Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Травматология. История болезни

Дата публикации: 05.03.2019
Тип: Текстовые документы DOCX
Размер: 422 Кбайт
Идентификатор документа: -110777126_493562003
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

Зав. каф.: к. м. н., доцент Болобошко К.Б.

Преподаватель: к. м. н., доцент Болобошко К.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: Рубцов Игорь Николаевич

Диагноз заключительный клинический: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы

Сопутствующий: –

Осложнения: –



Время курации: с 11.02 по 15.02.2018 г.

Куратор: студент 5 курса

25 группы лечебного факультета

Кудина Елена Сергеевна

Витебск, 2019

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА №2479

Дата и время поступления: 11 января 2019г в 21 часов 00 минут

Отделение: травматологическое

Вид транспортировки: на кресле

Побочное действие лекарств: нет

Фамилия Рубцов

Имя Игорь

Отчество Николаевич

Пол: мужской

Дата рождения: 28 февраля 1952г.

Место постоянного жительства: г.Витебск, ул.Короткевича, д.20, кв.32

Место работы, профессия, должность: пенсионер

Организация, направившая пациента для лечения: травматологический пункт БСМП

Доставлен в стационар: по экстренным показаниям, через 1 час после получения травмы

Диагноз направившей организации: Закрытый перелом правой ключицы

Диагноз клинический заключительный:

Основной: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков.

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Госпитализирован: первично



ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

- постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: простудные. Венерические, инфекционные, онкологические заболевания, ВИЧ, туберкулез и гепатит отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен.

Гемотрансфузий не проводилось. Хирургических вмешательств не было.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов больного 11 января 2019 в 14,00 упал с лестницы почувствовав при этом боль в области правого плечевого сустава, наблюдал появление гематомы ,деформацию ,при которой правое плечо опущено и смещено кпереди ,вечером боль усилилась в 18,00 вызвал скорую медицинскую помощь ,которой был отвезен в бсмп в травмпункт ,где был выставлен диагноз закрытый перелом правой ключицы . С данным диагнозом был направлен в ВОКБ в травматологическое отделение .



Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики, настроение спокойное. Положение: вынужденное на спине.

Телосложение нормостеническое. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.

Рост 170 см

Вес 68 кг.

Индекс массы тела: 23,5 (нормальный вес).

Кожный покров бледно-розового цвета, эластичный, нормальной влажности. Видимые слизистые не изменены. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена.

Органы дыхания: Число дыханий 17 в минуту. Перкуторно определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Одышки нет. Хрипов нет.

Органы кровообращения: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.

Органы пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Живот мягкий, во всех отделах доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Рвоты нет. Стул ежедневный, частота 1 раз в день, цвет обычный.

Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Локальный статус

При поступлении: выраженная болезненность при пальпации и движениях в области правого плечевого сустава ,наличие гематомы ,правое плечо опущено и смещено кпереди , надплечье укорочено. При выполнение активных и пассивных движений в плечевом суставе вызывают боль в области перелома ,где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков .

На момент курации: Осмотр: деформации, дефигурации суставов и искривлений костей нет. Справа, в области акромиально-ключичного сочленения виден спицевой аппарат. Отмечается припухлость в области правого плечевого сустава. Поверхностная пальпация: температура над поверхностью суставов не изменена, объём активных и пассивных движений во всех плоскостях в правом плечевом суставе резко ограничен. Суставных шумов нет.

Глубокая пальпация: определяется болезненность в области правой ключицы.

Перкуссия: при поколачивании определяется болезненность в области правой ключицы.

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение травматологическое

Ф.И.О. Рубцов И.Н., палата 584

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ

Деформации Нет Нет

Ось Без отклонений Без отклонений

Относительная длина

от акромиального отростка

до кончика третьего пальца кисти 77 77

Абсолютная длина

Плеча от большого бугорка головки плечевой кости 34 34

Предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости 33 33

Объем движений

Плечевой сустав

Разгибание/сгибание 0/0/30 50/0/110

Отведение/приведение 10/0/0 90/0/40

Наружная ротация/внутренняя ротация 0/0/20 50/0/90

Локтевой сустав

Разгибание/сгибание 0/0/60 0/0/150

Кистевой сустав

Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45

Длина окружности плеча

В верхней трети (головка плечевой кости) 37 37

В средней трети (на 20 см выше локтевого отростка) 33 33

В нижней трети (на 10 см выше локтевого отростка) 29 29

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Деформации Нет Нет

Ось Без отклонений Без отклонений

Относительна длина

от передней верхней ости крыла подвздошной кости

до внутренней лодыжки 96 96

Абсолютная длина

Бедра от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава 45 45

Голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки 38 38

Объем движений

Тазобедренный сустав

Разгибание/сгибание 45/0/90 45/0/90

Отведение/приведение 80/0/40 80/0/40

Наружная ротация/внутренняя ротация 50/0/50 50/0/50

Коленный сустав

Разгибание/сгибание 0/0/130 0/0/130

Голеностопный сустав

Разгибание/сгибание 60/0/40 60/0/40

Длина окружности бедра

В верхней трети (большой вертел) 58 66

В средней трети (на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 52 53

В нижней трети (на 20 см выше верхнего полюса надколенника) 51 59

Заключение: движения в левом голеностопном суставе отсутствуют за счет гипсовой лонгеты.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента (при поступлении: - постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации , головокружение); данных анамнеза заболевания (Со слов больного 11 января 2019 в 14,00 упал с лестницы почувствовав при этом боль в области правого плечевого сустава, наблюдал появление гематомы ,деформацию ,при которой правое плечо опущено и смещено кпереди ,вечером боль усилилась в 18,00 вызвал скорую медицинскую помощь ,которой был отвезен в бсмп в травмпункт ,где был выставлен диагноз закрытый перелом правой ключицы . С данным диагнозом был направлен в ВОКБ в травматологическое отделение .); данных объективного исследования (локальный статус при поступлении: При поступлении: выраженная болезненность при пальпации и движениях в области правого плечевого сустава ,наличие гематомы ,правое плечо опущено и смещено кпереди , надплечье укорочено. При выполнение активных и пассивных движений в плечевом суставе вызывают боль в области перелома ,где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков .); данных протокола обследования (невозможность провести сгибательные и разгибательные движения в правом плечевом суставе, а также отведение и приведение из-за наличия резко выраженной боли) можно выставить предварительный диагноз: Закрытый перелом правой ключицы.

Результаты рентгенологического, лабораторного и других

специальных методов исследования

Общий анализ крови от 11.01.2019 г. (20 часов 55 минут)

Эритроциты4,25*1012/л

Гемоглобин130 г/л

Цветовой показатель0,91

Лейкоциты8,9*109/л

Палочкоядерные нейтрофилы4%

Сегментоядерные нейтрофилы60%

Лимфоциты28%

Моноциты7%

Эозинофилы1%

СОЭ3 мм/час

Заключение: общий анализ крови в пределах допустимых значений.

Биохимический анализ крови от 12.01.2019 г.

Общий белок66 г/л

Глюкоза4,3 ммоль/л

Билирубин общий13,8 мкмоль/л

Мочевина4,7 ммоль/л

Креатинин0,096 ммоль/л

АлАТ10 Е/Л

АсАТ26 Е/Л

Заключение: БАК в пределах допустимых значений.

Общий анализ мочи от 12.01.19 г.

ЦветСветло-желтый

МутностьПолная

РеакцияКислая

Относительная плотность1,017

БелокНет

СахарНет

Эпителий переходный1-2

Лейкоциты1-2

Заключение: ОАМ в пределах допустимых значений.

ЭКГ от 11.02.2019г.

Заключение: Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 60 уд. в мин.

Rtg-грамма правой ключицы №2927 от 11.01.2019г.





Заключение: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков .Клинический диагноз

На основании жалоб пациента (при поступлении: - постоянные боли в области правого плеча, ноющего характера, средней интенсивности, усиливающиеся при незначительном движении, без иррадиации , головокружение); данных анамнеза заболевания (Со слов больного 11 января 2019 в 14,00 упал с лестницы почувствовав при этом боль в области правого плечевого сустава, наблюдал появление гематомы ,деформацию ,при которой правое плечо опущено и смещено кпереди ,вечером боль усилилась в 18,00 вызвал скорую медицинскую помощь ,которой был отвезен в бсмп в травмпункт ,где был выставлен диагноз закрытый перелом правой ключицы . С данным диагнозом был направлен в ВОКБ в травматологическое отделение .); данных объективного исследования (локальный статус при поступлении: При поступлении: выраженная болезненность при пальпации и движениях в области правого плечевого сустава ,наличие гематомы ,правое плечо опущено и смещено кпереди , надплечье укорочено. При выполнение активных и пассивных движений в плечевом суставе вызывают боль в области перелома ,где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков .); данных протокола обследования (невозможность провести сгибательные и разгибательные движения в правом плечевом суставе, а также отведение и приведение из-за наличия резко выраженной боли); данных инструментальных методов обследования (рентгенограмма от 11.01.2019: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков) можно выставить клинический диагноз:Основной: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков.

Лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

1. ПрокаинАнтибиотики:

1. Цефазолин2. Гентамицин

Нестероидные противовоспалительные средства:

1. Кетопрофен2. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств: - нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Местноанестезирующие препараты:

1. ПрокаинАнтибиотики:

1. Цефазолин2. Гентамицин

3. ВанкомицинОпиоидные анальгетики:

1. Трамадол2. ТримеперидинНестероидные противовоспалительные средства:

1. Кетопрофен2. Кеторолак3. Парацетамол

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Ирригационные растворы для разведения медикаментов:

1. Натрия хлорид

2. Декстроза

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной

помощи:

Опиоидные анальгетики:

1. Трамадол2. ТримеперидинНестероидные противовоспалительные средства:

3. Кетопрофен Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

• новокаиновые блокады;

• закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка),гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии

дистального отдела конечности и пролежня .Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

• новокаиновые блокады;

•закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка),гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии

дистального отдела конечности и пролежня .Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:

• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки (косынка),гипсовые повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 1- 6 недель.

Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии

дистального отдела конечности и пролежня .Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторныхусловиях:

В амбулаторных условиях оперативные вмешательства на ключице не

проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарныхусловиях:

При переломах ключицы применяются такие виды операции:

1. Закрытая репозиция костных отломков кости неуточненной локализации свнутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластиныразличных модификаций с винтами);

2. Открытая репозиция костных отломков кости неуточненной локализации свнутренней фиксацией (для остеосинтеза используются стержни и пластиныразличных модификаций с винтами);

3. Другие восстановительные и пластические манипуляции на кости лопатки,

ключицы и грудной клетки;

4. Внутренняя фиксация лопатки, ключицы и грудной клетки без вправления

перелома (для остеосинтеза используются стержни и пластины различныхмодификаций с винтами);

Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза .Показания к применению остиосинтеза:

• закрытые и открытые, огнестрельные переломы ключицы,

• застарелые и неправильно срастающиеся переломы ключицы,

• переломы ключицы в структуре множественной и сочетанной травмы.

Противопоказания

Абсолютные: наличие гнойничковых заболеваний кожи в месте перелома и системныхгнойных заболеваний кожи в активной стадии. Наличие соматических заболеваний встадии декомпенсации. Тяжелые психические расстройства.

Относительные: наличие соматических заболеваний в стадии субкомпенсации. Системные гнойные заболевания кожи в стадии ремиссии. Выраженные психические

расстройства.

Степень потенциального риска применения КРРиск применения данной КР класс 3.

Материально-техническое обеспечение

Материально-техническое обеспечение операции включает детали из комплекта длячрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (набор деталей для чрескостногоостеосинтеза по Илизарову, зарегистрированный в Государственном реестре медицинскихизделий № 81/823-53,выпускаемый ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова» Минздрава России, 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6), электродрель и специальные спицы. К последним относятся три вида спиц: консольные (так называемые «ключичные»), представляющие собой спицы диаметром 1,8 мм, длиной 15 мм скопьевидной заточкой, спицы с двусторонней копьевидной заточкой (длиной 30 мм и диаметром 1,8 мм), а также, в ряде случаев, спицы с гидроксиапатитным покрытием.

Детали из комплекта для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову и спицы, применяемые для остеосинтеза ключицы.

Анестезия

Чрескостный остеосинтез ключицы чаще всего выполняется с применением регионарной анестезии. Наиболее предпочтительна анестезия плечевого сплетения межлестничным доступом. Выполнение остеосинтеза под местной анестезией возможно, но при этом всвязи с инфильтрацией мягких тканей раствором анестетика теряются пальпируемые контуры отломков ключицы, что усложняет применение методики. Остеосинтез ключицы под эндотрахеальным наркозом проводится в случае двусторонних поврежденийнадплечий или параллельно с остеосинтезом других переломов при тяжелом состоянии пострадавшего, если данное вмешательство не ухудшит состояние пострадавшего.

Укладка на операционном столе

Больного укладывают на спину на операционный стол так, чтобы плечевой сустав

повреждённой конечности выступал за его край. Валик, подкладываемый анестезиологом между лопатками для осуществления проводниковой анестезии, извлекается. Конечностьсгибается в локтевом суставе, предплечье укладывается на переднюю поверхность туловища больного и кисть бинтом фиксируется к противоположному краю

операционного стола.

Рентгенография

Интраоперационная рентгенография производится в стандартных передне-задней и

аксиальной проекциях. При выполнении рентгенографии в передне-задней проекции

кассета размером 18х24 см расположена в поперечном положении и подложена под спину больного с таким расчетом, чтобы ключица располагалась в центре кассеты. При рентгенографии в аксиальной проекции кассету размером 18х24 см устанавливают косопод углом 30-350, под областью надплечья пациента, используя для этого небольшой валик.



Методики остеосинтеза.

1. Методика закрытого чрескостного остеосинтеза с устранением смещения за счет одной базы аппарата.

Показания: переломы типа (переломы по типу «зелёной ветки»).

МР59 В медиальный отломок вводят 3-4 консольные спицы, которые загибают и фиксируют к резьбовому стержню при помощи шайб с прорезью. В дистальный отломок вводят 3-4 консольные спицы не перпендикулярно кости, а наклоняя их на 8-100 в сторону акромиального отростка (с «гиперкоррекцией»). Проводят ручную репозицию перелома давлением на вершину деформации и противоупором под согнутый локоть повреждённой конечности. Спицы на акромиальном конце ключицы загибают и фиксируют к резьбовому стержню при помощи шайб с прорезью.

Методика закрытого чрескостного остеосинтеза с наложением двух баз аппарата с учетом смещения.

2.1 Соединение баз аппарата «конец в конец».

Показания: «свежие» переломы типа с косой линией излома.

В каждый отломок вводят по 3-4 консольные спицы, которые загибают и фиксируют при помощи шайб с прорезью на резьбовых стержнях, установленных параллельно

смещенным отломкам ключицы. Резьбовые стержни ориентируют строго вдоль оси

отломков, чтобы после монтажа аппарата произошла репозиция. Базы аппарата соединяют при помощи радиусных приставок с тремя отверстиями и двух коротких резьбовых стержней. Если на контрольной рентгенографии выявляется остаточное смещение, оно может быть исправлено путём установки репозиционных шарниров между базами аппарата.

2.2 Соединение баз аппарата «бок в бок».

Показания: переломы с длинной косой линией излома.

Аппарат состоит из двух резьбовых стержней, выполняющих роль базовых опор аппарата, на которых консольные спицы фиксируются между толстых шайб с прорезью. После закрытой ручной репозиции обеими опорами ассистент связывает стержни между собой 2-3 гладкими (ненарезными) стержнями (в качестве которых могут быть использованы отрезки 1,8 мм диаметра спиц) соединениями, конструкция которых позволяет соединять между собой базовые стержни в любом их положении относительно друг друга.

Методика закрытого чрескостного остеосинтеза с проведением интрамедуллярной спицы.

3.1 Закрытый остеосинтез с ретроградным проведением интрамедуллярной спицы.

Показания: все диафизарные переломы ключицы.

Интрамедуллярная спица повышает жёсткость фиксации перелома ключицы и уменьшает вероятность вторичного смещения отломков.

Осуществляется перкутанный захват центрального отломка ключицы цапкой или

репозиционными хирургическими щипцами с острыми концами, отступя 1,5-2 см от места перелома. Отломок приподнимается и в него ретроградно вводится интрамедуллярная обоюдоострая спица, которая далее проводится дрелью до выведения её в области переднего края грудинного конца ключицы. За противоположный конец спица выводится дрелью до погружения её другого конца в центральный отломок. Далее, второй цапкой или щипцами перкутанно захватывается периферический отломок, отступя 1,5-2 см от линии перелома. Вышеописанными инструментами производится репозиция отломков, после чего ассистент дрелью вводит спицу в периферический отломок до засверливания её в кортикальный слой в области акромиального конца ключицы. Этот этап операции значительно облегчается при интраоперационном применении ЭОП, особенно при оскольчатых и сегментарных переломах.

Далее в каждый отломок вводят по 3-4 консольные спицы перпендикулярно оси ключицы. Спицы изгибают иглодержателем в месте выхода их из мягких тканей и фиксируют к резьбовому стержню посредством гаек и шайб с прорезью. Одну из баз аппарата монтируют при помощи радиусной приставки и кронштейна. Это позволяет давать поддерживающую компрессию в области перелома. Конец интрамедуллярной спицы изгибают и крепят к концу резьбового стержня. Через крупный осколок или отломок при сегментарном переломе возможно проведение дополнительных 1-2 консольных спиц, которые крепятся к резьбовому стержню. При этом необходимо заранее разместить на стержне над областью осколка несколько шайб и пары гаек. Закрытый остеосинтез с антеградным проведением интрамедуллярной спицы.

Показания: переломы с косой линией излома центрального фрагмента, когда торец излома направлен вниз в сторону сосудисто-нервного пучка; невозможность вывести интрамедуллярную спицу над кожей грудинного конца ключицы в связи с особенностями строения костно-мозгового канала (спица проникает в грудинно-ключичный сустав). В этих случаях невозможно провести спицу изначально через центральный отломок.

Осуществляется перкутанный захват периферического отломка ключицы цапкой или репозиционными хирургическими щипцами с острыми концами, отступя 1,5-2 см от места перелома. Отломок приподнимается и в него антеградно вводится интрамедуллярная обоюдоострая спица, которая далее проводится дрелью до выведения её позади акромиального отростка лопатки. За противоположный конец спица выводится дрелью до погружения её другого конца в торец периферического отломка. Далее, второй цапкой или щипцами перкутанно захватывается центральный отломок, отступя 1,5-2 см от линии перелома. Производится репозиция отломков. После чего ассистент дрелью вводит спицу в центральный отломок до засверливания её в кортикальный слой в области переднего края грудинного конца ключицы. Так же, как и в предыдущей методике, этот этап операции значительно облегчается при интраоперационном применении ЭОП.

Необходимо отметить, что выведение интрамедуллярной спицы позади акромиального отростка лопатки, намного чаще в послеоперационном периоде приводит к«прорезыванию» и воспалению мягких тканей, чем при выведении этой спицы в области грудинного конца ключицы.



3.3 С погружением конца интрамедуллярной спицы под кожу.

Показания: необходимость раннего демонтажа внешней конструкции (социальноактивные пациенты или, наоборот больные старческого возраста).

Конец интрамедуллярной спицы, проведенной ретроградно, после контрольной

рентгенографии скусывается (с учетом длины, на которую необходимо будет погружение), загибается, и через разрез кожи 0,5 см иглодержателем доводится до упора в надкостницу ключицы.

С целью профилактики миграции этой спицы ее конец можно загнуть не циркулярно, а моделируя его в виде S-образного изгиба. По нижнему краю этого изгиба должна быть проведена одна из консольных спиц в стернальном отломке ключицы, играя своего рода роль «препятствия» для выхода интрамедуллярной спицы из канала.

Аппарат Илизарова в этих случаях демонтируется до достижения рентгенологических признаков полной консолидации, а интрамедуллярная спица предупреждает вторичное смещение до окончательного сращения.

3.4 С применением гидроксиапатитного покрытия на интрамедуллярной спице.

Показания: наличие факторов, оказывающих негативное влияние на репаративныйостеогенез (многооскольчатый характер перелома, диастаз между осколками,сопутствующая патология со снижением общего репаративного потенциала организма). Вэтих случаях использование биоструктурированных кальций-фосфатных покрытий на имплантах вводимых в костно-мозговой канал, является индуктором остеогенеза и применяется в дополнение к их механической роли. Используются спицы, разработанные по технологии Томского филиала РНЦ «ВТО» в соответствии с запатентованными технологиями.

Приемы и последовательность их введения аналогичны обычной спице и могут быть как антеградным, ретроградным, так и с погружением конца спицы под кожу. При использовании этих спиц не рекомендуется осуществлять по ним удары с зажатыми губками пассатижей, так как их скольжение по покрытию может привести к возникновению искр.

Снятие аппарата.

Интрамедуллярная спица, фиксированная на наружном стержне, удаляется через 3 недели после операции с целью стимуляции костного регенерата увеличенной нагрузкой.

Снятие аппарата производится после проведения клинической пробы на сращение. При снятии аппарата все спицы освобождают от креплений, затем вращательными движениями их извлекают из кости пассатижами. При этом необходимо соблюдать эксцентриситет прилагаемых внешних ротационных усилий и оси вращения дистального колена согнутой спицы, которое часто оказывается под кожей и при начале удаления спицы не видно. Для этого первым этапом, вращая спицу без вытягивающих усилий, определяют ось ее вращения, и давлением на мягкие ткани высвобождают загиб спицы.

Спицу из интрамедуллярного канала, погруженную под кожу, можно удалить через 3-4 месяца после снятия аппарата под местной анестезией из минидоступа 0,5 см, загнутый конец спицы хорошо прощупывается под кожей.



Возможные осложнения и способы их устранения

Ранение сосудов

Проведение спиц должно осуществляться с учетом топографии сосудистого пучка и в направлении от него - это предупреждает возникновение этих осложнений.

Контрактура плечевого сустава

Возникновение контрактуры связано обычно с ошибками в проведении остеосинтеза и дефектами послеоперационного ведения (отсутствие полноценного функционального лечения).

Воспаления мягких тканей в области спиц

Различают ранние и поздние гнойные осложнения в области проведения спиц. Ранние гнойные осложнения возникают чаще всего в результате инфицирования спицевых ходов во время остеосинтеза. Воспаление начинается с повышения температуры тела, локально: появляется припухлость и гиперемия кожных покровов в зоне проведения спиц, повышается и местная температура. Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики и заключается в раннем удалении спиц из места воспаления, а также при необходимости рассечение и дренирование канала на фоне активной антибактериальной и противовоспалительной терапии. После купирования воспаления проводятся спицы в пределах здоровых тканей.

Поздние гнойные осложнения в области спиц характеризуются более доброкачественным течением. Причиной их является инфицирование мест входа и выхода спиц в послеоперационном периоде. Чаще всего это нарушение стабильности фиксации в аппарате, а также дефекты ухода. Диагностика не сложна. Болевой синдром не резко выражен, температура субфебрильная и преобладают местные явления - отек мягких тканей в области проведенных спиц, яркая гиперемия, серозно-гнойное отделяемое из спицевого канала. Воспаление, как правило, бывает поверхностным.

Лечение консервативное: до 5 дней (инфильтрация мягких тканей раствором 0,25% новокаина с антибиотиками, перевязки с гипертоническим раствором, мазью Вишневского, УФО).

Если консервативные мероприятия не эффективны, то спица удаляется, а вместо нее проводится другая через интактную зону.

Вторичное смещение

Причиной их обычно является недостаточная стабильность фиксации фрагментов ключицы, устраняется проведением дополнительных элементов фиксации, перемонтажом аппарата и созданием плотного контакта на стыке отломков.

Трансформация регенерата после снятия аппарата.

Профилактикой является своевременное снятие аппарата и адекватная функциональная нагрузка на верхнюю конечность после демонтажа конструкции.

Профилактические мероприятия:

Профилактика травматизма

соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве

соблюдение правил дорожного движения,

соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье,прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие).

создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица,установление дорожных знаков).

проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах

профилактики травматизма.

Дальнейшее ведение:

• локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).

• в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной

гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

- изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья, интенсивность

напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество

повторений 8-10 за одно занятие;

- активные многократные сгибания и разгибания пальцев рук, а так же

упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с

последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);

- идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения

двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике

тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемыедвижения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно

выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно

большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится

симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14

идеомоторных движений;

Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 1-6 недель. После

остеосинтеза внешняя иммобилизация (косыночная повязка, гипсовая повязка,ортопедические изделия) применяется в зависимости от вида фиксатора, от степени

стабильности остеосинтеза.

Диспансеризации не подлежат.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов

диагностики и лечения:

1. Устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;

2. Восстановление функции верхней конечности на 4-12 неделе после операции:

1) Индекс Бартела – выше 85 баллов;

2) MRC- scale – от 3 баллов;

3) Индекс Карновского – 80 баллов;

4) Гониометрия – менее 80% от нормы

Эпикриз

Пациент Рубцов Николай Павлович 11 января 2019 в 14,00 упал с лестницы почувствовав при этом боль в области правого плечевого сустава, наблюдал появление гематомы ,деформацию ,при которой правое плечо опущено и смещено кпереди ,вечером боль усилилась в 18,00 вызвал скорую медицинскую помощь, которой был отвезен в БСМП в травмпункт ,где был выставлен диагноз закрытый перелом правой ключицы . С данным диагнозом был направлен в ВОКБ в травматологическое отделение . В травматологическом стационаре были проведены следующие лабораторные и инструментальные обследования:

1. Общий анализ крови от 11.01.2019г. (20 часов 55 минут): в пределах допусти-мых значений.

2. Биохимический анализ крови от 12.01.2019 г.: в пределах допустимых значений.

3. Общий анализ мочи от 12.01.19 г.: в пределах допустимых значений.

4. ЭКГ от 11.01.2019г: Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 60 уд. в мин.

5. Rtg-грамма правой ключицы №2927 от 11.01.2019г : Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков .После проведенного обследования был выставлен клинический диагноз:

Основной: Закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением отломков .Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Проводилось лечение:

Операция 29.01.2019

В асептических условиях после обработки операционного поля в проекции правой ключицы выполнен доступ ,выделены отломки ,выполнена репозиция накостным металлоостиосинтезом при помощи пластины с 8 шурупами ,лаваж ,гемостаз .Рентген контроль через 4-6 недели.

Назначения:

Режим: Палатный. Стол: Б.

1. Sol. Ketorolaci 3%- 2,0 в/м – 3 р/день

2. Sol. Dimedroli 2%-1,0 в/м – 3 р/день

3. Sol. Tramadoli 5% – 2,0 в/м – 14.00, 22.00, 6.00.

4. Caps. Omeprazoli 20 mg 1 раз в день утром.

Выписан для амбулаторного лечения.

Рекомендации:

Рентгенологический контроль через 6, 10-12 недель.

Удаление металлоконструкции осуществляется через 8-12 месяцев. Позиционный винт удаляется через 8-10 недель.

Прогноз для жизни, труда и здоровья при соблюдении предписанных рекоменда-ций благоприятный

Литература

Шабанов А.Н. - Атлас переломов и их лечение/А.Н. Шабанов, К.И. Юрьевич//Мн., «Медицина». – 1971..

Н.В.Корнилов – Учебник травматология и ортопедия - 3-е изд., перераб. и доп. //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2014. – 592с.

http://operaciya.info/orto/perelom-lodyzhki//Операция при переломе ключицы : хирургическое лечение и его виды, реабилитация//Операция.Инфо: специализированный сайт для пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ