Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Травматология. История болезни

Дата публикации: 05.03.2019
Тип: Текстовые документы DOCX
Размер: 1.53 Мбайт
Идентификатор документа: -110777126_493569456
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующий кафедрой: к.м.н., Толстик А.Н.

Преподаватель к.м.н., доцент Аскерко Э.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Шлыкова Татьяна Михайловна, 50 лет

Клинический диагноз: Закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в нижней трети

Куратор: студентка 28 группы 5 курса

Лечебного факультета

Гижа Дарья Сергеевна

Витебск, 2015

Паспортные данные

Ф.И.О. Шлыкова Татьяна Михайловна

Возраст 20.04.1964 г.р. (50 лет)

Дата поступления в стационар: 5.01.2015 г.

Пол женский

Место жительства: г. Витебск, ул. Смоленская 4, 1-21

Место работы, профессия: Государственное предприятие, городской уборщик территории.

Жалобы

На резкую, сильную боль, деформацию в нижней трети правого бедра, нарушение функции, отек, гиперемию, ограничение движения в коленном суставе.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: простудные. Туберкулез, гепатит, сифилис, СПИД отрицает. Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки отрицает. Инфарктов, инсультов не было.

Травм не было, оперативные вмешательства ранее не проводились. Кровь и компоненты крови не переливались.

Аллергоанамнез не отягощен.

Начало и течение заболевания

Со слов, пациентка травму получила 4 января 2015 года на работе (во время уборки дорожного шоссе) в результате ДТП (наезд автомобиля на пешехода). Механизм травмы прямой. Приблизительно через час после аварии была доставлена бригадой СМП в отделение травматологии ВОКБ. Работниками СМП не была выполнена иммобилизация травмированной конечности и обезболивание, инфузия не проводилась.

Были допущены ошибки бригадой СМП:

Необходимо было произвести транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса, либо шинами Крамера (пятью).

Иммобилизационная шина ДитерихсаШину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего; на конечностях необходимо иммобилизовать при травме бедра – все 3 сустава конечности;

Накладывание шины: подошвенную часть шины фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы; наружную (наружный костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы она начиналась от подмышечной впадины и, вставленная в металлическую пружину в подошвенной части, выступала за нее на 8—10 см; внутреннюю часть шины (внутренний костыль) подготавливают таким образом, чтобы она упиралась в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая за нее на 8—10 см; конечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и вставляют в особый паз конца наружной части шин; на конечности шину фиксируют циркулярными ходами бинта; вверху наружную часть шины фиксируют двумя ремнями. При помощи палочки-закрутки осуществляют вытяжение за подошвенную часть шины

При закрытых переломах во время наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть ноги и в таком положении зафиксировать конечность;

Необходимость защиты от переохлаждения.

При неправильной иммобилизации смещение отломков во время перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены крупные сосуды, нервы. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока.



Необходимо было ввести обезболивание:

Sol.Promedoli 2%-1,0 в/м.

Данные объективного исследования

Общее состояние.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели вынужденное.

Кожный покров бледно-розовой окраски, сухой, в области нижней трети бедра справа по передней поверхности имеется гематома зеленовато-желтой окраски, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита. Лимфатические узлы не увеличены, болезненности в области пальпации нет. Отеков нет.

Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 79 в мин.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Физиологические отправления регулярные, без особенностей.

Система органов мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервно-психическая система

Сознание ясное. Сон нормальный. Доступна продуктивному контакту, адекватна, ориентирована в месте, пространстве и времени.

Локальный статус

Положение тела вынужденное на спине. Правая конечность на скелетном вытяжении: через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба ЦИТО и налажено вытяжение грузом 5 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° .



Кожа правого бедра бледная, кровоподтёков, ссадин, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ

Деформации нет нет

Ось правильная правильная

Относительная длина (от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти) 73 73

Абсолютная длина

Плеча (от акромиального отростка до локтевого отростка) 30 30

Предплечья (от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости) 25 25

Объем движений

Плечевой сустав

Разгибание/сгибание 55/0/150 55/0/150

Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40

Нар.ротация/внутр.ротация80/0/80 80/0/80

Локтевой сустав

Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150

Кистевой сустав

Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45

Длина окружности плеча

В в/3 (головка плечевой кости) 38 38

В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 36 36

В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 32 32

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Деформации нет нет

Ось правильная правильная

Относительна длина (от передневерхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки) 85 85

Абсолютная длина

Бедра (от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава) 39 40

Голени (от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки) 45 45

Объем движений

Тазобедренный сустав

Разгибание/сгибание Не возможно измерить (конечность на скелетном вытяжении) 45/0/не возможно измерить(вынужденное положение в кровати)

Отведение/приведение Не возможно измерить(конечность на скелетном вытяжении) 80/0/40

Нар.ротация/внутр.ротацияНе возможно измерить(конечность на скелетном вытяжении) 50/0/30

Коленный сустав

Разгибание/сгибание Не возможно измерить(конечность на скелетном вытяжении) 0/0/100

Голеностопный сустав

Разгибание/сгибание 20/0/45 20/0/45

Длина окружности бедра

В в/3(большой вертел) 55 55

В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 50 50

В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) 45 40

Заключение: абсолютная длина правого бедра на 1 см. меньше абсолютной длины левого бедра, движения в правом тазобедренном и коленном суставе не возможно измерить, т.к. пациент лежит на скелетном вытяжении за бугристость правой большеберцовой кости. Длина окружности правого бедра в нижней трети на 5 см. больше, чем левого.

Предварительный диагноз

На основании жалоб на резкую, сильную боль, деформацию в нижней трети правого бедра, нарушение функции, отек, гиперемию; анамнеза заболевания (травма от 4.01.15 в результате ДТП: наезд автомобиля на пешехода, механизм травмы прямой), данных объективного исследования (правая конечность на скелетном вытяжении) можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в н/трети.Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (5.01.15)

Эритроциты 5.0 * 1012/л;

Гемоглобин 100 г/л;

Лейкоциты 4,1 * 109/л;

Б – 0%, Э – 1%, П – 7%, С – 71%;

Лимфоциты 22%;

Моноциты 4%;

СОЭ 9 мм/час;

Заключение: без изменений

Общий анализ мочи (5.1.15)

Цвет: соломенно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Реакция: кислая;

Относительная плотность: 1020;

Белок: -

Глюкоза: отсутствует;

Плоский эпителий: 1-2 кл.

Эритроциты: 2-3 в поле зрения.

Лейкоциты: 3-4 кл.

Заключение: без изменений

Анализ крови на RW– отрицательный.

Коагулограмма (5.01.15)

АЧТВ 25 (N 22-35) протромбиновый индекс 0,82 (N 0,7- 1,1) фибриноген А 1,99г/л (N 2- 4)

Заключение: без изменений



Биохимический анализ крови

Общий белок - 56 г/л

Билирубин (мкмоль/л):общий -19,6

:прямой-2,4

Тимоловая проба-

Мочевина – 3,8 ммоль/л

Креатинин-0,052мкмоль/л

Калий-5,0 ммоль/л

Натрий – 138 ммоль/л

Глюкоза- 4,0ммоль/л

АлАт-44 Е/л

АсАт-40 Е/л

Заключение: без изменений



ЭКГ

Ритм синусовый 60 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Результаты рентгенологического исследования

Рентгенограмма от 5.01.15 в прямой проекции №300, №301 в боковой проекции



№300 №301





Заключение: перелом диафиза правой бедренной кости в нижней трети

Рентгенограмма от 27.01.15 №309, 310 в боковых проекциях



Заключение: закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в н/трети. Отмечается положительная динамика.



Окончательный клинический диагноз

На основании жалоб на резкую, сильную боль, деформацию в нижней трети правого бедра, нарушение функции, отек, гиперемию; анамнеза заболевания (травма от 4.01.15 в результате ДТП: наезд автомобиля на пешехода, механизм травмы прямой), данных объективного исследования (правая конечность на скелетном вытяжении); на основании рентгенологического исследования (закрытый перелом диафиза правой бедренной кости в н/3) можно выставить окончательный клинический диагноз: закрытый перелом диафиза бедренной кости в нижней трети.

Лечение

Для лечения закрытого перелома диафиза бедраа используют следующие методы:

- Консервативный метод лечения (клеевое и скелетное вытяжение);

- Оперативные методы лечения (интрамуральный и надкостный остеосинтез).

1. Консервативный метод лечения

Клеевое вытяжение

Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не должны превышать 4—5 кг. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий пластырь употребляется для боковых полос (6—10 см), узкий (2— 4 см) — для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый — паста Унна, клеол Финка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.

 Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют наклеиванием продольных полос пластыря шириной 8—10 см по наружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от центра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.

Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплошной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутренней стороны — от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка большеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.

Скелетное вытяжение

Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.

Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.

В зависимости от уровня перелома, системы скелетного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30-40° (иногда – до 100°-110°) и сгибания под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента под воздействием мышц. Начальный груз – 4-5 кг, вправляющий – 8-12 кг.

При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.

При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости.

Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости и за пяточную кость (вытяжение за мыщелки бедренной кости может привести к воспалению мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно на сегменте, где предстоит операция).

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).



Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б — ключ для зажима и натяжения спицы; в — ручная дрель для проведения спицы; г — электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.



Рис. 2.  Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлопаточную область

 

Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети..Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)



а___________________________бРис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость,

После наложения скелетного вытяжения

Техника наложения скелетного вытяжения

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6— 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафизаПри наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы.  Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3—1/2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

После проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз.

Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнительно ручную репозицию перелома на вытяжении. На 3—4-е сутки с момента наложения вытяжения производят контрольную рентгенографию в палате на постели больного. При отсутствии репозиции отломков (в зависимости от смещения) добавляют или уменьшают груз, вводят дополнительную боковую или фронтальную тягу при смещении по ширине или под углом. В этом случае через 2—3 дня с момента повторной коррекции производят контрольную рентгенографию. Если наступила репозиция, груз уменьшают на 1—2 кг, а к 20—25-му дню доводят до 50—75 % от первоначального. На 15—17-е сутки осуществляют контрольную рентгенографию для окончательного решения о правильности сопоставления отломков.

2) Оперативные методы лечения

Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.

Исходя из этих данных, каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации. С точки зрения спасения жизни пострадавших остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). К операции прибегают только после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, одним из компонентов которой является перелом бедра, возникает необходимость срочного обездвиживания отломков с помощью стержневых аппаратов (КСТ), предназначенных для лечебно-транспортной иммобилизации. В таких случаях фиксация отломков становится важным мероприятием в комплексе профилактики и интенсивного лечения.

Противопоказаниями к выполнению операции остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При открытых переломах в случае отсутствия местных и общих противопоказаний остеосинтез производят после хирургической обработки и закрытия раны. Иногда это делают после ее заживления. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.

Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.

Остеосинтез перелома диафиза бедра в настоящее время проводят, как правило открытым способом, т. е. обнажая область перелома. Доступ к перелому диафиза на любом уровне осуществляется разрезом по наружной поверхности бедра над областью перелома. Отломки выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отломки репонируют. Метод-фиксации определяется уровнем и характером перелома.

Устойчивый (стабильный) остеосинтез переломов бедра в верхней трети может достигаться применением компрессирующего         штифта-штопора         Сиваша. (рис. 4).



Рис. 4. Остеосинтез штопором Сиваша при переломах верхней трети бедра

Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом. Чаще пользуются ретроградным методом введения. Штифт вводят вначале в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец стержня появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой делают разрез длиной 2—-4 см. Ретроградное введение штифта в проксимальный отломок продолжают до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. После этого производят репозицию перелома и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отломок(рис. 5).

Рис 5. Остеосинтез металлическим стержнем при переломе средней трети бедра. а - первый этап- гвоздь введен в проксимальный отломок бедра; б - второй этап: гвоздь проведен через проксимальный отломок и конец его выведен в рану над большим вертелом; в -третий этап: сопоставление отломков и продвижение гвоздя в дистальный отломок.

Стабильному остеосинтезу переломов диафиза штифтом препятствует неравномерная ширина костномозгового канала, имеющего форму песочных часов. Штифт плотно прилегает к стенкам костномозгового канала только в месте его максимального сужения. Если уровень перелома не соответствует месту сужения костномозгового канала, между отломками возможны ротационные и качательные движения. Чтобы обеспечить стабильный остеосинтез перелома, перед введением штифта рассверливают костномозговой канал до равномерного диаметра (рис. 6). Стабильный остеосинтез целесообразно проводить массивными штифтами типа Дуброва (рис. 7).



 

Рис. 6. Стабильный остеосинтез бедра штифтом с рассверливанием костномозговою, канала. а, б — рассверливание костномозгового канала в дистальном и проксимальном отломках; в интрамедулярное введение массивного штифта



Рис. 7. Фиксаторы для остеосинтеза диафиза бедра. а — штифт-штопор Сиваша; б — полый штифт ЦИТО; в — штифт Дуброва; г — граненый штифт НИИХАИ.

Переломы бедра в нижней трети, включая надмыщелковые переломы, фиксируют двумя стержнями Богданова или двумя саблевидными штифтами ЦИТО для голени. Фиксаторы вводят из дополнительных разрезов над наружным и внутренним мыщелками бедра (рис. 7, а).

Низкие переломы диафиза бедра могут скрепляться Г-образной балкой (рис. 8, б). Фиксатор укрепляют из наружного разреза над местом перелома. Горизонтальную пластину балки вбивают в нижний метафиз бедра, а вертикальную прикрепляют к диафизу шурупами.



Рис. 8. Остеосинтез при переломе нижней трети бедра. а — двумя саблевидными стержнями; б — Г-образной балкой.



Рис. 9. Остеосинтез бедра металлической пластиной.

Из других методов остеосинтеза переломов бедра в последнее время наибольшее распространение получил экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами (рис. 9). После остеосинтеза перелома бедра на 2—3 мес накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешняя иммобилизация гипсовой повязкой может не проводиться. 

Лечение данной пациентки

Операция скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости 5.01.15г. в 16:20-16:30. В асептических условиях после обработки операционного поля, под местной анестезией Sol. Lidocaini 2%-2,0 через бугристость правой большеберцовой кости проведена спица. Спица напряжена и фиксирована в скобе Киршмана. Наложено вытяжение по оси бедра с массой груза 5 кг.



Режим – постельный;

Стол – Б;

С целью обезболивания Sol Promedoli 2%-1 ml в/м в 7.00, 15.00, 22.00 (отменен 8.01.15)

Sol. Ketorolaci 2.0 х 2 р/с (при болях)

С целью профилактики инфекционных осложнений:

Sol. Ceftriaxoni 2.0 х2р/с (отменен 19.01)

С целью профилактики язв:

Tab. Omeprazoli 30 mg х 2 р/с

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений:

Fragmini 5000Eд в 22.00 п/к

Дневники наблюдения

13.03.2015

tº утр 36,5

Пульс 76

АД 130/90мм.рт.ст Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Гемодинамика стабильная. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стул в норме. Мочится достаточно.

Локальный статус: скелетное вытяжение функционирует правильно, не беспокоит. Отека нет. Стопа теплая. Чувствительность сохранена.

Пульсация на периферии сохранена. Туалет кожи вокруг спицы. Режим – постельный;

Стол – Б

Fragmini 5000Eд в 22.00 п/к

16.03.2015

tº утр 36,5

Пульс 76

АД 120/85мм.рт.ст Жалоб не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Гемодинамика стабильная. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Стул в норме. Мочится достаточно.

Локальный статус: скелетное вытяжение функционирует правильно, не беспокоит. Отека нет. Стопа теплая. Чувствительность сохранена.

Пульсация на периферии сохранена. Туалет кожи вокруг спицы. Режим – постельный;

Стол – Б

Fragmini 5000Eд в 22.00 п/к

Эпикриз

Пациентка, Шлыкова Татьяна Михайловна, 50 лет, находится в отделении травматологии ВОКБ с 05.01.15г. с диагнозом закрытый перелом нижней трети правой бедренной кости. 05.01.15г. была проведена операция: скелетное вытяжение за бугристость правой большеберцовой кости. В настоящее время находится на скелетном вытяжении.

Рекомендации

Внешней иммобилизации не требуется. Нагрузка на повреждённую конечность – первые 3-4 недели ходьба с помощью костылей.

Рентгенологический контроль через 6, 10, 16, 18-20 недель, перед и после удаления фиксирующей конструкции (через 24 мес).

Физиотерапия

1. УВЧ терапия - на н/3 правого бедра. На курс 10 процедур.

2. Магнитотерапия на н/3 правого бедра. 10 процедур.

3. Электрофорез с KI на среднюю треть правого бедра. 15 процедур.

3. Л.Ф.К. - упражнения, направленные на укрепление мышц бедра и голени правой нижней конечности, с постепенным увеличением нагрузки.

Литература

«Травматология и ортопедия» Юмашев Г.Ю., Издательство «Медицина», Москва 1977 г., стр. 277-281.

«Травматология и ортопедия» Корнилов Н.В., Издательство «Гиппократ», Санкт-Петербург 2001 г, стр.139-141.