Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Травматология. История болезни

Дата публикации: 05.03.2019
Тип: Текстовые документы DOCX
Размер: 542 Кбайт
Идентификатор документа: -110777126_493569576
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот


Не то что нужно?


Вернуться к поиску


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Зав.кафедрой: к.м.н., доцент Болобошко К.Б.

Преподаватель: асс. Павлов С.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Пациент: Марченко Николай Михайлович , 31.05.1961

Клинический диагноз: Посттравматический гонартроз III-й степени слева. Болевой синдром. Варусная деформация левого коленного сустава.

Сопутствующий: АГ I степени риск2, псориаз смешанная форма.

Куратор: студент 5 курса 41 гр.

Лечебного факультета

Переясловец Е.И.

Витебск, 2018г

Паспортные данные

Ф.И.О. Марченко Николай Михайлович

Возраст: 56 лет, дата рождения: 31.05.1961г.

Пол: мужской

Профессия: временно не работает, инвалид 3й группы.

Дата поступления 30.03.2018 г. 8.45 мин

Дата выписки: продолжает лечение

Место жительства: г.Полоцк, пр-т Мира 6А-35

Организация, направившая пациента для лечения: ЦРБ г. Полоцка

Доставлен в стационар: госпитализирован в плановом порядке для эндопротезирования левого коленного сустава.

Диагноз направившей организации: Посттравматический гонартроз 3степени левого коленного сустава с умеренной контрактурой , варусной деформацией. Псориаз смешанная форма.

Диагноз клинический заключительный: Посттравматический гонартроз III-й степени слева. Болевой синдром. Варусная деформация левого коленного сустава.

Госпитализирован: вторично

Жалобы больного

Жалобы при поступлении: на резкие боли в левом коленном суставе, нарушение функции передвижения, боли носят постоянный характер, усиливаются при ходьбе.

Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны на левом коленном суставе.

Анамнез жизни

Анамнез жизни: Рос и развивался согласно возрасту.

Перенесенные заболевания - ОРВИ, бронхит.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатиты отрицает.

Другие болезни: артериальная гипертензия 1 степени риск II, псориаз смешанная форма.

Аллергический анамнез: не отягощён.

Социально бытовой анамнез: вредных привычек не имеет, проживает один, жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное.

Анамнез заболевания

Болеет длительно. В 1975 году в ДТП получена травма левого коленного сустава( закрытый оскольчатый перелом надколенника ). Бригадой СМП был доставлен в ЦРБ. После проведенного лечения у пациента выявили: неправильно сросшийся перелом надколенника со смещением. Последние три года пациента беспокоит постоянная выраженная боль в области левого коленного сустава, усиливается при ходьбе, ограничение движений, нарушение функций. Лечился консервативно, амбулаторно и стационарно без значительного улучшения.

Обращался с данными жалобами к травматологу по месту жительства. Был направлен на обследование в ВОКБ. Здесь в 2014г. был выставлен диагноз ( Гонартроз 3 ст. слева.) Пациент находился с 2016г. в листе ожидания ВОКБ на тотального эндопротезирование коленного сустава. Планово выполнено тотальное зндопротезирование левого коленного сустава 04.04.2018 .

Объективное исследование

Общее состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция гиперстеническая, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, ожирение I степени.

Рост – 173 см, вес – 101 кг. ИМТ – 33.

Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, псориатические высыпания .

Лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не пальпируются.

Система органов дыханияНосовое дыхание не затруднено. Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=16 в минуту. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук. При топографической перкуссии: границы легких не изменены. Аускультация: везикулярное дыхание. Хрипов нет.Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутриот левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умереннойсилы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется.

Пульс лучевой артерии ритмичный, удовлетворительных свойств, частота пульса в минуту-80 ударов. Границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС=Ps=80’. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД130/80 мм рт. ст.Пищеварительная система: Язык бледно-розовый, влажный .Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

СЕЛЕЗЕНКА И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗАПри перкуссии размеры селезенки не изменены. Пальпаторно селезенка и поджелудочная железа не определяется. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАМочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Болезненности в области мочеточниковых точек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Status localis

На момент поступления: на кожном покрове в области левого коленного сустава псориатические высыпания. Послеоперационный рубец. Варусная деформация.

Контуры левого коленного сустава сглажены, изменены. Определяется гипотрофия передней группы мышц бедра. Пассивные и активные движения в коленном суставе слева затруднены, ограничены 0/15/120, выраженно болезненны. Хруст при движениях. Стопа тёплая, движения и чувствительность сохранены.

На момент курации: Положение пациента активное. Передвигается на костылях. В области левого коленного сустава имеется послеоперационная рана, асептическая повязка. Повязка сухая, чистая, лежит ровно. Кожный покров в области коленного сустава и по периферии с обширными кровоподтёками.. Температура конечности нормальная, стопа тёплая. Болезненность в области послеоперационной раны. Чувствительность сохранена.

Протокол обследования больного.

Отделение: травматология от «9» апреля2018 г.

Ф.И.О.: Марченко Н.М.. возраст: 56 год.

Диагноз: Застарелое повреждение сухожилий сгибателей II пальца левой кисти.

Верхняя конечность Правая Левая

Деформации Нет нет

Ось норма норма

Относительная длина

От акромиального отростка лопатки до кончика 3го пальца кисти 79см 79см

Абсолютная длина 31см+28см=59см 31см+28см=59см

Абсолютная длина плеча

от акромиона лопатки до локтевого отростка 31см

31см

Абсолютная длина предплечья

От локтевого отростка до шиловидного отростка 28см 28см

Объем движений Плечевой сустав

Разгибание/сгибание 50/0/150 50/0/150

Отведение/приведение 90/0/50 90/0/50

Нар.ротация/внутр.ротация 80/0/95 80/0/95

Локтевой сустав

Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150

Пронация/супинация 90/0/90 90/0/90

Кистевой сустав

Разгибание/сгибание 80/0/80 80/0/80

отведение луч./отведение локт.

20/0/30 20/0/30

Длина окружности плеча В в/3 10см от акромиона лопатки 35см 35см

В с/3 17см от акромиона лопатки 32см 32см

В н/3 25см от акромиона лопатки 27см 27см

Нижняя конечность Правая

Левая

Деформации Нет нет

Ось Норма норма

Относительная длина

от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки 98 98см

Абсолютная длина - 46см+48см=95см

Абсолютная длина бедра

от вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава 46см 46см

Абсолютная длина голени

от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки 48см

48см

Объем движений Тазобедренный сустав

Разгибание/сгибание Отведение/приведение 50/0/140 50/0/140

Нар.ротация/внутр.ротация 50/0/50 50/0/50

Коленный сустав

Разгибание/сгибание 0/0/80 0/0/140

Голеностопный сустав

Разгибание/сгибание 20/0/40 20/0/40

Длина окружности бедра В в/3 20см от передне-верхней ости подвздошной кости 50см 50см

В с/3 30см от передне-верхней ости подвздошной кости 49см 49см

В н/3 40см от передне-верхней ости подвздошной кости 46см 46см

Заключение: Деформация, укорочение или удлинение конечностей отсутствует. Объем движений ограничен в левом коленном суставе.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больного на момент поступления( три года пациента беспокоит постоянная выраженная боль в области левого коленного сустава, усиливается при ходьбе, ограничение движений, нарушение функций передвижения )

Данных анамнеза (Болеет длительно. В 1975 году в ДТП получена травма левого коленного сустава( закрытый оскольчатый перелом надколенника ). Бригадой СМП был доставлен в ЦРБ. После проведенного лечения у пациента выявили: неправильно сросшийся перелом надколенника со смещением.). Лечился консервативно, амбулаторно и стационарно без значительного улучшения.

Обращался с данными жалобами к травматологу по месту жительства. Был направлен на обследование в ВОКБ. Здесь в 2014г. был выставлен диагноз ( Гонартроз 3 ст. слева.) Пациент находился с 2016г. в листе ожидания ВОКБ на тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Status localis: В области левого коленного сустава послеоперационный рубец. Варусная деформация. Контуры левого коленного сустава сглажены, изменены. Определяется гипотрофия передней группы мышц бедра. Пассивные и активные движения в коленом суставе слева затруднены, ограничены 0/15/120, выраженно болезненны. Хруст при движениях. Стопа тёплая, движения и чувствительность сохранены.

Можно выставить диагноз: Посттравматический гонартроз III-й степени слева. Болевой синдром. Варусная деформация левого коленного сустава.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРОТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Эритроциты 4,73 * 1012/л;

Гемоглобин 136 г/л;

Тромбоциты 309 х 109/л;

Лейкоциты 5,4 * 109/л;

Б – 1%, Э – 4%, П – 1%, С – 56%;

Лимфоциты 29%;

Моноциты 9%;

СОЭ 8 мм/час;

Заключение: Показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи

Цвет: соломенно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

Реакция: кислая;

Относительная плотность: 1010;

Белок: отсутствует

Глюкоза: отсутствует;

Плоский эпителий: 1-2 кл.

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Заключение: Показатели в пределах нормы

Анализ крови на RW, ВИЧ– отрицательный.

Коагулограмма

АЧТВ 25 (N 22-35) протромбиновый индекс 0,82 (N 0,7- 1,1) фибриноген А 1,99г/л (N 2- 4) Заключение: Показатели в пределах нормы



Биохимический анализ крови

Общий белок - 62 г/л

Билирубин (мкмоль/л):общий -10,6

:прямой-3,1

Тимоловая проба-

Мочевина - 6,1 ммоль/л

Креатинин-0,088мкмоль/л

Холестерин-2,8 ммоль/л

Калий-5,0 ммоль/л

Кальций-2,48 ммоль/л

Глюкоза- 4,0ммоль/л

АлАт-21Е/л

АсАт-23Е/л

Заключение: Показатели в пределах нормы.

Группа крови IIA.Rh+



ЭКГ

Ритм синусовый 80 в минуту. Нормальное положение ЭОС.

Рентгеногрмма левого коленного сустава от 02.04.2018 №1381 в двух проекциях 0,6МзВ

Заключение: На Rt-граммах левого коленного сустава в 2х проекциях Гонартроз 3 степени.

lefttop

Рентгеногрмма левого бедра в 2х проекциях от 02.04.2018 №1429 0,6 МзВ

Заключение: На Rt-граммах левого бедра в 2х проекциях костнодиструктивных изменений нет.

Рентгеногрмма левого коленного сустава от 04.04.2018 №1454 в двух проекциях 0,6МзВ В операционной

Заключение: На Rt-граммах левого коленного сустава в 2х проекциях состояние тотального эндопротезирования. Эндопротез поставлен удовлетворительно.



Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания.

Status localis: В области коленного сустава послеоперационный рубец. Варусная деформация. Контуры левого коленного сустава сглажены, изменены. Определяется гипотрофия передней группы мышц бедра. Пассивные и активные движения в коленом суставе слева затруднены, ограничены 0/15/120, выраженно болезненны. Хруст при движениях. Стопа тёплая, движения и чувствительность сохранены.

Рентгеногрмма левого коленного сустава от 02.04.2018 №1381 в двух проекциях 0,6МзВ

Заключение: На Rt-граммах левого коленного сустава в 2х проекциях Гонартроз 3 степени.

Рентгеногрмма левого бедра в 2х проекциях от 02.04.2018 №1429 0,6 МзВ

Заключение: На Rt-граммах левого бедра в 2х проекциях костнодиструктивных изменений нет.

Клинический диагноз: Посттравматический гонартроз III-й степени слева. Болевой синдром. Варусная деформация левого коленного сустава.

Лечение

1) Консервативное лечение гонартроза показано при I-II стадии заболевания. При III стадии гонартроза консервативное лечение редко приводит к существенному и стойкому улучшению.

Чаще всего для лечения гонартроза применяются три основных методики оперативного вмешательства. Это артроскопия, корригирующая остеотомия и эндопротезирование. Сегодня артроскопические операции при гонартрозах применяются достаточно часто и включают в себя ряд методик — от ревизии и санации сустава до применения лазера, плазменной абляции, хондропластики. По данным литературы, эффективность артроскопии при проведении элементарных процедур лаважа и дибридмента составляет 74%.

В наиболее тяжелых случаях используют и более инвазивные методики — от корригирующей остеотомии до эндопротезирования. Корригирующая остеотомия наиболее эффективна и показана на начальном этапе нарушения осевых параметров конечности . В запущенных случаях, учитывая весь комплекс медицинских и социальных факторов, кроме эндопротезирования, иногда может быть рекомендован артродез.

Эндопротезирование коленного сустава показано пациентам с рентгенологическими признаками гонартроза с рефрактерным болевым синдромом и функциональной недостаточностью коленного сустава.

А также в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения.

Артропластика коленного сустава является относительно безопасным и эффективным методом лечения, обеспечивающим улучшение качества жизни, уменьшение выраженности болевого синдрома и увеличение функциональной подвижности сустава. Кроме того, при лечении пациентов с гонартрозом необходимо учитывать:

наличие факторов риска для коленного сустава (ожирение, нежелательные механические факторы, повышенная физическая активность);

наличие общих факторов риска (возраст, сопутствующие заболевания, полимедикация);

выраженность болевого синдрома и функциональной недостаточности сустава;

наличие признаков воспаления (например, выпота в суставную полость);

локализацию и степень структурных повреждений.

Выводы:

1. Лечение больных гонартрозом должно зависеть от стадии заболевания и базироваться не только на объективных методах исследования, но и прежде всего на субъективных ощущениях пациентов.

2. Артроскопия коленного сустава позволяет добиться значительного эффекта при достаточно раннем ее применении (II-III стадии)

3. Эндопротезирование коленного сустава является золотым стандартом лечения пациентов с III-IV стадиями гонартроза.

Если консервативные и хирургические методы (физиотерапия, обезболивающие средства, промывание сустава) не принесли положительного результата, а также нет противопоказаний к операции из-за определенных условий, например, возраста, то прибегают к эндопротезированию.

Цель операции – устранить боль, вернуть подвижность сустава и выровнять ось ноги. Благодаря современным достижениям хирургии и качеству протезов, эта операция стала довольно распространенной.

Можно выделить следующие виды операции:

Частичное протезирование.

Замена внутренней или, что бывает реже, внешней части коленного сустава, а также небольшие изменения в других отделах хряща с сохранением связок.

Полное протезирование.

А. Сохраняя структуру связок, производят замену лишь поверхностной части сустава, не используя механические фиксаторы между бедром и голенью.

В. Используют специальное крепление, стабилизирующее сустав, связки которого были частично удалены.

Протезы бывают разных размеров. Перед операцией врач, оценив возраст, пол, характеристики кости и вес больного, выбирает нужный тип и способ его фиксации.

Используются три способа фиксации:

Бесцементное протезирование. Протез аккуратно впрессовывают в нужное место, затем с течением времени кости прирастают к протезу и увеличивается прочность соединения.

Цементное прикрепление. При помощи специального цемента, протез крепят к кости.

Смешанный способ фиксации. Бедренную часть крепят без цемента, а большеберцовую часть фиксируют цементом.

В зависимости от типа крепления, протезы делают из титана или хромокобальтового сплава. Специальная прокладка располагается между поверхностями соприкосновения, чтобы улучшить скольжение. Благодаря современным технологиям, используются материалы, которые предотвращают изнашивание.

Крепление протеза оптимизируют с помощью навигационной системы. Это позволяет видеть все действия хирурга на экране монитора: фиксацию протеза и его составляющих, выравнивание и фиксацию сухожилий. Эта методика оправдала себя и дает прекрасные результаты.

При таком способе установки протезызы не изнашиваются по 12-15 лет при любом способе фиксации.

Особенности операции.

Перед операцией пациент проходит клинические и рентгенологические обследования. Назначаются такие обследования, как анализ крови, ЭКГ, коагулограмма и т.д.

В зависимости от общего состояния организма, операцию проводят под общим наркозом или спинальной анестезией. Через 15-тисантиметровый разрез на передней части колена при помощи специальных инструментов удаляют хрящ, а затем фиксируют протез. Также проводят замену задней части коленной чашечки, если она сильно повреждена артрозом. После установки проверяется работоспособность сустава, рану закрывают несколькими слоями ткани. После операции делают контрольный рентгеновский снимок.

Реабилитационный период.

Операция проводится стационарно. Для скорейшего восстановления назначают физиопроцедуры. При бесцементной фиксации первые две недели нагрузка на сустав не должна превышать 10-20 килограмм. Рекомендуется прохождение двухнедельного курса восстановления в реабилитационном центре.

Лечение данного пациента

Пациенту была произведена операция – тотальное эндопротезирование левого коленного сустава(04.04.2018г. 11.50-13.30 ) Согласие на оперативное вмешательсто получено.

В асептических условиях, под СМА, после обработки операционного поля, выполнен стандартный переднее-срединный доступ, с медиальной артротомией. Определяется деформация суставных концов бедренной и большеберцовой кости. Выполнено иссечение экзостозов, ПКС, менисков. Поэтапная резекция суставных концов бедренной и большеберцовой костей по шаблонам. Пробная сборка протеза. Контроль осей. Контроль баланса промежутков. Установка компонентов протеза с использованием цементной фиксации .Рана обильно промыта растворами антисептиков. Периартикулярно введен р-р аминокапроновой кислоты 5% 15 мл+ 20 мл внутрисуставно. Рана послойно ушита. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде

1.Sol.Paracetamoli 100,0 в\в 2 р.д

2.Sol. Promedoli 2% - 1,0 в\м( при выраженном болевом синдроме)

3.caps. Lansazoli 30мг 1р в день

4.Sol. Clexani 0,4 п\к в 22.00

Из немедикаментозных средств

1.в первые сутки поднятие в вертикальное положение, в последующем ходьба на костылях(3-4 недели)

2.массаж и лечебная гимнастика ( провод. ежедневно).

3. эластичное бинтование ноги до 2 месяцев

4.Магнитотерапия

Дневники курации

09.04.18 9.30

Общее состояние удовлетворительное после операции.

Жалобы на умеренные боли в области п/о раны левого коленного сустава.

Температура тела 36,70С.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 74 уд/мин, АД 130/90 мм. рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Стул, диурез в норме.

St. localis: St. localis: Асептическая повязка сухая, отёка нет, стопа тёплая, чувствительность сохранена.

Режим палатный.

Назначения те же.

10.04.2018 9.30

Общее состояние удовлетворительное после операции.

Жалобы на умеренные боли в области п/о раны левого коленного сустава.

Температура тела 36,60С.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд/мин, АД 140/90 мм. рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.

Стул, диурез в норме.

St. localis: St. localis: Асептическая повязка сухая, отёка нет, стопа тёплая, чувствительность сохранена.

Режим палатный.

Рекомендовано эластичное бинтование, разрабатывание левого коленного сустава самостоятельно в палате.

Эпикриз

Пациент Макарчик Николай Михайлович (56 лет) госпитализирован 30.03.2018г в травматологическое отделение в плановом порядке УЗ «ВОКБ» с диагнозом: Посттравматический гонартроз III-й степени слева. Болевой синдром. Варусная деформация левого коленного сустава.

Проводилось лечение:

04.04.2018. Пациенту было проведено следующее оперативное лечение: Тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.

Лекарственные назначения:

Sol.Paracetamoli 100,0 в\в 2 р.д

2.Sol. Promedoli 2% - 1,0 в\м( при выраженном болевом синдроме)

3.caps. Lansazoli 30мг 1р в день

4.Sol. Clexani 0,4 п\к в 22.00

В данный момент пациент продолжает лечение.

Рекомендации:

ЛФК с целью улучшения движений в коленном суставе, профилактики остеопороза, укрепления мышц.

Магнитотерапия

Бережное отношение к послеоперационной ране: Необходимо остерегаться попадания на рану воды, пока она полностью не герметизируется. Можно надеть специальный бандаж на рану, чтобы предотвратить раздражение раны одеждой или эластическими чулками.

Активность. Упражнения – решающий компонент реабилитации особенно в течение первых недель после операции. Программа активизации должна включать:

· Постепенно возрастающая продолжительность ходьбы сначала дома, а затем и на улице.

· Тренировка необходимых движений, таких как посадка, вставание со стула, ходьба по лестнице.

· Возвращение к необходимым домашним делам.

· Специальные упражнения несколько минут в день для разработки движений в коленном суставе.

· Специальные упражнения несколько минут в день для укрепления коленного сустава.

Профилактика падений. Падение в течение первых недель после операции может повредить эндопротез и привести к необходимости еще одной операции. Особенно осторожным надо быть при ходьбе по лестнице. Необходимо использовать трость, костыли, ходунки, поручни или другие вспомогательные приспособления пока сустав не окрепнет, восстановится подвижность или сила входящих в него мышц.

Одевать сначала оперированную ногу, при раздевании сначала снимать одежду со здоровой ноги.

Наблюдение у травматолога по месту жительства.

Список использованной литературы.

1)Учебник « Травматологии и ортопедии№ по ред. Проф. Н.В. Корнилова. М, Медицина 2014.

2)Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, под редакцией М.Г.Никольский, М.А.Никольский. 2001 .