Сетевая библиотекаСетевая библиотека

курсовая работа Финансирование государственных и муниципальных услуг

Дата публикации: 08.02.2019
Тип: Текстовые документы DOC
Размер: 417 Кбайт
Идентификатор документа: -35982457_490046147
Файлы этого типа можно открыть с помощью программы:
Microsoft Word из пакета Microsoft Office
Для скачивания файла Вам необходимо подтвердить, что Вы не робот

Предпросмотр документа

Не то что нужно?


Вернуться к поиску
Содержание документа
СОДЕРЖАНИЕ


HYPER13 HYPERLINK \l "_Toc498976213" HYPER14ВВЕДЕНИЕHYPER13 PAGEREF _Toc498976213 \h HYPER143HYPER15
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГHYPER13 PAGEREF _Toc498976214 \h HYPER146HYPER15
1.1. Сущность государственных имуниципальных услугHYPER13 PAGEREF _Toc498976215 \h HYPER146HYPER15
1.2. Особенности финансирования государственных и муниципальных услугHYPER13 PAGEREF _Toc498976216 \h HYPER1411HYPER15
2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ПЕРСПЕКТИВ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕHYPER13 PAGEREF _Toc498976217 \h HYPER1417HYPER15
2.1. Оценка изменений в системе финансирования здравоохраненияHYPER13 PAGEREF _Toc498976218 \h HYPER1417HYPER15
2.2. Перспективы развития финансирования системы здравоохранения на основе принципов страхованияHYPER13 PAGEREF _Toc498976219 \h HYPER1425HYPER15
ЗАКЛЮЧЕНИЕHYPER13 PAGEREF _Toc498976220 \h HYPER1431HYPER15
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫHYPER13 PAGEREF _Toc498976221 \h HYPER1434HYPER15
HYPER15ВВЕДЕНИЕ



В современных условиях одной из основных целей Российской Федерации является создание условий достойного уровня жизни населения. Для реализации данных целей было принято решение о реформировании сети бюджетных учреждений. Основная задача реформы состоит в повышении эффективности предоставления государственных услуг, а также результативности деятельности государственных и муниципальных учреждений, рациональности расходования бюджетных средств. В связи с этим был принят закон № 83-ФЗ О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений, в результате чего было увеличено число типов государственных и муниципальных учреждений, внесены изменения в правовой статус данных учреждений, а также финансовое обеспечение оказания ими государственных (муниципальных) услуг.
Актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения механизма финансирования государственных и муниципальных услуг.
Сеть государственных и муниципальных учреждений осуществляет оказание услуг населению и тем самым выполняет важнейшую функцию для государства, а также является немаловажной составляющей государственного и муниципального сектора.
Система действующая до реформы содержания бюджетных учреждений осуществлялась без учета новых подходов к государственному управлению в области эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг, а также качества и объема данных услуг. Основная особенность данной реформы — это переход с финансирования учреждения на финансирование услуги.
Степень разработанности проблемы. Рассмотрению вопросов организации системы финансирования государственных и муниципальных услуг посвящено большое количество работ различных авторов, хотелось бы отметить работы Р.А. Зеленковой Финансирование муниципальных услуг на современном этапе, С.Э. Мартыновой Муниципальной услуги в контексте оценки удовлетворенности населения деятельностью органов местного самоуправления, Л.А. Гавриловой Предоставление государственных и муниципальных услуг в России: современное состояние и основные направления совершенствования. Определение государственных и муниципальных услуг, рассматривается в работах З.К. Бабаевой Понятие и функции государственной и муниципальной услуги, С.А. Кирсанова Муниципальные услуги как вид публичных услуг, М.М. Мокеева Содержание понятия муниципальная услуга.
Объектом исследования в курсовой работе выступают особенности системы финансирования государственных и муниципальных услуг в Российской Федерации.
Предмет исследования, современное состояние, проблемы и перспективы в области реформирования системы финансирования услуг в российском здравоохранении.
Цель курсовой работы выявить перспективы реформирования системы финансирования услуг здравоохранения в современной России.
В задачи курсовой работы входит:
выявить сущность и изучить определение государственных и муниципальных услуг;
определить особенности финансирования государственных и муниципальных услуг;
провести оценку изменений в системе финансирования здравоохранения происходящих на современном этапе развития в России;
наметить пути дальнейших реформ в области финансирования услуг здравоохранения с учетом российской специфики.
Для решения поставленных в работе задач использовался комплекс взаимодополняющих методов исследования: методы теоретического анализа источников по исследуемой проблеме, методы изучения, обобщения и анализа опыта, количественные и качественные методы сбора информации.
В качестве научной новизны в работе необходимо отметить выявление автором значения и необходимости перехода на новую систему финансирования услуг здравоохранения в России.
Источниковой базой для написания курсовой работы послужили нормативно-правовые акты включающие в себя Конституцию РФ, Кодексы, Законы, Постановления Правительства, Распоряжения и Указы, а также монографии, статьи из периодических изданий различных авторов.
Исходя из формулированных задач, целесообразной будет следующая структура курсовой работы: введение, две главы основной части курсовой работы, заключение и список использованных источников.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды на их выполнение в недалеком будущем слишком оптимистичны. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется, и их вывод из системы ОМС станет делом времени.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.










1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ



1.1. Сущность государственных имуниципальных услуг

В качестве одного из приоритетных направлений развития нашей страны на сегодняшний день рассматривается повышение качества государственных и муниципальных услуг. Само понятие государственные услуги стало использоваться вРоссии только впроцессе проведения административной реформы, вто время когда во многих зарубежных странах государственные услуги уже очень долгое время являются одной из главных форм отношений гражданина, юридического лица ивласти, где государство рассматривается как услугодатетель.
В наиболее общем виде термин услуга можно определить как продукт труда, полезный эффект которого выступает не вформе вещи, а вформе деятельности, направленной на вещь или на человека.
Термин услуга вРоссийском законодательстве впервые появился вКонституции Российской Федерации. Понятие услуга используется вэкономическом аспекте встатьях8 и74: В Российской Федерации гарантируются единство экономического пространства, свободное перемещение товаров, услуг ифинансовых средств, поддержка конкуренции, свобода экономической деятельности; На территории Российской Федерации не допускается установление таможенных границ, пошлин, сборов икаких-либо иных препятствий для свободного перемещения товаров, услуг ифинансовых средств. Гражданский кодекс Российской Федерации закрепил категорию услуги вкачестве объекта гражданских прав. Многие авторы отмечают, что понятие государственная услуга появилось вРоссии впроцессе проведения административной реформы. Вправовом государстве, гражданском обществе исполнительная власть всех уровней ивидов обязана оказывать так называемые государственные услуги, втом числе имуниципальные.
Под услугой обычно понимается вид полезной деятельности, не создающей материальных ценностей или самостоятельного материального продукта. Согласно ГОСТР 50646–2012 Услуги населению. Термины иопределения, вступившему всилу с1января 2014г., имеждународному стандарту ИСО 9004–2 под услугой понимается результат непосредственного взаимодействия исполнителя ипотребителя, атакже собственной деятельности исполнителя услуг по удовлетворению потребности потребителя услуг.
При рассмотрениитолкования слова услуга впервую очередь отмечается экономическое содержание этого понятия. ВСовременном экономическом словаре услуги определяются как виды деятельности, работ, впроцессе выполнения которых не создается новый, ранее не существовавший материально-вещественный продукт, но изменяется качество уже имеющегося, созданного продукта. Это блага, предоставляемые не ввиде вещей, а вформе деятельности.
Понятие государственной услуги не имеет однозначного аналога вмировой практике. Данный термин является одним из вариантов перевода термина public services. При этом взависимости от контекста слово public может быть переведено на русский язык как государственный имуниципальный, общественный или публичный. Большинство теоретических исследований по рассматриваемому вопросу фокусируется именно на интерпретации понятия публичная услуга, основывая на нем социально-экономические подходы кфункциям власти, направленным на удовлетворение общественных интересов.
Предоставление муниципальных услуг является важнейшей составной частью муниципального управления, поэтому вопрос омуниципальных услугах является ключевым для понимания всех социально-экономических процессов, происходящих на местном уровне. Косновным целям муниципальной деятельности относятся создание благоприятной среды жизнедеятельности населения муниципального образования, улучшение условий жизни граждан. Большое значение вих достижении играет деятельность органов местного самоуправления по удовлетворению основных жизненных потребностей граждан, что предполагает развитие местной инфраструктуры, организацию обслуживания населения.
В литературных источниках нет однозначного понимания термина муниципальная услуга. Каждый из авторов предлагает свои определения, уточняя их содержание, критерии играницы, выделяя те стороны иаспекты, которые по мнению автора представляются наиболее существенными.
КирсановС.А., под муниципальной услугой понимает услуги, обязанность по обеспечению предоставления которых возложена на муниципальное образование всоответствии сзаконодательством Российской Федерации, атакже уставом муниципального образования всвязи срешением вопросов местного значения.
Муниципальные услуги втаком понимании могут являться результатом деятельности как органов местного самоуправления, так ихозяйствующих субъектов независимо от формы собственности.
По мнению ТерещенкоЛ.К., критерием выделения муниципальной услуги является субъект, оказывающий услуги– органы местного самоуправления.
Такое определение, по мнению автора курсовой работы, достаточно узко, поскольку из области анализа исключаются те услуги, оказание которых не осуществляется непосредственно органами местного самоуправления, но за которые эти органы несут ответственность перед населением муниципального образования.
МартыноваС.Э. предлагает следующее определение, которое раскрывает содержание деятельности по оказанию услуг: муниципальная услуга– это действие по удовлетворению потребностей населения муниципального образования вобеспечении жизнедеятельности, производимое врамках компетенции соответствующего органа местного самоуправления. Вэтом определении представляется важным подчеркивание ограничений вноменклатуре муниципальных услуг испособе деятельности по их оказанию, налагаемых компетенцией органов МСУ.
Особенностью услуги является то, что она обладает полезностью для того, кто ее не производит. Услуга– это продукт труда, обладающий специфическими свойствами: неосязаемостью, неотделимостью от своего источника (невозможно отделить процесс обучения от преподавателя иученика, апроцесс предоставления информации от того, кто ее предоставляет).
Так же в качестве особенностей услуги, можно выделить то, что услуга не сохраняется отдельно от процесса ее предоставления, не может быть законсервирована как товар, хранящийся на складе. Услуга направлена на вещь или на человека. Она существует только впроцессе ее производства. Производство ипотребление услуг позволяет изменить полезность вещи или характер человеческой жизнедеятельности.
Термин государственные услуги появился вКонцепции реформирования государственной службы РФ, утвержденной Указом Президента РФ от 15августа 2001г., далее вФедеральной программе Реформирование государственной службы РФ (2003–2005гг.), утвержденной Указом Президента РФ от 19ноября 2002г., где было указано онеобходимости достижения качественного уровня исполнения государственными служащими своих должностных обязанностей иоказываемых ими гражданам иорганизациям государственных услуг.
Еще одну трактовку термина государственная услуга дает указ Президента Российской Федерации №314 О системе иструктуре федеральных органов исполнительной власти, внем государственные услуги трактуются, как разновидность государственных функций: под функциями по оказанию государственных услуг понимается предоставление федеральными органами исполнительной власти непосредственно или через подведомственные им федеральные государственные учреждения либо иные организации безвозмездно или по регулируемым органами государственной власти ценам услуг гражданам иорганизациямвобласти образования, здравоохранения, социальной защиты населения ивдругих областях, установленных федеральными законами.
На сегодняшний день всоответствии сФедеральным законом от 27июля 2010г. №210–ФЗ Об организации предоставления государственных имуниципальных услуг установлены следующие определения государственной имуниципальной услуг:
–государственная услуга, предоставляемая федеральным органом исполнительной власти, органом государственного внебюджетного фонда, исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, атакже органом местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, переданных федеральными законами изаконами субъектов Российской Федерации (далее– государственная услуга),– деятельность по реализации функций соответственно федерального органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, атакже органа местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, переданных федеральными законами изаконами субъектов Российской Федерации (далее– органы, предоставляющие государственные услуги), которая осуществляется по запросам заявителей впределах установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации инормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации полномочий органов, предоставляющих государственные услуги;
–муниципальная услуга, предоставляемая органом местного самоуправления (далее– муниципальная услуга),– деятельность по реализации функций органа местного самоуправления (далее– орган, предоставляющий муниципальные услуги), которая осуществляется по запросам заявителей впределах полномочий органа, предоставляющего муниципальные услуги, по решению вопросов местного значения, установленных всоответствии сФедеральным законом от 6октября 2003года №131–ФЗ Об общих принципах организации местного самоуправления вРоссийской Федерации иуставами муниципальных образований.
Таким образом, под услугой чаще всего понимается вид необходимой и практической деятельности, не составляющей материальных ценностей или независимого материального продукта. Понятие государственные услуги в Российской Федерации стало обширно применяться, в частности, с 2005 г. с началом административной реформы, в то же самое время во многих зарубежных странах государственные услуги – одна из основных форм отношений гражданина, юридического лица и власти, где государство рассматривается как поставщик услуг.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды на их выполнение в недалеком будущем слишком оптимистичны. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется, и их вывод из системы ОМС станет делом времени.
1.2. Особенности финансирования государственных и муниципальных услуг


Современные требования общества к государственному и муниципальному управлению и, в частности, к управлению общественными финансами обязывают органы государственной власти и местного самоуправления определять новые подходы для повышения качества выполняемых ими функций и предоставляемых обществу услуг.
Законодательным регулированием планирования и учета расходов бюджетов в разрезе государственных (муниципальных) услуг являются положения Бюджетного кодекса РФ, вступившие в силу с 1 января 2009 г. Они определяют необходимость перехода от финансирования бюджетных учреждений к финансированию государственных (муниципальных) услуг. Это положение заявлено и в послании Президента Российской Федерации "О бюджетной политике в 2010-2012 годах".
Внедрение модели бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), в муниципальных образованиях имеет свою специфику, поскольку именно на этом уровне управления общественными финансами осуществляется большая часть расходов бюджета на приобретение услуг для населения.
В течение последних нескольких лет на всех уровнях бюджетной системы происходило поэтапное внедрение инструментов бюджетирования, ориентированного на результат. Однако полученные результаты показывают, что в настоящее время на муниципальном уровне Российской Федерации отсутствуют встроенные в бюджетный процесс механизмы обеспечения результативности финансирования муниципальных услуг, не смотря на это, преобразования в рамках бюджетной реформы продолжаются.
Так, программой Правительства Российской Федерации по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 г., утвержденной распоряжением от 30 июня 2010 г. - 1101-р, был предусмотрен переход к "программному" бюджету, т.е. к формированию программной структуры расходов бюджетов. Работа по составлению федерального бюджета по данному принципу уже ведется в виде аналитического распределения расходов федерального бюджета по государственным программам в разрезе главного распорядителя бюджетных средств (ГРБС). Органам власти на региональном и местном уровнях также рекомендовано организовать такую работу.
Целью программы по повышению эффективности бюджетных расходов является создание условий деятельности публично-правовых образований по выполнению государственных (муниципальных) функций и обеспечению потребностей граждан и общества в государственных (муниципальных) услугах, увеличению их доступности и качества, реализации долгосрочных приоритетов и целей социально-экономического развития.
Государственные и муниципальные программы должны увязываться с планами социально-экономического развития. Сегодня ст. 179 Бюджетного кодекса РФ закреплено формирование долгосрочных целевых программ в составе соответствующих бюджетов. На реализацию же ведомственных целевых программ бюджетные ассигнования лишь могут предусматриваться в соответствующих бюджетах (ст. 179.3).
Таким образом, сегодня ведомственные целевые программы не являются обязательным инструментом программно-целевого планирования. Тем не менее, еще Концепцией реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004-2006 гг. было обозначено, что "с точки зрения организации бюджетного процесса именно ведомственные программы как основная форма реализации программно-целевого планирования имеют целый ряд существенных преимуществ, к числу которых относятся: четкая привязка к функциональной и ведомственной классификации и, как следствие, упрощение процедуры планирования и отчетности, сосредоточение ответственности за достижение результатов и полномочий по реализации программы у одного администратора....
Программный бюджет отличается от традиционного тем, что все или почти все расходы включены в программы и каждая из них своей целью прямо увязана с тем или иным стратегически итогом деятельности ведомства. В свою очередь, стратегические итоги деятельности ведомства увязываются с приоритетами и ожидаемыми результатами деятельности правительства.
На муниципальном уровне особенность составления "программного" бюджета заключается в том, что именно муниципальные учреждения, подведомственные ГРБС, оказывают муниципальные услуги в таких отраслях, как образование, здравоохранение, культура и др. Финансовое обеспечение оказания этих услуг должно являться частью ведомственных целевых программ ГРБС, которые, в свою очередь, должны входить в целевые муниципальные программы. Соответственно, муниципальные задания для учреждений должны основываться на целях и задачах ведомственных целевых программ. Таким образом, возникает необходимость интеграции показателей муниципальных заданий с показателями ведомственных целевых программ и целевых программ муниципального образования.
Осуществление расходов бюджетов происходит путем бюджетного финансирования. Бюджетное финансирование - предоставленное в безвозвратном порядке денежное обеспечение, выделение (ассигнование) денежных средств из государственного (местного) бюджета на расходы, связанные с осуществлением государственных заказов, с выполнением государственных программ, содержанием государственных организаций.
Формы бюджетных ассигнований установлены ст. 69 Бюджетного кодекса РФ. Основной формой выступают в настоящее время бюджетные ассигнования на оказание государственных (муниципальных) услуг.
Из местных бюджетов финансируется оказание муниципальных услуг казенными, бюджетными и автономными учреждениями, а также другими некоммерческими организациями.
До недавнего времени на муниципальном уровне услуги оказывались в основном бюджетными учреждениями. С принятием Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" в Российской Федерации с 1 января 2011 г. началась реструктуризация сети бюджетных учреждений. В соответствии с этим документом изменился правовой статус бюджетных учреждений и создан новый тип учреждений - казенные. При этом казенные учреждения фактически унаследовали статус бюджетных учреждений (изменив название "бюджетные" на "казенные"), а бюджетные учреждения по своему правовому статусу в значительной степени сблизились с автономными учреждениями.

Рис. 1.1. Порядок финансирования услуг на муниципальном уровне


Данные изменения направлены на повышение качества государственных (муниципальных) услуг, при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их оказание, а также на создание условий для конкуренции среди учреждений и организаций на оказание услуг.
Представим порядок финансирования услуг на муниципальном уровне на рисунке 1.1.
На муниципальном уровне услуги оказываются преимущественно учреждениями и предприятиями, специально создаваемыми муниципальным образованием для оказания услуг в сферах здравоохранения, образования, культуры, физической культуры и спорта, финансируемых из бюджета.
Исходя из вышеизложенного, дадим следующее определение: финансирование муниципальных услуг - это предоставление денежных средств из местных "программных" бюджетов муниципальным учреждениям и предприятиям на оказание муниципальных услуг в рамках мероприятий ведомственных целевых программ. Такой подход, по мнению автора, позволяет формировать программную структуру расходов местных бюджетов.
Одной из основополагающих задач общественного сектора в современных условиях является достижение устойчивого развития и эффективного распределения ресурсов, а также организация предоставления качественных услуг населению в условиях ограниченности бюджетных средств. На создание системы, способной решать эти задачи, и нацелены преобразования проводимых в Российской Федерации реформ.
Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды на их выполнение в недалеком будущем слишком оптимистичны. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется, и их вывод из системы ОМС станет делом времени.


Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
В этом процессе можно выделить три последовательных этапа.
Этап 1. Изменения в рамках действующей модели ОМС.


2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ПЕРСПЕКТИВ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ


2.1. Оценка изменений в системе финансирования здравоохранения

Наиболее значительные институциональные преобразования в сфере здравоохранения в последние годы связаны с модернизацией системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведенной в 2011–2015 гг. в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.
В результате реформирования ОМС произошла стабилизация финансовых потоков в эту систему. Обеспечено выравнивание имевших место различий в размерах государственного финансирования медицинской помощи гражданам в разных регионах. Если в 2010 г., до введения в действие нового закона, размеры доходов территориальных фондов ОМС в расчете на одного жителя различались в 4,2 раза, то в 2014 г. этот разрыв сократился до 1,9 раза, а если рассматривать финансовое обеспечение базовой программы ОМС, то территориальных различий здесь больше нет.
ОМС снизило барьеры, существовавшие ранее для получения медицинской помощи гражданами за пределами мест своего постоянного проживания. Сейчас полис ОМС, выданный в любом регионе, дает право его владельцу на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны.
Доля государственного финансирования здравоохранения, аккумулируемая в системе ОМС, неуклонно увеличивалась в последние годы и в 2015 г. превысила долю бюджетного финансирования здравоохранения (рис. 2.1).
С 2015 г. финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, включенную в базовую программу ОМС, стало одноканальным: оно осуществляется только из одного источника — из средств ОМС, а не из двух — из средств ОМС и бюджетных субсидий, как было ранее. Теперь расходы на оказание медицинской помощи — за исключением так называемых социально значимых ее видов (лечение больных туберкулезом, СПИДом, психическими заболеваниями) — возмещаются только из одного источника: из средств ОМС. Одноканальное финансирование позволяет связать размеры финансовых средств, поступающих в медицинские организации, с объемами и сложностью оказываемой ими медицинской помощи и достигаемыми результатами, т.е. расходовать государственные средства эффективно.

Рис. 2.1. Доля средств в бюджетной системе финансирования здравоохранения и в системе ОМС, % от общего размера государственного финансирования

Переход к одноканальному финансированию сопровождался ухудшением финансовой ситуации во многих медицинских учреждениях. Но попытки связать нарастающие финансовые проблемы отрасли с переходом на одноканальную систему финансирования, на наш взгляд, безосновательны. Главная причина этих проблем — снижающееся финансирование отрасли и рост цен на медикаменты, медицинское оборудование, расходные материалы, обусловленный ослаблением рубля. Лишь для федеральных учреждений здравоохранения изменения в источниках государственного финансирования, действительно, сыграли негативную роль, но связано это было с недостатками в организационной работе по переходу к одноканальной системе.
До 2014 г. федеральные медицинские учреждения получали основной объем финансирования из федерального бюджета на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. С 2014 г. финансирование 456 (из 1007) видов высокотехнологичной медицинской помощи было передано в систему ОМС. Но в утвержденной правительством РФ Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 гг. не было предусмотрено дополнительного финансирования территориальных фондов ОМС в тех субъектах РФ, на территории которых были расположены федеральные медицинские учреждения. До середины 2014 г. Минздравом России и Федеральным фондом ОМС не были сформулированы и рекомендации по расчету нормативов затрат федеральных медицинских учреждений, подлежащих возмещению из средств ОМС. В результате недостатка денег и федерального регулирования часть территориальных фондов ОМС запланировали для федеральных медицинских учреждений меньшие объемы высокотехнологичной помощи, чем они оказывали ранее, и по тарифам, не возмещающим их объективно более высокие затраты по сравнению с региональными клиниками. Соответственно, финансовое положение части федеральных медицинских учреждений резко ухудшилось.
Чтобы избежать этого, следовало рассчитать потребность учреждений в финансовых средствах на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, обособить эти средства в бюджете Федерального фонда ОМС и передать их субъектам РФ сверх подушевых нормативов финансирования базовой программы ОМС.
Принятие впоследствии методических рекомендаций по расчету нормативов затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, возмещаемых из средств ОМС, снизило остроту возникшей проблемы. Но согласно Закону об обязательном медицинском страховании с 2015 г. финансовое обеспечение всех видов высокотехнологичной медицинской помощи должно было полностью перейти в систему ОМС. Это грозило одномоментным возникновением проблем с финансовым обеспечением деятельности многих федеральных клиник. Для снижения этих рисков правительство РФ приняло решение о направлении из средств Федерального фонда ОМС субсидии федеральному бюджету в размере 77,1 млрд руб. для оплаты высокотехнологичной помощи, которая продолжала осуществляться Минздравом России. То есть буква закона об обязательном медицинском страховании была соблюдена (источником финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи стали средства ОМС), но механизм финансирования федеральных медицинских учреждений (плательщик в лице Минздрава России и метод оплаты) остался прежним.
Сейчас создается новый механизм финансирования высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств ОМС. По мнению автора курсовой работы, принцип объединения средств из разных источников должен стать основой финансирования и такой сложной части системы здравоохранения, как оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Для эффективного использования государственных средств объемы высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими учреждениями, должны планироваться и оплачиваться не автономно, а в увязке с планированием объемов помощи, оказываемой другими медицинскими организациями. Для того чтобы это стало возможным, необходимо сформировать механизмы одноканального финансирования федеральных медицинских учреждений в системе ОМС, адекватно учитывающие специфику позиционирования этих учреждений в системе оказания медицинской помощи. Функцию покупателя ВМП, оказываемой федеральными медицинскими учреждениями, должен выполнять Федеральный фонд ОМС. Такое решение не означает лишения Минздрава России возможности в соответствии с его полномочиями определять приоритеты развития федеральных медицинских учреждений.
Ситуация, когда основная часть оборудования и расходных материалов закупается за счет бюджета одними субъектами системы (органами управления здравоохранением всех уровней), а медицинская помощь, для оказания которой они используются, оплачивается другими субъектами (фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями), неизбежно создает дисбалансы между инвестициями и планируемыми объемами помощи. Одни учреждения имеют оборудование и необходимый кадровый потенциал, но не получили достаточных объемов планируемой помощи для полной загрузки техники, другие, наоборот, получили дополнительные объемы, но остались без необходимого оборудования. В рамках системы ОМС легче согласовывать планирование инвестиций и объемов помощи.
В последние три года Минздравом России и Федеральным фондом ОМС было предпринято несколько попыток нововведений в системе финансирования здравоохранения, которые должны были содействовать повышению ее эффективности. В первую очередь следует отметить внедрение нового метода оплаты стационарной медицинской помощи — за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (их число, рекомендованное Минздравом России и Федеральным фондом ОМС, составило 187). Ранее наиболее распространенными были методы оплаты за число койко-дней по тарифам, дифференцированным по профилям коек (отделений больниц: терапевтические, хирургические, гинекологические и т.п.) с нормированной длительностью пребывания на больничной койке по группам заболеваний или отдельным заболеваниям.
Метод оплаты за законченные случаи лечения, классифицированные по клинико-статистическим группам (далее — метод оплаты по КСГ), является превалирующим методом оплаты стационарной помощи в европейских странах. Он стимулирует повышение аллокационной и технологической эффективности использования ресурсов стационарного сектора: каждая клиника становится заинтересованной в оказании более сложных видов помощи, максимально используя свои сравнительные преимущества, и в сокращении средней длительности стационарного лечения.
В 2013 г. были начаты пилотные проекты по апробации этого метода оплаты стационарной помощи в нескольких регионах. С 2014 г. он был включен в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Минздрав России вместе с Федеральным фондом ОМС стали ориентировать региональные власти на скорейший переход к оплате по КСГ. В результате 33 субъекта РФ отчитались об использовании данного метода оплаты в 2014 г.
Но проблема состоит в том, что внедрение этого метода происходит в условиях, когда рассчитывать на его быстрое позитивное влияние на эффективность использования ресурсов отрасли не приходится. Как показывает опыт любой страны, внедрявшей этот метод, он сразу, одномоментно приводит к значительному улучшению финансового положения одних клиник и резкому ухудшению положения других.
Адаптация к новым условиям оплаты и соответственно переход к более эффективному использованию своего ресурсного потенциала требует времени. Поэтому введение такого метода оплаты всегда сопровождается формированием резервного фонда и предоставлением в течение нескольких лет переходного периода выравнивающих субсидий части медицинских организаций, чтобы их адаптация была менее болезненной и не привела к обвальной приостановке оказания ряда услуг.
В нашей стране переход к оплате по КСГ был начат в условиях сокращения государственного финансирования здравоохранения.
Естественно, что никаких резервных фондов для демпфирования издержек перехода создать было невозможно. Вместо этого утвержденная методика внедрения КСГ предусматривает использование ряда корректирующих коэффициентов, которые призваны снизить расхождение между поступлениями от оплаты по КСГ и прежним объемом финансирования учреждений. Тарифы оплаты по КСГ при этом становятся практически индивидуальными, а оплата по КСГ — формальной. Динамика изменения этих коэффициентов в последующие годы остается неопределенной. Не завершено и формирование современной системы КСГ: число групп заболеваний, по которым дифференцируются тарифы, очень невелико — 187 против 600–2500 в европейских странах. Этого явно недостаточно для того, чтобы создать у медицинских организаций стимулы к повышению доли сложных видов медицинских вмешательств и развитию новых медицинских технологий.
Главным достижением введения метода КСГ называется сокращение сроков госпитализации пациента.
Если теперь обратиться к ПМСП (первичная медико-санитарная помощь), то следует констатировать, что провозглашенный переход на подушевой принцип ее оплаты оказался неподготовленным. Последние Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 декабря 2015 г.) устанавливают зависимость между финансовыми поступлениями поликлиник и объемами помощи: фактический размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи. По сути, это означает, что реально будет производиться оплата объемов амбулаторной помощи в пределах лимита средств, устанавливаемого по подушевому нормативу финансирования. Предсказуемость затрат на оказание ПМСП, несомненно, возрастет. Но стимулы для поликлиник останутся прежними: чем больше больных и чаще их обострения, тем больше будут денежные поступления.
Стоимость (тарифы оплаты) медицинских услуг в ОМС устанавливается на основе не анализа и обоснования состава необходимых затрат, а прошлого объема их финансирования. При этом фактические затраты на лечение одних и тех же заболеваний в разных регионах и в разных учреждениях в одном регионе могут различаться в разы. Ни информационной, ни методической основы для достоверной оценки допустимых различий в затратах, для обоснования стоимости реализуемых программ не создано. Отсутствие достоверных данных о реально необходимых затратах на оказание различных видов медицинской помощи в разных медицинских организациях и регионах делает проблематичным сравнение их эффективности и, соответственно, препятствует возможному внедрению конкурсного финансирования и развития конкуренции.
Малоэффективными стали рекомендации Минздрава России обобязательном информировании с 2015 г. медицинскими организациями граждан о стоимости оказанных им за счет государственных средств медицинских услуг. Оно декларировалось как способ формирования у населения объективного представления о затратах государства на медицинскую помощь, предупреждения коррупции в виде дополнительного вознаграждения врачам, побуждения граждан к более ответственному отношению к своему здоровью. Однако такая информация гражданам не особенно интересна. Согласно опросу взрослого населения, проведенному Левада-центром по заказу НИУ ВШЭ в сентябре — октябре 2014 г. (размер выборки — 4500 респондентов), более половины населения относятся к такому информированию безразлично (28%) или отрицательно (30%), а одобряют его лишь 28%. Еще одно институциональное нововведение, инициированное Минздравом России, — дополнительное медицинское страхование ОМС+. Летом 2015 г. министерством были разработаны методические рекомендации по реализации в субъектах Российской Федерации пилотного проекта дополнительного медицинского страхования сверх обязательного медицинского страхования. Цели этого нововведения формулировались как расширение возможностей применения медицинских и сервисных услуг, лекарственных средств сверх программ обязательного медицинского страхования, разделение платных и бесплатных медицинских услуг, переход к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования и т.п. Но предложенный механизм дополнительного медицинского страхования, по сути, оказался формой добровольного медицинского страхования. Гражданам предлагалось приобрести пакеты дополнительных медицинских и сервисных услуг. Но, как известно, российское население предпочитает добровольному медицинскому страхованию прямую оплату медицинской помощи, когда в ней возникает необходимость. Такого же отношения следовало ожидать и применительно к ОМС+. Данные о численности лиц, которые приобрели эти пакеты услуг, не опубликованы, и больше об этом нововведении Минздрав России и Федеральный фонд ОМС не говорят.
Последнее из объявленных Минздравом России новшеств в системе финансирования здравоохранения — введение в 2016 г. в составе страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, института страховых представителей, которые должны будут сопровождать застрахованного и отвечать за исполнение регламента профилактических мероприятий. Часть функций, которые должны выполнять страховые представители (информирование застрахованных, экспертиза качества оказанной им медицинской помощи), уже и так входит в обязанности сотрудников страховых медицинских организаций, и речь идет, в сущности, лишь о введении нового красивого названия для их обычной работы. Часть функций (организация своевременного прохождения диспансеризации) должны выполнять участковые врачи. Они способны это делать лучше, чем сотрудники страховых организаций, и рациональнее было бы направить усилия государства на укрепление участковой службы, чтобы она смогла работать более эффективно.
Для того чтобы институт страховых представителей стал действенным помощником застрахованных в своевременном получении качественных профилактических и медицинских услуг, численность таких представителей должна бы быть значительно увеличена по сравнению с существующим персоналом страховых медицинских организаций.

2.2. Перспективы развития финансирования системы здравоохранения на основе принципов страхования

Дискуссия, которая оживленно ведется в последнее время, касается соответствия российской системы ОМС страховым принципам. При этом страховые принципы зачастую отождествляются с принципами организации добровольного медицинского страхования. Если следовать такому подходу, то дискуссия изначально обрекается на низкую продуктивность. Система ОМС в любом ее дизайне всегда будет отличаться от добровольного медицинского страхования и не соответствовать принципам, по которым оно построено. Обсуждения же заслуживает степень развития страховых принципов в той или иной модели ОМС.
По мнению автора курсовой работы, страховые принципы следует понимать как требования, которым должна отвечать система страхования для ее устойчивого и эффективного функционирования. К таким принципам следует отнести:
1) возможность выбора страховщика;
2) возможность выбора страхового покрытия (передаваемых рисков);
3) равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению;
4) необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем (страховщик несет финансовую ответственность за переданные ему риски и не может разделить ее с другими субъектами после наступления страхового случая).
В системе ОМС отношения между страхователями, страховщиками и застрахованными регулируются государством, что означает их ограничение, а соответственно и ограничение действия указанных выше страховых принципов.
Из этого следует, что развитие страховых принципов в системе финансирования здравоохранения необходимо понимать как такое регулирование государством отношений между страхователями, страховщиками (организациями, выполняющими функции страховщиков) и застрахованными, которое обеспечивает развитие (ослабление или снятие ограничений на действие) указанных выше страховых принципов.
В российской системе ОМС уже обеспечена реализация первого страхового принципа. Правда, формально статус страховщика имеет только Федеральный фонд ОМС, но фактически часть функций страховщика выполняют территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Граждане имеют возможность выбора страховой медицинской организации, и между СМО существует конкуренция.
Второй страховой принцип (возможность выбора страхового покрытия) в действующей системе ОМС не реализуется.
Третий страховой принцип (равновесие между доходами страховщика и его обязательствами по страховому возмещению) означает установление таких отношений между участниками системы ОМС, при которых:
обязательства страховщика по страховому возмещению увязаны с размером страховых взносов, рассчитанным на основе оценки потребности застрахованных в медицинской помощи.
Обеспечить реализацию этого требования в действующей российской системе ОМС в полном объеме практически невозможно, поскольку размер страховых взносов на ОМС определяется не столько актуарной оценкой будущих расходов застрахованных, сколько политическим решением об общем объеме средств на здравоохранение;
распределение функций страховщика между разными субъектами производится таким образом, что обязательства, возложенные на страховые медицинские организации по покрытию затрат медицинских организаций, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам, являются стабильными и сбалансированными (эквивалентными) с размерами передаваемых страховым медицинским организациям средств из территориальных фондов ОМС. В российской системе ОМС такую стабильность и сбалансированность обеспечить пока полностью не удается. Финансовые параметры системы (тарифы на медицинские услуги, размер подушевого финансирования СМО и проч.) не являются стабильными, что ограничивает предсказуемость финансовых затрат СМО, а следовательно, и их возможности нести финансовые риски.
В ситуации нестабильности финансовых параметров системы ОМС расходы СМО на оплату медицинской помощи теряют связь с их поступлениями на основе подушевого норматива. Четвертый страховой принцип (необратимость передачи страховщику рисков несения затрат, связанных со страховым случаем) означает, что страховщик несет полную финансовую ответственность за покрытие затрат, являющихся предметом его обязательств перед страхователем. В действующей российской системе ОМС нет такого однозначного разделения обязательств и финансовых рисков между субъектами, выполняющими функции страховщика, — территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями. СМО финансируются на основе дифференцированного подушевого норматива и из полученных средств оплачивают медицинскую помощь. Но СМО не несут самостоятельной финансовой ответственности за оплату медицинской помощи, если расходы на нее превышают полученные ими средства. Если такое превышение происходит, СМО могут получать субсидии из территориального фонда ОМС по факту оплачиваемых расходов на медицинскую помощь. При этом условия получения субсидий установлены законом в самой общей форме, в результате чего размер субсидий определяется преимущественно в ручном режиме. В значительной мере это является результатом нестабильности финансовых параметров территориальных систем ОМС.
Из приведенного выше анализа видно, что в российской системе ОМС страховые принципы выполняются частично, и уровень их развития низкий. А это и предопределяет невысокую эффективность системы ОМС в целом и действий СМО в ней в частности. Именно роль СМО вызывает сильнейшую критику медицинского сообщества и экспертов. Она справедлива в части констатации того, что СМО играют роль простых посредников в движении финансовых средств между территориальными фондами ОМС и медицинскими организациями и слабо влияют на эффективность использования государственных средств в здравоохранении.
Может ли быть изменена эта роль? Могут ли СМО реально содействовать повышению эффективности системы здравоохранения? Может ли система ОМС стать более эффективной? Да, если будет проводиться последовательная политика развития страховых принципов организации ОМС. Это означает изменение данной системы по следующим направлениям:
1) развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями;
2) предоставление страховым медицинским организациям права на возмездной основе дополнять обязательства государства в отношении страхового покрытия;
3) обеспечение стабильности и сбалансированности возлагаемых на страховые медицинские организации обязательств по покрытию затрат и передаваемых им для этого средств;
4) передача страховым медицинским организациям финансовой ответственности за риски несения затрат, включая право на получение возможной экономии переданных им средств.
Постановка задачи завершения перехода к страховым принципам в здравоохранении предполагает формирование такой модели ОМС, в которой СМО реально влияют на систему оказания медицинской помощи, обеспечивая более эффективное ее функционирование.
В наших условиях это означает необходимость длительного по времени поэтапного изменения механизмов финансирования медицинской помощи, обеспечивающего развитие страховых принципов.
С учетом зарубежного опыта можно выделить следующие варианты дополнительных программ медицинского страхования, которые могут быть реализованы в России в рамках перехода к конкурентной (рисковой) модели ОМС:
программа дополнительного сервиса при оказании медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях;
программа использования медицинских услуг, лекарственных средств, имплантов, изделий медицинского назначения, которые не предусмотрены стандартами оказания медицинской помощи и клиническими руководствами;
программа дополнительного лекарственного обеспечения;
программы управления хроническими заболеваниями;
программа доступный стационар;
программа стимулирования здорового образа жизни;
программы содействия выбору медицинских организаций и врача;
программа комфортное лечение в частных медицинских организациях.
Главными условиями внедрения рисковой модели участия страховых медицинских организаций в ОМС являются возможность обеспечить стабильность размеров финансирования СМО и медицинских организаций, сбалансированность доходов системы ОМС и ее обязательств, приверженность государства политике развития конкуренции и последовательность в ее реализации, способность проводить сложные институциональные нововведения и обеспечивать приоритет общественных интересов над корпоративными и групповыми при разработке и использовании новых институциональных возможностей финансирования и организации медицинской помощи.
В настоящее время эти условия не выполняются, и надежды на их выполнение в недалеком будущем слишком оптимистичны. Без выполнения перечисленных условий или возможности их обеспечения в обозримой перспективе переход к рисковой модели ОМС будет нецелесообразным. В этом случае неизбежным и вполне оправданным станет упрощение существующей системы ОМС, ее конвергенция с бюджетной системой финансирования здравоохранения при сохранении формальной атрибутики ОМС. Оправданность участия СМО в ОМС в этом случае полностью девальвируется, и их вывод из системы ОМС станет делом времени.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последнее время оживилась дискуссия о сравнительной эффективности двух главных моделей финансирования здравоохранения — обязательного медицинского страхования и бюджетной. Противники модели ОМС приводят аргументы против этой модели со ссылкой на реальные или мнимые недостатки модели, сложившейся в России, но все чаще делаются и более широкие обобщения о низкой эффективности модели ОМС вообще. Так, в недавнем докладе группы экспертов во главе с Е.Ш. Гонтмахером отмечается, что бюджетная модель проще, прозрачнее и дает лучшие результаты в виде управляемых показателей здоровья, чем модель обязательного медицинского страхования.
Исходя из этого ничем не подкрепленного тезиса делается вывод о необходимости возвращения к бюджетной модели финансирования.
Действительно, ожидания, связанные с переходом на модель ОМС, оказались завышенными. Действующая в России система ОМС не позволила сколько-нибудь заметно повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения. Но проблема не в том, что страховая модель хуже, чем бюджетная, а в ее конкретном дизайне — в отсутствии оснований для эффективной конкуренции страховщиков, порядке планирования и распределения объемов медицинской помощи, действующих методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном акценте на функциях контроля за деятельностью медицинских организаций, недостаточном распространении механизмов, мотивирующих медицинские организации к более эффективной деятельности, незаконченности перехода к одноканальной системе финансирования и проч.
В других странах есть примеры более рационального дизайна ОМС. Например, в Эстонии в последние годы утвердилась новая система планирования и распределения объемов медицинской помощи фондом ОМС. Учитываются качественные характеристики деятельности однотипных медицинских организаций, акцент делается на преимущественное распределение объемов в сферу ПМСП, ведется отбор поставщиков услуг по критериям их географической доступности, оптимальной мощности, межтерриториальных потоков, а самое главное — по критерию качества услуг.
Можно согласиться с оппонентами модели ОМС в том, что многое записанное в этой модели (оплата объемов помощи, внедрение стимулирующих механизмов и проч.) можно развивать и в бюджетной модели. Но сделать это значительно сложнее. Те механизмы, которые заложены в системе ОМС самими принципами ее организации, в бюджетной системе требуют специального регулирования.
Нельзя, например, отрицать, что системе ОМС присуща большая гибкость в реализации принципа деньги следуют за пациентом по сравнению с бюджетной моделью. Так, если поликлиники расширяют объем и качество своей деятельности, снижая потребность в стационарной помощи, то при правильной организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС они могут рассчитывать на возникающую вследствие этого экономию средств. Бюджетная система основана на твердом бюджете для каждого вида медицинской помощи. Например, в Казахстане и Армении в рамках бюджетной системы финансирования сегодня используются различные методы оплаты за объемы медицинской помощи (примерно такие же, как в странах с ОМС), но при этом выделяются бюджетные программы финансового обеспечения амбулаторной и стационарной помощи, которые разделены жесткими финансовыми перегородками. Средства, спланированные для стационарной помощи, не могут быть потрачены на амбулаторную помощь. Такое перемещение средств возможно только после серьезных обоснований и длительных процедур корректировки бюджетов каждого сектора здравоохранения. В страховой модели такая корректировка не нужна.
Можно также утверждать, что в модели ОМС относительно выше степень гибкости межтерриториальных потоков пациентов и финансовых средств. Здесь не существует принципиальных барьеров для получения медицинской помощи застрахованным за пределами места его проживания — деньги следуют за пациентом. В бюджетной модели межтерриториальные потоки ограничены обязательствами административных территорий в отношении содержания собственных учреждений и обслуживания своего населения. Конечно, можно найти много примеров того, что подобные барьеры существуют и в модели ОМС, но такие барьеры порождаются не моделью ОМС, а особенностями организации медицинской помощи и размещения учреждений здравоохранения.
Следует сказать, что сегодня, по мнению автора курсовой работы, непродуктивно затевать дискуссию о пересмотре модели финансирования. Проблема сейчас состоит не в выборе иной модели финансирования, а совсем в другом — в определении и внедрении конкретных механизмов повышения эффективности использования государственных средств. Правильно, что их можно внедрять и в бюджетной модели. Но, во-первых, делать это намного сложнее в силу большей жесткости бюджетной системы, а во-вторых, обсуждение, какая модель нам нужна, отвлекает от реальных действий по формированию таких механизмов.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)//Собрании законодательства РФ, 04.08.2014, N 31, ст. 4398.
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 29.07.2017) (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.08.2017)//Собрание законодательства РФ, 05.12.1994, N 32, ст. 3301.
Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 N 145-ФЗ (ред. от 14.11.2017)//Собрание законодательства РФ, 03.08.1998, N 31, ст. 3823.
Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010–2012 годах[Электронный ресурс] – Режим доступа: http://kremlin.ru/acts/news/4187
Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ (ред. от 30.10.2017) "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"//Собрание законодательства РФ, 06.10.2003, N 40, ст. 3822.
Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ (ред. от 30.11.2016) "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"//Собрание законодательства РФ, 10.05.2010, N 19, ст. 2291.
Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"//Российская газета, N 168, 30.07.2010.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)//Российская газета, N 274, 03.12.2010.
Указ Президента РФ от 09.03.2004 N 314 (ред. от 28.09.2017) "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти"// Российская газета, N 50, 12.03.2004.
Указ Президента РФ от 19.11.2002 N 1336 "О Федеральной программе "Реформирование государственной службы Российской Федерации (2003 - 2005 годы)"//Собрание законодательства РФ, 25.11.2002, N 47, ст. 4664.
Постановление Правительства РФ от 22.05.2004 N 249 (ред. от 06.04.2011) "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов" (вместе с "Концепцией реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004 - 2006 годах", "Планом мероприятий по реализации Концепции реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004 - 2006 год//Собрание законодательства РФ, 31.05.2004, N 22, ст. 2180.
Распоряжение Правительства РФ от 25.10.2005 N 1789-р (ред. от 10.03.2009) О Концепции административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2010 годах//Собрание законодательства РФ, 14.11.2005, N 46, ст. 4720.
Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 N 1101-р (ред. от 07.12.2011) Об утверждении Программы Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года// Собрание законодательства РФ, 12.07.2010, N 28, ст. 3720.
Акчурина Г.Р. Финансирование государственных услуг в сфере образования//Новое слово в науке и практике. – 2016. – №11. – С. 218.
Андреева О.В., Самойлова К.Н., Такмазян А.С. Актуальные вопросы внедрения и развития преимущественно одноканальной модели финансирования медицинских учреждений//Финансовые исследования. – 2017. – № 2 (47). – С. 89
Бабаева З.К. Понятие и функции государственной и муниципальной услуги//Известия Саратовского университета. – 2016. – № 1. – Т. 16. – С. 118.
Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н. Проблемы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения//Финансовые исследования. – 2017. – № 1. – С. 129.
Богер И. Б. Модернизация механизма финансового обеспечения деятельности государственных учреждений//Проблемы современной науки и образования. – 2016. – № 9 (27). – С. 39.
Васюнина М.Л. Финансовое обеспечение казенных учреждений: необходимость и направления совершенствования//Финансы и кредит. – 2015. – № 19. – С. 48.
Воробьева Е.И., Слисарчук Р.Н. Особенности финансирования сети государственных и муниципальных учреждений в условиях их реформирования//Научный вестник: Финансы, банки, инвестиции. – 2016. – №2. – С. 46.
Гаврилова Л. А. Предоставление государственных и муниципальных услуг в России: современное состояние и основные направления совершенствования//Сервис plus. – 2017. – № 4. – С. 279.
Зеленкова Р.А. Финансирование муниципальных услуг на современном этапе//Вестник Самарского государственного экономического университета. – 2016. – № 7 (105). – С. 127.
Кирсанов С. А. Муниципальные услуги как вид публичных услуг//Управленческое консультирование. – 2017. – № 4. – С. 30.
Кузьмина И.Г. Особенности финансирования государственных (муниципальных) учреждений социальной сферы//Госуслуги: планирование, учет, налоги. – 2016. – №9. – С. 169.
Мартынова С. Э. Муниципальной услуги в контексте оценки удовлетворенности населения деятельностью органов местного самоуправления//Вестник томского государственного университета. – 2016. – № 343. – С. 51.
Мокеев М. М. Содержание понятия муниципальная услуга//Путь науки. – 2016. – № 8 (18). – С. 203.
Николайчук В. Е. Маркетинг и менеджмент услуг. Деловой сервис/В. Е. Николайчук. – СПб. : Питер, 2015. – 220 с.
Перцов Л. В. Бюджетное финансирование государственных и муниципальных учреждений: бюджетные, автономные, казенные//Руководитель бюджетной организации. – 2016. – №3. – С. 18.
Райзберг Б. А. Современный экономический словарь / Б. А. Райзберг, Л. Ш. Лозовский, Е. Б. Стародубцева. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ИНФРА-М, 2012. – 495 с.
Руденко И. А. Понятие и сущность государственной услуги//Вестник Саратовского государственного социально-экономического университета. – 2016. – № 7. – С. 91.
Саак А. Э. Технологии электронного правительства в государственном и муниципальном управлении//Муниципальная власть. – 2016. – № 4. – С. 108.
Терещенко Л. К. Услуги: государственные, публичные, социальные//Российского права. – 2015. – № 10. – С. 16.
Федорова Н.В. Одноканальная система финансирования здравоохранения в РФ: преимущества и недостатки//Научное обозрение. Экономические науки. – 2017. – № 8. – С. 61.
Фролова Т. А. Экономика и управление в сфере социально-культурного сервиса и туризма: конспект лекций/Т. А. Фролова. – Таганрог: ТТИ ЮФУ, 2015. – 357 с.
Христюк А.В. Изменение в порядке финансирования медицинских организаций//Экономист лечебного учреждения. – 2016. – № 11. – С. 49.
Хутаба С.Э. Проблемы финансирования здравоохранения в условиях рыночной реформы//Экономика социальной сферы. – 2017. – № 7. – С. 169.
Шавалеева Ч.М. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения: опыт республики Татарстан//Казанский медицинский журнал. – 2016. – том 94 № 6. – С. 877.
Николайчук В. Е. Маркетинг и менеджмент услуг. Деловой сервис/В. Е. Николайчук. – СПб.: Питер, 2015. – С. 56.
Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ, от 05.02.2014 N 2-ФКЗ, от 21.07.2014 N 11-ФКЗ)//Собрании законодательства РФ, 04.08.2014, N 31, ст. 4398.
Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 29.07.2017) (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.08.2017)//Собрание законодательства РФ, 05.12.1994, N 32, ст. 3301.
Распоряжение Правительства РФ от 25.10.2005 N 1789-р (ред. от 10.03.2009) О Концепции административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2010 годах//Собрание законодательства РФ, 14.11.2005, N 46, ст. 4720.
Райзберг Б. А. Современный экономический словарь / Б. А. Райзберг, Л. Ш. Лозовский, Е. Б. Стародубцева. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: ИНФРА-М, 2012. – С. 362.
Мокеев М. М. Содержание понятия муниципальная услуга//Путь науки. – 2016. – № 8 (18). – С. 203.
Кирсанов С. А. Муниципальные услуги как вид публичных услуг//Управленческое консультирование. – 2017. – № 4. – С. 30.
Терещенко Л. К. Услуги: государственные, публичные, социальные//Российского права. – 2015. – № 10. – С. 16.
Мартынова С. Э. Муниципальной услуги в контексте оценки удовлетворенности населения деятельностью органов местного самоуправления//Вестник томского государственного университета. – 2016. – № 343. – С. 51.
Указ Президента РФ от 19.11.2002 N 1336 "О Федеральной программе "Реформирование государственной службы Российской Федерации (2003 - 2005 годы)"//Собрание законодательства РФ, 25.11.2002, N 47, ст. 4664.
Указ Президента РФ от 09.03.2004 N 314 (ред. от 28.09.2017) "О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти"// Российская газета, N 50, 12.03.2004.
Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"//Российская газета, N 168, 30.07.2010.
Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ (ред. от 30.10.2017) "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"//Собрание законодательства РФ, 06.10.2003, N 40, ст. 3822.
Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010–2012 годах[Электронный ресурс] – Режим доступа: http://kremlin.ru/acts/news/4187
Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 N 1101-р (ред. от 07.12.2011) Об утверждении Программы Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года// Собрание законодательства РФ, 12.07.2010, N 28, ст. 3720.
Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 N 145-ФЗ (ред. от 14.11.2017)//Собрание законодательства РФ, 03.08.1998, N 31, ст. 3823.
Постановление Правительства РФ от 22.05.2004 N 249 (ред. от 06.04.2011) "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов" (вместе с "Концепцией реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004 - 2006 годах", "Планом мероприятий по реализации Концепции реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004 - 2006 год//Собрание законодательства РФ, 31.05.2004, N 22, ст. 2180.
Зеленкова Р.А. Финансирование муниципальных услуг на современном этапе//Вестник Самарского государственного экономического университета. – 2016. – № 7 (105). – С. 127.
Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ (ред. от 30.11.2016) "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"//Собрание законодательства РФ, 10.05.2010, N 19, ст. 2291.
Гаврилова Л. А. Предоставление государственных и муниципальных услуг в России: современное состояние и основные направления совершенствования//Сервис plus. – 2017. – № 4. – С. 279.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017)//Российская газета, N 274, 03.12.2010.
Хутаба С.Э. Проблемы финансирования здравоохранения в условиях рыночной реформы//Экономика социальной сферы. – 2017. – № 7. – С. 169.

Федорова Н.В. Одноканальная система финансирования здравоохранения в РФ: преимущества и недостатки//Научное обозрение. Экономические науки. – 2017. – № 8. – С. 61.
Шавалеева, Ч.М. Преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения: опыт республики Татарстан // Казанский медицинский журнал. – 2016. – том 94 № 6. – С. 877.
Беседовский С.Г., Жаркова Ю.С., Цой Р.А., Щемелев С.Н. Проблемы финансирования бюджетных учреждений здравоохранения // Финансовые исследования. – 2017. – № 1. – С. 129.









HYPER13PAGE HYPER15


12