке и практике недостаточно. Е.С. Алмазова представила подробный анализ клинических и психолого-педагогических особенностей детей с такими нарушениями, разработала методику восстановления голоса, которая получила широкое распространение и показала высокую ее эффективность. Е.С. Алмазова подчеркивала необходимость медико-психолого-педагогического подхода к изучению и лечению таких больных, детально анализировала все аспекты комплексного воздействия (лечебного, психотерапевтического, педагогического и воспитательного). Выделяя в структуре дефекта первично пострадавшее звено и вторичные проявления нарушения, Е.С. Алмазова четко определяла основную направленность системы ортофонического воздействия, при этом подчеркивая, что эта работа строго индивидуализированная, что наилучший терапевтический эффект достигается комплексной терапией — хирургическим, медикаментозным, физиотерапевтическим, психотерапевтическим воздействием, логопедическими занятиями и лечебной физкультурой. Е.С. Алмазова неизменно утверждала, что восстановление голоса возможно даже при очень тяжелых, казалось бы, необратимых деформациях гортани и голосовых складок. Можно с уверенностью утверждать, что издание книги по сложной проблематике восстановления и развития детского голоса будет встречено с интересом не только логопедами-практиками, но и преподавателями дефектологических факультетов, специалистами в области фониатрии и фонопедии. Доктор пед. наук, профессор Г.В. Чиркина Кандидат пед. наук, профессор С.Н. Шаховская От автора На дефектологическом факультете Московского государственного педагогического университета читается курс Нарушения голоса у детей и подростков и проводится практикум по постановке голоса и выразительности речи. Содержание курса лекций и практикума, как это следует из их названий, определяется задачами, которые встают перед логопедами в связи с тем, что значительная часть детей и подростков имеет те или иные нарушения голоса. Эти нарушения могут быть обусловлены самыми различными факторами: перенапряжением голоса, закономерным последствием хирургического вмешательства по поводу различных заболеваний голосообразующего аппарата и т.д. Нарушения голоса органического и функционального характера оказывают весьма существенное влияние на общее развитие детей и подростков, их нервно-психическое состояние, формирование речи, так как голос имеет большое значение в процессе общения. Известна, например, роль голоса в передаче интонации, которая определяет смысловую и эмоциональную стороны высказываний. Диапазон встречающихся нарушений — от полной потери голоса (афония) до незначительных его изменений. Степень отрицательного влияния нарушений голоса на личность в целом и отдельные ее проявления зависят от характера и глубины расстройства. В этой связи возникает настоятельная необходимость своевременного преодоления встречающихся у детей и подростков расстройств голоса. Эта задача может быть решена на основе осуществляемой группой специалистов правильной диагностики и использования адекватного метода преодоления дефекта. Целесообразность публикации данного пособия обусловлена тем, что в имеющейся литературе по преимуществу излагаются приемы восстановления голоса у взрослых. Там же, где речь идет о восстановлении голоса у детей, содержится описание лишь отдельных методических приемов, не представляющих сколько-нибудь законченной системы. Усвоение содержания пособия поможет студентам овладеть системой восстановления голоса у детей и творчески использовать ее в своей дальнейшей работе. Основная задача автора пособия состоит в изложении метода восстановления голоса у детей и подростков в процессе логопедической работы. В ходе теоретической разработки вопроса и проведения практической работы использовались методы восстановления голоса у подростков и взрослых при функциональных его нарушениях (Н.Ф. Лебедева, М.И. Фомичев, Ф.А. Ивановская, А.Т. Рябченко), некоторые приемы вокальной методики (Е.Н. Малютин, Ф.Ф. Заседателев, Л.Д. Работнов, Л.Б. Дмитриев), материалы исследований иностранных фониатров и логотерапевтов (Г. Гутцман, В. Во, Д. Тарно, М. Бери, Д. Эйзенсон, В. Рипер). Под наблюдением автора находились дети с афонией и дисфонией, возникшими на почве тяжелых органических заболеваний гортани — папилломатоза и рубцового стеноза. Большинство этих детей потеряли голос в результате хирургического вмешательства на гортани. В ходе восстановительного обучения разработан и апробирован комплексный ортофонический метод, который заключается в сочетании артикуляционных, дыхательных и голосовых упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий. В данном пособии освещается сущность этого метода, приемы восстановления голоса и особенности дифференцированной логопедической работы в зависимости от возраста ребенка, степени и характера расстройства голоса. Эффективность излагаемого в книге комплексного ортофонического метода была проверена в ходе многолетней работы по восстановлению голоса у детей и подростков. Учебное пособие состоит из трех глав и списка рекомендуемой литературы. В главе Классификация нарушений голоса у детей и подростков подробно описываются причины органических и функциональных нарушений голоса, освещаются медицинский, логопедический и психологический аспекты рассматриваемой классификации, приводятся выписки из истории болезни, которые дают конкретное представление о характере того или иного заболевания и особенностях его логопедического обследования. Особое внимание уделяется характеристике афонии и дисфонии органического характера и дисфонии при дизартрии и ринолалии. В главе Особенности психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани описывается влияние на формирование личности ребенка и на развитие его речевой и голосовой функции тяжелых и длительных заболеваний гортани — папилломатоза и рубцового стеноза. В главе Методика восстановления и развития голоса у детей излагается сущность комплексного ортофонического метода, подробно описываются приемы и методы коррекционной работы, используемые на разных этапах логопедических занятий. Приводимые выписки из историй болезни дают возможность судить об эффективности разработанной автором методики, применявшейся при восстановлении голоса. Настоящее пособие предназначается студентам-дефектологам, логопедам дошкольных и школьных логопедических учреждений. 1 Классификация нарушений голоса у детей и подростков Клинико-педагогический подход к нарушениям голоса Голосовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и подростков. Причины расстройства голоса весьма разнообразны: заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно-сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха. Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно. Первоначальным симптомом органического нарушения может быть лишь частичное расстройство функции гортани и легкая хрипота; с другой стороны, длительные функциональные нарушения являются причиной стойких органических изменений в гортани, а соответственно и длительного расстройства голоса. Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических занятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса. Глубокое изучение расстройств голоса возможно лишь при комплексном исследовании больных рядом специалистов. При этом первостепенное значение имеет обследование клиническое (фониатрическое, отоларингологическое, неврологическое), логопедическое и психологическое. Рассмотрение расстройств голоса в медицинском, логопедическом и психологическом аспектах дает возможность вскрыть природу дефекта и выработать наиболее эффективные пути и методы его преодоления. Анализируя медицинский аспект расстройства голоса, мы учитываем: а) какой из речевых анализаторов нарушен (речедвигательный или речеслуховой); б) какой отдел анализатора нарушен (периферический или центральный); в) каков характер нарушения (расстройства органического или функционального характера) (табл. 1). Кроме того, отмечается время появления дефекта. Большинство органических и функциональных нарушений голоса являются приобретенными в процессе развития детского организма, формирования личности ребенка, его речевой функции. Исключение составляют центральные органические нарушения голоса, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными (афония, дисфония при анартрии, дизартрии), а также периферические нарушения голоса, связанные с врожденным дефектом мягкого нёба (ринолалия), дисфония при врожденной глухоте. Почти все функциональные нарушения голоса приобретаются ребенком или в процессе формирования речи, или уже после того, как речь сформирована. Некоторые расстройства голоса проявляются в сочетании с речевым дефектом (дизартрия, ринолалия, нарушения речи при снижении слуха). Представленные в таблице данные позволяют сделать предварительный вывод об анатомо-физиологическом механизме расстройств голоса. С одной стороны, последние связаны с нарушением координационной деятельности трех систем — резонаторной, дыхательной и голосообразующей. С другой стороны, изменяются анатомические условия фонации (строение и функция голосовых складок, ротоносоглоточного резонатора). Таблица 1 Данные об основных расстройствах голоса у детей и подростков Органические расстройства Функциональные расстройства Центральные Периферические Центральные Периферические Медицинский аспект Псевдобуль- барный паралич Патологоана- томические изменения в гортани Патологоана- томические изменения в надставной трубе Снижение слуха Неврозы Перена- пряжение голоса Патологиче- ская мутация Логопедический аспект Афония, дисфония при анартрии, дизартрии Афония, дисфо- ния Ринолалия, ринофония Дисфония, ринофония Истерическая (гипокинетическая) афония и дисфония Гиперки- нетическая афония и дисфония Персистирующий фальцетный голос, преждевременная мутация, затянувшаяся мутация, извращенная мутация Психологический аспект Снижение коммуникативной функции речи, нарушение эмоционально-волевой сферы Логопедический аспект классификации называет и вскрывает сущность того или иного расстройства голоса. Основные нозологические единицы — афония, дисфония, ложносвязочный голос, ринолалия и ринофония. Каждая из форм нарушений голоса своеобразно проявляется в виде расстройства высоты, силы, модуляций голоса и ритмико-мелодико-интонаци-онной стороны речи. Своеобразие нарушения зависит от ряда факторов: степени нарушения, какой отдел анализатора пострадал, когда возникло нарушение, как комбинируется данное расстройство с речевым и т.д. В дальнейшем будут даны детальные характеристики каждой формы нарушений голоса. Рассмотрение органических и функциональных расстройств голоса в ином аспекте — с точки зрения нарушения качества голоса — позволило составить качественную характеристику нарушений голоса, что дает возможность более точного диагностирования расстройства и дифференцированного подхода к его устранению (табл. 2). Психологический аспект классификации учитывает влияние расстройства голоса на коммуникативную функцию речи ребенка, на особенности его личности. Наблюдается снижение коммуникативной функции речи в связи с трудностями общения при отсутствии или нарушении голоса. Дети стесняются своего голоса, подчас общаются мимикой, жестами, иногда задания учителя выполняют только в письменной форме. Появляются и отклонения в эмоционально-волевой сфере — своеобразные черты характера: неуравновешенность, раздражительность, пессимизм, негативизм и т.д. В дальнейшем эти характерологические особенности накладывают отпечаток на трудовую и личную жизнь больных. Таблица 2 Качественная характеристика нарушений голоса Нарушение высоты голоса Нарушение тембра голоса Нарушение силы голоса Моно- тонный Тремолирующий Хриплый Дипло- фония Афония Иссяка- ющий Немодулированный Грубый Слабый Слишком громкий Низкий Фальцет Гортанно- резкий Глухой Металли- ческий Квакающий Писклявый Назализованный Психолого-педагогический и клинический, пути исследования облегчают прогнозирование дефекта. Так, при органических расстройствах голоса, в отличие от функциональных, почти невозможно полное его восстановление. Наибольшую трудность в лечении представляют периферические органические нарушения голоса, связанные с заболеваниями самой гортани. Таким образом, комплексный и системный подход к расстройствам голоса предполагает изучение личности ребенка в целом. Исследование организма ребенка как целостной системы является наиболее плодотворным методом его изучения и позволяет оказывать эффективную помощь детям и подросткам с нарушениями речи и голоса. Функциональные нарушения голоса Функциональные нарушения голоса у детей встречаются в логопедической практике реже, чем у взрослых. Взрослые больные получали фонопедическую и отоларингологическую помощь уже в конце XIX в. Внимание фониатров и вокальных педагогов привлекали взрослые больные, утратившие звучный голос после сильного нервно-психического потрясения, при значительном перенапряжении голоса, при острых и хронических воспалениях гортани. Интерес к функциональным нарушениям голоса возрос в 1960-1970 гг., когда появились более совершенные методы исследования голосовой функции и более эффективные приемы восстановления голоса (Н.Ф. Лебедева, А.Т. Рябченко, Т.Е. Шамшева). Что касается функциональных нарушений голоса у детей, то в специальной литературе имеются единичные наблюдения и методические приемы восстановления голоса (Ф.А. Ивановская, М. Зееман). В последнее время возросло число детей с функциональными нарушениями голоса, что связано с гриппозными эпидемиями и пандемиями, острыми респираторными инфекциями и аллергическими заболеваниями. Поэтому необходимость своевременной и точной диагностики этих нарушений, соблюдения мер профилактики и гигиены голоса, а также устранения стойких нарушений голоса логопедическими упражнениями не утратила своей актуальности и в настоящее время. Функциональные нарушения голоса у детей и подростков условно делятся на центральные и периферические. К центральным функциональным нарушениям относятся психогенные, или истерические, или гипокинетические афонии и дисфонии. У детей они встречаются редко, чаще у истеричных девочек в пубертатном периоде. На истерическом невротическом фоне при наличии сильного эмоционального стресса возникает очаг запредельного торможения в центральной нервной системе, в результате чего нарушается регуляция процесса голосообразования со стороны коры головного мозга, прекращается подача нервных импульсов определенной частоты к голосовым складкам. При этом часто диагностируется паралич возвратного нерва (функциональный, истерический), а также дряблость, слабость мышц гортани. Голос может появиться неожиданно на фоне эмоциональной лабильности, исчезновения истерических реакций. В других случаях происходит закрепление патологического рефлекса голосообразования и возникает стойкая афония или дисфония, требующая специального психоневрологического и логопедического воздействия. Наиболее часто диагностируется в детском возрасте периферическое функциональное нарушение голоса — гиперкинетическая (спастическая) дисфония — расстройство голоса, возникающее вследствие его перенапряжения (громкий крик, пение, подражание различным звукам, голосам людей, животных), неправильной техники голосоподачи. Чешский ученый М. Зееман отмечает, что гиперкинетическая дисфония развивается обычно лишь в том случае, когда перенапряжению голоса сопутствуют другие внутренние или внешние причины. К первым относится плохо поставленный голос, немузыкальность, конституционально неполноценные слизистые оболочки верхних дыхательных путей, асимметрия гортани и т.п. Весьма неблагоприятное влияние на голос оказывает хронический тонзиллит (увеличенные и воспаленные нёбные миндалины), аденоиды (носоглоточные полипы), острое воспаление гортани (ларингит) и острое воспаление трахеи (трахеит). При этом ребенок с трудом дышит через нос, заглатывает воздух ртом, вследствие этого в дыхательные пути попадает холодный неочищенный воздух, что способствует воспалению голосовых складок. Внезапное расстройство голоса и дыхания появляется иногда у детей, склонных к аллергическим реакциям. Устранение раздражителя нормализует дыхание и голос ребенка. Внешние причины гиперкинетической дисфонии — негигиенические условия фонации (пыль, дым, сырость), излишне громкая речь в детском коллективе, в шумных помещениях, воспаление дыхательных путей, нёбных миндалин, общие заболевания организма. При отсутствии своевременного лечения дисфония принимает хронический характер и переходит в стойкую тяжелую хрипоту. При осмотре гортани врачом (ларингоскопии) очень часто обнаруживается гиперфункция гортани во время фонации — вход в гортань суживается, надгортанник оттягивается назад, ложные голосовые складки не видны, гортань поднимается вверх. При продолжительном расстройстве голоса появляются и органические изменения в гортани — утолщается и набухает слизистая, образуются узелки на середине голосовой складки (так называемые узелки крикунов). Такие узелки возникают при перенапряжении голоса у крикливых детей и подростков вследствие чрезмерного смыкания голосовых складок, так как резкий, громкий, продолжительный крик вреден для голосового аппарата, для нежных голосовых складок ребенка. Предрасполагающим фактором для возникновения узелков у детей является гипотония мышц голосового аппарата, а также перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина), операции горла, носа. Только появившиеся узелки после нескольких дней молчания исчезают. Застарелые образования лечат терапевтическим или хирургическим методом в сочетании с фониатрическими упражнениями. Клиническую картину этого нарушения дополняет расстройство фонационного дыхания — оно становится поверхностным, слабым, напряженным. Таким образом, при гиперкинетической дисфонии нарушаются функции дыхательного и голосового аппарата. Для гипо- и гиперкинетической афонии характерна нестойкость патологических изменений в гортани и появление при попытках фонации звучного голоса на кашле (в отличие от афонии органического характера). Лечение гиперкинетической афонии и дисфонии длительное, оно требует упорства и терпения со стороны ребенка и его родителей. Очень важно соблюдать основные меры профилактики и гигиены голоса у детей — не кричать (особенно в дыму, в сырости, на ветру, на холоде), громко не разговаривать. Необходимо периодически проходить осмотр у отоларинголога, вовремя лечить хронический тонзиллит и аденоиды. Не следует злоупотреблять громким хоровым пением, не расширять диапазон и силу звучания голоса. Родители, воспитатели детских садов, педагоги в школах должны внимательно вслушиваться в голос детей и направлять их на консультацию к отоларингологу и логопеду. Приведем для примера выписки из историй болезни детей. Катя С, 5 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у девочки. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. В грудном возрасте девочка много кричала. Родители заметили уже при произнесении первых слов (с 1 года) хрипоту голоса, периодически усиливавшуюся. Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично. При однократном ларингоскопировании не обнаружено анатомических изменений в строении гортани. Фониатр рекомендовал логопедические занятия для нормализации голоса. Импрессивная речь в пределах возрастной нормы. Лексико-грамматический строй речи без патологических особенностей. Фонетический строй: отсутствие звука р. Г о л о с: по силе — тихий, неустойчивый, с резкими переходами к очень громкому, иссякающий к концу фонации, по высоте — среднего регистра, с тенденцией к излишнему повышению, недостаточно модулированный; по тембру — глухой, сиплый, сдавленный, звучит с напряжением мышц гортани, шеи. При продолжительной фонации голос становится более хриплым и напряженным. Диагноз: гиперкинетическая дисфония. Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Вследствие этого возникла гиперфункция гортани, чему способствовала немузыкальность ребенка, хронический тонзиллит и аденоиды, а также привычка излишне громко говорить. В результате действия всех этих факторов отсутствует координация между дыханием, фонацией и артикуляцией. Петя Ч., 6 лет. Родители обратились с жалобами на хрипоту голоса у мальчика. Из анамнеза известно, что раннее общее и речевое развитие протекало без особенностей. До 3 лет перенес катар верхних дыхательных путей, бронхит, коклюш в тяжелой форме. У ребенка хронический ларингит и тонзиллит. С 3 лет стал посещать детский сад, где много плакал и кричал. Дома ребенок криклив, неумеренно пользуется громким голосом (каждый день общается с глухим дедом). С 3 лет родители заметили излишнее напряжение мышц шеи во время речи, а с 4 лет — хрипоту голоса, усилившуюся в последний год. Интеллект в норме. К дефекту относится безразлично, на занятиях быстро отвлекается. При однократном ларингоскопировании гортань осмотреть не удалось. Импрессивная и экспрессивная речь в пределах возрастной нормы. При речи наблюдается значительное напряжение артикуляционного аппарата: излишняя плотность смыкания губ, напряжение и незначительная амплитуда движений нижней челюсти, вялая, скованная артикуляция языка. Говорит как бы сквозь зубы. Голос: по силе — слабый, иссякающий к концу фонации; по высоте — высокий, недостаточно модулированный; по тембру — сиплый, сдавленный, звучит со значительным напряжением мышц шеи, гортани, губ, при зажатых челюстях. При продолжительной фонации к концу дня голос становится более хриплым, напряженным и истощающимся. Диагноз: гиперкинетическая дисфония. Вывод: нарушение голоса у ребенка объясняется его срывом в раннем детском возрасте в результате продолжительного и сильного крика. Предрасполагающими факторами оказались воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, общение с глухим родственником. Возникшая гиперфункция гортани привела к нарушению координации и согласованности в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем и работы каждой системы в отдельности. Таким образом, приведенные факты подтверждают необходимость ранней диагностики нарушений голоса у детей и их своевременного лечения, а также важность соблюдения основных мер профилактики и гигиены голоса. К функциональным нарушениям голоса относится патологическая мутация голоса. Данное голосовое расстройство можно классифицировать как пограничное между органическими и функциональными нарушениями. Мутация — это физиологическое изменение голоса во время перехода к зрелому возрасту, сопровождающееся рядом патологических явлений в голосе и в голосовом аппарате. Вопрос о том, сопровождается ли период мутации переломом голоса или его постепенным изменением, решается исследователями в пользу последнего. Указывается, что только меньшинство юношей страдает от перелома голоса, для большинства же этот процесс протекает почти незаметно. Мутация голоса связана с быстрым ростом гортани. Голосовые складки у мальчиков удлиняются на 6-10 мм, т.е. на 2/3 длины. При ларингоскопии обнаруживается гиперемия слизистой оболочки гортани, отсутствие замыкания голосовой щели. У девочек голосовые складки удлиняются только на 3-5 мм. Суть мутации заключается в том, что рост отдельных частей голосового аппарата подростка происходит дисгармонично. Например, голосовые складки увеличиваются в длину, а ширина их остается прежней, резонаторные полости отстают от роста гортани, а надгортанник часто и у юноши остается детским. Вследствие этого нарушается координация в совместной работе дыхания и гортани. Все эти причины приводят к тому, что голос у мальчика срывается, становится жестким, низким, грубым, интонация — неуверенной. Наблюдается диплофония (би-тональность), т.е. быстрое чередование высокого и низкого тонов, отстающих друг от друга иногда на целую октаву, при этом вибрируют и истинные, и ложные голосовые складки. У мальчиков подчас возникает напряженное дыхание, так как смыкание голосовых складок неполное и для произведения звука полной силы выдыхательные мышцы должны усиленно, форсированно работать. У девочек тембр, сила и характер голоса тоже меняются, но без резких изменений. Перемена выражается в быстрой утомляемости голоса, диапазон больших изменений не претерпевает. Голос приобретает грудное звучание, становится более сильным. Нормально протекающая мутация может проявляться в нескольких формах. Так, нередко голос меняется очень медленно, незаметно как для самих детей, так и для окружающих; изредка лишь наблюдается небольшая хрипота и быстрая утомляемость голоса. В других случаях (что встречается чаще) голос у мальчика во время речи или пения начинает срываться, появляются низкие ноты басового тембра. Такое соскакивание звуков сначала возникает все чаще и чаще, затем проявляется реже, и, наконец, детский тембр заменяется мужским. Встречается и такая форма мутации, когда тонкий мальчишеский голос внезапно принимает огрубелый характер, появляется хрипота, иногда полная афония. Когда охриплость исчезает, у юноши устанавливается вполне сформированный мужской голос. Недоразвитие половой сферы подростка, острый или хронический ларингит, различные инфекционные заболевания, перенапряжение голосового аппарата при громком пении не в своем голосовом диапазоне, некоторые внешние вредные факторы (пыль, дым) могут осложнить течение мутации, придать ей патологический, длительный характер и привести к стойкому нарушению голоса. Наиболее часто встречается персистирующий (т.е. упорно держащийся) фальцетный голос, который возникает при судорожно поднятой гортани и значительном натяжении голосовых складок во время фонации. Это голос высокий, слабый, писклявый, неприятный на слух. В других случаях нарушение голоса проявляется в затянувшейся мутации. При этом голос на протяжении нескольких лет не переходит в нормальный мужской голос: он продолжает оставаться детским (фальцетным), или фальцетные звуки прорываются на фоне преобладающего мужского звучания. У мальчиков встречается иногда преждевременная мутация (в 11-12 лет), когда голос раньше времени становится низким, грубым. Причина этого явления — преждевременное наступление половой зрелости и длительная, чрезмерно напряженная работа голосового аппарата (при крике, форсированном пении, пении в высокой тесситуре). У девочек изредка наблюдается извращенная мутация, когда голос значительно понижается, лишается своей мелодичности и музыкальности. Приводимые ниже выписки из историй болезни детей и подростков иллюстрируют патологическую мутацию при нарушении эндокринной системы, которая играет важную роль в развитии гортани и голоса. Железы внутренней секреции функционируют взаимосвязанно, они составляют единую, очень важную систему организма. Развитие и функция гортани зависят непосредственно от половых желез и косвенно от всех других желез внутренней секреции. Половые железы имеют первостепенное значение для развития голосового аппарата. Отсутствие гормона мужских половых желез приводит к задержке развития гортани и нарушению вокальной функции. Хирургическая кастрация у мальчиков сохраняет детское, чистое, ясное, высокое звучание голоса. У девочек и женщин половые железы оказывают влияние на голос в течение всей жизни. Щитовидная железа влияет на рост гортани, ее хрящей. При нарушении гормональной функции щитовидной железы наблюдается щитоголосовой синдром — голос сиплый, низкий, диапазон его уменьшается, невозможны голосовые усилия, голос быстро утомляется. При гиперфункции щитовидной железы — базедовой болезни — резко выражено голосовое расстройство. Наблюдается хрипота, усталость, быстрая утомляемость голоса (ложная фонастения при базедовой болезни). При гипофункции щитовидной железы (микседеме) полностью или частично выпадает ее гормональная функция, что оказывает отрицательное влияние на развитие голоса. Люда Е., 16 лет. Гипотиреоз. При логопедическом обследовании выявлены лексико-грамматические нарушения. Интеллект снижен (дебильность). Голос: низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, назализованный. Диапазон голоса — 2 тона. Мелодико-интонационная сторона речи: интонация бедная, речь неэмоциональна, невыразительна, монотонна. Сестра Люды — Лена, 14 лет, — также страдает гипотиреозом. Ее голос характеризуется теми же особенностями, что и голос сестры. Таким образом, наблюдается дисфония при гипофункции щитовидной железы. Гипофиз, регулируя функцию половых желез, влияет и на развитие гортани, ее хрящей. При снижении функции гипофиза ребенок перестает расти (гипофизарный нанизм), задерживается и рост гортани. Володя Д., 16 лет. Гипофизарный нанизм (гипофизарный карликовый рост). Рост мальчика соответствует росту 8-летнего ребенка (126 см). Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. Очень переживает свой недостаток. Голос детского звучания, высокий, звонкий, без признаков мутации. Пользуется средним регистром. Выражена мелодико-интонационная сторона речи. Диагноз: задержка мутации на почве гипофизарного нанизма. Надпочечники регулируют силу мышечного напряжения и влияния на кровообращение, выделяют адреналин. Снижение уровня адреналина в крови вызывает голосовые расстройства. Понижается тонус мышц гортани, голосовые складки смыкаются не полностью; в результате голос срывается и быстро утомляется. Станислав 3., 10 лет. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Мальчик в физическом развитии опережает сверстников (выглядит на 13 лет). Есть признаки ускоренного полового развития. Интеллект, речевое развитие в пределах возрастной нормы. К дефекту относится равнодушно. Голос быстро утомляется, низкий, слабый, иссякающий, хриплый, грубый, сдавленный, зажатый, немодулированный. Звуковысотные модуляции почти недоступны. Интонация бедная, речь невыразительная. Диагноз: преждевременная мутация на почве нарушения функции коры надпочечников. Следовательно, железы внутренней секреции регулируют функцию голосообразования, влияют на формирование голоса у детей и подростков. Нарушение гормональной функции эндокринной системы отрицательно сказывается на развитии голоса ребенка, особенно в пубертатном периоде. Таким образом, функциональные нарушения голоса у детей и подростков проявляются весьма своеобразно в зависимости от этиологических факторов, а также возраста и пола больного. Все функциональные расстройства характеризуются отсутствием стойких анатомических дефектов в строении гортани и голосовых складок. Изменения в гортани, обнаруженные при ларингоскопировании (гиперемия, отечность, утолщения, неравномерность и недостаточность смыкания голосовых складок и др.), носят местный преходящий характер и полностью исчезают после соответствующего медикаментозного лечения, голосового покоя и логопедических (фонопедических) упражнений. Немаловажная роль отводится профилактике и гигиене голоса. Говоря о функциональных нарушениях голоса, следует выделять: афонию (полное отсутствие голоса) и дисфонию, проявляющуюся в изменении высоты, силы и тембра голоса. При афонии больной говорит шепотом различной громкости и внятности. При попытках фонации на кашле появляется громкий звук голоса (в отличие от органических нарушений). При этом напрягаются мышцы шеи, гортани, брюшного пресса, краснеет лицо. Возникновение на кашле громкого голоса является важным методом диагностики функциональных расстройств голоса. Этот факт имеет и прогностическое значение, он указывает на возможность быстрого восстановления голоса. При дисфонии качественная характеристика голоса страдает неравномерно, часто меняется в зависимости от действия различных внешних и внутренних факторов (самочувствия больного, его настроения, времени года, времени дня, погоды и т.д.). Своеобразно проявляется дисфония при перенапряжении голоса и истерическом неврозе. Отсутствие анатомических изменений в строении гортани вселяет надежду в возможности полного восстановления голоса, т. е. нормально звучащего. Но длительное течение функциональных нарушений подчас приводит к стойкому расстройству голосообразования, появлению атрофических изменений в гортани и перерастанию функциональных нарушений в органические расстройства голоса. Органические нарушения голоса Органические нарушения голоса у детей делятся на центральные и периферические. К центральным нарушениям относятся афония и дисфония при различных формах анартрии и дизартрии (бульбарной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой). Дизартрия у детей проявляется двумя основными синдромами — нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической характеристике дизартрии обнаруживается общность двигательного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регуляции процессов рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом расстройстве. Нарушение просодической стороны речи является основным и наиболее стойким признаком дизартрии. Именно мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональную выразительность и даже семантическую структуру речи больного. Причина нарушения голоса при дизартрии — патология эфферентного и афферентного звеньев управления интонацией. Несмотря на различие клинической картины, можно выявить некоторые общие закономерности нарушения голосовой функции. Так, причиной эфферентного нарушения является ограниченность произвольных движений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, атаксия, нарушения тонуса, гиперкинезы. Афферентная патология проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразования. Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии дает возможность выявить характерные особенности нарушения голосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (классификация дизартрии предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного аппарата): 1) спастико-паретическая, 2) спастико-ригидная, 3) спастико-гиперкинетическая, 4) спастико-атактическая, 5) атактико-гиперкинетическая. Данная классификация разработана с учетом особенностей деятельности центральной нервной системы. Кора головного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапирамидной системой (подкорковыми образованиями), ретикулярной формацией и мозжечком. Поражение экстрапирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произвольных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней экстрапирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным. При спастико-паретической форме дизартрии наблюдается значительное снижение силы и амплитуды произвольных артикуляционных движений. Чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразования, что проявляется в своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса. Парез левой голосовой складки Наиболее характерным для данной формы дизартрии являются: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба. Приводим характеристику дыхания и голоса при спастико-паретической форме дизартрии. Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные Преобладает ключичный тип дыхания. Вдох короткий, поверхностный, выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи Голос Неречевая фонация Речевая фонация Крик громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе недоступны, фонация быстро истощается Голос слабый, тихий, иссякающий по силе. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения не выражены. По тембру голос глухой, назализованный, иногда хриплый, монотонный, немодулированный, тусклый Приводим выписку из истории болезни. Сережа С., 6 лет. Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, задержка психического развития. Дизартрия спастико-паретической формы. Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, активные движения в верхних и нижних конечностях резко ограничены. Логопедическое обследование Речедвигательный аспект: лицо амимично. Повышенная саливация. Объем движений языка, губ ограничен, амплитуда движений недостаточная. Движения производятся в медленном темпе, быстро истощаются. При попытках речи повышается тонус мышц языка. Произносительная сторона речи: гласные звуки редуцированные, нечеткие; шипящие и свистящие звуки заменяет зубными; разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Словарный запас обиходный, фразовая речь не сформирована. Речевое дыхание поверхностное, выдох короткий, слабый; сила выдоха быстро истощается в речевом потоке, мальчик переходит на речь на вдохе. Голос: при крике звонкий, громкий. Речевая фонация слабая, глухая, монотонная, назализованная, иссякающая. Речь невыразительная, мелодически не окрашена. Таким образом, при спастико-паретической форме дизартрии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что приводит к тяжелому нарушению голоса и речи, вследствие этого нарушается ритмико-мелодико-интонационная окраска речи, ухудшаются разборчивость и внятность. При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается значительное изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках произвольной речи резко возрастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате. Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц; 2) гиперкинезия гортани; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса. Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание Дыхание поверхностное, учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообразная Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ротового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы выдоха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе Голос Неречевая фонация Речевая фонация Голос громкий, звонкий при крике, плаче, смехе. Голосовые модуляции по высоте недоступны, по силе — есть, но быстро истощаются Голос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, немодулированный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, прерывистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро истощается. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет Приводим выписку из истории болезни. Володя С., 7 лет. Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Дизартрия спастико-ригидной формы. Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, с поддержкой делает шаговые движения. Логопедическое обследование Речедвигательный аспект: лицо амимично, рот полуоткрыт, губы растянуты. Объем движений языка, губ недостаточен, движения неточные, быстро истощаются. При включении в движение резко повышается тонус во всей речевой мускулатуре, увеличиваются синкинезии. Произносительная сторона речи: гласные звуки нечеткие, редуцированные, приближенные к звучанию звука а. Щелевые звуки заменяет на зубные. Разборчивость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Дыхание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истощается, поэтому происходит добор воздуха через 2 слова. Голос: при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хриплый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. Наблюдается детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звонче, чем в ее середине и в конце. Речь невыразительная, монотонная, различные интонации недоступны. Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры. При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованы, аритмичны. Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман, назвав их экстрапирамидным фонаторным синдромом. М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание, обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода — голос замирает через 3-5 с, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа (его ускорение или замедление), поэтому во избежание диагностических ошибок необходима дифференциальная диагностика с заиканием. Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией, глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут. Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются: 1) гиперкинезы дыхательной мускулатуры, которые вызывают ее напряжение или, наоборот, слабость, вялость; следствие этого явления — слабый, тихий голос, постоянно истощающийся, прерывистый; 2) дискинезия гортани, что обусловливает, с одной стороны, сдавленность голоса, а с другой — его тремолирование и вибрирование; 3) спастический парез язычной, губной мускулатуры в сочетании с гиперкинезами, что придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса; фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно. Дыхание Дыхание в покое Речевое дыхание Дыхание поверхностное, неравномерное. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха Дыхание поверхностное, хаотичное, неравномерное, ключичное. Выдох слабый, короткий. Добор воздуха делается на каждом слове, часто наблюдается речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдоха Голос Неречевая фонация Речевая фонация При крике, плаче, смехе голос громкий, звонкий. Голосовые модуляции по высоте и силе доступны в смехе Голос слабый, быстро истощающийся, отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная — в начале фонации голос звонкий, в конце — глухой. Голос монотонный, назализованный, сдавленный, тремолирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет Приводим выписку из истории болезни: Володя Н., 13 лет. Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперкинетической формы. Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные гиперкинезы в руках и мимической мускулатуре лица. Логопедическое обследование Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка непостоянны по объему и амплитуде. Все движения производит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения движений. Фиксация позы удается лишь в течение 2-3 с. Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и согласных смазанная, нечеткая, хотя по подражанию произносит все гласные, шипящие и свистящие звуки. Звук р одноударный, в речевом потоке опускается. Словарный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная. Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыханием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюдается постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время речи, что резко снижает ее внятность. Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдавленный. При речи голос слабый, быстро истощающийся, захлебывающийся. По тембру голос глухой, монотонный, сдавленный, назализованный, тремолирующий, к концу фонации его громкость и звонкость резко падают. Говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются. Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Интонационный аспект высказывания недоступен, не передает эмоциональные, волевые и логические интонации. Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования значительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции. При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может наблюдаться его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый. Звуковысотные модуляции и изменения по силе недоступны, при неречевой фонации голос сильный, звонкий. Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других — паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушений голоса может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии у детей. К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха. При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия — это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи; ринофония — изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения. Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи. Многие логопеды при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявляют у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос, ринолалики дают задержку его не в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при произнесении звуков п, б, язычно-небное при т, д, к, г), а на голосовых складках, что придает речи гортанный характер. Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в отличие от артикуляционных расстройств, т.е. раlatolaliа. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усиленном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образуется примитивно и сдавленно... Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее. Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы; 2) если имеет место также и нарушение слуха; 3) если имеют место также нарушения артикуляции центрального происхождения. Метод рентгенокинематографии подтвердил предположения А. Митринович-Моджеевска: при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Наблюдаются также функциональные расстройства дыхательных мышц, и особенно диафрагмы — их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается вокальной неполноценностью, они не способны производить голосовые усилия. Т.Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода анализа, Т.Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000-3000 Гц. Все форматные области, кроме основного тона, выражены нечетко. Расстройство голоса в значительной степени определяется функциональным нарушением дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы. Патологическое изменение тембра голоса при ринофонии обусловлено нарушением функции мягкого нёба (velum palatinum) и его взаимодействия с глоткой и гортанью. Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) — перемещается назад и вверх до контакта с валиком Раssavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6 мм. Основное значение имеет длина мягкого нёба, и в меньшей степени — его подвижность. На функцию нёбно-глоточного затвора также оказывает влияние степень открывания рта и положение нижней челюсти, что изменяет форму и размеры ротоглоточного резонатора, а следовательно, его акустическую настройку и высоту звучания гласных формант. Существует тесная функциональная связь между мягким нёбом и гортанью, а также между глоткой и гортанью. Малейшее изменение положения мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Раздражения рецепторов носовой полости и особенно слизистой оболочки мягкого нёба оказывают влияние на голосообразующий аппарат. Рецепторы мягкого нёба (особенно язычок) передают импульсы в центральную нервную систему, в результате чего с функцией мягкого нёба сонастраивается связанная с ним система ротоносоглоточного резонатора (действует механизм обратной афферентации). Кроме того, существует взаимосвязь между мышцами замыкающего глоточного кольца и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой), которые составляют во время фонации единую двигательную систему. При напряжении голосовых складок и дыхательной системы мягкое нёбо малоподвижно; при равномерных дыхательных движениях, легкости, звонкости голоса равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое нёбо. Таким образом, нарушение функции мягкого нёба (независимо от причин, ее вызывающих) приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных (т.е. после ликвидации причин, вызвавших назализацию). Назализованную фонацию можно отнести к дисфоническим расстройствам голосообразования, нарушению высоты, силы и тембра голоса. Но характерным признаком disphonia palatina является преимущественное нарушение тембра голоса. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Кроме того, отмечаются слабость голоса, тенденция к излишнему его повышению, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем — вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления (эмоциональные интонации), повеления, убеждения, просьбы (волевые интонации), повествования, перечисления, безразличия (логические интонации). Повышение и понижение тона, усиление и ослабление звучания почти недоступны детям, страдающим ринофонией. Таким образом, при ринофонии нарушается основное звено речевой выразительности — голосовые модуляции, что приводит к расстройству мелодико-интонационной стороны речи ребенка. Выделяются два вида ринофонии — открытая (rhinophonia aperta, hiperrhinophonia) и закрытая (rhinophonia clausa, huporhinophonia) (см. табл. 3 на с. 40). Открытая ринофония обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами. Органическая врожденная открытая ринофония возникает при врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаком порока развития — соотношение длин твердого и мягкого нёба составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме). Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В этом случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов. Приведем пример. Саша К., 12 лет. Диагноз: врожденное расщепление твердого и мягкого нёба и верхней губы. В трехмесячном возрасте ребенку была произведена хейлопластика, в шестилетнем — уранопластика. Мальчик длительное время занимался с логопедом и дома, в результате занятий у него полностью исправлен фонетический дефект. Учится в 5 классе общеобразовательной школы. Мягкое нёбо длинное, подвижное, но его активность быстро снижается. Глоточный рефлекс ниже нормы, поэтому неточен нёбно-глоточный затвор. Uvulа укорочена. Вставлен обтуратор для расширения верхней челюсти. Зубы кариозные. Голос со значительной степенью назализации, глухой, монотонный, маломодулированный. При сознательном контроле ребенка голос приобретает умеренно назализованный характер, увеличивается его громкость и звонкость. Улучшаются интонационные возможности речи: она становится более выразительной, эмоционально окрашенной, удаются основные интонемы — вопрос, утверждение, восклицание. Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный. Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто. Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации. Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани. Пример: Инна Р., 16 лет. Диагноз: органическая открытая приобретенная ринофония. Из анамнестических данных известно, что она в трехлетнем возрасте перенесла тяжелый грипп, после чего стала говорить со значительной назализацией. Не лечилась и не занималась с логопедом. В последнее время стала тяжело переживать свой недостаток. При обследовании выяснилось, что мягкое нёбо достаточной длины, но недостаточной подвижности. При речи амплитуда колебаний нёбной занавески очень незначительна, ее двигательные возможности быстро истощаются, т.е. продолжительность фонаторного периода 1-2 с. Глоточный рефлекс едва намечается. Небно-глоточный затвор не образуется. Голос со значительной степенью назализации, монотонный, глухой, маломодулированный. Все гласные и согласные звуки (особенно взрывные) произносятся с сильной утечкой воздуха в нос. Интонационные возможности речи ограничены, речь маловыразительна. Диагноз: открытая ринофония на почве периферического постгриппозного пареза мягкого нёба. В результате логопедических занятий в течение двух месяцев ринофония была устранена. Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным). Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера — более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром). Функциональная открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возни- кающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков. Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор. Голос при открытой ринофонии нарушается в различной степени в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное — от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов. Полипы голосовой складки Тембр речи, когда из нее исключены низкие частоты, становится режущим с металлическими оттенками. При исключении же высоких частот тембр приобретает глухой, темный характер. Многие исследователи также отмечают понижение спектра звука в области 750-800 Гц и уменьшение относительного уровня высокой форманты (2000-3000 Гц). По мнению многих авторов, при гиперназализации наблюдается ослабление обертонов в области 2000-3000 Гц (группа обертонов, придающих голосу звонкость и силу). Чем сильнее в голосе выражены все формантные области, особенно на высоких частотах, а также уровень высокой певческой форманты, тем больше в голосе звонкости, полетности, силы звучания в ущерб назализации. Последняя проявляется своеобразным звучанием голоса — он глухой, монотонный, маломодулированный, тусклый, подчас зажатый, гортанный, сдавленный. Поэтому страдает мелодико-интонационная сторона речи, ее эмоциональная окраска. Ребенок не умеет пользоваться всем богатейшим арсеналом голосовых средств (интонированием, высотными, силовыми модуляциями голоса). Закрытая ринофония возникает в случае пониженного носового резонанса при произнесении звуков речи. Причины органической закрытой ринофонии — различные болезненные процессы в носоглотке — аденоиды, полипы, фибромы, искривления носовой перегородки, быстрый воспалительный отек слизистой носа во время насморка, атрезия хоан и др. Функциональная закрытая ринофония встречается у детей довольно часто. Порой она трудна диагностически, так как объективно не наблюдается изменений в носовой полости. Механизм этой ринофонии можно объяснить следующим образом: мягкое нёбо при фонации ненормально сильно поднимается и закрывает доступ звуковым волнам к носоглотке. Гортань при этом опускается, а примыкающие полости удлиняются. Подобные явления наблюдаются после удаления опухолей носоглотки, когда органическая закрытая ринофония переходит в функциональную привычную ринофонию. Звучание носовых согласных м и н при закрытой ринофонии может быть неизмененным, но меняется тембр голоса за счет неточного звучания гласных звуков — они приобретают деназализованный, приглушенный, мертвый, тусклый, монотонный, неестественный оттенок за счет заглушения отдельных тонов в носоглоточной и носовой полостях. Следовательно, как при открытой, так и при закрытой ринофонии наблюдается нарушение тембра голоса — он приобретает оттенок гипер- или гипоназализации, что объясняется изменением анатомо-физиологических условий фонации. Укороченное, малоподвижное мягкое нёбо нарушает взаимосвязь носовой полости с ротоглоточным резонатором; уменьшается объем, изменяются модуляции последнего, что искажает тембр голоса, звучание гласных и согласных звуков. Гортань занимает высокое положение, голосовые складки излишне напряжены, что придает голосу гортанный, сдавленный оттенок. Вялость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, дискоординация в деятельности фонационного дыхания, гортани и ротоглоточного резонатора приводят к ослаблению эмиссии голоса. Таким образом, с анатомо-физиологической точки зрения возникновение ринофонии объясняется рядом причин, которые нарушают взаимосвязь, взаимообусловленность и взаимодействие артикуляционных, гортанных и дыхательных механизмов, а также нормальное соотношение носовой и ротоглоточной полостей, что лежит в основе нормальной деназализованной фонации. Назализованная речь снижает коммуникативные возможности ребенка, создает для него речевые и психологические трудности общения в детском коллективе. Поэтому ранняя коррекционная логопедическая работа необходима для полноценного речевого общения и обучения ребенка. К периферическим органическим нарушениям условно относят расстройства голоса, возникшие на почве нарушенного слуха. При врожденной или рано приобретенной глухоте высота, сила и тембр голоса изменяются вследствие отсутствия акустического контроля. Уже в младенческом возрасте голос глухого лишен естественного тембра и модуляций. Гуление не имеет правильного ритма, инстинкт лепетания понижен. По мере роста и развития ребенка нарушение голоса проявляется в большей степени. Объем голоса остается на уровне диапазона голоса грудного ребенка, т.е. состоит из 3-4 тонов. Голос обычно глухой, очень тихий, слабый, едва слышный, но может быть крикливым, лающим, грубым, хриплым, назализованным, фальцетным или низким, сдавленным. Характер голоса при нарушении слуха зависит от состояния слуха и времени его потери. Дети, имеющие остатки слуха или сравнительно поздно потерявшие его, обладают голосом более звучным, естественным, модулированным. Дети, оглохшие на первом-втором году жизни или врожденно глухие страдают различными недостатками голоса и нарушением ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. Их речь невыразительна, монотонна, лишена естественных модуляций. Они не умеют повышать и понижать голос, изменять его силу и длительность звучания, правильно пользоваться носовым и ротовым резонатором, грудным, головным и смешанным (микстовым) регистром. Для этих детей недоступны основные интонемы — вопрос, утверждение, восклицание, а также различные интонации — эмоциональные, волевые, логические. Нарушение голоса при снижении слуха объясняется неточным и недостаточным функционированием артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата ребенка без анатомических изменений в его строении. При обследовании гортани обнаруживается несмыкание голосовых складок или их судорожное сжатие, носящее функциональный характер. Часть выдыхаемого воздуха у глухого проходит между голосовыми складками, вследствие чего появляется шум, придающий голосу хриплый оттенок. При значительном на- пряжении голосовых складок может возникнуть спастическая дисфония и узелки на голосовых складках. При уменьшении давления выдыхаемого воздуха и изменении силы смыкания голосовых складок наблюдается детонация голоса — он понижается или чаще повышается, т.е. преобладает фальцетное звучание. Во время фонации часть воздуха попадает в носовую полость, в результате чего появляется носовой оттенок голоса. Внеречевое дыхание у глухих детей почти не отличается от нормального, но речевое дыхание резко нарушено. Обычно глухие свободно выдыхают воздух из легких тотчас же после вдоха, как это бывает при обычном спокойном дыхании, поэтому выдох отличается слабостью и непродолжительностью. При напряженной артикуляции между вдохом и выдохом возникают частые перерывы, поэтому амплитуда и ритм дыхательных движений становятся неравномерными, не возникает согласованности в работе грудных и брюшных мышц. Глухому ребенку трудно овладеть длительным и экономным выдохом не только потому, что он плохо управляет работой дыхательных мышц, но и потому, что при фонации голосовые складки смыкаются или неплотно, или, наоборот, слишком напряженно. Таким образом, нарушение голоса у глухого ребенка укладывается в картину дисфонии и обусловлено несовершенной работой его голосового, дыхательного и артикуляторного аппарата, неточной координацией работы всех органов, участвующих в процессе голосообразования. К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения, связанные с патологоанатомическими изменениями в строении и функции гортани. Причины болезненных процессов в гортани весьма многообразны — это ларингиты, ожоги, травмы, опухоли гортани, парезы и параличи голосовых складок. В детском возрасте наиболее часто встречаются доброкачественные новообразования гортани — папилломы, представляющие собой бородавчатые опухоли неясной этиологии. Располагаются они чаще всего на истинных и ложных голосовых складках. Возникают обычно в раннем детском возрасте (от 1 года до 5 лет), часто рецидивируют. Начальный симптом заболевания — прогрессирующая охриплость, доходящая постепенно до афонии. Затруднение дыхания нарастает по мере роста папиллом или увеличения их количества. В процессе хирургического лечения заболевания может возникнуть рубцовый стеноз гортани. Односторонний паралич гортани Стеноз гортани — значительное уменьшение или полное закрытие просвета гортани. Хронические рубцовые стенозы гортани у детей обычно развиваются после острых заболеваний: дифтерии, кори, подсвязочных ларингитов, гриппозных ларинготрахеитов, ожогов, после удаления инородных тел, опухолевых образований, папиллом, фибром, кист. Кроме затрудненного дыхания, обращает на себя внимание нарушение голоса — от дисфонии до полной афонии. Лечение при рубцовом стенозе и папилломатозе гортани, как правило, хирургическое, длительное. Суть его заключается в иссечении рубцов измененной ткани, образовании стойкой ларинготрахеотомы с введением в нее Т-образной резиновой трубки на 3-4 месяца, последующей деканюляции и, наконец, пластическом закрытии стомы. При папилломатозе гортани лечение заключается в хирургическом удалении папиллом. Каждый из этапов лечения часто сопровождается появлением рецидивов, т.е. образованием рубцов и ростом папиллом, что требует повторного хирургического вмешательства. Многочисленные операции в процессе лечения заболевания гортани приводят к глубоким анатомическим изменениям в ее строении, ограничению подвижности голосовых складок, их неполному смыканию или полному несмыканию, подчас даже их отсутствию, гиперфункции ложных голосовых складок. Следствием деформации гортани является нарушение голоса — афония или дисфония. Таким образом, в настоящее время наиболее целесообразным является клинико-педагогический подход к нарушениям голоса, который заключается в медицинском, логопедическом и психологическом анализе расстройств голоса. Подробное изучение дефектов голоса дает возможность глубоко вскрыть природу и сущность нарушения и наметить пути коррекционной работы. Деление расстройств голоса на органические и функциональные, хотя и является условным, имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и дальнейших логопедических занятий. Наиболее сложную группу при восстановлении голоса составляют органические нарушения голоса, связанные с органическими заболеваниями гортани. 2 Особенности психического и речевого развития детей с органическими заболеваниями гортани Тяжелые и длительные заболевания гортани — папилломатоз и рубцовый стеноз — оказывают отрицательное влияние на формирование личности ребенка в целом и на развитие его речевой и голосовой функций. Психологическое развитие ребенка происходит под влиянием социальных условий, в которых он развивается, биологических задатков и индивидуальных особенностей, эмоциональной и мотивационной сфер личности ребенка. Определяющим, ведущим в формировании личности и ее свойств является образ жизни ребенка в семье, детском коллективе, школе. Высшие психические функции — память, активное внимание, абстрактное мышление — взаимосвязаны и взаимообусловлены, формируются в процессе развития ребенка; в их основе лежат не только природные задатки, но и формы, способы деятельности ребенка и виды его общения с окружающими. Психическое развитие ребенка — сложный диалектический процесс, где каждая последующая ступень связана с предыдущей и качественно от нее отличается. Каждый переход ребенка на новую ступень развития осуществляется под влиянием взрослых и специального обучения. Взрослые оказывают положительное влияние и на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка. Дети рано начинают переживать сложные эмоции — радость, удовольствие, обиду, смущение, привязанность. В первые месяцы и годы жизни ребенок особенно интенсивно осваивает окружающий мир, его психика наиболее пластична, поэтому потеря этих лет практически невосполнима. Чем меньше ласки, заботы и тепла получает ребенок, тем медленнее он созревает как личность, тем больше он склонен к пассивности и апатичности. В семье дети постепенно приобщаются к сложному миру взрослых, что знакомит их с некоторыми сторонами социальной жизни. Наконец, на личность ребенка оказывает влияние и коллектив сверстников. Отношения в этом коллективе складываются своеобразно, подчас даже незначительный физический дефект может сделать ребенка менее авторитетным у сверстников, что вызывает у ребенка пониженную самооценку и может перерасти в личностные черты взрослого человека. В дошкольном возрасте начинается формирование личности ребенка — устанавливаются те первые связи и отношения, которые в дальнейшем образуют единство деятельности и личности. Эти новые связи и отношения еще очень непрочны, неустойчивы. Физическая ослабленность, тяжелые заболевания в раннем детстве могут привести к нарушению регулирующей роли коры больших полушарий — к быстрой истощаемости, слабости процессов возбуждения и торможения, образованию очагов запредельного торможения. Отсюда — нарушение нормального развития и общего поведения ребенка, замедленное развитие его речи. Особенности детского организма таковы, что более тяжелый исход болезни в раннем детском возрасте объясняется не только меньшей сопротивляемостью детского организма, но и тем, что заболевание нарушает дальнейшее развитие ребенка. Поэтому в клинической картине заболевания, начавшегося в раннем детстве, нередко наблюдается задержка интеллектуального развития и аномалии характера. У детей более старшего возраста опасность задержки развития в результате перенесенного заболевания меньше, а тенденции к росту и развитию еще достаточно сильны. Поэтому эмоционально-волевая сфера детей, перенесших заболевание в младшем возрасте, оказывается более нарушенной. С возрастом, по мере формирования психики, эти дети все более травмированы своим дефектом, видя, что они отличаются от своих сверстников, сторонятся окружающих, отказываются от речевого общения с ними, задания учителя выполняют в письменной форме. Эта взаимообусловленность факторов, влияющих на формирование детского организма, отчетливо проявляется при всестороннем и комплексном обследовании ребенка, включающем обследование педагогическое (психолого-педагогическое и логопедическое) и клиническое (педиатрическое, оториноларингологическое). Такое обследование дает возможность вскрыть особенности развития ребенка и выработать пути и средства преодоления недостатков его речи и голоса. Данные клинического обследования, получаемые от врачей-специалистов, чрезвычайно важны, так как дают возможность провести анализ всех симптомов заболевания, выявить возможности ребенка и наметить пути восстановительной работы. Логопедическое обследование позволяет выявить особенности формирования речи и голоса у детей в специфических условиях: при астенизации личности ребенка, длительном пребывании в больничных условиях, гипоксии, нарушении дыхания через естественные пути — рот и нос, отсутствии голоса, длительном ношении трахеотомической трубки и т.д. Подобное обследование дает возможность составить клиническую, психолого-педагогическую и логопедическую характеристики детей с нарушениями голоса. В клинической характеристике отмечается отрицательное влияние многочисленных хирургических вмешательств и обследований, которым подвергается ребенок в процессе лечения (операция трахеотомии, формирование ларингостомы, иссечение рубцов гортани, удаление папиллом, прямая ларингоскопия и др.). После хирургического вмешательства ребенок в течение нескольких дней чувствует слабость, головокружение, сонливость, он апатичен и безразличен. Лекарства, получаемые ребенком, оказывают некоторые побочные действия, вызывая тошноту, головную боль, сонливость или бессонницу, возбуждение или апатию. В этих условиях понижаются работоспособность, активность, выносливость детей. Кроме того, при стенозе гортани нарушается сердечно-сосудистая система ребенка, развиваются явления катарального бронхита, пневмония. Эти заболевания физически ослабляют организм ребенка, снижают его сопротивляемость. Таким образом, неприятным последствием тяжелого заболевания гортани является астенический синдром, задерживающий не только физическое, но и психическое развитие ребенка. Особенности высших психических процессов у описываемой группы детей требуют более детального патопсихологического изучения. Однако, обобщая некоторые данные наблюдений за их деятельностью, мышлением и речью, можно сделать вывод, что познавательная и речевая деятельность этих детей характеризуется недостаточной активностью, продолжительностью и силой. Ребенок соматически ослаблен, легко истощается, круг его ориентировок в окружающем недостаточен, память слабая; он рассеян, быстро утомляется. Во время школьных занятий отмечается плохая работоспособность и низкая продуктивность. Ребенок плохо запоминает материал, с трудом заучивает тексты наизусть, сбивается при устном счете, с трудом решает арифметические задачи. В поведении таких детей можно наблюдать ряд особенностей: повышенную возбудимость, моторную расторможенность или моторную вялость, склонность к капризам, плаксивости. Но низкая психическая активность таких детей носит временный характер. С течением времени, при создании благоприятных условий развития (воспитания и обучения) происходит, хотя и с некоторым опозданием, выравнивание их психики. Весьма неблагоприятно влияние заболевания гортани и на формирование эмоционально-волевой сферы этих детей. При этом предрасполагающими являются следующие факторы: 1) общее состояние организма (почти у всех детей отмечается соматическая ослабленность, астенический синдром); 2) время возникновения заболевания гортани (у большинства детей оно возникает до 3 лет); 3) трахеотомия и длительное ношение трахеотомической трубки; 4) травмированность ребенка своей изоляцией от семьи, школы (дети в результате длительного пребывания в больничных условиях не учатся в школе до полного выздоровления или вынуждены пропускать занятия и оставаться на второй год). Учитывая тяжесть, длительность заболевания гортани, можно выделить 3 группы детей с нарушением эмоционально-волевой сферы: I группа — дети, на которых болезнь накладывает особенно глубокий отпечаток. Они ослаблены физически, угнетены болезнью, которая протекает с серьезными осложнениями, сопровождается трахеотомией и длительным ношением трахеотомической трубки (канюли). Эти дети безнадежно относятся к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса подчас отсутствует. Они неуравновешены, с повышенной раздражимостью, со склонностью к аффективным вспышкам, капризам, плаксивости. Поведение их неустойчиво; установление контакта часто затруднено. Пример из наблюдений. Валя К., 15 лет. Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 4 лет. Трахеотомирована. В течение 11 лет девочку не удавалось деканюлировать. Многократно производилось удаление папиллом, смазывание их различными лекарственными препаратами, иссечение рубцов из гортани. В течение 11 лет голоса не было, говорит слабым, невнятным шепотом. Учится в 7 классе школы. Уроки отвечает в письменной форме, учится хорошо. Эмоционально-волевая сфера: девочка очень угнетена своей болезнью и особенно отсутствием голоса. У нее появились раздражительность, капризность, неустойчивость настроения. Больше не верит в успех лечения, в возможность восстановления голоса. Она терпеливо относится ко всем хирургическим манипуляциям, но нерешительна, слабовольна там, где дело касается ее лично. Мечтает о поступлении в техникум, но боится сдавать экзамены, думает, что отсутствие голоса послужит препятствием к этому. Девочка сторонится окружающих, у нее нет подруг. За 5 месяцев пребывания в больнице подруг не приобрела. С логопедами, врачами, сестрами в контакт вступила быстро, но этот контакт поверхностный, официальный. Изменение характера и эмоционально-волевой сферы у девочки вызвано длительностью и тяжестью течения папилломатоза гортани и отсутствием голоса в течение 11 лет. II группа — это дети, которых не угнетает болезнь и отсутствие голоса. Они безразлично относятся к своему состоянию, у них нет стремления выздороветь и восстановить голос. Эти больные недисциплинированны, к себе некритичны. В контакт вступают обычно легко, добродушны, настроение устойчивое, бодрое. Особенности поведения и характера у этой группы детей объясняются отчасти меньшей длительностью заболевания гортани и нарушения голоса. Пример из наблюдений. Марк Г., 6 лет. Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани, афония с рождения (причина — врожденная мембрана голосовых складок). В возрасте 3 месяцев был трахеотомирован. В течение 6 лет ребенка не удавалось деканюлировать. Неоднократно производились операции по иссечению рубцов гортани. В течение 6 лет голоса нет, речь квакающая, неприятная на слух, непонятная для окружающих. Физически ребенок отстает от сверстников. Мал ростом, бледен, анемичен, неопрятен. Часто болеет простудными заболеваниями, пневмонией. Умственное развитие ниже возрастной нормы. Представление об окружающем — временах года, явлениях природы, растениях, животных — весьма примитивное, поверхностное. Процессы отвлечения и обобщения характеризуются конкретностью мышления. При описании сюжетной картинки охватывает лишь отдельные факты. С трудом раскладывает по порядку последовательные картинки: временные и причинные связи оказываются недоступными. Лишнюю, неподходящую картинку определяет. На занятиях быстро устает: жалуется на головную боль. Внимание неустойчивое, быстроистощающееся. Память слабая, плохо запоминает задания, стихотворения, быстро их забывает. Понимание обиходной речи соответствует возрастной норме. Собственная речь бедная, элементарная. Фраза стереотипная, двух- или трехсловная. Эмоционально-волевая сфера: в контакт вступает легко. Занимается охотно. Но его больше интересует процесс занятий, чем получаемые результаты. К своему положению, болезни, отсутствию голоса относится безразлично. Потребности выздороветь, говорить громко и правильно не испытывает. Таким образом, наблюдается нарушение умственного, речевого и психического развития у астенического ребенка. III группа — дети, у которых при психолого-педагогическом обследовании не обнаружено значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливо относятся к медицинским манипуляциям, отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к своему дефекту, интересом к логопедическим занятиям и страстным желанием выздороветь и восстановить голос. Пример из наблюдений. Наташа С., 12 лет. Диагноз: папилломатоз гортани, дисфония с 3 лет. Не была трахеотомирована. Неоднократно производилось удаление папиллом из гортани. Голос средней громкости, грубый, хриплый, немодулированный, монотонный, звучит со значительным напряжением. Физическое развитие соответствует возрасту. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Умственное и речевое развитие без отклонений от нормы. Учится хорошо в 4 классе общеобразовательной школы. Эмоционально-волевая сфера: девочка живая, легко вступает в контакт. Отличается уравновешенным, спокойным характером, дисциплинированностью, терпеливостью к многочисленным операциям на гортани. Болезненно переживает нарушение голоса, очень хочет его улучшить, поэтому с большим интересом и старанием относится к логопедическим занятиям. Анализируя причины неблагоприятного влияния заболевания гортани на состояние психической сферы детей трех перечисленных групп, мы видим, что, кроме врожденных особенностей нервной системы каждого ребенка, большое значение имеют и факторы, связанные с формой и течением заболевания. Отрицательное значение имеет раннее наступление тяжелого заболевания, в период формирования речи и голоса, операция трахеотомии и длительное ношение трахеотомической трубки, продолжительная госпитализация, оторванность ребенка от семьи и школы. Таким образом, проявляется теснейшая связь и взаимозависимость соматических и психических функций при заболеваниях гортани. Причем изменения в соматическом и психическом состоянии подчас остаются на долгие годы, делая детей инвалидами, мешая им занять свое место в жизни и учебе. Поэтому успех восстановительной работы определяется не только чисто техническими логопедическими приемами, но и воздействием на всю личность больного ребенка. Отрицательное влияние заболевания гортани не ограничивается психической сферой ребенка, но глубоко затрагивает его речевую, а особенно голосовую функцию. Нормальное развитие речи идет параллельно с физическим и умственным развитием ребенка и служит показателем его общего развития. Речевая деятельность имеет регулирующее и планирующее значение в осуществлении высших психических функций: восприятия, памяти, мышления и воображения. Развитие речи в значительной степени определяет ее мотивация. Л.С. Выготский неоднократно подчеркивал, что потребность в речевом общении развивается на всем протяжении младенческого возраста и является одной из важнейших предпосылок для появления первого осмысленного слова. У детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития — длительным пребыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, речевая мотивация снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствием голоса. Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности приводят к задержке речевого развития, которая характеризуется атипичным ее формированием, проявляющимся в неполноценном развитии основных компонентов речи: фонетики, лексики и грамматики. У некоторых детей при органических заболеваниях гортани отмечается бедность словаря, ограниченного обиходными понятиями. Фраза короткая, элементарная, стереотипная, двух-, трехсловная. Речевой стимул резко понижен. Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, задания учителей выполняют только в письменной форме. Задержка формирования фонетической стороны речи у данной группы детей объясняется рядом причин, среди которых основное значение имеют: 1) развитие заболевания гортани в раннем возрасте (чаще всего до 3 лет), 2) трахеотомия и поздняя деканюляция, в связи с чем нарушается функция артикуляционного аппарата и дыхание. При астеническом синдроме нарушается нейродинамика основных нервных процессов — возбуждения и торможения, запаздывает развитие дифференцированного торможения, которое лежит в основе формирования звукопроизношения у детей. Выделяются две группы детей с нарушением звукопроизношения. I группа — дети с так называемой квакающей речью. Квакающая речь образуется при ношении трахеотомической трубки, когда на длительное время выключаются естественные пути дыхания. Вдох и выдох осуществляются через трубку, при этом вдох, неглубокий, выдох короткий и слабый. Выдыхаемая струя воздуха не попадает в ротоглоточную полость, поэтому подсвязочное и внутриротовое воздушное давление, необходимое для образования голоса и звуков речи, не образуется. В связи с этим разрушается четкость движений артикуляционного аппарата, где неартикулированный звук голоса, рожденный на голосовых складках гортани, оформляется в гласный или согласный звук под влиянием движений языка, губ, мягкого нёба, челюстей. По мнению гигиениста-физиолога П.Ф. Лесгафта, все, что упражняется, — развивается, все, что не упражняется, — атрофируется от бездействия. Именно этим физиологическим законом можно объяснить функциональные изменения в деятельности органов артикуляции у детей с заболеванием гортани. Эти изменения проявляются в вялости, неловкости движений языка, губ, щек, нижней челюсти, мягкого нёба. Шепот, образующийся в условиях неправильной, неточной артикуляции, слаб, невнятен, непонятен окружающим, а при длительном канюленошении имеет квакающий призвук. В этих антифизиологических условиях дыхания и фонации наиболее простые с по артикуляции звуки п, т, к являются единственно доступными для ребенка. Они образуются мгновенным сокращением мышц языка с таким же мгновенным последующим их расслаблением. Но артикуляция этих детей при произнесении п и т отличается недостаточно четким участием губ и кончика языка и незначительной выдыхаемой струей воздуха, поэтому звучание их слабое. Отрывистый, квакающий характер речи обусловлен отсутствием вокализации и напряжением корня языка при артикуляции звука к, при этом преграда в ротовой полости образуется выгибанием к нёбу не задней части спинки языка, а корня языка. Акустические признаки квакающей речи — речь монотонная, отрывистая, с примесью шумов, малопонятная для окружающих, неприятная на слух. Нет консонизации — вместо всех согласных в речи звучат лишь взрывные глухие переднеязычные п и п', т и т' и заднеязычные к и к'; нет назализации — не звучат носовые согласные; нет вокализации — не звучат гласные. Таким образом, механизм квакающей речи объясняется нарушением координации и взаимодействия артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата в специфических условиях — при выключении естественного дыхания, точной и четкой артикуляции и отсутствии звучного голоса. Квакающая речь возникает обычно у детей младшего возраста в период формирования речи, поэтому она задерживает развитие фонетической стороны речи и подчас остается единственным средством общения ребенка и в школьные годы, после деканюляции. В этом случае коррекционная работа особенно сложна, поскольку уже прочно сложился патологический рефлекс голосообразования. II группа — дети со сложной дислалией. Отмечается задержка формирования фонетической стороны речи на фоне астенического синдрома. Чаще всего у этих детей наблюдается отсутствие озвончения, сигматизм свистящих и шипящих, ротацизм, ламбдацизм. Примеры из наблюдений. Марина К., 6 лет. Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения. В 9 месяцев трахеотомирована. В течение 5 лет деканюлировать ребенка не удавалось. Резко выражен астенический синдром. Движения артикуляционного аппарата у девочки очень вялые, неловкие. Голос отсутствует. Речь квакающая, непонятная для окружающих. Наблюдается парасигматизм свистящих и шипящих (замена их звуком т), параротацизм (р-л'), параламбдацизм (л-л'), гаммацизм и хитизм (отсутствие г, х), отсутствие озвончения, замена звуков п, б, д, т, в, ф, н звуком к, вялая артикуляция гласных. Понимание обиходной речи сохранено, но смысл пословиц, поговорок понимает примитивно. В сюжетной картинке улавливает лишь те связи и отношения, которые бросаются в глаза. Словарный запас беден, фраза короткая, элементарная, стереотипная. Речевой негативизм. Таким образом, хронические заболевания гортани подчас приводят к стойкому нарушению артикуляции и звукопроизношения, задержке общего речевого развития у этих детей. Дыхание в покое и при речи у детей с заболеваниями гортани характеризуется рядом особенностей, связанных со спецификой заболевания — нарушением режима дыхания в верхнем отделе дыхательного тракта и явлениями кислородной недостаточности (гипоксии). Причина нарушения внешнего дыхания у трахеотомированных больных — выключение верхних дыхательных путей из акта дыхания вызывает выключение зоны, в которой возникает начальный рефлекс. Этот рефлекс поддерживает деятельность дыхательного центра на определенной высоте. Выключение зоны в свою очередь вызывает дальнейшее нарушение нервной регуляции акта дыхания. На изменение частоты дыхательного ритма (учащение в первые дни после операции и снижение частоты дыхания в последующие) влияют также импульсы, исходящие из коры мозга. При выключении естественных путей дыхания (при трахеотомии) нарушается нервная регуляция дыхательного процесса, что вызывает изменение частоты дыхательного ритма, скачкообразность амплитуды дыхательных движений, поверхностный характер вдоха и ослабление силы выдоха, недостаточное сокращение диафрагмы с одновременным усилением при фонации деятельности верхнего плечевого пояса и ключиц. У трахеотомированных больных дыхание чаще смешанное — через трахеотомическую или Т-образную резиновую трубку и через естественные пути — нос и рот. Дыхание у них обычно шумное, поверхностное — ключичное, с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Выдох резко укорочен, речевое реберно-диафрагмальное дыхание отсутствует за счет преобладания ключичного дыхания. Дыхание нетрахеотомированных больных поверхностное, ключичное, диафрагмальное дыхание развито слабо. Вдох короткий, выдох слабый, непродолжительный. Часто при речи напрягаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напряжение связано с неорганизованным речевым дыханием и фонацией за счет ложных голосовых складок. Иногда наблюдается речь на высоте задержанного вдоха. Таким образом, речевое дыхание нарушено как у трахеотомированных, так и у нетрахеотомированных больных. Трахеотомия связана, естественно, с большей глубиной и тяжестью расстройства фонационного дыхания. Нарушение полноценности функции голосовых складок, речевого дыхания, артикуляции и их координированной деятельности отрицательно сказывается на процессе голосообразования, а в дальнейшем и на качестве восстановленного голоса. Наблюдаются два вида нарушений голосовой функции при органических заболеваниях гортани — афония и дисфония. При афонии больные говорят лишь шепотом различной степени внятности, разборчивости, силы и четкости. Эти качества шепота зависят от точности движений артикуляционного аппарата и силы выдыхаемой воздушной струи. При попытках фонации звучный голос не появляется (ни на кашле, ни на стоне, ни при плаче). Дисфония характеризуется нарушением высоты, силы и тембра голоса различной степени. Степень нарушения голоса зависит прежде всего от полноценности функции истинных голосовых складок, а также от деятельности ротоносоглоточного резонатора и его координации с дыхательным аппаратом. Работа периферической части речедвигательного анализатора подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, которая по возвратному нерву посылает импульсы определенной частоты к голосовому аппарату. Поэтому тембр голоса зависит также от эмоционального и физического состояния ребенка. Особую группу составляют больные с ложносвязочным голосом. Он образуется при деформации или отсутствии истинных голосовых складок. В этом случае ложные голосовые складки компенсаторно берут на себя роль истинных складок, сближаются, прикрывают истинные складки и издают хриплый, низкий, монотонный звук. При органических заболеваниях гортани в наибольшей степени страдает качество голоса, т.е. его высота, сила и тембр. Нарушение высоты голоса проявляется в его монотонности, дрожании (треморе), невыразительности, бедности модуляционной окраски. При нарушении силы голоса может наблюдаться афония, т. е. полное отсутствие силы голоса, а также слабый, иссякающий голос. Наиболее важная характеристика голоса — его тембр. При нарушении тембра голос хриплый, грубый, низкий, глухой, гортанно резкий, с металлическим оттенком, сдавленный, зажатый, писклявый, квакающий, диплофоничный (при раздвоении тона в звучащем голосе). При органических заболеваниях гортани качество нарушенного или уже восстановленного голоса значительно отличается от нормально звучащего, что связано с нарушением полноценности в строении и функции истинных голосовых складок, а также с фонацией ложными складками. Примеры из наблюдений. Вера Р., 15 лет. Диагноз: хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения, в 5 лет афония. В связи с резким затруднением дыхания была трахеотомирована, деканюлировать удалось лишь в 15-летнем возрасте. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Надгортанник не изменен, слегка наклонен вперед. Левый черпаловидный хрящ заходит в правый. Истинные голосовые складки деформированы, не смыкаются. При попытках фонации сближаются утолщенные ложные голосовые складки, подвижность которых больше ограничена справа. В момент фонации между ними остается щель треугольной формы в задней трети складок. Логопедический статус: понимание речи, словарный запас и грамматический строй речи в пределах нормы. Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие, мускулатура губ, щек паретичная. Звукопроизношение: межзубный сигматизм свистящих, ротацизм, отсутствие озвончения. Дыхание: свободное, поверхностное, ключичное, смешанное — через естественные пути и через стому. Вдох короткий, выдох недостаточной силы и продолжительности. На выдохе наблюдаются движения верхнего плечевого пояса и ключиц. Диафрагма, сокращаясь, не расслабляется (на выдохе). Речевое диафрагмально-брюшное дыхание не поставлено. Голос: отсутствует в течение 10 лет. В повседневном речевом общении пользуется громким, внятным шепотом. При попытках фонации громкий звук голоса не появляется. В связи с болезнью, длительным пребыванием в больничных условиях не училась до 11 лет. Очень болезненно переживает отсутствие голоса. Саша В., 14 лет. Диагноз: рубцовый стеноз гортани в 4 года, дисфония. Был трахеотомирован в 4 года, деканюлирован в 6 лет. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Истинные голосовые складки рубцово изменены. Ложные голосовые складки утолщены, при фонации смыкаются не полностью. Рубцовые изменения в области межчерпаловидного пространства. Логопедический статус: понимание речи и экспрессивная речь без отклонений от нормы. Движения артикуляционного аппарата в полном объеме. Звукопроизношение в пределах нормы. Дыхание: свободное, смешанное — ключично-диафрагмальное. Голос: громкий, грубый, сдавленный, зажатый, гортанно резкий, смодулированный, ложносвязочный. Певческий голос отсутствует. Длительность нарушения голоса — 10 лет. Мальчик учится в 6 классе общеобразовательной школы. Очень травмирован своим дефектом, хочет улучшить звучание голоса. Таким образом, представленный в данной главе материал доказывает, что тяжелые и длительные органические заболевания гортани оказывают отрицательное влияние на психофизическое состояние ребенка, на формирование его речевой и голосовой функции. При этом наблюдаются: 1) задержка психического и физического развития; 2) нарушение эмоционально-волевой сферы; 3) задержка речевого развития; 4) глубокое расстройство дыхания и голосообразования, вплоть до полного отсутствия голоса — афонии или значительного нарушения высоты, силы и тембра голоса — дисфонии. 3 Методика восстановления и развития голоса у детей Общие проблемы восстановления голоса у детей Восстановление голоса у детей при органических заболеваниях гортани — сложный и длительный процесс. Трудности логопедической работы с этими детьми обусловлены несколькими отрицательными факторами, из которых основное значение имеет нарушение анатомической целостности гортани в результате многократных операций по удалению опухолей, иссечению рубцов гортани, а также раннее развитие заболевания гортани (чаще до 3 лет) и его неблагоприятное влияние на психофизическое и речевое развитие ребенка. Все указанные факторы диктуют необходимость проведения логопедических занятий с учетом особенностей развития детского организма, с использованием основных дидактических принципов педагогики: наглядности, доступности, постепенного усложнения материала. Ребенок младшего возраста подчас не понимает предъявляемых ему требований, не проявляет интереса к занятиям. Поэтому его нужно заинтересовать ярким, наглядным материалом, все объяснения давать в простой, образной и понятной форме, широко использовать игры. Положительный результат логопедической работы достигается благодаря большим компенсаторным возможностям детского организма к восстановлению утраченной функции. У ребенка эти возможности выше, чем у взрослых, и утраченная функция восстанавливается быстрее и лучше при создании соответствующих благоприятных условий развития, воспитания и обучения. Так, у детей с органическими нарушениями голоса в результате логопедических занятий роль деформированных или отсутствующих истинных голосовых складок берут на себя ложные складки, образуя ложносвязочный голос. Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей связаны также с тем, что в специальной литературе этому вопросу уделяется недостаточно внимания. Многочисленные работы отечественных педагогов-вокалистов и врачей-фониатров посвящены главным образом постановке и охране певческого голоса у взрослых и детей, а также восстановлению функциональных расстройств голоса у взрослых. Большинство исследователей предлагают ряд ортофонических упражнений (главным образом голосовых) для восстановления голоса у взрослых. Некоторые из этих упражнений использовались в работе со взрослыми больными, страдавшими стенозом гортани на почве огнестрельных ранений, травм, опухолей гортани. Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь описания единичных наблюдений по поводу этиологии нарушений голоса, клинической картины гортани у этих детей и отдельные методические приемы восстановления голоса. По мнению ряда специалистов, изменения голоса и дыхания являются первыми симптомами заболевания гортани. Хирургическое вмешательство на гортани нарушает смыкательную функцию голосовых складок и нормальное звучание голоса. При этом отмечается гиперфункция ложных складок и образование ложносвязочного голоса. Тембр его неприятный, даже квакающий, монотонный, грубый, хриплый, сдавленный. Современная восстановительная логопедия осуществляет свою задачу восстановления утраченной функции организма, пользуясь наиболее гуманными, не травмирующими больного методами. При восстановлении голоса целесообразно применять так называемую щадящую терапию. Г. Шоппе еще в 1888 г. указал на важность проведения массажа, который действует на мускулатуру и на слизистую оболочку гортани, регулирует кровообращение, уменьшает количество слизи. Основы ортофонического лечения были заложены в конце XIX в. Так, при лечении фонастении и функциональной афонии рекомендовались артикуляционная гимнастика, дыхательные упражнения, общая гимнастика тела, вибрация, электрические голосовые вилки. Г. Гутцман обращает особое внимание на речевой режим больного — абсолютный покой в течение 8-10 дней. Для получения первого звучания он предложил метод жужжания или мычания, при этом выбор методики работы зависит от индивидуальных особенностей голоса больного. Г. Гутцман впервые предложил более или менее стройную систему работы по восстановлению функциональных расстройств голоса. Комплексный метод лечения — фоническую ортопедию — применяли при функциональных расстройствах голоса. В него включались: 1) психотерапия; 2) воспитание нижнереберного диафрагмального дыхания; 3) артикуляционная гимнастика (сначала без участия голоса, затем больному предлагалось произносить слова на шепоте); 4) упражнения с громким звуком. Больной мог регулировать высоту и силу голоса путем изменения силы выдыхаемого воздуха. Некоторые фониатры при восстановлении функциональных расстройств голоса пользовались методом вибрационнофонической ортопедии, основным компонентом которого является ручной и вибрационный массаж гортани в сочетании с голосовыми упражнениями (м, му, мы). Сначала проводились упражнения в сопряженной фонации, затем — в отраженной и наконец — в спонтанной. В дальнейшем метод фонической ортопедии был дополнен заглушением и ритмическим сотрясением (сейсмотерапия). После проведения режима молчания, артикуляционных и дыхательных упражнений больной встает на дрожательно-шумовую площадку, и в этот момент ему предлагают мычать. Для получения первой фонации достаточно одного-трех сеансов. Если не удается получить голос в течение первых сеансов, дальнейшее применение терапии бесполезно. Более быстрый эффект дают нелечившиеся больные и дети, обладающие большей эмоциональной возбудимостью. Для лечения взрослых больных со стенозом гортани применялись лечебная физкультура и логопедические занятия. Задача логопедических упражнений — не улучшение голоса, а возможность воздействовать голосовыми упражнениями на воспалительный стенозирующий процесс для более быстрого и совершенного рассасывания суживающих гортань инфильтратов. Логопедические упражнения представлялись как своего рода гимнастика гортанных мышц, улучшающая условия лимфо- и кровообращения в воспаленных тканях. От занятий освобождались только больные с гнойными перихондритами гортани до операции и все больные в течение 10-14 дней после любого хирургического вмешательства на гортани. Занятия проводились на протяжении всего лечебного процесса — и с трахеотомической трубкой, и после деканюляции. Важно было не получение звучания, а систематическое и ритмическое сокращение гортанной мускулатуры, внутренней и наружной. Обострение воспалительного процесса после занятий ни разу не наблюдалось. Результаты лечения стенозов гортани после введения голосовых упражнений улучшались. По окончании лечения больные пользовались громким, хриплым голосом. В случае отсутствия истинных голосовых складок вырабатывались компенсирующие механизмы за счет деятельности ложных складок, черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей. Н.Н. Усольцев впервые отметил важность и целесообразность проведения логопедических занятий при рубцовом стенозе гортани. Но свои выводы автор сделал на основании результатов лечения взрослых больных. В логопедических упражнениях он видел вспомогательный прием при лечении стенозов гортани, а не способ восстановления голоса у этих больных. Методика занятий при расстройствах голоса меньше всего разработана в логопедии. В последнее время над разрешением этой проблемы начали совместно работать логопеды, врачи-отоларингологи и фониатры. Логопед Ф.А. Ивановская обобщила свой опыт работы в Московской поликлинике слуха и речи с больными, страдающими некоторыми формами расстройства голоса. В своих работах она обращает внимание на методику восстановления голоса при функциональных его нарушениях: проведение психотерапевтической беседы, гимнастика артикуляционного аппарата, дыхательные и голосовые упражнения. Продолжительность курса логопедических занятий составляет 4-5 месяцев при амбулаторном посещении логопедического кабинета три раза в неделю (длительность занятия — 25-30 минут). Методика восстановления голоса, используемая Ф.А. Ивановской, рассчитана главным образом на функциональные нарушения голоса у взрослых, поэтому упражнения, приведенные в ее работах, не могут быть полностью применимы для детей с органическими нарушениями голоса. Многие зарубежные логотерапевты при лечении функциональных расстройств голосообразования также применяли ортофоническую методику. Прежде всего они давали больному представление об акустических свойствах голоса. Развивали кинестетические ощущения больного и его дыхание путем сочетания дыхательных упражнений со звуками (сначала с гласными, затем с звонкими взрывными согласными). Добившись хорошего звучания голоса, тренировали голос в самостоятельной речи в клинической обстановке и вне клиники. Особое внимание обращалось на снятие при фонации напряжения гортани, губ, языка, нижней челюсти. Определенная роль отводилась фарадизации и психотерапии. Неоценимый вклад в вокальную педагогику и восстановительную голосовую терапию внес французский фониатр Д. Тарно. Он предложил артикуляционную гимнастику и дыхательные голосовые упражнения при функциональных нарушениях голоса. По его мнению, новый голос должен быть вызван на более высоких нотах, с помощью гласных е, и. Электротерапия и психотерапия облегчают задачу восстановления голоса. В среднем для восстановления голоса требуется от 6 до 15 сеансов, при условии, что больной занимается дома самостоятельно. Д. Тарно в своих работах отмечает, что и при параличах гортани можно восстановить голос путем фониатрического лечения. Но фониатрическое лечение затрудняет атрофия голосовых складок, возникающая в связи с замиранием их функций. Сроки восстановления голоса установить очень трудно, т.к. каждый случай индивидуален. Вопрос лечения функциональной афонии и дисфонии у взрослых наиболее полно освещен врачом-фониатром А.Т. Рябченко. Лечение включает вступительную беседу, сбор анамнеза, изучение больного, ларингологический осмотр, запись дыхания, психотерапию, дыхательные и ортофонические упражнения. Целью ортофонических упражнений является восстановление единой координации деятельности дыхательного аппарата, голосовых складок, артикуляционного аппарата и речевой функции в целом; с их помощью выравниваются корково-подкорковые тормозно-возбудительные отношения в центральной нервной системе, восстанавливается единство 1-й и 2-й сигнальных систем. По мнению ряда авторов, органические нарушения голоса (афония и дисфония) представляют наибольшую трудность в лечении. Восстановление голоса требует от больного упорства, энергии. Большое значение имеет психотерапия, прослушивание магнитофонных записей, исследование акустических свойств голоса. Восстановление голоса начинается с артикуляционных и дыхательных упражнений. Вновь полученный голос укрепляется в пении, жужжании. Даются упражнения для развития высоты, силы, тембра голоса. Сроки лечения — от 3 до 5 месяцев. Английский фониатр В. Рипер дал высокую оценку жевательному методу, предложенному Э. Фрешельсом. Этот метод заключается в сочетании жевательных движений и голоса. Жевательные движения действуют на кортикальные области мозга, связанные с двигательной стороной речи. На Международном конгрессе логопедов и фониатров в Базеле приводилась история болезни 14-летнего мальчика, страдавшего афонией на почве рубцового стеноза гортани. В результате многочисленных операций у ребенка отмечалась деформация гортани. Мальчик оставался с трахеотомической трубкой в течение длительного времени (8 лет). В возрасте 5 лет у него появился пищеводный голос, и он пользовался им в последние 7 лет. Наконец после длительного периода полного отсутствия активности голосовых складок была предпринята попытка остановить фонацию гортани. Многократные усилия увенчались успехом — ребенок неожиданно издал звук. В последующие годы голос стал громче. В 14 лет мальчик говорил несколько грубым, но вполне удовлетворительным глубоким голосом мужественного тембра. Данное наблюдение интересно тем, что у ребенка, страдавшего афонией в течение 8 лет, был восстановлен громкий голос. Значительный опыт по восстановлению голоса у детей и подростков при органических заболеваниях гортани накоплен в сурдологопедическом отделении Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского. Врачи-отоларингологи неоднократно указывали на важность и целесообразность логопедической работы по восстановлению голоса у этих детей. Заключительный этап лечения рубцового стеноза гортани был назван функциональной терапией, он включает логопедические занятия, дыхательную гимнастику под руководством логопедов и воспитателей. При таком комплексном лечении достигается большой эффект в восстановлении утраченной голосовой функции ребенка. Таким образом, доступная нам литература посвящена главным образом проблеме восстановления функциональных расстройств голосообразования у взрослых. Отоларингологи, фониатры и педагоги-вокалисты, занимающиеся реабилитацией этих больных, указывают на необходимость комплексной терапии — медикаментозной, физиотерапевтической и ортофонических упражнений. Что касается органических нарушений голоса у детей, то имеются лишь единичные клинические наблюдения, практически не разработаны целесообразные и щадящие пути восстановительного обучения. Между тем без специальных логопедических занятий эти дети редко овладевают звучной речью, что ограничивает возможности их общения, задерживает полноценное развитие личности. Поэтому перед отечественными специалистами встала задача разработки методики восстановления голоса у детей при органических заболеваниях гортани. В процессе педагогического эксперимента специалисты пришли к выводу, что комплексный медико-педагогический и логопедический подход к нарушениям голоса создает наиболее благоприятные возможности для воздействия на личность ребенка и восстановления его голосовой функции посредством сочетания ортофонических упражнений с психотерапией, лечебной физкультурой и рядом лечебных мероприятий. Ортофония — специальный метод лечения расстройств голосовой функции артикуляционными, дыхательными и голосовыми упражнениями. Цель ортофонического лечения — восстановление нарушенного автоматизма в работе гортани, в функциях дыхания и артикуляции. Основы этого метода были заложены еще конце XIX в. Впоследствии фониатры, отоларингологи и логопеды значительно углубили и расширили содержание этого метода. Какие же физиологические принципы лежат в основе ортофонического лечения? Прежде всего, процесс голосообразования — это функция комплекса органов, объединенных регулирующим действием центральной нервной системы. Последняя осуществляет нервно-рефлекторную регуляцию дыхательной, защитной и голосообразовательной функции гортани. Звук голоса возникает в гортани, поэтому для пения и речи прежде всего необходима нормальная функция голосовых складок. Многие отечественные и зарубежные фониатры и отоларингологи обратили внимание на особенности анатомического устройства голосового аппарата и их влияние на качество разговорного и певческого голоса. Помимо строения и функции голосовых складок, важную роль в голосообразовании играют надставная трубка голосового аппарата с резонаторами и дыхательная система. Образованный в гортани голос слаб и бескрасочен, свое окончательное тембровое звучание, громкость, интенсивность он приобретает в резонирующих полостях глотки, рта и отчасти носа. В ротоглоточном резонаторе голос не только усиливается, но и дифференцируется на отдельные звуки, что происходит благодаря непрерывному изменению положения, размера, формы и объема ротоглоточной полости. При этом образуются затворы, замыкающие или суживающие резонансную полость. Поэтому каждый звук является результатом сложной мускульной работы целого комплекса органов, участвующих в произношении, — языка, губ, щек, зубов, мягкого и твердого нёба, верхней и нижней челюсти, особенно последней. Кроме того, на звучание голоса оказывает влияние работа мимических мышц, раздражения кожи лица, состояние слизистой оболочки ротоглоточного резонатора. Дыхательная система (энергетическая) сообщает энергию для колебаний голосовых складок, увеличивает амплитуду их колебаний, обеспечивая силу голоса. Согласно миоэластической теории голосообразования подсвязочное давление воздуха регулирует не только силу, но и высоту голоса. При этом последняя образуется только в периферической мышечной системе голосовых складок — путем их прорыва силой подсвязочного воздушного давления, что и обеспечивает частоту колебаний голосовых складок. Энергия же их колебаний зависит от соотношения давления воздуха с эластичностью и упругостью голосовых связок. Вопросы дыхания во время речи получили иное объяснение в свете нейрохронаксической теории голосообразования. Согласно этой теории голосовые складки человека колеблются не пассивно, под действием проходящего тока воздуха, а активно, под влиянием импульсов из центральной нервной системы. Голосовые складки периодически сокращаются и прерывают воздушный поток, образуя звуковые колебания. Экспериментальные наблюдения Р. Юссона подтверждают это положение. Так, во время операции трахеотомии больному предложили произнести несколько звуков и в этот момент увидели колебания голосовых складок, несмотря на то что воздух к ним не поступал, а через трубку выходил наружу. Но колебания голосовых складок происходили беззвучно, что доказывает необходимость тока воздуха для образования звука голоса. При этом особенно велика роль диафрагмы для образования подсвязочного давления воздуха. При речи диафрагма является основой взаимоотношений между голосовыми складками, давлением воздуха и деятельностью всей грудобрюшной преграды. Н.И. Жинкин обнаружил парадоксальные движения диафрагмы, которая быстро регулирует подсвязочное давление, что выравнивает динамический диапазон (громкость) различных гласных и согласных звуков. Такая чуткость диафрагмы к характеру произносимого звука объясняется тем, что диафрагма, гортань и все резонаторы снабжены единой системой управления, состоящей из чувствительных и двигательных нервов, сходящихся в центрах головного мозга. Голосовые складки во время дыхания Полосные складки во время фонации Кроме того, формирование голоса в значительной степени определяет и слуховая сфера. Слуховое восприятие — это первый этап приобретения любого речевого или певческого навыка, ему подчинена в дальнейшем вся работа по налаживанию мышечного тонуса голосового аппарата. Слуховая сфера коры мозга, получая раздражения в виде певческого или речевого звука, способна оказывать обратное влияние на работу мышц, участвующих в голосообразовании, и прежде всего на работу мышц дыхательного аппарата. Такое влияние не может не сказаться на деятельности этих мышц, и они перестраиваются, подчиняясь импульсам со стороны центральной нервной системы. Но эта перестройка оказывает влияние и на центральную нервную систему. Таким образом, голосообразовательная функция человека подчинена регулирующему влиянию центральной нервной системы, взаимосвязана и обусловлена работой дыхательного, голосового и артикуляторного аппарата. При стенозах гортани нарушается согласованная деятельность голосовой, дыхательной и артикуляторной функции. Комплексный метод восстановления голоса помогает наладить координацию работы этих систем. Важнейшим принципом этого метода является преемственность логопедической и лечебной работы, проведение функциональной терапии на всех этапах лечения заболевания гортани. Каждому этапу лечения заболевания гортани соответствует определенный комплекс логопедических упражнений. Они направлены на постановку речевого дыхания, артикуляции и голоса. На каждом последующем этапе лечения логопедические упражнения усложняются в соответствии с общим состоянием ребенка, течением его заболевания, характером дыхания, артикуляции и голоса, а также возрастными особенностями физического и психического развития. I этап лечения — дооперационный (подготовительный). Ребенок является носителем трахеотомической трубки (хроническим канюляром), что обеспечивает ему жизненное дыхание при остром или хроническом стенозе гортани. Естественные пути дыхания (нос и рот) выключены из процесса дыхания, при этом несколько атрофируется функция артикуляционного аппарата и звучание голоса. Голос теряет звучность (возникает афония) или образуется так называемая квакающая речь — монотонная, неприятная на слух, непонятная окружающим, лишенная речевых интонаций звучной речи. Этот вид речи является специфическим признаком длительного канюленосительства. На этом этапе лечения целесообразно начинать логопедические занятия, они ограничиваются психотерапией, артикуляционной, посильной дыхательной гимнастикой и работой по общему речевому развитию ребенка. Цель логопедических упражнений — вселить уверенность в возможность восстановления голоса, улучшить качество и объем движений артикуляционного аппарата ребенка, дать навыки дыхания через естественные пути. Учитывая физическую ослабленность ребенка, его астеническое состояние, частые операции на гортани по иссечению рубцово-измененной ткани, удалению папиллом, травмированность ребенка своим состоянием, отсутствием голоса, логопедические занятия рекомендуется проводить ограниченно во времени (5-10 мин), в замедленном темпе и в игровой форме. Приводим для примера выписки из историй болезни. Галя А., 8 лет. Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 2 лет. В 2 года была трахеотомирована, не деканюлирована. Девочка в контакт вступает легко. Очень переживает свой дефект, особенно отсутствие голоса. Учится в 1 классе общеобразовательной школы. Уроки отвечает шепотом. Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, диафрагмальное дыхание отсутствует, выдох резко укорочен. Звукопроизношение в пределах нормы. Голоса нет. В повседневном речевом обращении пользуется громким, внятным шепотом. С девочкой проведено 37 логопедических занятий, которые включали артикуляционную и дыхательную гимнастику. В результате проведения занятий у нее улучшились движения артикуляционного аппарата, появилась точность, хорошая координация движений, выдох стал более сильным и продолжительным. В этих условиях стала возможной и громкая фонация. Так, на 20-м занятии при механическом закрытии трубки пальцем был вызван голос, сначала очень слабый, постепенно голос усилился, стал более звонким. Девочка выписана с довольно громким голосом, которым пользуется в повседневном речевом общении. Галя Ф., 7 лет. Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 9 месяцев. В 9 месяцев была трахеотомирована, не деканюлирована. Девочка вялая, пассивная, заторможенная, печальная. В связи с астеническим состоянием невозможно длительное напряжение. Слабая память, рассеянное внимание. К дефекту относится некритически, отсутствует желание восстановить голос. Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку, выдох резко укорочен. Речь квакающая, гортанная, непонятная окружающим, звучат лишь согласные п, т, к. Словарный запас несколько ниже возрастной нормы, обиходный. С девочкой проведено 25 логопедических занятий. В результате проведения артикуляционной гимнастики уточнились движения языка, губ, нижней челюсти. Выдох стал более сильным и продолжительным. Появилось критическое отношение к дефекту, желание восстановить голос. Эта подготовительная работа в дальнейшем облегчила ребенку переход к восстановительному обучению и сократила сроки обучения. Таким образом, рекомендуется начинать логопедические занятия тогда, когда ребенок еще носит трахеотомическую трубку. Это нормализует дыхание ребенка и облегчает переход к последующим этапам лечения, ускоряя процесс восстановления голоса. II этап лечения — послеоперационный, длительное ношение Т-образной резиновой трубки (3-5 мес.) в целях борьбы с рецидивами рубцов и моделирования просвета гортани. При этом дыхание осуществляется главным образом через трубку, голос отсутствует (афония), или ребенок продолжает пользоваться квакающей речью. В этих условиях артикуляционные и дыхательные упражнения усложняются, вводится логопедическая лечебная физкультура, продолжается работа по общему развитию речи, коррекции звукопроизношения. Цель проводимых упражнений — улучшить качество движений артикуляционного аппарата путем сочетания чисто артикуляционных движений с произнесением гласных, согласных, слогов, слов на выдохе, сначала беззвучно, затем шепотом. Подобные упражнения способствуют образованию шепотной речи вместо квакающей. Продолжительный выдох можно получить с помощью специального комплекса логопедической лечебной физкультуры, куда входят не только чисто гимнастические упражнения, но и сочетания дыхательных движений с произнесением звуков, слогов на выдохе. Все эти упражнения облегчают переход к контрольному этапу лечения, физически укрепляют организм ребенка, повышают его работоспособность и выносливость. III этап лечения — контрольный (3-5 мес), постдеканюляционный, во время которого проверяется стойкость восстановления просвета гортани (отсутствие рецидивов). Дыхание ребенка осуществляется через стому, а при заклеивании последней пластырем — через естественные пути дыхания (нос и рот). Голос отсутствует. На этом этапе лечения к артикуляционной, дыхательной гимнастике, лечебной физкультуре добавляются голосовые упражнения. Дыхательная гимнастика усложняется, увеличивается время ее проведения, дыхательные упражнения сочетаются со звучной фонацией. Голосовые упражнения направлены на вызывание звука голоса (при заклеивании стомы пластырем). IV этап лечения — пластическое закрытие ларингостомы. Через 14-17дней после операции возобновляются логопедические занятия и вступают в свою окончательную и завершающую фазу — полного восстановления дыхания, артикуляции и голосообразования. V этап лечения — функциональная терапия. В этот период восстанавливается координация в деятельности резонаторной, генераторной и энергетической систем. Вводится сложный комплекс голосовых упражнений по развитию высоты, силы, тембра голоса, обогащения мелодико-интонационной стороны речи ребенка. При напряжении мышц гортани и шеи, недостаточном смыкании голосовых складок применяется физиотерапевтическое лечение (электрофорез на область рубцов шеи, ионизация с йодистым калием). Приведем для примера выписки из историй болезни детей. Станислав Т., 6 лет. Диагноз: рубцовый стеноз гортани, афония с 2 лет. В 2 года был трахеотомирован, не деканюлирован. Голос отсутствует в течение 4 лет. Мальчик пассивный, заторможенный, безучастный, вялый. Физически ослаблен. К своему дефекту относится некритично. Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание поверхностное, через трахеотомическую трубку. Ротовой выдох отсутствует. Речь квакающая, непонятная окружающим. Звукопроизношение: призубный сигматизм свистящих и шипящих, параротацизм (р-л), паракаппацизм (х-к), отсутствие озвончения. Словарный запас обиходный, фраза бедная, элементарная, но грамматически правильная. С мальчиком проведено 80 занятий. Занятия начались на первом этапе лечения, как только была вставлена трахеотомическая трубка, и закончились после пластического закрытия стомы. Проводилась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнастика, голосовые упражнения, работа по общему речевому развитию, коррекция звукопроизношения. Преемственность логопедической и лечебной работы значительно сократила продолжительность восстановительного обучения. В результате занятий получен громкий, несколько хриплый, но достаточно модулированный голос. Исправлено звукопроизношение. По катамнестическим данным, ребенок обучается в общеобразовательной школе и пользуется громким голосом в повседневном речевом обращении, не испытывая затруднений. Олег Ч., 14 лет. Диагноз: папилломатоз гортани, афония с 1 года. Трахеотомирован, деканюляция не была произведена. Голос отсутствует в течение 13 лет. Мальчик активный, деятельный, живой. Критически относится к своему дефекту, хочет восстановить голос. Учится в 7 классе общеобразовательной школы. Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата несколько вялые. Дыхание поверхностное, ключичное, выдох резко укорочен. Голоса нет (афония). Шепот внятный, громкий. Лексико-грамматический и фонетический строй речи в пределах возрастной нормы. С мальчиком проведено 45 занятий. Они проводились на всех этапах лечения — с трахеотомической и Т-образной резиновой трубкой и после деканюляции. Пластическое закрытие ларингостомы не было произведено ввиду недостаточно широкого дыхательного просвета. Тем не менее после деканюляции был получен ложносвязочный голос — сначала слабый, хриплый, грубый, немодулированный; постепенно тембр его улучшился — голос стал более звонким и громким, достаточно модулированным и мелодичным. Мальчик сознательно, активно относился к логопедическим занятиям, много занимался самостоятельно. Таким образом, экспериментальный материал подтверждает важность и целесообразность проведения логотерапии на всех этапах лечения заболевания гортани, что является существенным звеном в общей цепи оздоровляющих мероприятий и способствует восстановлению фонаторной функции гортани (см. табл. 4). Таблица 4 Содержание комплексного метода восстановления голоса Этапы лечения Рубцовый стеноз гортани I II III IV V дооперационный (подготовительный) послеоперационный (ношение Т-образной трубки 3-4 мес.) постдеканюляци- онный, контрольный (3-5 мес.) пластическое закрытие стомы функциональная терапия Содержание логопедической работы Психотерапия Психотерапия Психотерапия 14-17 дней после операции логопедические занятия не проводятся Психотерапия Артикуляционная гимнастика Артикуляционная гимнастика Артикуляционная гимнастика Артикуляционная и дикционные упражнения Дыхательная гимнастика Дыхательная гимнастика Дыхательная гимнастика Дыхательная гимнастика – Логопедическая лечебная физкультура Логопедическая лечебная физкультура Логопедическая лечебная физкультура – – Голосовые упражнения Интенсивные голосовые упражнения – – – Физиотерапия Содержание курса логопедических занятийпо восстановлению голоса Курс логопедических занятий по восстановлению голоса состоит из двух этапов — подготовительного и восстановительного — и включает психотерапию, артикуляционную, дыхательную гимнастику и голосовые упражнения. В данном учебном пособии характеризуются артикуляционные, дыхательные и голосовые упражнения изолированно. Тем не менее упражнения должны проводиться одновременно, так как артикуляция, дыхание и голосообразование — это единые, взаимосвязанные и взаимообусловленные физиологические процессы. Координированная работа этих трех систем и обеспечивает нормальную функцию голосообразования. Подготовительный этап логопедических занятий Перед началом занятий с детьми по восстановлению голоса необходимо получить анамнестические сведения о ребенке, а также систематизировать и обобщить данные клинического, психолого-педагогического и логопедического обследования (организационный момент). Голос и речь ребенка записываются на магнитофоне, дыхание регистрируется на кимографе или электроэнцефалографе. Как уже указывалось, у детей с заболеваниями гортани выявлено астеническое состояние организма, изменения в строении и функции нервно-мышечного аппарата гортани, нарушение эмоционально-волевой сферы, задержка речевого развития и длительное расстройство голосовой функции. Все эти сведения дают возможность вскрыть особенности развития ребенка, выработать пути и средства восстановительной работы, начальным звеном которой является психотерапия. Цель психотерапии — сознательное, активное, волевое включение ребенка в процесс восстановления голоса. Психотерапия способствует перевоспитанию личности ребенка в целом, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу за скорейшее выздоровление. Психотерапия предполагает индивидуальный подход к больному ребенку с учетом его возраста, течения заболевания, особенностей личности ребенка, характера нарушения его речи и голоса. Психотерапия проводится в форме беседы, в ходе которой выявляются жалобы ребенка, составляется представление о круге его интересов, привязанностях, наклонностях, отношении к дефекту; устанавливается личный и рабочий контакт. Все дети с длительным и тяжелым заболеванием гортани требуют активной и целенаправленной психотерапии, проводимой в форме однократных или чаще многократных бесед. Психотерапия является важным мероприятием, способствующим оздоровлению личности ребенка и успеху восстановительного обучения. Одновременно с психотерапией проводится артикуляционная гимнастика. Как отмечалось, артикуляции придается важное значение в процессе фонации, т.к. благодаря ей оформляется тембр голоса, формируются гласные и согласные звуки. Кроме того, чем лучше и точнее артикуляция, тем целесообразнее и точнее функция голосовых складок. При нарушении деятельности верхней резонирующей трубки артикуляционные движения теряют свою координированную точность, становятся вялыми, неловкими, неуклюжими. Поэтому голос не попадает в ротовую позицию, в позицию резонатора, звучит гортанно, хрипло, сдавленно. Цель артикуляционной гимнастики — выработать четкость, ловкость, правильность движений всех частей артикуляционного аппарата и координированную его работу с органами дыхания и голосообразования. Необходимо, с одной стороны, освободить артикуляционные мышцы от напряженности, скованности или, наоборот, от вялости, слабости, паретичности. Для снятия напряжения артикуляционного аппарата и повышения его тонуса применяется гигиенический массаж. Производится поглаживание кончиками пальцев: а)от середины лба к вискам и вокруг глаз до переносицы; б)от переносицы к околоушной впадине; в)от кончика носа по его спинке вверх и обратно; г)вокруг кончика носа с переходом на верхнюю и нижнюю губу винтообразные движения. Вибрационный массаж заключается в поколачивании крыльев носа с одновременным произнесением звука м. Массаж активизирует движения лицевой мускулатуры, улучшает мимику лица. Ребенок учится самостоятельно морщить лоб, нос, хмуриться, сдвигать брови, надувать щеки, улыбаться. Все эти упражнения улучшают окраску голоса, его силу и тембр, так как, по данным физиологии, работа мимических мышц, раздражения кожи лица повышают тонус голосовых мышц. Одновременно с массажем проводится артикуляционная гимнастика, дифференцированная для различных частей артикуляционного аппарата. Каждое артикуляционное движение проводится четко и неторопливо перед зеркалом, с соблюдением определенного ритма (под счет). Примерные артикуляционные упражнения I.Движения языка: 1) высовывание языка; 2) повороты языка вправо-влево; 3) облизывание кончиком языка верхней и нижней губы; 4) укладывание языка за верхнюю и нижнюю губу; 5) щелкание языком; 6) укрепление кончика и корня языка при произнесении звуков т и к. II.Движения губ: 1) вытягивание губ вперед трубочкой; 2) складывание губ кружочком; 3) растягивание губ в стороны (улыбка); 4) укрепление губ при произнесении звука п — п — п — п (беззвучно). III.Движение челюстей: 1) открывание и закрывание рта; 2) опускание нижней челюсти; 3) имитация жевания (в процессе жевания происходит энергичное сокращение мускулов гортани, глотки, нёба, языка, губ). IV.Движения мягкого нёба: 1) покашливание; 2) зевота; 3) глотание капель воды; 4) произнесение гласного звука а на твердой атаке перед зеркалом, под счет (внимание ребенка фиксируется на умении поднять и удержать в таком положении нёбную занавеску). V.Расслабление мышц шеи: 1) опускание головы вниз; 2) запрокидывание головы назад; 3) повороты головы вправо-влево; в дальнейшем эти движения сочетаются с произнесением звуков и — э — о — у — а — ы. VI.Движение гортани и голосовых складок: 1) поглаживающий и вибрационный массаж гортани: ритмичные, энергичные движения пальцами по передней поверхности шеи в вертикальном и горизонтальном направлениях с легким надавливанием на область щитовидного хряща; 2) кашлевые движения, подражание голубиному воркованию, стону, мычанию, что может сочетаться с вибрационным массажем, гортани. VII.Упражнения для развития четкой, координированной работы всех частей артикуляционного аппарата с одновременной тренировкой дыхания (работа над дикцией): 1)Произнесение гласных медленно, сначала одной артикуляцией, затем на шепоте и громко. а — о — у — ы — эПроизнесение гласного ряда а — э о —у у — ы э — и а — э — о о — у— и а — э — ы о — у — а а— э — о — у а — о — у — э о — у — а — и 2)Произнесение слогов и слов на выдохе, на шепоте, что подготавливает артикуляционный, дыхательный и голосообразущий аппараты к последующим интенсивным голосовым упражнениям. па — по — пу — пы — пэ пап — поп — пуп — пып — пэп пат — пот — пут — пыт — пэт та — то — ту — ты — тэ тат — тот — тут — тыт — тэт тап — топ — туп — тып — тэп ка — ко — ку — кы — кэ кат — кот — кут — кыт — кэт кап — коп — куп — кып — кэп фа — фо — фу — фы — фэ паф — поф — пуф — пыф — пэф са — со — су — сы — сэ пас — пос — пус — пыс — пэс ша — шо — шу — ши — ше пап — пап пап — пап — пап пап — пап — пап — пап пат — пат пат — пат — пат пат — пат — пат — пат Слова со звуком п: пук пост пар пух пот пан пуф порт пал пуща почка палка Пушок почта парта путь пояс паста Слова со звуком т: туф топ там тур тост таз стул ток тара тушь торт такса туша точка тачка Слова со звуком к: кум ком касса куст кол каска кусок кон карта кушак кошка канава Кура кость Кавказ 3)Произнесение пословиц, поговорок, скороговорок одной артикуляцией, на шепоте и громко. Отработка звуков п — б Пан или пропал. Купи кипу пик. Колпак на колпаке, под колпаком колпак. Стоит поп на копне, колпак на попе, копна под попом, поп под колпаком. Все бобры добры для своих бобрят. Бык тупогуб, тупогубенький бычок, у быка бела губа была тупа. 1.Будем бить! Бьем! Били! В барабан! В барабан! В барабан! (В. Маяковский) 2.Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов Била Бурю. Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов, Била Бой. (И. Селъвинский) Отработка звука м Звону много, да толку мало. Мал мала меньше. Не боится мельник шуму, им кормится. Мама мылом Милу мыла. Мимозы Мила маме купила. Где мед, там и мухи. 1.Мед в лесу медведь нашел — Мало меду, много пчел. (С. Маршак) 2.... С дымом мешается Облако пыли, Мчатся пожарные Автомобили, Щелкают звонко, Тревожно свистят, Медные каски Рядами блестят. (С. Маршак) Отработка звука н У нас весна трудом красна. Одна голова не бедна, а и бедна, так одна. Нашего непоседы ни дома, ни у соседа. Она за нас, а мы — за ананас. Няня Петю без конца Мягкой губкой мыла, Чтобы смыть с его лица Синие чернила. Смыла губкой полосу На щеке и на носу. Только кончила купать — Весь в чернилах он опять! (С. Маршак) Отработка звуков ф — в Фараонов фаворит на сапфир сменял нефрит. Век живи, век учись. Всему свое время. Кто в Москве не бывал — красоты не видал. Водовоз вез воду из водопровода. Возьмем винтовки новые, на штык флажки! И с песнею в стрелковые пойдем кружки. Раз, два! Все в ряд! Впе- ред, от- ряд. (В. Маяковский) Отработка звуков т — д Дело мастера боится. Ткет ткач ткани на платки Тане. Не тот грамотей, кто читать умеет, а тот, кто слушает да разумеет. От топота копыт пыль по полю летит. Лодырь да бездельник — им праздник и в понедельник. Люблю в саду дудеть в дуду: Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Я иду, иду, иду И дую в дудочку-дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Дуду! Отработка звуков к — г — х Не всякое лыко в строку. Догулялись кулики: нет ни хлеба, ни муки. Купи кипу пик. На горе гогочут гуси, под горой огонь горит. 1.Нам акула Каракула Нипочем, нипочем, Мы акулу Каракулу Кирпичом, кирпичом, Мы акулу Каракулу Кулаком, кулаком, Мы акулу Каракулу Каблуком, каблуком! (К. Чуковский) 2.Вот гуси с выводком гусят Галдят, шипят, как змеи, Грузовику они грозят, Вытягивая шеи. Но не страшна грузовику Гусей горластых стая. Гудком грозит он гусаку, Дорогу расчищая. (С. Маршак) 3.Правда, дети, я хорош? На большой мешок похож. На морях в былые годы Обгонял я пароходы. А теперь я здесь в саду Тихо плаваю в пруду. (С. Маршак) Отработка звуков с — з — ц Один с сошкой, а семеро с ложкой. У Сени и Сани в сетях сом с усами. Невелика птица синица, да умница. Везет Сенька Саньку с Сонькой на санках; Санки — скок, Соньку с ног, Саньку в бок, Сеньку в лоб, Все — в сугроб. Резиновую Зину Купили в магазине, Резиновую Зину В корзине привезли. Она была разиней, Резиновая Зина, — Упала из корзины, Измазалась в грязи. (А. Барто) Отработка звуков ш — ж, ч, щ Шила в мешке не утаишь. Пиши, да не спеши. Тише, мыши, — кот на крыше. Шла Саша по шоссе и сосала сушку. Под лежачий камень вода не течет. 1.Щеткой чищу я щенка, Щекочу ему бока. (С. Маршак) 2.Мышонку шепчет мышь: — Ты все не спишь, шуршишь. Мышонок шепчет мыши: — Шуршать я буду тише. (С. Маршак) 3.— Ты скажи, барашек наш, Сколько шерсти ты нам дашь? — Не стриги меня пока, Дам я шерсти три мешка: Один мешок — Хозяину, Другой мешок — Хозяйке, А третий — детям маленьким На теплые фуфайки. (С. Маршак) 4.Тонкая девчонка, Белая юбчонка, Красный нос. Чем длиннее ноги, Тем она короче От горючих слез. (С. Маршак) Отработка звука л У елки иголки колки. Около кола колокола. Маланья-болтунья молоко болтала, болтала, болтала, болтала, да не выболтала. Светла небесная лазурь, Теплей и ярче солнце стало, Пора метелей злых и бурь Опять надолго миновала. (Ф. Тютчев) Отработка звука р На чужой сторонушке рад своей воронушке. На безрыбье и рак — рыба. Мамаша дала Ромаше сыворотку из-под простокваши. Карл у Клары украл кораллы, а Клара у Карла украла кларнет. Бросая груды тел на груду, Шары чугунные повсюду Меж ними прыгают, разят, Прах роют и в крови шипят. Швед, русский — колет, рубит, режет. Бой барабанный, клики, скрежет. Гром пушек, топот, ржанье, стон, И смерть и ад со всех сторон. (А. С. Пушкин) 4)Произнесение гласного ряда, слогов, пословиц, скороговорок со сменой ударения и убыстрением темпа речи (на шепоте и громко). а — о — у — ы — э а — о — у — ы — э а — о — у — ы — э а — о — у — ы — э а — о — у — ы — э па — по — пу — пы — пэ та — то — ту — ты — тэ ка — ко — ку — кы — кэ фа — фо — фу — фы — фэ са — со — су — сы — сэ ба — бо — бу — бы — бэ да — до — ду — ды — дэ га — го — гу — гы — гэ за — зо — зу — зы — зэ Купи кипу пик. Купи кипу пик. Купи кипу пик. Шила в мешке не утаишь. Шила в мешке не утаишь. Шила в мешке не утаишь. На безрыбье и рак — рыба. На безрыбье и рак — рыба. На безрыбье и рак — рыба. Смена темпа речи 1.Гласные звуки и слоги с убыстрением темпа: а — — — о — — — у — — — ы — — — эМедленно а — о — у — ы — эСредне аоуыэБыстро па — — — по — — — пу — — — пы — — — пэМедленно па — по — пу — пы — пэСредне папопупыпэБыстро ау — — — ау — — — ау — — — ауМедленно ау — ау — ау — ауСредне ауауауауБыстро 2.Скороговорки с убыстрением темпа. 3.Стихотворения с убыстрением темпа. Пошли, пошли, поехали За спелыми орехами, За орехами — грибами, Что родятся под дубами. Что растут под кленами, Под липами зелеными. Таким образом, специфика проведения артикуляционной гимнастики заключается не только в том, что обращается особое внимание на силу, четкость, даже некоторую утрированность артикуляционных движений, но и на умение сочетать движение с шепотным, а в дальнейшем и с громким звуком. Большое значение имеет увеличение подвижности мягкого нёба, развитие движений нижней челюсти и голосовых складок. Одновременно с артикуляционными упражнениями (со 2-3-го занятия) проводится дыхательная гимнастика — статическая и динамическая. При проведении дыхательной гимнастики необходимо соблюдать ряд правил: 1) занятия проводятся до еды, в проветренном помещении; 2) необходимо строго дозировать количество упражнений и темп их проведения; 3) нужно следить за тем, чтобы грудь ребенка не переполнялась воздухом; 4) ребенок не должен напрягать плечи, шею; упражнения направлены на развитие движений диафрагмы, межреберных мышц, мышц нижней части живота; 5) движения ребенок должен производить плавно, под счет. Статические упражнения производятся либо при полной неподвижности тела, либо сопровождаются легкими движениями. Цель статических дыхательных упражнений — выработка дифференцированного дыхания через рот и нос, приобретение навыков речевого нижнереберно-диафрагмального или грудобрюшного типа дыхания с преимущественной тренировкой удлиненного выдоха. Упражнения включают дутье на вату, на воду, надувание мыльных пузырей, резиновых игрушек, шаров, игру на детской дудке, свирели, губной гармонике (что развивает губную мускулатуру и дает кинестетическое ощущение давно утраченного звука); продолжительность выдоха регистрируется при помощи секундомера. Далее длительно произносятся: а) гласные (шепотом и громко): у _______ ау ______ уо ______ уа ________ о _______ оу ______ ао ______ оа ________ э _______ иу ______ ио ______ иа ________ и _______ эу ______ эо ______ эа ________ б) щелевые глухие согласные изолированно и в сочетании с гласными (шепотом и громко): ф ________ уф ______ ус ______ уш ________ с ________ оф ______ ос ______ ош ________ ц ________ эф ______ эс ______ эш ________ х ________ иф ______ ис ______ иш________ аф ________ ас ______ аш ______ фу ________ су ______ шу ______ фо ________ со ______ шо ______ фэ ________ сэ ______ ше ______ фи ________ си ______ ши ______ фа ________ са ______ ша ______ в) звонкие щелевые согласные изолированно и в сочетании с гласными: в ________ ув ______ уз ______ уж _______ з ________ ов ______ оэ ______ ож _______ ж ________ эв ______ эз ______ эж _______ ив _______ из_______ иж ______ ав _______ аз _______ аж ______ г) глухие взрывные согласные только в сочетании с гласными в прямых слогах (шепотом и громко): пу _______ ту ______ ку ______ по _______ то ______ ко ______ пэ _______ тэ ______ кэ ______ пи _______ ти ______ ки ______ па _______ та ______ ка ______ д) звонкие взрывные согласные только в сочетании с гласными в прямых слогах: бу _______ ду ______ гу _______ бо _______ до ______ го _______ бэ _______ дэ ______ гэ _______ би _______ ди ______ ги _______ ба _______ да _______ га ______ Так в сочетании артикуляционных и несложных дыхательных упражнений формируются навыки речевого дыхания. Для развития фонационного дыхания также подбираются упражнения, тренирующие дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Эти упражнения подготавливают дыхательный аппарат к фонации, помогают ощутить работу дыхательных мышц, особенно диафрагмы. Например: 1)вдох (5 с) — задержка (3 с) — выдох (5 с); 2)вдох (6 с) — задержка (5 с) — выдох (8 с); 3)вдох (8 с) — задержка (6 с) — выдох (10 с); 4)Цветочный магазин — тренировка глубокого медленного вдоха через нос (приятное ощущение от вдыхания чудесного запаха цветов); 5)Свеча — тренировка ровного, медленного выдоха при дутье на воображаемое или реальное пламя свечи; 6)Упрямая свеча — тренировка интенсивного, сильного выдоха. Ребенок ощущает движение мышц живота; 7)Погашу свечу — тренировка интенсивного, прерывистого выдоха с произнесением: фу! фу! фу! фу! (Свеча погасла); 8)Насос — тренировка продолжительного, сильного выдоха при длительном произнесении звука ссссс. После статической дыхательной гимнастики выполняются упражнения динамической дыхательной гимнастики. Динамические упражнения связаны с ходьбой, медленным бегом, движениями рук, ног и туловища и включают элементы лечебной физкультуры. По данным физиологии высшей нервной деятельности, в процессе лечебной физкультуры происходит перестройка нервной системы по типу образования условного дыхательного рефлекса. Кроме того, физические упражнения положительно влияют на настроение и эмоции больного, вызывают чувство радости, бодрости, создают более уравновешенное нервно-психическое состояние. У детей наблюдается большая эффективность лечебной физкультуры в связи с чрезвычайной пластичностью детского мозга. У них быстро создаются новые условно-рефлекторные связи, подавляются патологические рефлексы и восстанавливается нервная регуляция процесса дыхания. Целями проводимой физкультуры является воспитание у больного навыков правильного дыхания, преодоление дыхательной недостаточности, оздоровление всего организма, развитие подвижности грудной клетки, увеличение жизненной емкости легких. Для этого необходимо: 1) приучить ребенка к дыханию через естественные пути (рот и нос), подготовив его таким образом к деканюляции и последующему закрытию стомы; 2) развить механизм речевого дыхания, обращая особое внимание на тренировку выдоха; 3) физически укрепить организм ребенка; 4) повысить двигательную и физическую активность организма и работоспособность больного. Важно не переутомлять больных детей, перемежать гимнастические упражнения с играми. При составлении комплекса дыхательных упражнений для детей, страдающих папилломатозом и Рубцовым стенозом гортани, необходимо учитывать состояние их голосовой и дыхательной функции, так как проведение дыхательно-голосовых упражнений осложнено отсутствием голоса и дыхания через естественные пути; кроме того, астенизация организма ребенка требует строгой дозировки упражнений, определенного темпа и ритма движений. Начальной формой лечебной физкультуры является гигиеническая гимнастика, которая повышает общий тонус больных. Через 10-14 дней вводятся специальные гимнастические дыхательные упражнения, которые чередуются с упражнениями общеукрепляющими. Курс логопедической лечебной физкультуры включает упражнения, построенные на сочетании движений туловища и конечностей с произнесением звуков на выдохе. Цель этих упражнений — тренировка нижнереберно-диафрагмального дыхания, а также общее укрепление организма ребенка. Примерный курс упражнений лечебной физкультуры I. Вводный раздел Задача вводного раздела — постепенное вовлечение ребенка в занятия, выработка дифференцированного выдоха через рот и нос. Применяются упражнения, включающие построение, равномерную ходьбу, вдох и выдох попеременно через рот и нос. II. Основной раздел Задача основного раздела — постепенно возрастающая тренировка организма, постановка речевого дыхания с акцентом на удлиненный выдох. Применяются упражнения: Исходное положение — лежа (при этом расслабляются мышцы всего тела, в том числе и гортани). Вдох и выдох через рот и нос. При вдохе передняя стенка живота и подложечная область поднимаются и выпячиваются, при выдохе — опускаются. Верхний плечевой пояс почти неподвижен. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднять руки через стороны вверх — вдох, опустить руки — выдох. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднять руки на затылок — вдох, руки опустить — выдох. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поворот туловища и головы вправо с отведением руки в сторону — вдох, исходное положение — выдох. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Наклоны туловища в стороны: руки попеременно скользят вдоль туловища до подмышечной впадины. При выдохе произносятся длительно звуки с, ф, ш, сочетания звуков пф, пш. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Наклоны головы попеременно к левому и правому плечу. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Наклоны головы назад и вперед вместе с шеей. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч. Поднять руки через стороны вверх, присесть, обхватить руками колени и произнести уф, ух. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч. Руки отвести в стороны и поднять над головой. Пальцы переплести — вдох. Быстрый наклон туловища вперед с произнесением на выдохе ух (упражнение Дровосек). Исходное положение — стоя, ноги вместе. Руки через стороны вверх — вдох, руки вниз с произнесением на выдохе согласных звуков с, ш, щ, в, з, ж, ф, гласных у, о, и, э, а, а, а также слогов ух, уф. Исходное положение — стоя, ноги вместе, поза боксера. Движение руками вперед, с силой и произнесение утрированного звука жжж. Исходное положение — стоя, ноги на ширине плеч. Руки медленно поднять через стороны, хлопнуть в ладоши — вдох, опустить руки с произнесением на выдохе ах, ох, ух. Исходное положение — стоя, ноги вместе, руки на бедрах. Выпады попеременно правой и левой ногой с разведением рук в стороны. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Поднимать попеременно левую и правую ногу с хлопком под коленом. Исходное положение — стоя, ноги вместе. Приседания с вытягиванием рук вперед. Упражнения с мячом: а) мяч подбросить вверх с произнесением слов ух, уф; б) мяч подбросить, присесть, поймать и произнести звуки з, ж, в; в) мяч на полу, наклониться, взять мяч, поднять вверх, положить на пол с произнесением на выдохе слога уф; г) игра в мяч: построить детей в кружок с большими интервалами и передавать мяч соседу с произнесением слов; построить детей в колонну, одного ребенка поставить напротив колонны и дать ему мяч (он водящий). Водящий передает мяч впереди стоящему с произнесением любого звука, тот возвращает мяч водящему и бежит в конец колонны. Кто уронит мяч, становится водящим. Таким образом, большинство упражнений включает произнесение гласных и согласных звуков одновременно с движениями верхних и нижних конечностей. Длительное произнесение гласных и согласных звуков развивает удлиненный выдох. Обычно на начальном этапе обучения дети могут произносить эти звуки в течение 5-7 с, постепенно выдох удлиняется до 15-20 с. В дальнейшем упражнения усложняются — на одном выдохе произносятся стечения двух, трех согласных звуков (вз, еж, жз, взж и т.д.), затем слоги (во, ву, зу, и т.д.). III. Заключительный раздел Задача заключительного раздела — добиться снижения общефизиологической нагрузки, снять утомление. Упражнения: 1)дыхательные упражнения, 2)отвлекающие упражнения (с хлопками, пением), 3)ходьба с постепенным замедлением. Из всех перечисленных упражнений курса логопедической лечебной физкультуры на 5-6 дней составляются комплексы упражнений. Дозировка, темп проведения упражнений меняются в зависимости от возраста ребенка, характера и течения его заболевания, состояния речевой и голосовой функции. Лечебная физкультура проводится в течение всего процесса лечения ребенка, являясь существенным звеном в общей цепи терапевтических мероприятий. В результате проведения логопедической лечебной физкультуры организм ребенка физически укрепляется, повышается его работоспособность, улучшается функция диафрагмы, брюшного пресса и увеличивается жизненная емкость легких. Кроме того, трахеотомированные больные подготавливаются к деканюляции путем развития дыхания через естественные пути и постановки нижнереберно-диафрагмального дыхания. Приводим кимограммы дыхания детей при речи до и после проведения логопедических занятий по восстановлению голоса. В дальнейшем, по мере тренировки фонационного дыхания, дыхательные упражнения усложняются. Ребенку предлагаются упражнения на удлинение выдоха: 1) счет на выдохе шепотом и громко; 2) произнесение пословиц, поговорок, скороговорок с добором воздуха; 3) чтение одной, двух, трех и четырех стихотворных строк на одном выдохе; 4) чтение небольшого (3-4 строки) абзаца прозаического текста на одном выдохе. Подобные упражнения предполагают сочетание дыхательных движений с тренировкой сильного, звонкого, модулированного голоса. Таким образом, проведение артикуляционной и дыхательной гимнастики, логопедической лечебной физкультуры является подготовительным этапом в процессе восстановления голоса. В ходе подготовительного этапа логопедических занятий артикуляционный и дыхательный аппараты ребенка приспосабливаются к последующим интенсивным голосовым упражнениям. Восстановительный (основной) этап логопедических занятий Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей с органическими поражениями гортани обусловлены рядом факторов: нарушением анатомической целостности гортани, физической ослабленностью ребенка, снижением активности высших психических процессов, задержкой речевого развития. Поэтому методика восстановления органических нарушений голоса у детей существенно отличается от методов постановки речевого голоса и восстановления голоса при функциональных его нарушениях у взрослых. При органических расстройствах голосообразования особое значение приобретает знание анатомо-физиологических механизмов речи и голоса в норме и патологии. Используя данные физиологии, фонетики, фонологии, акустики, мы предлагаем определенную систему упражнений для вызывания и закрепления голоса у детей. При этом учитывается нарастание произносительных трудностей для ребенка, связанных с большей или меньшей степенью напряжения голосовых складок, артикуляционных органов, увеличением импеданса и подсвязочного давления воздуха. Кроме того, образование гласных и согласных звуков зависит от усиления или ослабления обертонов при попадании их в ту или иную область частот (т. е. формантную область), а также от способа, места их образования, участия голоса и шума, объема глоточного и ротового резонаторов. Все эти данные позволяют представить весь процесс восстановления голоса в виде трех постепенно усложняющихся разделов работы: 1)вызывание звука голоса; 2)закрепление полученного голоса; 3)автоматизация процесса голосообразования. Вызывание звука голоса Это наиболее важный, сложный и длительный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесообразно вызывать на стоне или имитации мычания. Полученный звук голоса (м) сочетается с гласными у, о, а, и в прямых и обратных слогах. Мычание производится больным с закрытым ртом, на выдохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положении языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких нотах. Атака звука мягкая, т. е. голосовые складки не должны смыкаться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, они смыкаются одновременно с выдыхаемой струей или несколько позже. Почему мы начинаем с согласного звука и почему наиболее легким согласным является звук м? Согласные звуки — артикуляторно сильные, так как образуются при прорыве затвора струей воздуха, идущего из полостей бронхов и легких. При произнесении согласных звуков объем глоточного резонатора сужен, что увеличивает громкость звука. При произнесении звука м дополнительно резонирует носовая полость. Звук м — наиболее простой звук с анатомо-физиологической точки зрения — по участию языка, губ, нёбной занавески. Незначительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что особенно важно в условиях деформированной гортани. При произнесении звука м большую роль играют тактильно-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек, крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челюсти). Эти ощущения являются сигналом правильного использования верхних резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регулирования на основе оценки результатов совершаемых действий в физиологии получил название обратной афферентации, обратной связи. Вибрационные раздражения подают сигналы в центральную нервную систему о работе резонаторов. Вибрации раздражают нервные окончания и таким образом поднимают тонус нервных центров, что рефлекторно влияет на дыхание, кровоснабжение, двигательную и голосовую функции (повышает звонкость, силу голоса). Известный русский фониатр Е.Н. Малютин в конце XIX в. при помощи вибрационных раздражений вылечивал такие тяжелые расстройства голосовой функции, как истерическую афонию, детский голос у мужчин, фонастению у певцов. Он называл эти вибрации активно-пассивной гимнастикой голосовых складок и полагал, что резонаторы также возбуждаются этими вибрациями и начинают украшать голос обертонами. Изучая значение вибрационной чувствительности для голосообразования, В.П. Морозов обнаружил, что под действием вибрационной связи происходит уточнение голосовой реакции. По его мнению, вибрации лицевой части скелета в области носа приводят к значительному усилению высоких обертонов в границах 2000-4000 Гц. Отсюда — увеличение звонкости, сочности, красоты, полетности звучания голоса. В системе обратной связи определенная роль отводится зрительному контролю за дыхательными и артикуляционными движениями, что помогает слуху и мышечному чувству правильно настроить голосовой аппарат. Таким образом, наличие целой системы регулирования голосовой функции делает возможным восстановление голоса даже при грубых деформациях гортани — происходит замещение утраченной функции органа на основе деятельности других функциональных структур (ложные голосовые складки вместо истинных, стенки пищевода вместо голосовых складок и т.д.). При вызывании голоса важно получить легкое и свободное его звучание при произнесении звука м, вибрационный контроль помогает получить звучание голоса в позиции резонатора, в ротовой позиции. Ротовая позиция помогает поймать звук на губах, сконцентрировать его, при этом снимается напряжение с мышц гортани, шеи. Для увеличения силы голоса, его звонкости и широты звучания к полученному звуку м присоединяется гласный у, т. е. произносится на выдохе прямой слог му. Переход к гласному у объясняется несколькими причинами. Качество сонорности зависит от присутствия в произнесении голосового тона гортани и от полноты резонанса полостей, лежащих над гортанью, особенно полости рта. Полость рта при произнесении разных звуков испытывает существенные перемены, а качество сонорности находится в соотношении с характером артикуляции: наибольшая сонорность принадлежит наиболее открытым звукам, а наименьшая — наиболее закрытым. Гласные — открытые звуки, они обеспечивают звучание гортани с наиболее полным резонансом, обладают наибольшей сонорностью. Носовые согласные по своей сонорности близко стоят к гласным. Кинестетическое чувство сопровождает работу всех механизмов произношения. В дыхательном аппарате к простому мышечному ощущению выдыхания присоединяется чувство особого мускульного усилия в области грудной клетки и брюшного пресса. Это чувство усилия, напряжения наименее значительно выражено при произнесении гласных, наиболее резко — при произнесении взрывных согласных. Так образуется связь между кинестетическими ощущениями моторики органов дыхания и различными артикуляционными укладами, в зависимости от которых воздушному потоку приходится преодолеть различную степень сопротивления затворов в ротовой полости (различный импеданс). При произнесении гласных импеданс меньший, чем при произнесении согласных. Незначительный импеданс увеличивает силу гласного звука. Кроме вышеуказанных признаков, присущих всем гласным, гласный у обладает рядом особенностей. При произнесении гласного у образуется значительный импеданс ротоглоточного резонатора, что повышает активность голосовых складок. Незначительный импеданс, а соответственно, и малая активность голосовых складок при произнесении звука м помогают создать наиболее благоприятный, щадящий режим их работы при вызывании звука голоса (в условиях деформированной гортани). При многократном произнесении звука м активность голосовых складок увеличивается, поэтому последующее произнесение слога му не представляет трудности для голосового аппарата ребенка. При произнесении у гортань занимает наиболее низкое положение. При низком положении гортани глоточный резонатор удлиняется и резонирует нормально, при высоком же положении гортани глотка укорачивается, что делает тембр голоса резким и хриплым. Голосовые складки не напряжены, гортанное отверстие широкое. Таким образом, при низком положении гортани голосовые складки работают с наименьшей затратой энергии и с наилучшим акустическим эффектом. Гласный у — гласный лабиализованный, при его произнесении образуется наибольший фокус звукообразования за счет значительного выдвижения губ вперед. Язык при этом оттянут назад, кончик языка отдален от нижних резцов. Корневая часть языка значительно поднята по направлению к мягкому нёбу. Лабиализация помогает поймать звук, способствует лучшей оценке звучания, благодаря механизму обратной связи. Гласный у отличается от гласных а, о выдыхаемой струей воздуха. При произнесении у струя воздуха узкая, сильная, холодная, что увеличивает тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса. Гласный у оказывает определенное влияние на предшествующий согласный. По данным Л.В. Щербы и В.К. Орфинской, значение последующего гласного больше, чем предыдущего. Влияние последующих гласных связано, в основном, с характером их артикуляции, причем решающее значение имеет лабиализация гласных (в данном случае у). Именно поэтому целесообразно начинать упражнения с прямого слога, а не с обратного. При многократном повторении слога му голос усиливается, приобретает большую сонорность. Важно добиваться свободного, четкого произнесения слога му в позиции резонатора. Вслед за прямым слогом произносится обратный слог — ум, затем — закрытый слог мум. Влияние предшествующих гласных зависит от степени их громкости — чем более звучный предшествующий гласный, тем меньшее положительное влияние оказывает он на восприятие согласного. Более громкие гласные (например, а) несколько заглушают следующий за ним согласный — происходит маскировка согласного. Гласный у относится к менее фонетически мощным гласным, поэтому в обратном слоге он усиливает следующий за ним согласный. Постепенно (в закрытом слоге) звук м становится более протяжным, при этом вибрация стенок ротового и носового резонаторов усиливается (мум — мумм — муммм). Слоги му, ум и мум произносятся легко, свободно, без напряжения, в позиции резонатора. Вслед за слогами с гласным у произносятся слоги с гласным о. При его произнесении также создаются благоприятные (после у) анатомо- физиологические условия. Импеданс ротоглоточного резонатора большой (но несколько меньший, чем при у), следовательно, голосовые складки активны, сила голоса значительная. Гортань занимает низкое положение (лишь чуть выше, чем при произношении у). Гласный о лабиализованный, что создает видимость звука. При произнесении о мягкое нёбо с маленьким язычком поднимается, что способствует усилению звука. Некоторую роль играют тактильно-вибрационные ощущения — ощущение теплого выдоха, вибрации гортани и грудной клетки; зрительные ощущения — округленные губы. Следует добиваться грудного звучания о, так как грудной звук голоса является полным по звучанию, богатым обертонами, голосовые складки вибрируют всей шириной и полностью смыкаются. Легко, свободно, без напряжения, в позиции резонатора произносятся слоги: мо — ом — мом — момм — моммм. Следующий гласный звук а — наиболее сильный звук. При его произнесении ротовой резонатор увеличивается, рот становится мощным звуковым излучателем. Глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки. Звуковой луч прямо подается в широко раскрытый рот. При этом язык лежит спокойно на дне ротовой полости. Мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос. Голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом. Ребенок осязает вибрацию гортани и грудной клетки, теплый, едва заметный выдох. Опущенная нижняя челюсть усиливает звучание. Мощность, полнозвучность, полетность, красота звучания делают этот звук наиболее удобным и красивым при постановке певческого голоса. Но при восстановлении голоса этот звук весьма труден, что объясняется анатомо-физиологическими условиями его образования — отсутствием лабиализации, следовательно, невозможностью поймать, собрать звук, минимальными тактильно-вибрационными ощущениями, высоким положением гортани. Кроме того, опасен так называемый открытый звук а — резкий и неприятный, придающий голосу гортанное звучание за счет зажатости голосового аппарата — гортани, глотки, челюстей. Дети подчас стремятся усилить голос за счет чрезмерного напора воздуха, что приводит к напряжению фонационных мышц и грубому, гортанному звучанию. Поэтому при постановке звука а нужно обратить внимание ребенка на умение поднять и удержать нёбную занавеску (зевок перед зеркалом), на теплый выдох (на вату, на руку). Начинать следует с шепотного, придыхательного, протяжного произнесения звука, так как на шепоте а звучит не напряженно, мягко. Затем постепенно переходят к громкому, протяжному и, наконец, отрывистому произнесению звука а. У детей с органическими нарушениями голоса при произнесении а язык оттягивается в глубь рта, корень языка поднимается, поэтому слышится глубокий, хриплый, горловой звук. Правильное положение языка целесообразно показать ребенку перед зеркалом: кончик языка находится близко к нижним резцам, спинка и корень языка опущены. Повторив несколько раз протяжное, а затем отрывистое изолированное произнесение а, можно перейти к слогам — прямым, обратным, закрытым: ма — ом, мамм — амамм, маммм — амаммм. Очень полезно повторять слоги, где согласный находится в положении между двумя гласными. Причем, как показали осциллографические исследования Н.И. Жинкина, наиболее удачны сочетания звуков, когда предшествующий гласный сравнительно менее фонетически мощный (у, и), а последующий — широкий а (ума, ома, ила). В этом случае согласный усиливается. Наибольшая потеря громкости в тех случаях, когда предшествующий гласный фонетически мощный (а), а последующий — лабиализированный у (ому, ому, иму). Следующий звук и — акустически слабый звук. При его произнесении язык поднят, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель расширена. Подсвязочное давление воздуха и амплитуда колебаний голосовых складок увеличиваются. Во рту образуется узкий проход, завихрения воздуха при столкновении его с различными частями артикуляционного аппарата, скорость воздушного потока возрастает. Поэтому звуковая волна рассеивается, теряет часть своей энергии, что выравнивает диапазон звуков мощных и слабых а и и. При произнесении и за счет наибольшего импеданса создается значительное напряжение языка, губ, гортани, мышц шеи, что весьма затрудняет его постановку у детей с заболеваниями гортани. Поэтому вызыванию и предшествует артикуляционная, дыхательная гимнастика, массаж гортани и физиотерапия. Звук и произносится в прямых слогах, затем в обратных, сначала шепотом, потом громко, коротко и, наконец, протяжно: ми — им, мим — мимм — миммм… имим — имимм — имиммм… Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах с м и гласными проходит под неослабным контролем слухового, зрительного, двигательного анализаторов ребенка, при постоянной помощи со стороны логопеда, при активной и целенаправленной деятельности самого ребенка, его желании восстановить голос. Постепенно, в процессе логопедических занятий, ребенок уже контролирует звучание голоса в позиции резонатора, без напряжения мышц шеи и гортани, что является необходимым условием правильного посыла звука. Так достигается легкое, свободное, собранное, звонкое, естественное, полетное звучание голоса. Процесс восстановления голоса продолжается в среднем 3 месяца, вызывание голоса — около 1-1,5 месяцев. Приводим краткие выписки из истории болезни: Володя Д., 6 лет. Голос отсутствует в течение 5 лет. Голос был вызван на 10-м занятии. Звук грубый, хриплый (ложно-связочный голос). Саша Б., 13 лет. Голос отсутствует в течение 10 лет. Голос был вызван на 8-м занятии. Звук низкий, грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный голос). На 30-м занятии голос переведен в позицию резонатора, стал звонче, свободнее. Марк Г., 6 лет. Голос отсутствует с рождения. Голос был вызван на 6-м занятии. Звук грубый и хриплый. На 16-м занятии звук переведен в ротовую позицию, стал громким и более звонким. Вера Р., 17 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук весьма грубый, низкий, хриплый, сдавленный, напряженный (ложносвязочный голос). На 40-м занятии тембр голоса несколько улучшился, но остался несколько сдавленным, зажатым. Маша М., 13 лет. Голос отсутствует в течение 12 лет. Голос был вызван на 7-м занятии. Звук хриплый. На 12-м занятии звук переведен в ротовую позицию, стал более громким и звонким. Света Б., 15 лет. Голос отсутствует в течение 13 лет. Голос был вызван на 11-м занятии. Звук очень грубый, хриплый, сдавленный. На 25-м занятии звук переведен в позицию резонатора. Стал более громким, звонким, остался несколько напряженным за счет фонации ложными голосовыми складками. Нина А., 9 лет. Голос отсутствует в течение 7 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный). На 27-м занятии звук голоса стал более звонким, громким, свободным. Галя У., 12 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 12-м занятии. Звук грубый, хриплый, напряженный. На 28-м занятии голос стал более звонким и модулированным. Руфа Б., 21 год. Голос отсутствовал в течение 18 лет. Голос был вызван на 18-м занятии. Звук слабый, хриплый, низкий, сдавленный. На 30-м занятии голос стал громким, звонким, звучащим с минимальным напряжением (фонируют деформированные истинные голосовые складки). Анализируя данные примеры, можно установить, что у детей с органическими заболеваниями гортани почти невозможно вызвать голос на первых занятиях. Для этого требуется длительная подготовительная работа (артикуляционная, дыхательная гимнастика), а также значительные мышечные усилия со стороны ребенка. Полученное первое голосовое звучание характеризуется своеобразным тембром — звук грубый, хриплый, сдавленный, зажатый, напряженный, с добавочными призвуками. Качество полученного голоса зависит от ряда факторов, из которых первостепенное значение имеет полноценность функции истинных голосовых складок, тяжесть и длительность заболевания гортани и нарушения голоса, психологическая подготовка ребенка, его вера и желание восстановить голос. Закрепление полученного голоса Основные задачи этого периода: 1) автоматизация голоса путем введения его в слоги, слова, фразы со всеми гласными и согласными; 2) развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса, ритмико-мелодико-интонационной стороны речи; 3) постановка певческого голоса. Вся система логопедических занятий по закреплению голоса построена на принципе постепенного перехода от легких упражнений к более трудным в зависимости от возраста ребенка, индивидуальных особенностей его личности, состояния и развития речевой и голосовой функции. Работа с глухими согласными Закрепление голоса начинается с произнесения слогов, включающих гласные звуки и глухие смычные согласные п, т, к, а затем щелевые согласные ф, с, ш, х. С анатомо-физиологической точки зрения смычные глухие п, т, к являются наиболее простыми звуками. В. А. Богородицкий объяснял это тем, что взрывные согласные требуют простого грубого прижатия органа артикуляции, тогда как для щелевых согласных орган произношения должен держаться приближенным или отчасти касающимся. Смычные согласные п, т, к более воздушны, так как имеют больший дебит воздуха, чем щелевые. Быстрый выдох после размыкания сомкнутых частей произносительного аппарата и создает акустический эффект взрыва, характеризующий эту группу согласных. Именно за счет этого взрыва звук п получает усиление. Без усиления же слабый звук губного взрыва, даже при повышенной экспирации, был бы совершенно неуловим для восприятия. По участию голоса и шума звуки п, m, к глухие. В процессе усвоения ребенком звуков при формировании речи глухие согласные появляются раньше звонких, т. е. большое значение имеет не акустическая яркость звука, а его артикуляционная сложность. Глухие согласные более воздушны, чем звонкие, т. е. последние обычно слабее глухих. Присутствие голоса делает согласный более слышимым даже при слабой артикуляции. Чтобы достичь такой же слышимости глухого согласного, его нужно произносить сильнее. При произнесении звука п акустическая сила звука достигается повышенной экспирацией, прорывом смычки губ выдыхаемой струей воздуха. При образовании звука п глотка несколько сужается. На короткий миг суженная глоточная трубка сдерживает сильное давление воздуха. В момент взрыва глоточная трубка несколько расширяется, т. е. расслабляется, и сдерживаемое воздушное давление переходит на смычку губ. Суженная глоточная трубка усиливает мощность глухого звука; расширенная глоточная трубка приглушает мощность звонкого согласного. При произнесении звука п модуляция поточной трубки наименьшая из всех согласных звуков, кроме м. Поэтому взрывные звуки находятся на первой ступени динамической податливости. При произнесении п большую помощь оказывают: а) тактильно-вибрационные ощущения (ребенок осязает сильный взрыв, толчок теплого воздуха на тыльной поверхности кисти руки); зрительный контроль (ребенок видит крепко сжатые губы и взрыв). Таким образом, п — наиболее простой и удобный звук из группы смычных согласных, он образуется при минимальном участии языка, поднятом мягком нёбе, разомкнутых голосовых складках, суженной глоточной трубке, повышенной экспирации и значительных тактильно-вибрационных ощущениях. Ребенок произносит звук п в слоговых сочетаниях с гласными у, о, а, и (последующий гласный усиливает сонорность предшествующего согласного). Прямые и обратные слоги:Закрытые слоги: пу уп упа апу пуп по оп опа опу поп па ап ипа ипу пап пи ип ала упу пип При произнесении смычных согласных т, к язык более активен, увеличивается напряжение спинки языка. Экспираторная струя чуть слабее, чем при произнесении п. Модуляции глоточной трубки незначительны, что усиливает мощность звуков. Тактильно-вибрационные ощущения (взрыв, струя воздуха) помогают поймать звук, зрительные — увидеть его, слуховые — услышать шум взрыва. Звуки м и к соединяются с гласными в прямых и обратных слогах. Примерные упражнения ту ут ута ату тут то от ота оту тот та ат ита иту тат ти ит ата уту тит ку ук ука аку кук ко ок ока оку кок ка ак ика ику как ки ик ака уку кик Приводимые асемантические слоговые упражнения на данном этапе являются единственно доступным ребенку голосовым материалом. Но их целесообразно включать лишь в кратковременную тренировку. Щелевые (фрикативные) согласные ф, с, ш, х: по сравнению со смычными такие согласными более трудны по артикуляции. Они стоят на следующей ступени динамической податливости. Артикуляционная сложность щелевых звуков последовательно возрастает внутри этой группы звуков от ф до х (ф, с, ш, х). Соответственно увеличивается и объем глоточного резонатора, а в связи с расширением глоточной трубки падает мощность глухого звука (наибольшая сила у звука ф, наименьшая — у звука х). Работу с щелевыми согласными лучше начинать со звука ф как наиболее простого из этой группы звуков. По способу образования звук ф — щелевой (фрикативный длительный), по месту образования — губно-зубной. При его произнесении нижняя губа прижата к краям верхних резцов, между ними остается узкая щель для выдоха. Верхняя губа слегка приподнята. Язык принимает положение следующего гласного. Мягкое нёбо поднято и прижато к задней стенке глотки. Напряжение выдыхаемого тока воздуха сильнее. Звук ф усиливается за счет шума, возникшего в результате трения воздуха о края щели. По участию голоса звук ф глухой. При его произнесении голосовые складки разомкнуты. Сила звука достигается повышенной экспирацией, прорывом струей воздуха щели между нижней губой и верхними резцами. При произнесении ф модуляции глоточной трубки незначительны. С началом фонации трубка сужается, к концу фонации — немного расширяется. Суженная глоточная трубка усиливает мощность глухого звука. При произнесении ф ребенок фиксирует подтянутую к верхним резцам нижнюю губу, приподнятую верхнюю губу, обнаженные верхние резцы, осязает холодную, довольно сильную струю вдыхаемого воздуха, отсутствие вибрации гортани, слышит шум от прорыва струей воздуха щели, т. е. включается тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль: При произнесении слога фу ребенок видит вытянутые вперед губы, осязает холодную струю воздуха. Примерные упражнения фу уф уфа афу фуф фо оф офа офу фоф фа аф ифа ифу фаф фи иф афа уфу фиф После многократного повторения этих слогов можно перейти к слогу су. По способу образования звук с щелевой, по месту образования — переднеязычный, зубной. При его произнесении губы растянуты, слегка прижаты к зубам, расстояние между верхними и нижними зубами примерно 1 мм. Кончик языка упирается в нижние зубы. Между передней частью языка и твердым нёбом образуется узкая щель в форме желобка, проходя через которую воздушная струя производит резкий шум. Мягкое нёбо поднято. Голосовые складки раскрыты. Напряжение выдыхаемой струи воздуха сильное. Звук с усиливается за счет шума, образуемого в результате прохождения воздуха через желобок. По участию голоса звук с глухой. Сила звука достигается повышенной экспирацией. При произнесении с модуляции глоточной трубки незначительны. С началом фонации глоточная трубка сужается, к концу произнесения — несколько расширяется. Суженная глоточная трубка усиливает мощность глухого звука. При произнесении с ребенок видит сжатые или сближенные зубы, растянутые углы рта, осязает сильную холодную струю воздуха, слышит шум при прохождении выдыхаемой струи воздуха, т. е. участвуют тактильно-вибрационные, зрительные и слуховые ощущения. При произнесении слога су ребенок видит вытянутые вперед губы, осязает холодную струю воздуха. Примерные упражнения су ус уса асу сус со ос оса осу сос са ас иса ису сас си ис аса усу сис После неоднократного повторения этих слогов можно перейти к слогу шу. По способу образования звук ш щелевой, по месту образования — переднеязычный. При его произнесении губы выдвинуты вперед, расстояние между верхними и нижними зубами примерно 1 мм, язык имеет форму чашечки. Между передним краем языка и нёбом образуется щель, проходя через которую воздушная струя производит шум. Мягкое нёбо поднято. Голосовые складки разомкнуты. Выдыхаемый ток воздуха сильный, теплый. Звук ш усиливается за счет шума, образуемого в результате прохождения воздуха через щель. По участию голоса звук ш глухой. При произнесении ш модуляции глоточной трубки невелики (но несколько больше, чем при произнесении с). Тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль играют роль при произнесении ш: ребенок видит выдвинутые губы, обнаженные сжатые зубы, осязает теплый воздух, слышит шум при прохождении воздуха. Звук ш соединяется с гласными в слогах. Примерные упражнения шу уш уша ашу шуш шо ош оша ошу шош ша аш шла ишу шаш ши иш аша ушу шиш Далее следует перейти к работе над звуком х. По способу образования звук х щелевой, по месту образования — задненебный. При его произнесении губы в положении следующего гласного, кончик языка опущен. Мягкое нёбо поднято. Голосовые складки разомкнуты. По участию голоса звук х глухой. Напряжение выдыхаемого тока воздуха более сильное, чем при к. Звук х усиливается за счет шума, возникающего в результате прохождения воздуха через щель, образуемую задней частью спинки языка и нёбом. При произнесении х модуляции глоточной трубки невелики, ребенок видит форму рта, отвечающую следующему гласному, осязает теплую струю воздуха, слышит шум при прохождении воздуха. Примерные упражнения ху ух уха аху хух хо ох оха оху хох ха ах иха иху хах хи их аха уху хих Затем можно перейти к произнесению слогов со всеми гласными и глухими согласными (пока это главным образом бессмысленные сочетания). Например: пут пом пам тут поп пат кум пок пас туп тот паф тум том там тук пос таф туф пош тас куп кош фас кут кос фат и т. д. Слоги произносятся в позиции резонатора, что снимает излишнее напряжение с голосового аппарата, усиливает звук, увеличивает его сонорность и полетность путем контроля за деятельностью артикуляционного, дыхательного и голосового аппаратов. При переходе к произнесению слов в упражнение сначала включаются односложные слова, затем — двухсложные (с открытыми и закрытыми слогами), после этого — трехсложные и т. д. Например: мус поп там тип пук пот так тик путь тот пас тиф пуф том пан тит пух ток мак пиф туп ком фас кит тут кот сам ким туф кон Тата кино тушь кок такса киска кум сок Паша киоск куш сом фасад пика фут сон шапка пилка сук сос хата финик шум шок сапог фикус муха Поля шахта кипарис туша почка каска Мишка утка точка каша пуля Сочи капуста При подборе слов соблюдается переход от гласного у к и, от согласного м к х. Для тренировки удлиненного выдоха, укрепления силы голоса предлагается прием наращивания слогов. Слог и полученное от него слово произносятся на одном выдохе, с одинаковой интенсивностью голоса. Например: му — муха ту — туф — туфли ко — ком — компас та — танк — танкист ки — кипа — кипарис Закончив работу с глухими согласными, полагаем, что ребенок уже достаточно хорошо контролирует звучание голоса в ротовой позиции, умеет регулировать силу экспираторной струи воздуха и координировать движения артикуляционного аппарата. Работа со звонкими согласными При произнесении звонких согласных голосовые складки напряжены и колеблются под напором выдыхаемой струи воздуха. Глоточная трубка расширяется, что приглушает мощность звонкого согласного. Звонкие согласные слабее глухих, так как имеют меньший дебит воздуха, поэтому степень мускульного напряжения при их образовании меньше. Но присутствие голоса делает согласный более слышимым даже при слабой артикуляции. Чтобы достичь такой же слышимости глухого согласного, его нужно произносить сильнее (для увеличения слышимости речи необходима сила артикуляции, т. е. мускульное напряжение). С точки зрения формирования речи, звонкие согласные появляются позже, чем парные им глухие. При произнесении звонких согласных ребенок ощущает вибрацию гортани, что устанавливает связь между мышечным и слуховым ощущениями и вводит дополнительный тактильно-вибрационный контроль. Последовательность постановки звонких согласных отличается от постановки глухих. Работа начинается с щелевых (фрикативных) звонких согласных в, з, ж. Объясняется это тем, что фрикативные согласные произносятся более длительно, чем взрывные. При более длительном произнесении согласных создаются лучшие условия для определения голосового компонента, чем при условии почти мгновенного взрыва (как это бывает при произнесении смычных). Сонорные и щелевые согласные более мощные, чем взрывные, их мощность приближается к мощности гласных. Вначале логопед объясняет ребенку отличие звонких согласных от глухих, затем протяжно произносит звуки в, з, ж, а ребенок прикладывает свою руку к гортани логопеда. Ребенок сам протяжно произносит эти звуки, контролируя голосовое звучание (прикладывает руку к гортани, ушам, голове, закрывает уши). Для развития фонематического слуха логопед предлагает ребенку произносить ряд слов-паронимов (папа — баба, коса — коза, суп — зуб и т. д.). Эти приемы повышают сознательное отношение ребенка к занятиям. Для вызывания звонких щелевых звуков проводится специфическая гимнастика для голосовых складок. Предлагается кашлять, зевать, стонать, издавать так называемый голубиный голос (звук, похожий на м). Для лучшей установки голосового аппарата на звонкость, собранность, полетность можно произносить звук б, не доводя губы до взрыва, тянуть звук как можно дольше. При этом важно ощущать вибрацию губ и голосовых складок. Хорошей гимнастикой для голосовых складок являются вокальные упражнения. Эти упражнения в условиях клиники сочетаются с ручным или вибрационным массажем гортани, а также ионофорезом с йодистым калием на область гортани (только при стенозах гортани). Получив изолированное звучание звонких согласных в, з, ж, ребенок произносит сначала слоги, а затем и слова: ву — ув вув пув вут во — ов вов пов вот ва — ав вав пав ват ви — ив вив пив вит зу — уз зуз пуз зут зо — оз зоз поз зот за — аз заз паз зи — из зиз зит жу— уж жуж пуж жут жо — ож жож— ж пож жот жа— аж жат паж жат жи — иж жиж пиж воз зов живу вижу звон жук ваза зной сижу вожу зонт жакет вожжи Зина Женя вата звук жало Звонкие и глухие согласные дифференцируются в слогах и словах-паронимах: фу — ву су — зу шу — жу фо — во со — зо шо — жо фа — ва са — за ша — жа фи — ви си — зи ши — жи афа — ава аса — аза аша — ажа афо — аво асо — азо ашо — ажо афу — аву асу — азу ашу — ажу афи — ави аси — ази аши — ажи Фаня — Ваня суп — зуб шаль — жаль Феня — Веня соя — Зоя шила — жила Филя — Виля Сима — зима шар — жар сайка — зайка шарь — жарь Затем можно перейти к смычным (взрывным, мгновенным) звонким согласным б, д, г. Взрывные согласные произносятся мгновенно, коротко, поэтому ребенку труднее найти правильное голосовое звучание, чем при произнесении щелевых согласных. Последовательность работы со звонкими смычными почти не отличается от работы с щелевыми согласными. В обратных слогах звонкие согласные оглушаются, поэтому их специально не тренируют. Примерные упражнения бу — бо — ба — би ду — до — да — ди гу — го — га — ги Слова буду иду губы буква дуб гусь булка душ год бухта Дубы годы бомба дудка голос боль Дима гость бок дом глобус баба Дон газ бас доски галка бал дата гимн басня дама гильза и т. п. Слова-паронимы папа — баба пока — бока палка — балка Паня — баня папка — бабка напор — набор папочка — бабочка запор — забор плоха — блоха попить — побить пил — бил там — дам пой — бой тень — день тушь — душ Толя — доля том — дом кот — год уточка — удочка купить — губить точка — дочка колос — голос Все эти упражнения чередуются с работой над развитием и укреплением высоты, силы и тембра голоса. На данном этапе логопедической работы важно поставить голос, т. е. укрепить полученное звучание, добиться ровного и спокойного, сильного и громкого, чистого и звонкого голоса. Что значит поставить голос в данных условиях, т. е. при деформированной гортани, рубцово измененных голосовых складках? Это значит — научить ребенка пользоваться полученным голосом, найти естественное звучание и укрепить его высоту, силу и тембр. Для достижения этой цели необходим постоянный контроль логопеда за качеством эмиссии голоса. Развитие силы голоса Сила голоса зависит от уровня подсвязочного давления воздуха и плотности смыкания голосовых складок. Если мы хотим увеличить силу звука в два раза, мы должны увеличить подсвязочное давление в четыре раза. Отсюда физиологическая невыгодность форсирования звука, требующая значительного увеличения подсвязочного давления и напряжения голосовых складок. Умение изменять силу голоса — одно из важных его выразительных средств. Нужно научить ребенка говорить громко, но некрикливо, четко, постепенно изменяя силу голоса — от громкого произнесения к среднему и тихому, и наоборот. Упражнения 1. Удлинение произнесения звуков (при средней громкости голоса): У________ У________ о________ о________ а________ а________ и________ и________ э________ э________ в________ в________ з________ з________ ж________ ж________ Постепенно произнесение звуков на одном выдохе все более удлиняется, но сила голоса остается неизменной (средней): ау________ ув________ ав________ аи________ ус________ ас________ ои________ уш________ аш________ уи________ ов________ ив________ уа________ ос________ ис________ оу________ ош________ иш________ ауи________ уву________ увуз________ оуи________ узу________ увуж________ эуи________ ужу________ овуз________ оуа________ уво________ увож________ уиа________ ува________ узув________ эуа________ уза________ ожув________ эуи________ узо________ ужив________ уиа________ ужа________ ивиз________ уиэ________ ужо________ уэа________ ужи________ ауэо________ эоуи________ ауои________ эоуа________ уиаи________ аиоу________ уиао________ аэоу________ оуио________ аиоа________ уиоэ________ а_____ У_____ а_____ У_____ и_____ а_____ о_____ о_____ У_____ и_____ Удлинение а_____ э_____ э_____ У_____ о_____ каждого а_____ и_____ 0_____ У_____ а_____ звука У_____ а_____ а_____ э_____ У_____ У_____ а_____ _____ У_____ э_____ а_____ У_____ и_____ о_____ а_____ и_____ о_____ а_____ У_____ и_____ о_____ э_____ э_____ и_____ о_____ У_____ У_____ а_____ и_____ э_____ Постепенное усиление голоса 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70 Артикуляция Шепот Тихо Громко Тихо Шепот Артикуляция 10. Чтение стихотворений с постепенной сменой силы голоса. Унылая пора! Очей очарованье! Артикуляция Приятна мне твоя прощальная краса. Шепот Люблю я пышное природы увяданье, Тихо В багрец и в золото одетые леса, Громче В их сенях ветра шум и свежее дыханье, Громко И мглой волнистою покрыты небеса, Тихо И редкий солнца луч, и первые морозы, Шепот И отдаленные седой зимы угрозы. Артикуляция (А. С. Пушкин) ТИХИЙ ЧАС Сто ребят И сто девчат Все лежат И все молчат. Очень тихо Ты лежишь, И я лежу... Тихо ...Муха села Мне на палец И спросила: Вы проспались? Громко Пальцем муху Я ловлю... Громко Засыпаю... Сплю. Тихо Вдруг все громче голос: Ой, оса! Летит оса! Вон у Витьки на носу! Ну, ловите же осу! Громче Все несутся за осой, Витя прыгает босой, Сто ребят И сто девчат Все хохочут И кричат. Настоящий тихий час! Громче Улетела прочь оса, И замолкли голоса. Сто ребят И сто девчат Все лежат И все молчат. Тихо Тихо тикают часы. Это сон насчет осы? Я осу во сне ловлю... Сплю... (А. Барто) Очень тихо РУСЛАН И ЛЮДМИЛА У лукоморья дуб зеленый, Златая цепь на дубе том: И днем и ночью кот ученый Все ходит по цепи кругом; Идет направо — песнь заводит, Налево — сказку говорит. Там чудеса: там леший бродит, Русалка на ветвях сидит; Там на неведомых дорожках Следы невиданных зверей; Избушка там на курьих ножках Стоит без окон, без дверей; Там лес и дол видений полны; Там о заре прихлынут волны На брег песчаный и пустой, И тридцать витязей прекрасных Чредой из вод выходят ясных, И с ними дядька их морской; Там королевич мимоходом Пленяет грозного царя; Там в облаках перед народом Через леса, через моря Колдун несет богатыря; В темнице там царевна тужит, А бурый волк ей верно служит; Там ступа с Бабою Ягой Идет, бредет сама собой; Там царь Кащей над златом чахнет; Там русский дух... там Русью пахнет! И я там был, и мед я пил; У моря видел дуб зеленый; Под ним сидел, и кот ученый Свои мне сказки говорил. Одну я помню: сказку эту Поведаю теперь я свету... (А.С. Пушкин) Предварительное обсуждение темы, идеи изучаемого произведения помогает ребенку регулировать силу голоса в зависимости от смысла высказывания. Овладение силовым звучанием голоса оказывается для детей с органическими нарушениями голоса более посильной задачей, чем овладение высотным и тембральным звучанием. Развитие высоты голоса Изменение высоты голоса — одно из наиболее значительных средств его выразительности. При разговорной речи высота голоса держится в пределах, требующих наименьшего напряжения голосовых связок, — у мужчин в тонах от а до е, у женщин и детей на октаву выше; благодаря обилию обертонов и быстрой смене высоты тона в разговорной речи иногда бывает трудно определить действительную высоту голоса. Высота голоса создает мелодику тона, т.е. движение голоса вверх и вниз. Мелодика тона окрашивает звучащее слово разнообразными оттенками чувства и мысли: осуждения, разочарования, злобы, презрения, ненависти, любви, восхищения и т.д. Эти тонкие модуляции голоса передают все богатство интонаций речи, делают ее выразительной и эмоционально окрашенной. При изменении высотных модуляций важно мысленно представлять высоту, которую надо взять голосом. При этом наше представление о высоте звука превращается в действующую высоту, которая автоматически регулируется центральной нервной системой. Для развития высоты голоса предлагаются упражнения на постепенное расширение диапазона (объема) голоса, развитие гибкости, модуляций голоса (т.е. тембра голоса). Упражнения 1. Речевое произнесение: повышение и понижение голоса при произнесении гласных, их сочетаний из двух и трех звуков, слогов. Укачивание (имитация укачивания ребенка, куклы). Гласные легко, свободно подбрасываются вверх, при этом диапазон голоса повышается и понижается в пределах двух тонов. Голос звучит радостно, весело. 2. Напевное произнесение. У детей с органическими заболеваниями гортани певческий голос обычно отсутствует. Для пения прежде всего необходима нормальная функция голосовых складок, при их деформациях невозможно поставить красивый, сильный, звучный, полетный певческий голос. Поэтому перед логопедом стоит более скромная задача — получив певческий голос, развить его и тем самым способствовать становлению, развитию разговорного голоса. Качество певческого голоса находится в прямой зависимости от качества разговорного голоса, ибо материальная основа их одна и та же, но специфика певческих движений рождает новые условно-рефлекторные связи. Мы начинаем восстанавливать певческий голос на базе уже достаточно сформировавшейся речевой функции. При постановке певческого голоса, как и речевого, большое значение придается звучанию голоса в позиции резонатора, так как и при пении надставная трубка играет важную роль в оформлении качества голоса. Артикуляционно-дыхательные упражнения в сочетании с массажем гортани уменьшают напряжение гортанных мышц, брюшного пресса, диафрагмы и соответственно улучшают тембр голоса. Голосовые упражнения необходимо проводить по подражанию. Наглядный и доступный показ мобилизует ребенка к правильному, естественному повторению, при этом помогают и зрение, и слух, и эмоциональное возбуждение от услышанного. Необходимо обращать внимание ребенка на различные мышечные движения, направленные на улучшение работы той или иной части голосового аппарата, движения диафрагмы и брюшного пресса, ощущения вибрации стенок верхних резонаторов и др. Голосовые упражнения начинаются с пения вокализов (мелодия без слов для развития голоса и вокальной техники). Вокализы поются либо на один гласный звук, т.е. вокализируются, либо с названиями нот — сольфеджируются. Гласные звуки вокализируются в определенной последовательности — у, о, а, и. Гласный у — единственный из гласных, остающийся неизменяемым в пении. Кроме того, он обладает качествами непринужденности и глубинности. Вначале гласные поются на legato, т.е. связно, плавно, звук льется свободно. Такое пение возможно лишь при полноценной работе голосовых складок. У детей с деформацией гортани иногда удается получить свободное звучание голоса вначале на гласных и их сочетаниях, затем в слоговых упражнениях с согласными. На начальном этапе обучения пению не следует злоупотреблять согласными, так как при их произнесении в работу включаются лишние мышечные движения, создается напряжение в работе голосового аппарата. Дальнейшее пение гаммы (с постепенным увеличением числа тонов) вырабатывает ровность, певучесть голоса. Как известно, при пении гаммы создаются наиболее благоприятные условия для пения — голосовые складки не укорачиваются и не удлиняются, не утолщаются и не утончаются, глоточный резонатор не меняет своей формы; лишь при повышении звука надгортанник и нёбная занавеска поднимаются, при понижении звука — опускаются. При пении гаммы нужно стремиться к тому, чтобы звук не тремолировал, не терял ротовой позиции, а лишь изменялся по высоте тона. Другой вид связного пения — звучание голоса со скольжением звука с ноты на ноту вверх или вниз, что развивает гибкость, высоту голоса. Отработав приемы связного, плавного, медленного пения, можно перейти к упражнениям в более быстром темпе (поются гласные, слоги, гамма). Эти упражнения являются своеобразной гимнастикой для голосового аппарата, особенно гортани. Гортань становится более гибкой, эластичной, снимается напряжение, скованность, зажатость мышц голосового аппарата. Необходимо тренировать умение ребенка изменять при пении силу звука, т. е. плавно менять динамику звука от громкого к тихому и от тихого к громкому. Эти упражнения также проводятся на гласных, слогах, гамме. Отработав элементы ровного, свободного, плавного, медленного, а затем и быстрого пения, переходим к пению песен. Песни подбираются в зависимости от возраста ребенка и его голосовых возможностей. В песнях преобладают короткие музыкальные фразы, несложный ритм, небыстрый темп. Вначале поется лишь мелодия песни на гласных звуках (песня без слов), затем включаются слова. Словесный текст усложняет задачу точного образования звука, создает дополнительные трудности для ребенка. Особенно трудно выразительное слово для детей с ограниченными голосовыми возможностями. Поэтому важно, чтобы песня была эмоционально окрашенной, пробуждала у ребенка положительные эмоции, радостное, приподнятое настроение. Такими песнями могут быть: Елочка, Веснянка, Петушок, Голубые санки, Веселые гуси, Веселая дудочка (для детей 5-7 лет), Во поле береза стояла, Зима, Веселые друзья, Веселый ветер, Пусть всегда будет солнце и др. (для детей 8-10 лет). Нужно стремиться к ясному, осмысленному, выразительному пению песен, четкому звучанию гласных и согласных и, конечно, свободному, ненапряженному звучанию голоса. При органических нарушениях голоса редко удается восстановить нормально звучащий певческий голос. Но тем не менее дети получают возможность петь на уроках пения в школе, даже в школьном хоре, что улучшает качество их разговорного голоса и положительно влияет на личность ребенка в целом. Таким образом, вокальные упражнения, являясь, с одной стороны, своеобразной гимнастикой голосового аппарата ребенка, а с другой — прекрасным способом обогащения тембра его голоса, способствуют становлению и развитию разговорного голоса детей. Развитие тембра голоса Тембр (окраска) голоса зависит от деятельности ротоносоглоточного резонатора, от его строения и функции. В процессе фонации существует тесная функциональная связь между глоткой и гортанью, между мягким нёбом и гортанью. Малейшее изменение положения мягкого нёба рефлекторно вызывает изменение положения голосовых складок. Рецепторы мягкого нёба — пусковые поля, с них начинается возбуждение голосового аппарата, а следовательно, начало фонации. При координированной работе всех частей ротоносоглоточного резонатора голос приобретает звонкость, собранность, полетность, ровность, устойчивость, гибкость и выносливость. В таком голосе выражены высокие (2000-3000 Гц) и низкие (700-800 Гц) частоты, придающие ему звонкость и мягкость. Повышение уровня высокой форманты (2300-2700 Гц) увеличивает силу и полетность звучания. Перед логопедом стоят следующие задачи: 1) выработать звонкость, собранность звучания; 2) убрать горловую зажатость, сдавленность голоса путем снятия напряжения мышц шеи, гортани; 3) снять зажатость челюсти, как препятствие свободному голосотечению; 4) выработать ровность, устойчивость, гибкость голоса, т.е. уверенное звучание при всякой высоте, силе и длительности; 5) выработать выносливость голоса, т.е. его способность выдерживать продолжительную голосовую нагрузку, не теряя качества звучания. Хорошо поставленный голос является голосом модулированным, обладающим качествами эмоциональности и живости, радости и яркости, образности и красоты. Выработка звонкого, собранного, свободного звучания голоса. Развитие диапазона голоса 1. Произнесение сонорных согласных (м, н) с гласными. Сонорные произносятся на стоне, легко, свободно, естественно, без напряжения, в позиции резонатора, с привлечением тактильно-вибрационного, зрительного и слухового контроля. Голос звучит на среднем регистре, в одной тональности: ммуммоммэммиммамм ннанноннэнниннанн ммнуммноммнэммниммнамм 2. Повышение и понижение голоса на сонорных согласных м, н с паузами и без пауз. Голос повышается и понижается на 2-3 тона. Повышение и понижение голоса производится то речевым, то полунапевным способом произнесения, что дает возможность раскрепостить органы артикуляции и увеличить полетное звучание голоса. Для тренировки собранного звучания предлагается упражнение Гудок — произнесение гласных у, о, а в одной тональности, в позиции резонатора, а затем с повышением и понижением голоса. УУУУ УУОУУОУУО УУАУУАУУА УУЭУУЭУУЭ УУИУУИУУИ 4. Произнесение фраз слитно, на стоне, сначала монотонно, негромко, затем с изменением высоты голоса. Сонорные согласные при этом удваиваются. Мам, меду нам, ммаммедуннамм. Мам, мам, молока бы нам. ммаммммаммммоллокабыннамм. Мед в лесу медведь нашел, мало меду, много пчел. Ммёдвллесуммедведьннашеллммалломмедуммнногопчёлл. 5. Произнесение стихотворений на стоне с изменением диапазона голоса. Стихотворения подбираются в зависимости от возраста ребенка, они должны быть короткими, несложными (например, Мяч С.Я. Маршака, стихи К.И. Чуковского, А. Барто). Междометия. Одно из ярких средств эмоционального воздействия на слушателя — междометия. Будучи экспрессивно окрашенными и интонационно модулированными, междометия выражают эмоции, настроения, волевые побуждения человека — радость, боль, гнев, страх, ужас, восхищение, возмущение, презрение, жалобу, упрек, угрозу, протест, приглашение и т.д. Междометия тренируют естественную подачу голоса, при их произнесении активны все мышцы, участвующие в голосообразовании, особенно диафрагма. Упражнения с использованием междометий осуществляют координацию дыхания с деятельностью гортани и голосовых складок, раскрепощают и расширяют объем глоточной и ротовой полости, развивают гибкость, диапазон голоса, создают связь между чисто внешним выражением чувств (т. е. силой, высотой, модуляцией голоса) и внутренним подтекстом. Междометия дополняются интонацией, иногда мимикой и жестом, так как смысловой оттенок в них выражен очень слабо. Боль, холод, радость, ужас вызывают у всех детей одни и те же звуковые выражения; так, например, звук а-а-а вырывается изнутри сам собой от охватившего нас ужаса или восторга (...). Понимаете ли вы, что через ясный звук а-а-а из нашей души выходит наружу чувство? Этот звук сообщается с какими-то внутренними глубокими переживаниями, которые просятся наружу и свободно вылетают изнутри, из недр души. Но есть и другое а-а-а, более глухое, закрытое, которое не выпархивает свободно наружу, а остается внутри и зловеще гудит, резонирует там, точно в пещере или в склепе. Есть и коварное а-а-а, точно вьюном вылетающее изнутри и сверлом ввинчивающееся в душу собеседника. Бывает и радостное а-а-а, которое, как ракета, вылетает изнутри души. Бывает и тяжелое а-а-а, которое, как железная гиря, опускается внутрь, точно на дно колодца... — писал К.С. Станиславский. Работу над голосом нужно начинать с междометий: О!, А!, Ах!, Ох!, выражающих удивление, радость, недовольство, испуг, восторг, страх. Затем включаются междометия и звукоподражания в стихотворный материал. Стихи вызывают в детях эмоциональный отклик, рождают так называемую ритмическую эмоцию, что приводит в рабочее, активное состояние весь организм ребенка, в том числе и голосовой аппарат. Примерный голосовой материал Увы! он счастия не ищет И не от счастия бежит! (М.Ю. Лермонтов) ...Но, увидев усача, (Ай-ай-ай!) Звери дали стрекача. (Ай-ай-ай!) По лесам, по полям разбежалися, Тараканьих усов испугалися. ...Но однажды поутру Прискакала кенгуру, Увидала усача, Закричала сгоряча: — Разве это великан? (Ха-ха-ха!) Это просто таракан! (Ха-ха-ха!) (К.И. Чуковский) Гуси начали опять По-гусиному кричать: Га-га-га! Кошки замурлыкали: Мур-мур-мур! Птицы зачирикали: Чик-чирик! Лошади заржали: И-и-и! Мухи зажужжали: Ж-ж-ж! Лягушата квакают: Ква-ква-ква! А утята крякают: Кря-кря-кря! Поросята хрюкают: Хрю-хрю-хрю! Мурочку баюкают Милую мою: Баюшки-баю! Баюшки-баю! (К. И. Чуковский) ...Рассердился народ, И зовет, и орет: — Эй, держите его, Да вяжите его, Да ведите скорее в полицию! Он вбегает в трамвай, Все кричат: — Ай-ай-ай! — И бегом, Кувырком, По домам, По углам, Помогите! Спасите! Помилуйте! (К. И. Чуковский.) ...Как на пишущей машинке Две хорошенькие свинки: Туки-туки-туки-тук! Туки-туки-туки-тук! И постукивают, И похрюкивают: Хрюки-хрюки-хрюки-хрюк! Хрюки-хрюки-хрюки-хрюк! (К. И. Чуковский) При чтении стихотворения Футбол можно передать различные эмоциональные отношения людей к футболу — презрение, негодование, сомнение, восторг. Сказала тетя: — Фи, футбол! — Сказала мама: — Фу, футбол! — Сестра сказала: — Ну, футбол... А я ответил: — Во, футбол! (Г. Сапгир) Развитие мелодико-интонационной стороны речи при помощи упражнений, развивающих модуляции, тембр, диапазон голоса Интонация является одним из важнейших выразительных средств речи. По данным Н.И. Жинкина, интонация увеличивает объем сообщения, так как сообщается не только то, что содержится в тексте, но и то, что в подтексте. Анатомо-физиологическую природу интонации составляют речедвижения, в основе которых лежат модуляции глоточной трубки, влияющие на мощность звуков речи. Интонация уточняет семантическую сторону речи, выявляет ее эмоциональное содержание и оказывает сильное воздействие на слушателя. И.П. Павлов рассматривал интонацию как условно-рефлекторный раздражитель в процессе речевого общения. Интонация проявляется в мелодическом, силовом и тембральном звучании голоса, а также в ритмико-темповой организации речи. Таким образом, с одной стороны, интонация придает речи эмоциональную окраску при помощи эмоциональных и волевых интонаций — вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления, повеления, убеждения, приглашения, просьбы, угроз. С другой стороны, интонация организует смысловую сторону речи при помощи логических интонаций — повествования, перечисления, выделения ударных слов, пауз, изменения темпа речи. Человеческая речь обладает бесконечным разнообразием интонаций, что достигается изменениями высоты, силы, тембра, модуляции голоса. Поэтому различные интонации оказывают многообразное воздействие на слушателя. Так, восходящее звучание голоса возбуждает, нисходящее — успокаивает, монотонная речь усыпляет. В процессе речи эмоциональные, волевые и логические интонации наиболее полно и точно отражают смысл слова и поэтому обладают наибольшей силой воздействия на слушателя. Огромное эмоциональное влияние на детей оказывают русские народные сказки, песенки, потешки, считалки. Будучи произведениями устного народного творчества, они очень музыкальны, певучи, являясь переходным материалом между речевым и напевным произнесением, между разговорно-бытовой и стихотворной формами речи. При чтении сказок соблюдается спокойный, медленный темп речи, русские народно-песенные интонации создают напевность, слитность, мелодичность произнесения. Особенно мы рекомендуем сказку Л.Н. Толстого Три медведя, а также русские народные сказки Курочка Ряба, Репка, Теремок, Колобок, Волк и семеро козлят, Василиса Прекрасная, Царевна-лягушка, Сестрица Аленушка и братец Иванушка, Сивка-бурка, Снегурочка и др. При чтении сказок ребенок подражает голосам сказочных героев. Так, при чтении Трех медведей сначала ребенок подражает голосам медведей на одних гласных звуках (голос повышается): При чтении сказки Теремок ребенок подражает голосам комара-пискуна, мухи-горюхи, мышки-погрызухи, лягушки-квакушки, зайчика, лисы, волка и медведя. Голос постепенно понижается и грубеет. Колобок в одноименной сказке поет свою нехитрую песенку милым, приятным, веселым голоском. Жалобно плачет зайчик, сердито лают собаки, угрожающе рычит медведь, весело, звонко, но грозно кукарекает петух, и, наконец, сначала уверенно, а потом плаксиво говорит лиса в сказке Лиса, заяц и петух. Радостно, весело, звонко поет коза, грубым голосом кричит волк в сказке Волк и семеро козлят. Тоскливо, грустно зовет козленочек свою сестрицу Аленушку, печальным голосом отвечает ему Аленушка (Сестрица Аленушка и братец Иванушка). Квакает лягушка, человечьими голосами говорят медведь, селезень, заяц, щука (Царевна-лягушка). Свистит молодецким посвистом, кричит богатырским покриком Иванушка-дурачок, зовя Сивку-бурку (Сивка-бурка). Сказочный материал очень заинтересовывает детей, они с удовольствием и увлечением слушают, пересказывают, разыгрывают инсценировки. Подобное сочетание речи с движением развивает и укрепляет звучание голоса, обогащает его мелодико-интонационную окраску. Кроме того, сказки оказывают положительное воспитательное воздействие на ребенка, учат его отличать добро от зла, смелость от трусости, правду от лжи и от глупости, справедливость от несправедливости, доброту от жадности, благородство от жестокости и коварства. Кроме сказок, народ создал большое количество песенок, прибауток, потешек, считалок. Они веселят ребенка, развивают у него чувство юмора, учат его мыслить. Бодрые, радостные песенки связаны с движением, они очень ритмичны, динамичны. С первых месяцев жизни ребенок слышит спокойную, мелодичную колыбельную, в дальнейшем свои игры он сопровождает речитативной считалкой, ритм которой сменяется веселой плясовой потешкой. Песенки, потешки, считалки, прибаутки, короткие по форме, лаконичные по содержанию, ритмичные по стилю, всегда интересны детям, а поэтому произносятся ими легко, свободно, звонко и радостно. ПЕСЕНКИ-ПОТЕШКИ Рано-рано поутру Пастушок: Ту-ру-ру-ру! А коровки в лад ему Затянули: Му-му-му! Ты, буренушка, ступай, В чисто поле погуляй, А вернешься вечерком, Нас напоишь молочком. Уж как я ль мою коровушку люблю! Уж как я ль-то ей крапивушки нажну! Кушай вволюшку, коровушка моя; Ешь ты досыта, буренушка моя! Уж как я ль мою коровушку люблю! Сытна пойла я коровушке налью, Чтоб сыта была буренушка моя! Чтобы сливочек буренушка дала. СЧИТАЛКИ — Заяц белый, Куда бегал? — В лес дубовый. — Что там делал? — Лыки драл. — Куда клал? — Под колоду. — Кто украл? — Родион. — Выйди вон. Взял Егор в углу топор, С топором пошел во двор. Стал чинить Егор забор, Потерял Егор топор. Вот и ищет до сих пор... Поищи и ты топор! ИГРЫ-ИНСЦЕНИРОВКИ — Собака, что лаешь? — Волков пугаю. — Собака, что хвост поджала? — Волков боюсь! Кузнец — Эй, кузнец, Молодец, Захромал мой жеребец. Ты подкуй его опять. — Отчего не подковать! Вот гвоздь, Вот подкова. Раз, два — И готово! Игры-инсценировки разыгрываются детьми. Дети перевоплощаются в героев этих коротких ритмичных стихотворений, подражают их голосам и даже пытаются создавать маленькие этюды для более точной передачи смысла стихотворения. Гибкость и модуляции голоса развивает чтение стихотворений А. С. Пушкина (особенно сказки в стихах), К.И. Чуковского, С.Я. Маршака, А.Л. Барто, С.В. Михалкова, басен И.А. Крылова, С. Смирнова. Очень ритмичные, экспрессивные, наполненные глубоким смыслом, моралью, эти тексты оказывают положительное влияние на формирование эмоционально-волевой сферы ребенка и на развитие мелодики его интонаций. Приводим примерный голосовой материал. Стихотворение К.И. Чуковского Телефон развивает диапазон голоса при подражании голосам животных и птиц — слона, крокодила, зайчат, медведя, цапли, газели, кенгуру. У меня зазвонил телефон, — Кто говорит? — Слон. — Откуда? — От верблюда. — Что вам надо? — Шоколада. — Для кого? — Для сына моего. — А много ли прислать? — Да пудов этак пять Или шесть: Больше ему не съесть, Он у меня еще маленький! Стихотворение А. Барто Девочка-ревушка развивает диапазон голоса, а также звонкое, собранное звучание при длительном произнесении гласных у, о в различной тональности. Что за вой? Что за рев? Там не стадо ли коров? Нет, там не коровушка — Это Ганя-ревушка Плачет, Заливается, Платьем утирается... Уу-уу-у!.. Вот вернулась Ганя в дом, Слезы катятся ручьем: — Ой, пойду обратно, Дома неприятно! О-о-оо-о! Дали Гане молока, — Эта кружка велика! В этой не могу я, Дайте мне другую! Уу-уу-у! Дали ревушке в другой, Рева топнула ногой: — В этой не желаю! Лучше дайте чаю! Аа-аа-а!.. Уложили Ганю спать, Плачет ревушка опять. — Ой, не буду спать я! Ой, наденьте платье! Уу-уу-у … Тут собрался народ, Чтоб узнать: кто ревет? Кто все время плачет? Что все это значит? Видят — девочка стоит, Очень странная на вид: Нос распух, что свекла, Платье все промокло. Оо-оо-о!.. Уу-уу-у!.. Что ты плачешь, ревушка, Ревушка-коровушка, На тебе от сырости Плесень может вырасти. Тренировать гибкость, диапазон голоса, четкое произнесение согласных п, т, к можно, читая стихотворение Е. Благининой Простокваша (скороговорка). Простокваши дали Клаше — Недовольна Клаша: — Не хочу я простокваши, Дайте просто каши. Дали вместо простокваши Нашей Клаше каши. — Не хочу я просто каши, Так — без простокваши. Дали вместе с простоквашей Каши Клаше нашей. Ела, ела Клаша кашу Вместе с простоквашей. А поела — встала, Спасибо сказала. Читая стихотворение А.С. Пушкина Эхо, можно развивать диапазон голоса при чтении более длинных строк. На первых трех строках голос понижается, на последних трех — повышается. Ревет ли зверь в лесу глухом, Трубит ли рог, гремит ли гром, Поет ли дева за холмом — На всякий звук Свой отклик в воздухе пустом Родишь ты вдруг. Прекрасным голосовым материалом является стихотворение С. Есенина Береза. При чтении этого стихотворения развиваются тонкие модуляции голоса при смене его регистров и изменении интонации — от минорной к мажорной. Белая береза Под моим окном Принакрылась снегом, Точно серебром. На пушистых ветках Снежною каймой Распустились кисти Белой бахромой. И стоит береза В сонной тишине, И горят снежинки В золотом огне, А заря, лениво Обходя кругом, Обсыпает ветки Новым серебром. Очень мелодичны и музыкальны сказки в стихах. По своему построению и звучанию они близки к былинам, легендам. При чтении сказок в стихах речь звучит плавно, напевно. Поэтому они являются своеобразным переходным материалом между песнями и стихотворными текстами. Читая, например, сказки А.С. Пушкина, ребенок осуждает поповскую жадность (Сказка о попе и о работнике его Балде), людскую корысть и неблагодарность (Сказка о рыбаке и рыбке), жизненную несправедливость и приветствует торжество справедливости (Сказка о царе Салтане), победу добра и любви над злом и ненавистью (Сказка о мертвой царевне и о семи богатырях). СКАЗКА О ЦАРЕ САЛТАНЕ (Отрывок) В синем небе звезды блещут, В синем море волны хлещут; Туча по небу идет, Бочка по морю плывет. Словно горькая вдовица, Плачет, бьется в ней царица; И растет ребенок там Не по дням, а по часам. День прошел, царица вопит... А дитя волну торопит: Ты волна моя, волна! Ты гуллива и вольна; Плещешь ты, куда захочешь, Ты морские камни точишь, Топишь берег ты земли, Подымаешь корабли — Не губи ты нашу душу: Выплесни ты нас на сушу!.. Радостно, высоко Печально, в среднем регистре Просительно, высоко Очень близка к сказкам Песня про купца Калашникова М.Ю. Лермонтова. Над Москвой великой, златоглавою, Над стеной кремлевской белокаменной Из-за дальних лесов, из-за синих гор, По тесовым кровелькам играючи, Тучки серые разгоняючи, Заря алая подымается; Разметала кудри золотистые, Умывается снегами рассыпчатыми, Как красавица, глядя в зеркальце, В небо чистое смотрит, улыбается, Уж зачем ты, алая заря, просыпалася? На какой ты радости разыгралася? Плавно, речитативно, мелодично, торжественно Укоризненно, печально При чтении Песни слова как бы нанизываются одно на другое, звучат напевно, с плавными переходами из одной тональности в другую. На двух последних строках голос повышается и звучит грустно, укоризненно. Сказки К.И. Чуковского (Путаница, Топтыгин и лиса, Мойдодыр, Тараканище, Федорино горе, Айболит и др.) написаны живо, занимательно, весело, увлекательно и являются прекрасным материалом для развития голоса. От столкновения несообразностей в его сказках возникает игра, которую весело, живо подхватывает ребенок. В сказке Путаница вначале все сместилось — котята захрюкали, поросята замяукали, утята заквакали, куры закрякали, воробышек замычал. А потом все образумилось, котята замурлыкали, воробышек зачирикал, лошади заржали, мухи зажужжали, лягушата заквакали, утята закрякали, а поросята захрюкали. Все звери говорят разными голосами — от высокого до низкого, от более возвышенного, возбужденного к спокойному, ровному, от громкого к тихому, слабому. Меняется темп речи, модуляции голоса, интонационная выразительность речи — она то гневная, то ласковая, то презрительная, то восторженная, то негодующая, то восхищенная и еще с множеством разнообразных оттенков. ПУТАНИЦА Замяукали котята: — Надоело нам мяукать! Мы хотим, как поросята, Хрюкать! А за ними и утята: — Не желаем больше крякать! Мы хотим, как лягушата, Квакать! Свинки замяукали: — Мяу, мяу! Кошечки захрюкали: — Хрю, хрю, хрю! Уточки заквакали: — Ква, ква, ква! Курочки закрякали: — Кря, кря, кря! Воробышек прискакал И коровой замычал: — Му-у-у! Прибежал медведь И давай реветь: — Ку-ка-ре-ку! Упражнения, интонирующие знаки препинания, развивают модуляции голоса. При вопросительной интонации голос повышается на слове, несущем фразовое или логическое ударение, такую вопросительную интонацию К.С.Станиславский называл кваканием. Иногда высокая нота этой вопросительной голосовой фигуры остается наверху, в воздухе, в других случаях после своего взлета чуть-чуть спускается. Высота и скорость голосового подъема при вопросительной интонации, острота и ширина фонетической фигуры квакания создают разные степени и силу вопроса. Здесь вопрос повторяется дважды, на втором вопросе голос более повышается, диапазон голоса увеличивается. В приведенных выше отрывках голос повышается трижды, поэтому увеличивается гибкость голоса, интонации становятся более яркими, точными, выразительными, разнообразными. В этой песенке с нарастанием удивления увеличивается диапазон голоса. При восклицательной интонации голос значительно повышается на логически главном слове предложения, затем несколько понижается. Восклицательные предложения выражают сильное эмоциональное чувство, ярко выраженную экспрессию — взволнованность, восторг, радость, удивление, презрение, негодование, горе, боль, гнев, восхищение, поэтому голос звучит выше, взволнованнее, чем при вопросительной интонации. Для утвердительной интонации характерна восходяще-нисходящая мелодия. Голос повышается на ударном слове, к концу предложения голос понижается, что указывает на завершенность высказывания. Окраска звука. Минорная и мажорная интонации передают все многообразие мыслей, чувств, желаний говорящего, оказывая, таким образом, огромное воздействие на слушателя. Передача грустного, печального или, наоборот, веселого, приподнятого настроения возможна лишь при полном использовании всех выразительных средств интонации — мелодического, силового и тембрального звучания голоса, а также ритмико-темповой организации речи. Минорная интонация требует более низкого звучания голоса с постепенным переходом к среднему регистру и наоборот; по силе голос умеренно громкий с некоторым его ослаблением или усилением при смене логического ударения и логического центра повествования. Темп речи несколько замедлен. Все эти плавные, спокойные изменения голоса и речи создают то настроение грусти, печали, тоски, которое испытывает автор и которое должен почувствовать слушатель. ЗИМНИЙ ВЕЧЕР Буря мглою небо кроет, Вихри снежные крутя, То, как зверь, она завоет, То заплачет, как дитя, То по кровле обветшалой Вдруг соломой зашумит, То, как путник запоздалый, К нам в окошко застучит. (А.С. Пушкин) ЗИМНЯЯ ДОРОГА Сквозь волнистые туманы Пробирается луна, На печальные поляны Льет печально свет она. По дороге зимней, скучной Тройка борзая бежит, Колокольчик однозвучный Утомительно гремит. Что-то слышится родное В долгих песнях ямщика: То разгулье удалое, То сердечная тоска... Ни огня, ни черной хаты... Глушь и снег... Навстречу мне Только версты полосаты Попадаются одне. (А.С. Пушкин) ГРЕНАДА Прощайте, родные! Прощайте, семья! Гренада, Гренада, Гренада моя! Он пел, озирая Родные края: Гренада, Гренада, Гренада моя! (М. Светлов) Мажорная интонация — бодрая, радостная, взволнованная, приподнятая, действует возбуждающе. Голос звучит на более высоком регистре, диапазон его расширяется, темп речи убыстряется. Изменения регистра, диапазона голоса, темпа речи происходят быстро, иногда даже резко. Стихотворения для детей, особенно произведения К.И. Чуковского, С.Я. Маршака, А.Л. Барто, С.В. Михалкова, характеризуются обычно радостным, мажорным настроением, или их интонация быстро меняется, не оставляя места для грусти и печали. МУХА ЦОКОТУХА ...Вдруг какой-то старичок Паучок Нашу Муху в уголок Поволок, — Хочет бедную убить, Цокотуху погубить! — Дорогие гости, помогите! Паука-злодея зарубите! И кормила я вас, И поила я вас, Не покиньте меня В мой последний час! — Но жуки-червяки Испугалися, По углам, по щелям Разбежалися: Тараканы Под диваны, А козявочки Под лавочки, А букашки под кровать — Не желают воевать! И никто даже с места Не сдвинется: Пропадай-погибай, Именинница!.. Муха криком кричит, Надрывается, А злодей молчит, Ухмыляется. Вдруг откуда-то летит Маленький Комарик, И в руке его горит Маленький фонарик. — Где убийца? Где злодей? Не боюсь его когтей! — Подлетает к Пауку, Саблю вынимает И ему на всем скаку Голову срубает... (К.И. Чуковский) * * * Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов Била Бурю. Пара барабанов, Пара барабанов, Пара барабанов Била Бой... (И. Сельвинский) Стихотворение И. Сельвинского написано в взволнованном, торжественном стиле, чему способствует обилие звуков б, р. Оно очень ритмично, организовано в несколько убыстренном темпе, но предполагает при этом четкую дикцию, естественное дыхание и мягкую подачу голоса. Очень ритмичны, напоены радостным, победоносным, светлым чувством некоторые стихотворения А. С. Пушкина. Бросая груды тел на груду, Шары чугунные повсюду Меж ними прыгают, разят, Прах роют и в крови шипят. Швед, русский — колет, рубит, режет. Бой барабанный, клики, скрежет. Гром пушек, топот, ржанье, стон, И смерть и ад со всех сторон. * * * Гонимы вешними лучами, С окрестных гор уже снега Сбежали мутными ручьями На потопленные луга. Улыбкой ясною природа Сквозь сон встречает утро года; Синея, блещут небеса. Еще прозрачные, леса Как будто пухом зеленеют. Пчела за данью полевой Летит из кельи восковой. Долины сохнут и пестреют; Стада шумят, и соловей Уж пел в безмолвии ночей. Материал басен наилучшим образом тренирует свободу, гибкость звучания голоса, его интонационное богатство и мелодическую окраску, так как басни по своей форме и содержанию близки к живой разговорной речи. Басни полезно читать и рассказывать наизусть, по ролям в лицах, подражая голосам героев, разыгрывая инсценировки. В дальнейшем можно рассказывать басню одними гласными звуками, поднимая и опуская тон голоса, убыстряя и замедляя темп произнесения той или иной гласной, усиливая или ослабляя звучание голоса. Прекрасным голосовым материалом являются басни И.А.Крылова (Квартет, Зеркало и обезьяна, Слон и Моська, Стрекоза и Муравей и др.), а также басни С.В. Михалкова, С. Смирнова. Таким образом осуществляется постепенный переход от более простого речевого и голосового материала к более сложному. Неослабный контроль слуха, зрения и тактильно-вибрационных ощущений дает возможность получить звучание голоса свободное и звонкое, собранное и ненапряженное, громкое и сильное, модулированное и гибкое, яркое и светлое, ликующее и уверенное и еще с тысячью разнообразных оттенков. Заключительный этап (автоматизация процесса голосообразования) Трудно провести резкую границу между II и III этапами логопедических занятий по восстановлению и развитию голоса у детей, так как автоматизация процесса голосообразования начинается уже на II этапе — закреплении звучания голоса. Основная задача этапа — ввести голос в повседневную речевую практику ребенка, научить его пользоваться громким, звонким голосом легко, свободно, без напряжения, утомления и форсирования звука. Занятия с детьми необходимо строить с учетом их возрастных и индивидуальных особенностей. Они должны быть эмоциональными, яркими, живыми, образными, наглядными, доступными и разнообразными. Примерный перечень упражнений: 1) счет с усилением и ослаблением, повышением и понижением звучания, убыстрением темпа речи; 2) произнесение пословиц, поговорок, загадок, скороговорок с изменением высоты, силы, модуляций голоса, использованием различных интонаций, сменой темпа речи (постепенным убыстрением темпа); 3) разучивание стихотворных текстов с постепенным усложнением рифмы и удлинением строфы: А.С. Пушкин. Вступление к поэме Руслан и Людмила, отрывки из романа Евгений Онегин, Осень, Зима, Зимнее утро, Зимний вечер, Полтавский бой; В.А. Жуковский. Жаворонок, Птичка, Мальчик с пальчик; Н.А. Некрасов. Мороз — Красный нос, Крестьянские дети, Саша, Генерал Топтыгин, Зеленый Шум; А.Н. Плещеев. Сельская песня, Осенью; А.Н. Майков. Летний дождь; Ф. Тютчев. Весенняя гроза; И.З. Суриков. Зима, Детство; А.В. Кольцов. Косарь; А.А. Блок. Ветхая избушка; С.А. Есенин. Береза, Поет зима — аукает, С добрым утром; В.В. Маяковский. Кем быть?, Что такое хорошо и что такое плохо?, Майская песенка; С.Я. Маршак. Вот какой рассеянный, Почта, Пожар, Рассказ о неизвестном герое, Первое сентября, Про все на свете, английские детские песенки: Кораблик, Три мудреца, Пирог, Доктор Фауст; К.И. Чуковский. Мойдодыр, Муха Цокотуха, Тараканище, Айболит, Федорино горе; С.В. Михалков. Дядя Степа, Песенка друзей, А что у вас, Фома; А.Л. Барто. Девочка-ревушка, Помощница, Игрушки, Вовка — добрая душа; 4) чтение и разучивание басен И.А. Крылова, С.В. Михалкова в лицах с элементами драматизации; 5) чтение и пересказ русских народных сказок, литературных сказок в лицах, подражая голосам героев сказок: Три медведя, Лисичка-сестричка и серый волк, По щучьему веленью, Девочка и лиса, Снегурочка, Сестрица Аленушка и братец Иванушка, Василиса Прекрасная, Царевна-лягушка, Красная Шапочка, Три поросенка, Сивка-бурка и др. Сказки вызывают у детей радостное настроение, положительные эмоциональные реакции, что улучшает звучание голоса. Особенно мелодичны литературные сказки, обработанные писателями: А.С. Пушкин. Сказка о медведихе, Сказка о рыбаке и рыбке, Сказка о царе Салтане, Сказка о золотом петушке; П.П. Ершов. Конек-горбунок; С.Т. Аксаков. Аленький цветочек; В.М. Гаршин. Лягушка-путешественница; Л.Н. Толстой. Три медведя, Сказка об Иване-дураке и его двух братьях: Семене-воине и Тарасе-брюхане, и немой сестре Маланье, и о старом дьяволе и трех чертенятах; Д.Н. Мамин-Сибиряк. Аленушкины сказки: Сказка про храброго Зайца — длинные уши, косые глаза, короткий хвост; Сказка про Комара Комаровича; Сказка про Воробья Воробеича; М. Горький. Про Иванушку-дурачка; К.И. Чуковский. Путаница, Топтыгин и Лиса; В.В. Бианки. Приключения Муравьишки, Лис и Мышонок, Сова; С.Я. Маршак. Не так, Сказка про двух лодырей; П.П. Бажов. Серебряное копытце; 6) чтение вслух стихотворений и текстов по выбору логопеда, пересказ прочитанного; 7) свободный рассказ по заданной теме (времена года, явления природы и др.), составление рассказа по картинке, по серии картинок, придумывание необычной ситуации (это развивает связную, контекстную речь детей, способствуя преодолению той задержки речевого развития, которая является частым спутником тяжелого соматического заболевания, в данном случае заболевания гортани); 8) использование голоса во внутриклинической и внеклинической обстановке (беседы с медицинскими сестрами, врачами, товарищами, педагогами). По окончании курса восстановительного обучения голос ребенка записывается, дыхание — на кимографе или электроэнцефалографе. Особенности логопедической работы при дисфонии При органических заболеваниях гортани голос самостоятельно, т.е. без специальных логопедических занятий, обычно не восстанавливается. Но иногда в результате определенных голосовых усилий, хирургического и медикаментозного лечения у ребенка появляется громкий голос. Качество этого голоса зависит от полноценности функции истинных голосовых складок, степени их участия в процессе фонации, деятельности резонаторов и дыхательного аппарата. Обычно это голос слабый, тихий, иссякающий (по силе), монотонный, низкий, тремолирующий (по высоте), грубый, хриплый, маломодулированный, сдавленный, зажатый, гортанно-резкий, с массой добавочных призвуков (по тембру). Подобное нарушение высоты, силы и тембра голоса укладывается в картину дисфонии. Восстановление качества голоса при дисфонии — весьма сложная задача, подчас более трудная, чем вызывание звука голоса. Связано это с тем, что у ребенка закрепляется патологический рефлекс голосообразования, и он не помнит нормального звучания своего голоса. Кроме того, такой голос обычно образуется при компенсаторном участии ложных голосовых складок в процессе фонации (ложносвязочный голос), в результате чего появляется хриплый, гортанный оттенок. Поэтому перед логопедом стоит задача улучшить качество звучания голоса, активизировать деятельность истинных голосовых складок, ротоглоточного резонатора и дыхательной системы. Активизация истинных голосовых складок требует специальных упражнений: стона или имитации мычания, подражания голубиному воркованию, кашля, произнесения гласного а на твердой атаке массажа гортани. При произнесении звука м на стоне внимание ребенка фиксируется на наиболее легком, удобном и красивом звучании голоса. Тактильно-вибрационный, зрительный и слуховой контроль помогают настроить голос на звонкость, собранность и полетность. В процессе имитации мычания поиски правильной голосоподачи помогают получить звучание голоса в позиции резонатора, т.е. в ротовой позиции, при минимальном напряжении мышц гортани и брюшного пресса. При этом улучшается качество звучащего голоса (его громкость и звонкость) за счет включения в фонацию деформированных истинных голосовых складок в ущерб напряженным и излишне активизировавшимся ложным голосовым складкам. Далее звук м соединяется с гласными в прямых и обратных слогах сначала в среднем регистре голоса. Затем голос повышается и понижается, усиливается и ослабляется при произнесении гласных, согласных, слогов. При этом логопед обращает внимание ребенка на правильное формирование звуков в ротоглоточной полости. Последовательность постановки звуков при дисфонии и афонии идентичная. Отличие методических приемов восстановления и развития голоса при афонии и дисфонии заключается в следующем: 1. Использование имитации стона или мычания при афонии и дисфонии преследует разные цели. В первом случае — это вызывание звука голоса, во втором — это фиксация слуха, зрения, тактильно-вибрационных ощущений ребенка на наиболее легком, сильном и красивом звучании голоса. Вызывание голоса — обычно самый длительный этап (около одного месяца) в процессе восстановительного обучения. 2. При дисфонии самый длительный период — развитие высоты, силы, тембра голоса, постановка певческого голоса и улучшение мелодико-интонационной стороны речи. Это связано с тем, что закрепившаяся условно-рефлекторная связь требует долгой и кропотливой перестройки. Логопедическую работу при дисфонии целесообразно начинать с детьми более старшего возраста (6-7 лет), так как постоянный контроль за качеством звучащего голоса возможен лишь при сознательном отношении ребенка к своему дефекту. Особенности логопедической работы по устранению ринофонии Логопедическая работа по устранению ринофонии представляет определенные трудности. Они обусловлены рядом психофизиологических факторов. Так, эффективность логопедических занятий зависит, во-первых, от длины, подвижности мягкого нёба, функции Uvula, т.е. от образования замыкающего глоточного кольца; во-вторых, от возраста ребенка (чем моложе ребенок, тем эффективнее занятия; но появляются трудности иного плана — полученный навык труднее автоматизируется и вводится в повседневную речевую практику ребенка); в-третьих, ребенок привыкает к своему назализованному голосу и не дифференцирует звучание носовое от неносового. Устранение этих отрицательных факторов определяет эффективность логопедической работы, что в свою очередь зависит от мастерства логопеда, его знания анатомо-физиологических механизмов голосообразования в нормальных и патологических условиях. Методика логопедической работы по устранению назализации использует опыт немецкой и французской логопедических школ. Так, немецкий ученый Г. Гутцман предлагал артикуляционные, дыхательные упражнения, общую гимнастику тела при устранении ринолалии. Всю логотерапию он делил на активными пассивные мероприятия. К пассивным относится электромассаж мягкого нёба, вибрационный массаж при помощи ручного вибратора. Активные мероприятия — это речевые упражнения. Автор разработал комплекс дыхательных упражнений, благодаря чему достигается изоляция ротовой полости от носовой. Будучи представителем силового метода, Г. Гутцман предлагал толчкообразное, резкое, короткое произнесение звуков с большим напряжением мышц шеи и плечевого пояса, с сильными ударами кулаков по столу или коленям. При постановке согласных звуков он рекомендовал зажим крыльев носа, чтобы создать сильное внутриротовое давление воздуха, которое должно пассивно поднять вялую нёбную занавеску. Большое внимание Г. Гутцман уделял работе над голосом, рекомендуя использовать фальцетный голос, так как при этом гортань поднята, надставная трубка укорочена, мягкое нёбо поднято и маленький язычок сильно укорочен. Он предлагал в течение 2-3 месяцев использовать фальцетный голос, а затем воспитывать голос на грудном резонансе. Все упражнения носили силовой характер и требовали большого напряжения от обучающегося. Тренировку фальцетного звучания голоса использовал впоследствии М.Е. Хватцев. Представители щадящего направления — французские ученые В. Во (V. Veau), С. Борель-Мезони (S. Вozel-Маaisonnу) предлагали постановку правильного дыхания и голоса в маску, как при обучении пению. При этом они рекомендовали естественные, ненапряженные дыхательные и речевые движения. Особая роль отводилась вокальным упражнениям. Французская логопедическая школа заложила основы ортофонического метода постановки голоса. Российские логопеды модифицировали и дополнили французский метод. Так, Е.Ф. Рау указывала на необходимость стимуляции глоточной мускулатуры. Профессор М.Е. Хватцев предлагал использовать и щадящую терапию, и силовой метод в особенно трудных случаях. Другие специалисты рекомендовали ставить звуки на диафрагмальном дыхании, с открытым носом. Особенно большое внимание они уделяли работе над голосом. Каждый гласный отрабатывался сначала шепотом, затем громко, резко, отрывисто (на твердой атаке), потом в различной тональности, начиная с высокой. А.Г. Ипполитова использовала артикуляционную и дыхательную гимнастику. Существуют и другие направления. Так, М. Зееман рекомендует фониатрический метод устранения ринофонии. Речевую тренировку он предлагает начинать с шепотного произнесения, затем включается тихий голос с мягким голосовым началом. Сторонники этого метода (А. Митринович-Моджеевска, Т.Н. Воронцова и др.) применяют фониатрический подход к реабилитации речи и голоса, что включает артикуляционные, дыхательные упражнения, постановку голоса в маску для получения высоких формант, введение грудного резонатора для получения низких формант. Т.Н. Воронцова предлагает дифференцированный подход к устранению ринолалии в зависимости от длины и подвижности мягкого нёба. Каждый этап логопедических занятий включает ортофонические упражнения различной интенсивности и длительности. При этом необходимо обратить внимание на одновременность работы над голосом и постановкой звуков. Таким образом, в литературе довольно полно отражены некоторые разделы работы по исправлению речи при ринолалии (артикуляционная и дыхательная гимнастика, постановка, закрепление, автоматизация звуков речи), но мало раскрыта методика работы над голосом. Наиболее целесообразным и эффективным методом реабилитации голосовой функции при ринофонии является комплексный ортофонический метод, который включает как физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого нёба и глотки, так и фониатрическое и психотерапевтическое воздействия. Основная цель ортофонического лечения — восстановление функциональной взаимосвязи между дыханием, артикуляцией и голосообразованием, дифференциация носового и ротового дыхания, получение громкого, звонкого, полетного звучания голоса и закрепление его в самостоятельной речи ребенка. Работа проводится под контролем слуховых, зрительных, тактильно-вибрационных и мышечных ощущений, играющих роль тех проприоцептивных (афферентных) раздражителей, которые информируют центральную нервную систему о правильности работы резонаторов. Выделяются два этапа логопедической работы по устранению назализации: I. Подготовительный этап, который включает: 1) психотерапию, 2) физиомеханотерапевтическое воздействие на мышцы мягкого нёба, задней стенки глотки, 3) артикуляционную гимнастику, 4) дыхательную гимнастику. II. Основной этап, который включает: 1) развитие высоты голоса, 2) развитие длительности и силы звучания голоса, 3) развитие тембра голоса, 4) постановку певческого голоса, 5) развитие ритмико-мелодико-интонационной стороны речи. В процессе логопедических занятий трудно провести резкое разграничение этих этапов. Подготовительный этап преследует цель подготовить личность ребенка, его артикуляционный и дыхательный аппарат к последующим интенсивным голосовым упражнениям. Логопедическая работа начинается с проведения рациональной психотерапии. Путем ежедневных бесед с ребенком логопед вселяет в него уверенность в успехе занятий, а прослушивание магнитофонных записей голосов других детей до и после занятий демонстрирует их реальную пользу. На фоне психотерапии проводится логопедическая работа с детьми. Она начинается с активизации мышц мягкого нёба и задней стенки глотки. При этом применяются общепринятые в логопедической практике методы (позевывание, покашливание, полоскание горла, глотание воды, слюны, имитация жевания, произнесение гласных а, э на твердой атаке). Тренируется способность одномоментного подъема мягкого нёба, а затем и длительного удерживания его в поднятом положении под счет. В наиболее трудных случаях полезно использовать механические раздражители для активизации мягкого нёба — металлические шпатели, бумажные трубочки, деревянные палочки, а также массаж мягкого нёба и гортани. Стимуляция глоточной мускулатуры осуществляется с помощью вибромассажа (ручного вибратора). Перечисленные упражнения активизируют нёбно-глоточный затвор, создают нормальные условия фонации. Общая артикуляционная гимнастика применяется при вялости движений или, наоборот, при излишнем напряжении губ, языка, челюстей, особенно глотки и гортани. Такая гимнастика активизирует ротоглоточную полость и способствует в дальнейшем звучанию голоса в позиции резонатора. С другой стороны, релаксация гортанных мышц уменьшает чрезмерное участие гортани в процессе фонации (ларингеальную гиперфункцию). При проведении артикуляционной гимнастики важная роль отводится упражнениям для нижней челюсти. От движений нижней челюсти зависит степень раскрытия рта, что определяет форманты гласных звуков. В свою очередь широкий ротовой резонатор при произнесении а, э способствует максимальному подъему мягкого нёба, узкий резонатор (при произнесении и, о, у) — его опусканию. Тренировка дикции, включающая произнесение гласных, согласных, слогов, слов, фраз, поговорок, скороговорок, вырабатывает четкое произнесение различной сложности речевого материала при условии изоляции ротовой полости от носовой. Одновременное применение дыхательной гимнастики (статической и динамической) преследует цель дифференциации носового и ротового дыхания. При этом обращается особое внимание на силу и продолжительность ротового выхода под контролем движений диафрагмы. Как известно, диафрагма регулирует уровень подсвязочного давления воздуха, увеличивая или уменьшая силу смыкания, частоту, амплитуду колебаний голосовых складок, степень их напряжения в процессе фонации. Поэтому дыхательные упражнения являются и релаксационными, так как уменьшают напряжение диафрагмы, мышц брюшного пресса, а следовательно, и гортанных мышц, что способствует легкому, свободному, естественному и полетному звучанию голоса. При ринофонии на начальном этапе логопедической работы особенно важны статические дыхательные упражнения, которые фиксируют внимание ребенка на дифференциации носового и ротового вдоха и выдоха. Вслед за дутьем на вату, воду, спичку, свечу, надуванием резиновых игрушек и т. д. включаются упражнения со звуком громким (а не шепотным) — кратким и длительным произнесением гласных и звонких щелевых согласных. Введение громкого произнесения объясняется рядом анатомо-физиологических условий образования глухих и звонких согласных. Так, звонкие согласные требуют: 1) активных колебаний голосовых складок (при глухих — отсутствие колебаний); 2) меньшей силы артикуляции (при глухих — большая сила артикуляции); 3) опускания гортани (при глухих — подъем гортани); 4) меньшей длительности смычки (при глухих — большая длительность смычки); 5) меньшей силы взрыва (при глухих — большая сила взрыва). Перечисленные условия облегчают деятельность фонаторийной системы при произнесении звонких звуков, так как снимается напряжение артикуляционного аппарата гортани и глотки за счет меньших мышечных усилий. Шепотное произнесение гласных и согласных звуков целесообразно в том случае, если наблюдается ларингеальная гиперфункция, т.е. сдавленное, напряженное, зажатое, хриплое звучание голоса. В этом случае выключается фонация для устранения патологического участия гортани в артикуляции. После исчезновения ларингеального оттенка начинается тренировка громкого звучания. Таким образом, статическая дыхательная гимнастика усложняется за счет голосовых упражнений. В последующем применяется динамическая гимнастика, которая вначале играет роль общеукрепляющих упражнений (дыхательные движения в сочетании с движениями туловища и конечностей), в дальнейшем она дополняется голосовыми упражнениями. Проведение статической и динамической дыхательной гимнастики физически укрепляет организм ребенка, вырабатывает навык глубокого и сильного фонационного диафрагмального дыхания и подготавливает его к интенсивным голосовым упражнениям. Получив ротовой выдох и активизировав движения мягкого нёба, можно перейти к интенсивным голосовым упражнениям. При этом особое внимание уделяется вокальным упражнениям, которые проводятся на всех этапах обучения ребенка. При пении поднято мягкое нёбо, опущена нижняя челюсть, активны, но не напряжены голосовые складки, звуковая волна подается в широко открытый рот, глоточный и ротовой резонаторы почти не меняют своего объема и формы, поэтому при пении создаются наилучшие условия для голосообразования, в частности для устранения носового оттенка голоса. Поются вокализы на legato, мелодии без слов, затем доступные ребенку песни. При выполнении всех упражнений важно постоянно контролировать звучание голоса в позиции резонатора, при максимально поднятом мягком нёбе и правильно направленной воздушной струе. Сознательное и активное отношение ребенка к процессу устранения назализации — основной залог эффективности логопедической работы. Результаты логопедической работы по восстановлению голоса Эффективность комплексного ортофонического метода была проверена в условиях сурдологопедического отделения Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского. Занятия проводились с 80-ю детьми, страдающими папилломатозом и рубцовым стенозом гортани. Результаты логопедической работы оценивались по следующим параметрам: 1) восстановление голоса при афонии и дисфонии, 2) улучшение голоса, 3) без изменений. Качество восстановленного голоса зависит от ряда факторов: 1. От строения и функции нервно-мышечного аппарата гортани. Чем полноценнее функция истинных голосовых складок, тем лучше тембр восстановленного голоса. У наблюдаемых детей нормальная подвижность голосовых складок была лишь у 5% детей, ограниченная подвижность — у 95% детей. Фонация истинными складками была возможна у 26% детей, ложными — у 74% детей. В процессе логопедических занятий у 55% детей удалось активизировать деятельность деформированных истинных голосовых складок. Качество полученного голоса можно представить следующим образом: грубый, хриплый — у 12,5% детей, грубый, хриплый, немодулированный — у 10% детей, глухой — у 7,5% детей. 2. От возраста ребенка. Чем моложе ребенок, тем выше компенсаторные возможности его центральной нервной системы. Но, с другой стороны, дети младшего возраста подчас не понимают предъявляемых к ним требований, не проявляют интереса к занятиям, пассивно относятся к отсутствию голоса. Поэтому предъявляются определенные требования к методике проведения логопедических занятий — они должны быть интересными, насыщенными игровым и наглядным материалом. Занятия строятся с учетом возраста ребенка, его индивидуальных личностных особенностей, состояния психической и речевой сферы. 3. От длительности и тяжести заболевания гортани. Многочисленные операции на гортани в процессе лечения папилломатоза и рубцового стеноза гортани значительно травмируют голосовые складки. Заболевание гортани приводит к глубокому нарушению голосовой и речевой функций ребенка, что усугубляется астеническим синдромом, психической травмой и длительной госпитализацией. Некоторое отставание в темпах психического и речевого развития полностью преодолевается. Все наблюдаемые нами дети — ученики общеобразовательной школы, которые успешно осваивают ее программу. В дальнейшем они продолжают учиться и включаются в трудовую деятельность. Приводим краткие выписки из историй болезни: Саша В., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 10 лет. Восстановлен громкий, модулированный, несколько хриплый голос. Марк Г., 6 лет. Голос отсутствовал с рождения. Восстановлен громкий, звонкий голос. Люда М., 9 лет. Голос отсутствовал в течение 7 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос. Игорь С, 8 лет. Голос отсутствовал в течение 6 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос. Маша М., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 12 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос. Света Б., 16 лет. Голос отсутствовал в течение 14 лет. Восстановлен громкий, несколько грубый и хриплый голос. Галя Б., 13 лет. Голос отсутствовал в течение 11 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос. Ваня Р., 15 лет. Голос отсутствовал в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звонкий голос. Руфа Б., 17 лет. Голос отсутствовал в течение 14 лет. Восстановлен громкий, несколько грубый голос. Нелли А., 14 лет. Голос отсутствовал в течение 11 лет. Восстановлен громкий, несколько хриплый голос. Света Я., 15 лет. Голос отсутствовал в течение 12 лет. Восстановлен громкий голос. Лида К., 14 лет. Дисфония в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звонкий, модулированный голос. Люба Л., 11 лет. Афония, ринолалия в течение 6 лет. Восстановлен громкий голос с незначительной назализацией. Зоя С., 15 лет. Дисфония в течение 13 лет. Восстановлен громкий, звонкий, модулированный голос. Проверка отдаленных результатов логопедической работы показала, что у 65% детей после окончания логопедических занятий произошло дальнейшее улучшение качества голоса, у 32,5% он остался без изменений, у 2,5% детей ухудшился в связи с ростом папиллом гортани. Критериями катамнестической оценки были умение ребенка пользоваться громким голосом в повседневном речевом общении, передача эмоциональной окраски речи, богатства ее мелодики и интонаций. Катамнестические сведения показывают, что почти все дети (кроме двух) пользуются звучным голосом в общении с окружающими и при этом не испытывают особых затруднений. Восстановление голоса положительно повлияло на оздоровление личности ребенка в целом — активизировало его психический тонус и укрепило желание занять свое полноправное место в жизни и детском коллективе. Приложение Игорь С., 8 лет. Афония на почве рубцового стеноза гортани, сложная дислалия. В год мальчик заболел дифтерией, была произведена трахеотомия в связи с затрудненным дыханием. Неоднократно иссекались рубцы гортани. Пластическое закрытие стомы произведено в 6-летнем возрасте. В течение 7 лет говорит шепотом. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Подвижность левой половины гортани ограничена. Истинные голосовые складки рубцово изменены, смыкаются не полностью. Психическая сфера: умственное развитие без отклонений от нормы. Мальчик живой, легко вступает в контакт. По характеру спокойный, уравновешенный, дисциплинированный. Настроение бодрое, жизнерадостное. Критически относится к своему дефекту, страдает из-за отсутствия голоса, охотно занимается с логопедом. Учится в 1 классе общеобразовательной школы. Очень переживает невозможность петь на уроках пения в школе. Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Дыхание свободное, поверхностное, выдох резко укорочен. Часто говорит на вдохе. Голос отсутствует, говорит внятным шепотом. Речевое развитие соответствует возрасту. Звукопроизношение: парасигматизм шипящих (ш, ж — с), ламбдацизм (л — двугубный), отсутствие озвончения. Логопедические занятия по восстановлению голоса включали артикуляционную, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. На 4-м занятии на стоне был вызван голос — слабый, хриплый, сдавленный. На 6-м занятии голос был введен в слоги со звуками, п, т, к. На первых занятиях голос звучал гортанно, резко, при напряжении мышц гортани и шеи. Привлечение тактильно-вибрационного, зрительного и слухового контроля помогло направить звук голоса в позицию резонатора, в результате чего голос стал громче, но все-таки оставался грубым и хриплым. Было поставлено речевое диафрагмальное дыхание, но недостаточно глубокое и сильное. Движения артикуляционного аппарата стали ловкими и точными. Были поставлены, автоматизированы дефектные звуки. Через год занятия были продолжены. Было проведено 44 логопедических занятия по комплексной методике. Основное внимание было направлено на звучание голоса в позиции резонатора, восстановление певческого голоса и развитие мелодико-интонационной стороны речи. Очень медленно, с большим трудом удалось уменьшить напряжение мышц гортани и снять неприятный гортанный призвук голоса. Лишь к концу курса логотерапии голос его приобрел модулированность, достаточную громкость, звонкость. Был восстановлен и певческий голос. Полученный голос был образован за счет фонации ложных голосовых складок. Катамнестические данные: у мальчика громкий, звонкий голос, который стал свободнее, легче, сильнее в процессе повседневного речевого общения. Данный случай примечателен тем, что голос, отсутствовавший у ребенка в течение 7 лет, восстановлен, несмотря на тяжесть органических изменений в гортани. Полноценное интеллектуальное развитие ребенка, его желание восстановить голос, упорство в достижении этой цели значительно облегчили восстановительную задачу. Саша Б., 13 лет, хронический рубцовый стеноз гортани дифтерийного происхождения, афония, сложная дислалия. В трехлетнем возрасте была произведена трахеотомия. Производилось неоднократное иссечение рубцов гортани. Мальчик был деканюлирован в 13-летнем возрасте. Голоса нет в течение 10 лет. Мальчик физически ослаблен. Выражен астенический синдром. По средней линии шеи трахеостома, в которую введена трахеотомическая трубка. При закрытии трубки дыхание не затруднено. Данные ларингоскопии: просвет гортани широкий. Надгортанник деформирован. Истинные голосовые складки рубцово изменены. Ложные голосовые складки гипертрофированы . Психическая сфера: мальчик очень угнетен своей болезнью и отсутствием голоса, не верит в возможность его восстановления. В контакт вступает с большим трудом. Занимается неохотно. Настроение неустойчивое, быстро меняющееся, обычно подавленное и грустное. Часто бывает необоснованно раздражительным, негативистичным, проявляет неуважение к товарищам, матери, хотя и очень скучает по дому. Учится в 5 классе общеобразовательной школы, не успевает. Уроки в школе отвечает в письменной форме. Критика к себе снижена, трудностей в усвоении школьной программы не осознает. Новый материал запоминает плохо, с трудом заучивает наизусть. Мышление конкретно. Внимание быстро истощается. Логопедический статус: понимание речи не ограничено. Словарный запас бедный, фраза стереотипная. Движения артикуляционного аппарата вялые, неловкие. Звукопроизношение: парасигматизм свистящих и шипящих (замена звуком т), ламбдацизм, ротацизм, каппацизм, отсутствие озвончения. Дыхание — поверхностное, ключичное, смешанное — через трахеотомическую трубку, рот и нос. Речевое диафрагмальное дыхание отсутствует. Выдох очень короткий и слабый, часто говорит на вдохе. Голос отсутствует. В речевом общении пользуется квакающей речью — монотонной, непонятной окружающим, лишенной назализации, вокализации, консонизации. Логопедические занятия с мальчиком начались в период ношения им трахеотомической трубки. Было проведено 40 логопедических занятий. Проводилась психотерапия, артикуляционная, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, а после деканюляции были введены голосовые упражнения. Проводилась коррекция звукопроизношения. Учитывая характерологические особенности личности мальчика, психотерапия имела особенно большое значение. Она проводилась ежедневно, в течение всего процесса обучения ребенка. Одновременно с артикуляционными, дыхательными упражнениями, лечебной физкультурой были включены упражнения по образованию шепотной речи (со 2-го занятия). С этой целью мальчик на выдохе, с закрытой трубкой произносил гласные, согласные, слоги, слова, фразы. После деканюляции была ликвидирована и причина квакающей речи — дыхание через трубку, но осталось характерное произношение (замена всех звуков звуком м). Звук голоса был вызван на имитации стона на 8-м занятии. Это был грубый, хриплый, низкий, напряженный, сдавленный звук, лишь отдаленно напоминающий человеческий голос. Полученный звук соединялся с гласными, о, у, а, у, э в прямых, обратных, закрытых слогах. Основное внимание обращалось на звучание голоса в позиции резонатора, при минимальном напряжении мышц шеи, гортани, брюшного пресса. С этой целью включался слуховой, зрительный, тактильно-вибрационный контроль, массаж гортани, физиотерапия. Лишь к 30-му занятию голос стал звучать в ротовой позиции, приобрел более приятный, мелодичный тембр, стал громче, звонче, свободнее. Одновременно были поставлены и введены в речь все дефектные звуки. Мальчик был выписан с громким, модулированным голосом несколько грубого тембра. Восстановление голоса положительно повлияло на его настроение, характер: он стал активным, бодрым, более уравновешенным; почувствовал себя полноправным членом детского коллектива, так как получил возможность общаться со сверстниками при помощи громкого голоса. По катамнестическим сведениям голос у мальчика громкий, модулированный, несколько хриплый, звучит без напряжения. Данное наблюдение представляет интерес: голос, отсутствовавший у ребенка в течение 10 лет, восстановлен, несмотря на грубые анатомические изменения в гортани. Это наблюдение подтверждает положение о роли восстановительной логотерапии в оздоровлении личности ребенка в целом. Нелли А., 14 лет, хронический рубцовый стеноз гортани на почве папилломатоза гортани, афония в течение 11 лет. Девочка с 3 лет страдает папилломатозом гортани. В связи с затрудненным дыханием была произведена трахеотомия с введением трахеотомической трубки. Производилось удаление папиллом из гортани, а впоследствии — иссечение рубцов гортани. Физическое развитие соответствует возрасту. Девочка бледная, вялая. Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Выражен астенический синдром: девочка быстро утомляется, жалуется на головную боль. По средней линии шеи — ларингостома, в которую введена трахеотомическая трубка. Данные ларингоскопии: голосовая щель широкая. Подвижность правой половины гортани резко ограничена. Левая половина гортани подвижна. Правый черпаловидный хрящ отечный, менее подвижен, чем левый. Истинные голосовые складки утолщены, при попытках фонации расходятся на 1-1,5 мм. Они рубцово изменены, смыкаются не полностью. Правая истинная голосовая складка менее подвижна, чем левая. В подсвязочном пространстве рубцовое сужение. Папиллом нет. Психическая сфера: болезнь и отсутствие голоса наложили серьезный отпечаток на эмоционально-волевую сферу девочки. Она очень угнетена своим состоянием, в контакт вступает с трудом. Обычно вялая, пассивная, настроение подавленное, грустное. Не верит в возможность выздоровления и восстановления голоса. Сомневается в своих силах, боится трудностей и не умеет их преодолевать. Говорит мало и неохотно. Часто плачет. Учится в 6 классе общеобразовательной школы. Со стороны умственного развития отклонений нет. Логопедический статус: движения артикуляционного аппарата вялые. Мускулатура губ, щек паретичная. Дыхание свободное, поверхностное, ключичное. Речевое дыхание отсутствует. Выдох резко укороченный и слабый. Голос отсутствует. Говорит внятным, громким шепотом. Речевое развитие соответствует возрасту. Логопедические занятия по восстановлению голоса начались в период ношения Т-образной резиновой трубки, были продолжены после деканюляции и пластического закрытия ларингостомы. Логопедические занятия включали психотерапию, артикуляционную, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру и ортофонические упражнения. Было проведено 120 занятий. Психотерапевтические беседы имели особое значение, так как необходимо было вселить в девочку уверенность, заставить ее поверить в возможность восстановления голоса, улучшить ее настроение. Кроме бесед, ей демонстрировали магнитофонные записи голосов других детей до и после проведения логопедических занятий, показывали катамнестические анкеты. Все эти меры способствовали установлению более тесного контакта, появлению у девочки воли и желания восстановить голос. Каждое логопедическое занятие начиналось с психотерапии. Одновременно проводилась артикуляционная, дыхательная гимнастика, логопедическая лечебная физкультура, а с 3-го занятия (после деканюляции) были введены и ортофонические упражнения. Голос был вызван на имитации стона на 10-м занятии. Это был грубый, хриплый, гортанный звук, отдаленно напоминающий человеческий голос. Но появление даже такого звука имело огромное психотерапевтическое значение. Полученный звук голоса соединялся с гласным у в прямых и обратных слогах, при этом обращалось внимание на звучание голоса в позиции резонатора. Это было весьма сложной задачей, так как в фонации принимали участие ложные голосовые складки в большей степени, чем истинные. Слуховой контроль подкреплялся зрительным и тактильно-вибрационным. Лишь на 18-м занятии перешли к произнесению слов с у, а на 25-м — к коротким фразам. Это уже было началом автоматизации процесса голосообразования. На последующих занятиях голос автоматизировался в словах и фразах с другими гласными звуками, а затем — и в самостоятельной речи (сначала — отраженной, затем — спонтанной). В результате логопедических занятий был восстановлен громкий, звонкий голос, несколько грубого тембра. Было поставлено речевое грудобрюшное дыхание, активизировалась деятельность артикуляционного аппарата. Восстановление голоса положительно повлияло на состояние эмоционально-волевой сферы девочки — она стала живой, активной, улучшилось ее настроение, появилась вера в свои силы и желание продолжать работу над улучшением качества голоса. По катамнестическим сведениям, голос у девочки стал громче и звонче. Она окончила школу, работает на ткацкой фабрике и общается с окружающими при помощи громкого голоса. Наблюдение представляет интерес. Голос, отсутствовавший в течение 11 лет, был восстановлен, несмотря на тяжесть органических изменений в гортани и характерологические особенности личности девочки, возникшие в результате перенесенного в раннем детском возрасте тяжелого и длительного заболевания гортани. Приведенные выше выписки из историй болезни детей доказывают эффективность ортофонического метода, применяемого при восстановлении тяжелых органических расстройств голоса. Однако ортофоническая методика применяется также при функциональных нарушениях голоса у детей и подростков и при органических его нарушениях различной этиологии — при псевдобульбарном параличе, снижении слуха и патологоанатомических изменениях в строении и функции мягкого нёба. Применение этой методики при функциональных расстройствах голоса требует меньших усилий со стороны логопеда и ребенка, сокращается длительность логопедической работы, и качество голоса нормализуется быстрее и лучше. Освоение ортофонического метода расширяет возможности логопедического воздействия на ребёнка, являясь существенным звеном в системе логопедической помощи детям. Восстановление голоса положительно влияет на характер ребенка, способствует возвращению его в детский коллектив, нормальному общению с окружающими. См.: Лебедева Н.Ф. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса // Труды Ленинградского НИИ уха, носа, горла и речи. Т. 10, 1952. С. 171-175; Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М.: Медицина, 1964; Шамшева Т.Е. Особенности нарушения голосовой функции профессиональных певцов при фонастении: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Л., 1966. См.: Ивановская Ф.А. Сборник логопедических упражнений при расстройстве голоса. М.: Учпедгиз, 1961; Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте / Пер. с чешск. М.: Медгиз, 1962. Гипокинезия гортани — пониженная двигательная функция гортани. Аллергия — повышенная чувствительность организма к некоторым пищевым продуктам, лекарствам, растениям, охлаждению и т.д. Представленный ниже материал написан автором совместно с И.И. Панченко. См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. Ларингеальная гиперфункция — повышенная двигательная функция гортани. Ванкевич М.М. Современные методы логопедии при щелинных лизартиях // Труды II Всесоюзного одонтологического съезда. М., 1925. С. 168. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. С. 144-145. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. Варшава, 1965. С. 285. См.: Воронцова Т. Н. Логопедическая работа с больными открытой ринолалией после уранопластики: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1966. См.: Грачева М.С. Материалы о возрастных особенностях иннервации гортани и мягкого нёба. // Развитие детского голоса. М.: АПН РСФСР, 1963. См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. См.: Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. Ржевкин С.Н. Слух и речь в свете современных физических исследований. М.-Л.: ОНТИ, 1936. С. 299. Полетность голоса — способность хорошо поставленного голоса звучать сильно и звонко, по выражению вокалистов, перелетать через оркестр. Нарушения голоса при снижении слуха представляют собой пограничную группу между органическими и функциональными нарушениями. По клинической симптоматике (имеется в виду функция голосообразующего аппарата) они ближе к функциональным нарушениям. Но хроническое и стойкое проявление расстройства голоса, трудность его коррекции приближают этот дефект к органическим нарушениям голоса. Гипоксия — кислородное голодание. Трахеотомия — рассечение трахеи оперативным путем. Деканюляция — удаление трахеотомической трубки. Земцов Г.М., Юнина А.И. Особенности внешнего дыхания у трахеотомированных // Труды НИИ уха, горла, носа. Т. 6. М., 1956. С. 341-358. См.: Усольцев Н.Н. Лечение огнестрельных ранений и их отдаленных последствий. Докторская дис. М., 1946-1947; Рябченко А.Т. К вопросу о лечении функциональных расстройств голосообразования (афония и дисфония): Дис. ... канд. мед. наук. М., 1958. См.: Фомичев М.И., Сафаров А.Н. Опыт применения фонической ортопедии при лечении афоний и дисфоний // Архив советской отоларингологии. 1936. № 2. С. 150-161; Е.М. Воронина. Лечение спастической афонии и дисфонии при помощи ортофонического метода // ЖУНГБ. 1939. № 2. С. 159-171. См.: Фомичев М.И., Блескина М.П. Лечение афонии и дисфонии по методу вибраторной фонической ортопедии // Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Т. 7. 1944. С. 95-101; Лебедева Н.Ф. Применение фонической ортопедии для лечения различных проявлений ложносвязочного голоса // Труды Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. Т. 10. 1952. С. 171-175. Усольцев Н.Н. Лечение огнестрельных ранений гортани и их отдаленных последствий: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1946-1947. См.: Ивановская Ф.А. Сборник логопедических упражнений при расстройствах голоса. М.: Учпедгиз, 1961. См.: Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М.: Медицина, 1964. См.: Богомильский Р.Д. Опыт работы детского сурдологопедического стационара // Проблемы отоларингологии детского возраста. М.-Л.: Медицина, 1971. Вып. 17. Жинкин Я. Я. Механизмы речи. М.: АПН РСФСР, 1958. Истории болезни детей приводим ниже. Ниже мы подробно охарактеризуем систему логопедических упражнений по развитию голоса. Стихотворение взято из пособия: Савкова З. Как сделать голос сценическим. М.: Искусство, 1968. Упражнения, описанные в пп. 4-8, заимствованы из книги: Савкова З. Как сделать голос сценическим. М.: Искусство, 1968. С.18-21, 22-23. Специальный курс лечебной физкультуры для детей с заболеваниями гортани разработан логопедами и врачами отделения уха, горла и носа Московской детской больницы имени Ф.Э. Дзержинского. Импеданс — акустическое сопротивление воздуха в ротовом резонаторе. См.: Жинкин И.И. Механизмы речи. М.: АПН РСФСР, 1958. Морозов В.П. Тайны вокальной речи. М.: Наука, 1967. Щерба Л.В., Орфинская В.К. Особенности восприятия речи при радиопередаче. В сб.: Методы исследования и воспитания слуха и ритма у глухих и тугоухих детей. М.: Учпедгиз, 1936. Дебит воздуха — количество воздуха, выходящее в единицу времени при произнесении данного звука. Исследования Н. И. Жинкина. Вокальные упражнения описаны ниже. Работнов Л.Д. Основы физиологии и патологии голоса певцов. М.: Музгиз, 1932. Станиславский К. С. Сочинения. Т. 3. М.: Искусство, 1955. С. 71-74. Станиславский К.С. Сочинения. Т. 3. М.: Искусство, 1955. С. 328. Упражнения для снятия напряжения с мышц глотки, гортани и для активизации голосовых складок, а также дыхательная гимнастика приведены в главе III. Зееман М. Расстройства речи в детском возрасте. М.: Медгиз, 1962. С. 296. Методика развития высоты, силы, тембра голоса и мелодико-интонационной стороны речи приведена в главе III. 1 2 Произнесение двух гласных на одном выдохе Произнесение трех гласных на одном выдохе Произнесение четырех гласных на одном выдохе На одном выдохе На одном выдохе Медленно Быстрее Быстро Очень тихо Чуть громче Громче Громко Тихо Громче Громче Громко Тише Еще тише Тихо Громко Менее громко Тихо Высокий регистр Средний регистр Средний регистр Низко Средний регистр Высоко Средний регистр Выше Выше Низко Средний регистр Выше Высоко Средний регистр Выше Выше Низко Средний регистр Выше Средний регистр Высоко Низко Высоко Средний регистр Средний регистр Повышение голоса с последующим понижением Средний регистр Повышение голоса Средний регистр Повышение голоса Средний регистр Спокойно, чуть ниже среднего разговорного диапазона Выше, веселее Высоко, весело Средний регистр, спокойно Слабо, высоко, жалобно Резко, требовательно, голос повышается Высоко Резко, в среднем регистре Требовательно, в среднем регистре Ласково, в среднем регистре В среднем регистре низко, голос звучит в позиции резонатора Низко, сердито Высоко, весело, громко, звонко