Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Травматология. История болезни

Дата публикации: 05.03.2019
Тип: Текстовые документы DOCX
Размер: 496 Кбайт
Идентификатор документа: -110777126_493569272
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент ,Болобошко К.Б. .

Преподаватель: Мастыков А. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Евсюкова Елена Витальевна, 43 года

Клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети левой малоберцовой кости, разрыв дельтовидной связки с подвывихом стопы кнаружи

Куратор: студентка 12 группы 5 курса

Лечебного факультета

Комок Ольга Александровна

Витебск, 2016

Паспортные данные

Медицинская карта стационарного пациента № 2730

Дата и время поступления в стационар: 22.02.2016 г. 2ч 55 мин

Дата и время выписки –

Отделение: травматологическое

Вид транспортировки: на каталке

Побочное действие лекарств: нет

Группа крови А(2) Резус фактор Rh+

Ф.И.О. Евсюкова Елена Витальевна

Возраст 21.02.1973 г.р. (43 года)

Пол женский

Место жительства: г. Витебск, ул. Чкалова 18, 2-71

Место работы, профессия: УКТП ВТТУ, помощник мастера

Кем направлен: травматологический пункт БСМП

Доставлен в стационар: по экстренным показаниям через 1ч 15 мин после получения травмыДиагноз направившей организации: Закрытый оскольчатый перелом нижней тркти малоберцовой кости левой голени

Диагноз клинический заключительный: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети левой малоберцовой кости, разрыв дельтовидной связки с подвывихом стопы кнаружи

Госпитализирован: первично

Жалобы

Жалобы на момент поступления: на резкую, сильную боль в области нижней трети левой голени, нарушение функции, отек, гиперемию, ограничение движения в области голеностопном суставе.

Жалобы на момент курации: общую слабость, незначительный отек в области левого голеностопного сустава

Анамнез жизни

Краткие биографические данные: родилась в г. Витебске здоровым и доношенным ребёнком, 2-ым по счету ребенком, росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом, физическом и половом развитии от сверстников не отставала.

Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, сбалансированное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания и травмы: Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Травм, контузий, ранений не было. Венерические заболевания, онкозаболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает; туберкулёзом, гепатитом не болел.

Аллергоанамнез: Аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, пыльцу растений не отмечает.

Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих взрослых здоровых детей. Наследственные заболевания, алкоголизм, злокачественные новообразования, психические заболевания у ближайших родственников отрицает. Летальные исходы у родственников в молодом возрасте от сердечно-сосудистых заболеваний отрицает.

Начало и течение заболевания

Со слов, пациентка травму получила 22 февраля 2016 года в быту (во время нахождения пациентки дома, делала гимнастические упражнения, неудержала равновесие и ударилась задней поверхностью голени об край стула). Механизм травмы прямой в результате удара голени о выступающий предмет. Почувствовав резкую боль и нарушение функции в области голеностопного сустава попросила мужа отвезти её в травмпункт ВОКБ, где была произведена рентгенограмма голени и наложена гипсовая лонгетка (транспортная иммобилизация). Была направлена для дальнейшего лечения в травматологическое отделение БСМП.

Были допущены ошибки при транспортировки пациентки в травмпункт:

Необходимо было произвести транспортную иммобилизацию подсобными средствами.

Необходимо было ввести обезболивание:

Sol.Promedoli 2%-1,0 в/м.

Данные объективного исследования

Общее состояние.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное.

Кожный покров бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы не увеличены, болезненности в области пальпации нет. Отеков нет.

Телосложение нормастеническое. Рост 165 см, Вес 55 кг. ИМТ 20 кг/м²

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При топографической перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 7 см, слева 7,5 см. При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется ясный легочной звук. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 79 в мин.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, без налета. Живот симметричный, не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Физиологические отправления регулярные, без особенностей.

Система органов мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическая система

Сознание ясное. Сон нормальный. Доступна продуктивному контакту, адекватна, ориентирована в месте, пространстве и времени.

Локальный статус

На правую нижнюю конечность наложена гипсовая повязка от подошвенной поверхности кончиков пальцев стопы до бугристости большеберцовой кости, конечность находится в среде-физиологическом положении, стопа по отношению к голени фиксирована под углом 90 градусов.

Положение в постели вынужденное на спине.

При осмотре видимые участки кожи розового цвета, бех кровоизлияний, деформации нижней конечности отсутствуют. Мускулатура развита равномерно, патологические изменения в суставах отсутствуют, деформаций во фронтальной плоскости не наблюдаются, ось верхней конечности сохранена.

Пальпация область голеностопного сустава не доступна (наложена гипсовая повязка), области доступные для пальпации безболезненны, мышечный тонус сохранен, мягкотканых образований не выявлено.

Пульс на нижней конечности сохранён, чувствительность пальцев стопы не нарушена.

Изменений местной температуры нижней конечности нет – нога теплая, ногтевое ложе быстро восстанавливает розовый цвет после надавливания на ноготь, кожный покров розового цвета, умеренно подвижен, отёка нет, флюктуации, крепитации костных отломков не наблюдаются.

Определение объема активных и пассивных движений в голеностопном и коленном суставах не возможно, ввиду наличия гипсовой повязки.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ

Деформации нет нет

Ось правильная правильная

Относительная длина (от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти) 73 73

Абсолютная длина

Плеча (от акромиального отростка до локтевого отростка) 30 30

Предплечья (от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости) 25 25

Объем движений

Плечевой сустав

Разгибание/сгибание 55/0/150 55/0/150

Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40

Нар.ротация/внутр.ротация80/0/80 80/0/80

Локтевой сустав

Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150

Кистевой сустав

Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45

Длина окружности плеча

В в/3 (головка плечевой кости) 38 38

В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 36 36

В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 32 32

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Деформации нет нет

Ось правильная правильная

Относительна длина (от передневерхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки) 85 85

Абсолютная длина

Бедра (от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава) 39 39

Голени (от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки) 45 45

Объем движений

Тазобедренный сустав

Разгибание/сгибание 45/0/не возможно измерить(вынужденное положение в кровати) не возможно измерить(гипс)

Отведение/приведение 80/0/40 не возможно измерить(гипс)

Нар.ротация/внутр.ротация50/0/30 не возможно измерить(гипс)

Коленный сустав

Разгибание/сгибание 0/0/100 не возможно измерить(гипс)

Голеностопный сустав

Разгибание/сгибание 20/0/45 20/0/45

Длина окружности бедра

В в/3(большой вертел) 55 55

В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 50 50

В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) 45 40

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациента на резкую, сильную боль в области нижней трети левой голени, нарушение функции, отек, гиперемию, ограничение движения в области голеностопном суставе; анамнеза заболевания (травма от 22.02.16 в быту: прямая травма о выступающую поверхность), данных объективного исследования (правая конечность на скелетном вытяжении) можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети левой малоберцовой костиРезультаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (22.02.16)

Эритроциты 4.06 * 1012/л;

Гемоглобин 129 г/л;

Цветовой показатель 0,95;

Лейкоциты 6,9 * 109/л;

Б – 0%, Э – 2%, П – 5%, С – 46%;

Лимфоциты 46%;

Моноциты 1%;

СОЭ 9 мм/час;

Заключение: без изменений

Общий анализ мочи (22.02.16)

Цвет: соломенно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Реакция: кислая;

Относительная плотность: 1020;

Белок: -

Глюкоза: отсутствует;

Плоский эпителий: 1-2 кл.

Эритроциты: 2-3 в поле зрения.

Лейкоциты: 3-4 кл.

Заключение: без изменений

Анализ крови на RW (22.02.16) – отрицательный.

Коагулограмма (22.02.16)

АЧТВ 30 (N 22-35) протромбиновый индекс 0,96 (N 0,7- 1,1)

Тромбиновое время 16 (N 14-20) фибриноген А 2,44г/л (N 2- 4)

Заключение: без изменений



Биохимический анализ крови (22.02.16)

Общий белок - 74 г/л

Билирубин (мкмоль/л):общий -10,9

Мочевина – 4,2 ммоль/л

Креатинин-0,077 мкмоль/л

Глюкоза- 5,7 ммоль/л

АлАт-44 Е/л

АсАт-40 Е/л

Заключение: без изменений



ЭКГ (22.02.16)

Ритм синусовый 60 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Результаты рентгенологического исследования

Рентгенограмма от 22.02.2016





Заключение: Закрытый оскольчатый перелом диафиза нижней трети левой малоберцовой кости, межберцовое расстояние расширено, суставная щель неровная

Рентгенограмма (после операции)





Заключение: Накостный остеосинтез нижней трети малоберцовой кости пластиной на 8 винтов с 2 винтами, проведенными в большеберцовую кость. Суставная щель ровная, стояние удовлетворительное

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациента на резкую, сильную боль в области нижней трети левой голени, нарушение функции, отек, гиперемию, ограничение движения в области голеностопном суставе; анамнеза заболевания (травма от 22.02.16 в быту: прямая травма о выступающую поверхность), данных объективного исследования (правая конечность на скелетном вытяжении); на основании рентгенологического исследования (Закрытый оскольчатый перелом диафиза нижней трети левой малоберцовой кости) можно выставить клинический диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети левой малоберцовой кости, разрыв дельтовидной связки с подвывихом стопы кнаружи

Лечение

Одним из непременных условий достижения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава является точное анатомическое восстановление повреждений его элементов, удержание их до полного сращения и последующее восстановление функции сустава.

Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении больных с повреждениями голеностопного сустава, необходимо остановиться на обезболивании, которое применяется при лечении этих повреждений.

Обезболивание.

При консервативном и оперативном лечении свежих и застарелых повреждений голеностопного сустава большое значение имеет обезболивание. В зависимости от характера перелома применяют местное, внутрикостное и общее обезболивание.

Местное обезболивание обычно проводят при закрытой репозиции переломов лодыжек. В этом случае 20—40 мл раствора новокаина (0, 5—1%) вводят в полость голеностопного сустава. Место введения обычно располагается по линии голеностопного сустава, ближе к наружной лодыжке. Хорошего обезболивания можно достигнуть введением новокаина непосредственно в гематому.

Внутрикостная анестезия, как правило, применяется с целью более полного расслабления мышц голеностопного сустава.

Для полного расслабления трехглавой мышцы голени резиновый жгут следует накладывать на нижнюю треть бедра, после чего в пяточную кость вводят 100—120 мл 0, 5% раствора новокаина. Это обезболивание особенно показано при закрытой репозиции двулодыжечных абдукционно-пронационных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающихся подвывихом стопы кнаружи и кзади. Полное расслабление трехглавой мышцы дает возможность правильно сопоставить отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранить подвывих стопы.

Показаниями для общего обезболивания являются операции одновременно на наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости, межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда проводится особенно большой объем оперативного вмешательства. Кроме того, учитывается желание больного, диктуемое состоянием его психики, и т. д. Но и при проведении операций под общим обезболиванием на верхнюю треть голени следует накладывать кровоостанавливающий жгут. Этим достигается обескровливание конечности, что очень важно при ведении операций.

Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Лечение двулодыжечных абдукционно-пронационных переломов со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит из трех основных этапов:

1) вправление (репозиция) отломков;

2) удержание вправленных отломков от вторичного смещения;

3) восстановление функции голеностопного сустава после иммобилизации. Все этапы лечения очень важны, и от их скрупулезного и точного выполнения зависит результат лечения.

Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматолог должен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе травмы. Это производится при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная. Проводится она следующим образом: в область гематомы с наружной и внутренней стороны вводят 20—30 мл 0, 5—1 % раствора новокаина. Больным, не переносящим новокаин либо слишком возбужденным и т. д., обычно назначают общее обезболивание.

Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых костей на колено травматолога. Это положение способствует более полному расслаблению мышц голени больной конечности.

Положение больного и травматолога во время репозиции и наложении гипсовой повязки при повреждениях голеностопного сустава по Л. Белеру.

Травматолог кладет руки на боковые поверхности голеностопного сустава, охватывая ладонями области лодыжек, затем, сильно надавливая яа наружную лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается «передвижение» в области лодыжек.

Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стремится устранить расхождение вилки голеностопного сустава.

Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Затем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и повязка превращается в гипсовый сапожок. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.

Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава.

В первые 10—12 дней больному предписывают постельный режим, причем для восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу. Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному смещению отломков.

Через 10—12 дней производят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков и целости гипсовой повязки больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, затем ее прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.

Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, механотерапии и постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.

Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность увеличивается и больному разрешают ходить с палкой. Для уменьшения отеков рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.

Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3, 5 месяцев.

Оперативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Показаниями для оперативного лечения свежих повреждений голеностопного сустава являются:

оскольчатые переломы;

неудавшаяся репозиция отломков;

случаи их вторичного смещения.

За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась возможность чаще прибегать к оперативному лечению повреждений голеностопного сустава.

Так, более оправдано оперативное вмешательство, позволяющее точно сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до сращения, чем производить многократные травматические репозиции, подчас не дающие даже удовлетворительного результата. Но вместе с тем не должно быть чрезмерного расширения показаний для оперативного вмешательства. Поэтому оперативному лечению подлежат свежие повреждения голеностопного сустава по строгим показаниям.

Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный боковой, задний, внутренний боковой.

Три первых доступа служат для проведения восстановительных операций и в зависимости от вида повреждения костных элементов и связочного аппарата сустава сочетаются друг с другом.

Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки, проходит посередине малоберцовой кости, ближе к переднему ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного сустава, наружная суставная щель.

Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия. Сухожилие обнажают и Z-образно рассекают. Затем рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis. Все эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край и нижний эпифиз большеберцовой кости.

Таким образом, из наружно-бокового и заднего разрезов произ'водятся операции на наружной лодыжке, наружно-боковой связке, межберцовом синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.

Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке.

Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.

После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое используют при операциях по поводу несросшегося, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.

Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции.

Восстановление функции сустава решается путем назначения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви.

Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на 8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома.

В случаях открытых переломов лодыжек больного оперируют сразу же при поступлении. Операция проводится по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.

Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вторичное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных направлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц выводятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возможность вторичного смещения отломков.

Обычно спица проводится через пяточную кость, таранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и прочно удерживаются без тенденции ко вторичному смещению.

Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов лодыжек, когда наблюдается тенденция ко вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.

Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Оперативное лечение свежих абдукционно-пронационных повреждений голеностопного сустава.

Вторая степень свежих абдукционно-пронационных повреждений голеностопного сустава, в основном, лечится консервативно. Однако по сравнению с первой степенью количество случаев оперативного лечения при второй степени возрастает. Это связано с тем, что при второй степени, кроме переломов наружной и внутренней лодыжек, повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и возникает подвывих стопы кнаружи, что не всегда удается устранить консервативно.

Операции при второй степени свежих абдукционно-пронационных повреждений голеностопного сустава в зависимости от их объема подразделяются на 2 вида:

1) операции на отдельных костных фрагментах сустава (наружной лодыжке или одновременно на обеих лодыжках);

2) полные восстановительные операции (на лодыжках, межберцовом синдесмозе и т. д.).

Первый вид операции производится в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомически сопоставить, основные поврежденные костные элементы голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи. Однако остаются анатомически не восстановленными наружная или внутренняя лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи дистального фрагмента. Обычно операцию проводят на 14—16-й день, когда кожа и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опасность вторичного смещения отломков.

В зависимости от повреждений голеностопного сустава операция проводится из наружного или внутреннего боковых разрезов.

Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку, области перелома удаляют гематому. Фрагменты лодыжки сопоставляют и фиксируют винтом или спицами.

Из наружного бокового разреза производится операция на наружной лодыжке. После обнажения ее фрагментов удаляется гематома, фрагменты точно анатомически сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами. Производится рентген-контроль правильности репозиции.

Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца; после ее снятия также производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии консолидации фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуется ношение ортопедической обуви, разрешается дозированная нагрузка. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Операции второго вида проводят в случаях, когда консервативно не удается анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов голеностопного сустава. Обычно операции проводят на 8—10-й день после попытки репозиции.

Операция начинается из наружного и внутреннего боковых разрезов.

Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза, наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому. Затем устраняют подвывих стопы и производится остеосинтез наружной лодыжки и межберцового синдесмоза. Для этого фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколькими спицами, которые проходят не только через фрагменты наружной лодыжки и малоберцовой кости, но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой кости. Таким образом одновременно достигается остеосинтез наружной лодыжки, прочное ее удержание у большеберцовой кости, т. е. устраняется расхождение вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. Если же удержать фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхождение вилки берцовых костей спицами не удается, то применяется металлический болт с гайкой. Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки, межберцовый синдесмоз и нижнюю треть большеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении снизу вверх сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени. В этот туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез фрагментов лодыжки и берцовых костей в области синдесмоза. Затем операция продолжается на внутренней лодыжке. Производят точное анатомическое сопоставление ее фрагментов, которые фиксируются металлическим винтом или спицами. Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава. Через 3 месяца повязку снимают. После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.

Лечение данной пациентки

Режим – постельный;

Стол – Б;

С целью обезболивания Sol Promedoli 2%-1 ml в/м в 7.00, 15.00, 22.00 (отменен 8.01.15)

Sol. Ketorolaci 2.0 х 2 р/с (при болях)

С целью профилактики инфекционных осложнений:

Sol. Ceftriaxoni 2.0 х2р/с (отменен 19.01)

С целью профилактики язв:

Tab. Omeprazoli 30 mg х 2 р/с

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений:

Fragmini 5000Eд в 22.00 п/к

Оперативное лечение.

Показания к операции:

Наличие у пациента оскольчатого перелома нижней трети малоберцовой кости, разрыва дельтовидной связки, межберцового синдесмоза.

Операция остеосинтез левой малоберцовой кости, фиксация межберцового синдесмоза, шов дельтовидной связки.



Иммобилизация.

После снятия швов через 10-12 дней накладывают гипсовую лонгету.

При переломах в средней и верхней третях без смещения обычно накладывается бесподстилочная гипсовая до ягодичной складки. Срок наложения повязки примерно 8 недель. Для того, чтобы избежать вторичного смещения отломков, пострадавшие должны пользоваться двумя костылями в течение 6 недель. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 месяца после травмы.

Полная трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 месяца.



Восстановительное лечение.

После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы.

Дневники наблюдения

Дата Оценка общего состояния и данные наблюдения

09.03.16

t- 36,7

ЧДД 18 в мин.

ЧСС 74 в мин.

АД 130/80 мм.рт.ст.

Жалобы на боль в области перелома. Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Видимые слизистые розовые, чистые. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Cor-тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Отеков нет. Локальный статус гиперемии и отёка голени нет. Движения и чувствительность сохранены. Стопа тёплая.

11.03.16

t- 36,6

ЧДД 17 в мин.

ЧСС 78 в мин.

АД 130/80 мм.рт.ст.

Жалобы на боль в области перелома. Об-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Видимые слизистые розовые, чистые. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Cor-тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул был, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Отеков нет. Локальный статус гиперемии и отёка голени нет. Движения и чувствительность сохранены. Стопа тёплая.

Эпикриз

Пациентка Евсюкова Елена Витальевна, 21.02.1973 г.р. (43 года), поступила в травматологическое отделение ВОКБ 22.02.2016.

На момент поступления пациентка предъявляла жалобы на резкую, сильную боль в области нижней трети левой голени, нарушение функции, отек, гиперемию, ограничение движения в области голеностопном суставе.

Проведены исследования

Общий анализ крови (22.02.16)

Эритроциты 4.06 * 1012/л;

Гемоглобин 129 г/л;

Цветовой показатель 0,95;

Лейкоциты 6,9 * 109/л;

Б – 0%, Э – 2%, П – 5%, С – 46%;

Лимфоциты 46%;

Моноциты 1%;

СОЭ 9 мм/час;

Общий анализ мочи (22.02.16)

Цвет: соломенно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Реакция: кислая;

Относительная плотность: 1020;

Белок: -

Глюкоза: отсутствует;

Плоский эпителий: 1-2 кл.

Эритроциты: 2-3 в поле зрения.

Лейкоциты: 3-4 кл.

Анализ крови на RW (22.02.16) – отрицательный.

Коагулограмма (22.02.16)

АЧТВ 30 (N 22-35) протромбиновый индекс 0,96 (N 0,7- 1,1)

Тромбиновое время 16 (N 14-20) фибриноген А 2,44г/л (N 2- 4)

Биохимический анализ крови (22.02.16)

Общий белок - 74 г/л

Билирубин (мкмоль/л):общий -10,9

Мочевина – 4,2 ммоль/л

Креатинин-0,077 мкмоль/л

Глюкоза- 5,7 ммоль/л

АлАт-44 Е/л

АсАт-40 Е/л



ЭКГ (22.02.16)

Ритм синусовый 60 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

На основании жалоб пациента на резкую, сильную боль в области нижней трети левой голени, нарушение функции, отек, гиперемию, ограничение движения в области голеностопном суставе; анамнеза заболевания (травма от 22.02.16 в быту: прямая травма о выступающую поверхность), данных объективного исследования (правая конечность на скелетном вытяжении); на основании рентгенологического исследования (Закрытый оскольчатый перелом диафиза нижней трети левой малоберцовой кости)Проведено лечение

Медикаментозное лечение

Sol. Ketorolaci 2.0 2 раза в день в/м

Цефепим 2,0 2 раза в день в/в

Омепразол 20 мг 2 раза в день внутрь

Лечение данной пациентки.

Оперативное лечение.

Остеосинтез левой малоберцовой кости, фиксация межберцового синдесмоза, шов дельтовидной связки

Иммобилизация.

После снятия швов через 10-12 дней накладывают гипсовую лонгету.

Полная трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 месяца.

Восстановительное лечение.

После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав, суховоздушные ванны, озокеритовые и грязевые аппликации. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь в течение года после травмы.

Рекомендации

Внешней иммобилизации не требуется. Нагрузка на повреждённую конечность – первые 3-4 недели ходьба с помощью костылей.

Рентгенологический контроль через 6, 10, 16, 18-20 недель, перед и после удаления фиксирующей конструкции (через 24 мес).

Физиотерапия

1. УВЧ терапия - на н/3 правого бедра. На курс 10 процедур.

2. Магнитотерапия на н/3 правого бедра. 10 процедур.

3. Электрофорез с KI на среднюю треть правого бедра. 15 процедур.

3. Л.Ф.К. - упражнения, направленные на укрепление мышц бедра и голени правой нижней конечности, с постепенным увеличением нагрузки.

Литература

«Травматология и ортопедия» Юмашев Г.Ю., Издательство «Медицина», Москва 1977 г., стр. 277-281.

«Травматология и ортопедия» Корнилов Н.В., Издательство «Гиппократ», Санкт-Петербург 2001 г, стр.139-141.