Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Травматология. История болезни

Дата публикации: 05.03.2019
Тип: Текстовые документы DOCX
Размер: 291 Кбайт
Идентификатор документа: -110777126_493562240
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот


Не то что нужно?


Вернуться к поиску


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ и ВПХ

Зав. кафедрой.: к.м.н., доцент: Болобошко К. Б.

Преподаватель: д.м.н., профессор: Дейкало В.П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Витко Александр Сергеевич

Диагноз заключительный клинический: Посттравматическая разгибательная контрактура левого коленного сустава.



Период курации: с 21.02.19 по 22.02.19

Куратор: студентка лечебного факультета 5 курса 6 группы

Сипко Алеся Викторовна

Витебск- 2019

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА № 2076

Дата и время поступления 18. 02 2019г. в 11 часов 15 минут

Отделение: травматологии и ортопедии.

Вид транспортировки: может идти;

Побочное действие лекарств: нет;

Группа крови 3(третья), Резус-фактор + (положительная)

Фамилия: Витко

Имя: александр

Отчество: Сергеевич

Пол: мужской.

Дата рождения: 30. 06. 1958г.

Место постоянного жительства: г. Витебск, улица Правды 53-17.

Место работы, профессия, должность: ООО «ГУМ», главный архитектор

Организация, направившая пациента для лечения: без направления;

Диагноз при поступлении: контрактура левого коленного сустава.

Диагноз клинический заключительный: Посттравматическая разгибательная контрактура левого коленного сустава.

Госпитализирован: первично.

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы пациента на момент поступления: на лёгкую боль в левом коленном суставе, боль при движении усиливается, ограничение сгибания;

На момент курации: жалобы на лёгкую боль и ограничение активного и пассивного движения в левом коленном суставе.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРИ. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Профессиональные вредности - нет. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез не отягощён.

Оперативные вмешательства: остеосинтез левого надколенника, которое было проведено 14.01.2019. Не курит, алкоголь не употребляет.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

13.01.19 пациент поскользнулся на льду и упал на согнутое левое колено. После падения почувствовал резкую боль, спустя пару минут после травмы появился отёк левого коленного сустава. Вызвал СМП и был доставлен в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом поперечный перелом левого надколенника со смещением. 14.01.2019 была проведена операция: остеосинтез надколенника. 16.02.2019 в поликлинике по месту жительства была снята гипсовая повязка. 18.02.2019 года пациент обратился за медицинской помощью по поводу ограничения подвижности и лёгкой боли в левом коленном суставе и был госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом: посттравматическая разгибательная контрактура левого коленного сустава.

Данные объективного исследования по системам

Органы дыхания.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания составляет 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.

Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, ЧСС 74 уд. в мин., сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

При перкуссии границы сердца в норме.

При аускультации ЧСС соответствует пульсу. Тоны сердца приглушены, чистые во всех точках выслушивания.

Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Пищеварительная система.

Рвота – нет. Аппетит- нормальный. Язык: влажный, не обложен. Зев: не гиперемирован. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.

Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Доступен для глубокой пальпации, безболезненный.

Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются.

Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна.

Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Стул: ежедневный, оформленный, без патологических примесей.

Нервная система.

Патологических изменений не выявлено.

Мочеполовая система

Мочеиспускание – безболезненное, свободное, расстройств мочеиспускания нет. Диурез достаточный. Выпячиваний в поясничной области нет, состояния кожного покрова в норме. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются.

Локальный статус

Вынужденное положение левого коленного сустава (разогнута в коленном суставе), обусловленное болевыми ощущениями и посттравматической разгибательной контрактурой . Кожный покров над суставом обычной окраски, отёка нет. При надавливании на сустав в области надколенника боль усиливается. Температура над суставом нормальная. Мышечный тонус левой конечности в норме.

ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение: травматологии и ортопедии;

Пациент: Витко Александр Сергеевич;

Палата: 578;

Верхняя конечность Правая Левая

Деформации Нет нет

Ось Без отклонений без отклонений

Относительная длина от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти 64 64

Абсолютная длина Плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 38 38

Предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости 28 28

Обьём движений Плечевой сустав Разгибание/сгибание 40/0/100 40/0/100

Отведение/приведение 90/0/30 90/0/30

Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/80 40/0/80

Локтевой сустав Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150

Кистевой сустав Разгибание/сгибание 55/0/45 55/0/45

Длина окружности плеча в в/трети5 35 35

в с/трети5 34 34

в н/трети5 32 32

Нижняя конечность Деформации Нет нет

Ось Без отклонений Без отклоненй

Относительная длина от передневерхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки 92 92

Абсолютная длина Бедра от большого вертела бедренной кости 45 45

Голени от наружной щели коленного сустава до лодыжки 49 49

Объем движений Тазобедренный сустав Разгибание/сгибание 30/0/110 30/0/110

Отведение/приведение 60/0/50 60/0/50

Нар.ротация/внутр.ротация 65/0/55 65/0/55

Коленный сустав Разгибание/сгибание 0/0/100 -

Голеностопный сустав Разгибание/сгибание 70/0/30 70/0/30

Длина окружности бедра в верхней трети 64 64

В средней трети 51 51

В нижней трети 59 59

Заключение: После измерения всех показателей, можно сделать вывод, что все суставы в норме, кроме левого коленного сустава т.к. из-за болезненных ощущений не представилось возможности определить разгибание/сгибание.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента на момент поступления: на лёгкую боль в левом коленном суставе, боль при движении усиливается, ограничение сгибания; На момент курации: жалобы на лёгкую боль и ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнеза травмы: 13.01.19 пациент поскользнулся на льду и упал на согнутое левое колено. После падения почувствовал резкую боль, спустя пару минут после травмы появился отёк левого коленного сустава. Вызвал СМП и был доставлен в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом поперечный перелом левого надколенника со смещением. 14.01.2019 была проведена операция: остеосинтез левого надколенника. 16.02.2019 в поликлинике по месту жительства была снята гипсовая повязка. 18.02.2019 года пациент обратился за медицинской помощью по поводу ограничения подвижности и лёгкой боли в левом коленном суставе и был госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии. Можно выставить следующий диагноз: посттравматическая разгибательная контрактура левого коленного сустава.

Результаты рентгенологического, лабораторного и других специальных методов исследования.

ОАК (07.02.2019): эритроциты=5,0 *1012л ; гемоглобин=137 г/л ; тромбоциты=250*109л ; лейкоциты=5.8*109л ; палочкоядерные=6% ; сегментоядерные=55% ; эозинофилы=1% ; базофилы=0% ; лимфоциты=36% ; моноциты=2%; СОЭ= 4 мм/час;

Заключение: ОАК в пределах физиологической нормы

ОАМ (07.02.19) Физические свойства: цвет: соломенно-жёлтый; мутность: прозрачная; реакция: кислая; относительная плотность: 1012

Химические свойства: белок-0г/л, глюкоза-нет.

Микроскопическое исследование: эпителий плоский: единичный., лейкоциты: 1 в п/зр, эритроциты= 0 в п/зр., цилиндры = нет.

Заключение: анализ мочи соответствует физиологической норме

БАК(18.02.19)- АЛТ= 21Е/л, АСТ=20 Е/л, глюкоза= 4.6 ммоль/л, билирубин общ.= 9.2 мкмоль/л , билирубин пр.=2.1 мкмоль/л, мочевина= 4,9 ммоль/л, креатинин= 0.088 ммоль/л, общий белок= 58 г/л, холестерин= 5.0 ммоль/л, натрий =140 ммоль/л, калий=5.0 ммоль/л, хлориды= 98 ммоль/л, кальций= 2.4 ммоль/л.

Заключение: биохимический анализ крови в пределах физиологической нормы.

Определение группы крови (18.02.19): третья положительная.

Коагулограмма (18.02.19): АЧТВ=49 сек; ПТИ= 0.87. Фибриноген А=6.12 г/л.

ЭКГ(18.02.19): Синусовый ритм. ЧСС=60 уд.в мин.Рентгенограмма (18.02.2019)



Сросшийся перелом левого надколенника, после остеосинтеза.

На 27.02.2019 в 12:30 назначено РКТ левого коленного сустава.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Посттравматическая разгибательная контрактура левого коленного сустава.

Диагноз выставлен на основании жалоб пациента на момент поступления: на лёгкую боль в левом коленном суставе, боль при движении усиливается, ограничение сгибания; На момент курации: жалобы на лёгкую боль и ограничение движений в левом коленном суставе. Анамнеза травмы: 13.01.19 пациент поскользнулся на льду и упал на согнутое левое колено. После падения почувствовал резкую боль, спустя пару минут после травмы появился отёк левого коленного сустава. Вызвал СМП и был доставлен в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом поперечный перелом левого надколенника. 14.01.2019 была проведена операция: остеосинтез левого надколенника. 16.02.2019 в поликлинике по месту жительства была снята гипсовая повязка. 18.02.2019 года пациент обратился за медицинской помощью по поводу ограничения подвижности и лёгкой боли в левом коленном суставе и был госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии. На рентгенограмме (18.02.2018) Сросшийся перелом левого надколенника, после остеосинтеза от 14.01.2019.

Лечение

При контрактуре коленного сустава лечение может быть, как консервативным, так и оперативным и проводится в условиях травматологического или ортопедического отделения. Основными методами консервативной терапии являются ЛФК, физиотерапия (электрофорез, ударно-волновая терапия), массаж, механотерпия и бескровное исправление положения конечности с использованием сменяемых гипсовых повязок и специальных фиксирующих устройств. При неэффективности консервативного лечения проводятся хирургические операции.

Оперативное вмешательство может осуществляться через открытый доступ или с использованием артроскопического оборудования. Целью операции является восстановление формы суставных поверхностей, удаление рубцовых тканей или удлинение мышц. При значительном разрушении суставных поверхностей и сохранности мышц бедра и голени выполняют эндопротезирование коленного сустава. В отдельных случаях оптимальным решением становится артродез сустава в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде назначают лечебную физкультуру. Для повышения тонуса мышц и улучшения кровоснабжения используют массаж и физиотерапевтические процедуры.

В стационаре пациенту назначено следующее лечение :

ЭМС четырёхглавной мышцы бедра левой конечности

2. Механотерпия левого коленного сустава.

3. Физиотерапевтическое лечение левого коленного сустава.

4. Медикаментозное лечение:

Sol. Ketorolaci 0.2 ml

S: внутримышечно.

Назначенное лечение является рациональным. При соблюдении рекомендаций врача состояние левого коленного сустава пациента улучшится.

Дневники

21.02.2019

10:30

Температура тела= 36.6 С

Пульс:74 уд.в мин.

АД= 120/80 мм.рт.ст

Жалобы: на ограничение движения и боль в левом коленном суставе.

Локальный статус: Кожа левого коленного сустава чистая, нормальной температуры, при пальпации области сустава болезненна, активное движение ограничено: сгибание со 180 градусов до 170 градусов. Выпота нет. Отёка нет.

Состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Кожные покровы: бледно-розовые.

Отёки: отсутствуют.

Сердце: тоны приглушены, ритмичны.

Лёгкие: ЧД=17 в минуту, дыхание везикулярное

Живот: не увеличен в объеме, мягкий, безболезненный при пальпации.

Печень: не увеличена, безболезненна при пальпации.

Мочеиспускание: свободное , безболезненное. Диурез норма.

Стул: норма

Назначения: ЭМС четырёхглавной мышцы бедра левой конечности

Механотерпия левого коленного сустава.

Физиотерапевтическое лечение левого коленного сустава.

Медикаментозное лечение. С целью обезболивания:

Sol. Ketorolaci 0.2 ml

S: внутримышечно.

22.02.2019

10:30

Температура тела= 36.7 С

Пульс:80 уд.в мин.

АД= 130/80 мм.рт.ст

Жалобы: на ограничение подвижности левого коленного сустава.

Локальный статус: Кожа левого коленного сустава чистая, нормальной температуры, при пальпации области сустава болезненна, активное движение ограничено: сгибание со 180 градусов до 170. Выпота нет. Отёка нет.

Состояние: удовлетворительное.

Сознание : ясное.

Кожные покровы: бледно-розовые.

Отёки: отсутствуют.

Сердце: тоны приглушены, ритмичны.

Лёгкие: ЧД=17 в минуту, дыхание везикулярное

Живот: не увеличен в объеме, мягкий, безболезненный при пальпации

Печень: не увеличена, безболезненна при пальпации

Мочеиспускание: свободное , безболезненное. Диурез норма.

Стул: норма

Назначения: ЭМС четырёхглавной мышцы бедра левой конечности

Механотерпия левого коленного сустава.

Физиотерапевтическое лечение левого коленного сустава.

Медикаментозное лечение. С целью обезболивания:

Sol. Ketorolaci 0.2 ml

S: внутримышечно.

Эпикриз

Пациент Витко Александр Сергеевич, 61 год, поступил в отделение травматологии и ортопедии 18.08.2019 . Предъявлял следующие жалобы: на момент поступления: на лёгкую боль в левом коленном суставе, боль при движении усиливалась, ограничение сгибания; На момент курации: жалобы на лёгкую боль и на ограничение сгибания в левом коленном суставе. Из анамнеза заболевания стало известно: 13.01.19 пациент поскользнулся на льду и упал на согнутое левое колено. После падения почувствовал резкую боль, спустя пару минут после травмы появился отёк левого коленного сустава. Вызвал СМП и был доставлен в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом поперечный перелом левого надколенника со смещением. 14.01.2019 была проведена операция: остеосинтез надколенника. 16.02.2019 в поликлинике по месту жительства была снята гипсовая повязка. 18.02.2019 года пациент обратился за медицинской помощью по поводу ограничения подвижности и лёгкой боли в левом коленном суставе и был госпитализирован в отделение травматологии и ортопедии с диагнозом: посттравматическая разгибательная контрактура левого коленного сустава. На рентгенограмме от 18.02.2019 сросшийся перелом надколенника, после остеосинтеза. Необходимо продолжать назначенное лечение.

В стационаре проводилось следующее лечение: ЭМС четырёхглавной мышцы бедра левой конечности, механотерпия левого коленного сустава, физиотерапевтическое лечение левого коленного сустава. Медикаментозное лечение: кеторолак.

Лечение эффективно: наблюдается увеличение амплитуды движения в левом коленном суставе, сгибание со 180 градусов до 170 градусов.

При адекватном лечении и регулярных занятиях физкультурой прогноз благоприятный. При неадекватном лечении возможно развитие вторичных артрозов. Пациент после прохождения курса реабилитации может продолжать работать архитектором.

Литература

1. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия 3-е издание. - 2014 год- 246 с.

2. Травматология и ортопедия/ Шапошников Ю.Г.- 1997

3.Травматология и ортопедия/ Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. - 2006

4. Контрактуры и анкилозы суставов: лекция для клинических ординаторов/ Рикун О.В. - 2003

5. Профилактика и лечение посттравматических контрактур коленного сустава/ Ипполитов И.Ю., Бровкин В.В., Кисткин А.И.// Вестник Мордовского университета - 2006 - №2

Сипко Алеся Викторовна,5 курс, 6 группа

Дата и подпись куратора: