Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия

Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия
Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия Коллектив авторов Большая популярная медицинская энциклопедия Эндокринология тесно связана с неврологией, сексопатологией, фармакологией и другими отраслями. В наши дни невозможно найти медицинскую дисциплину, где бы прямо или косвенно не использовали данные, полученные в эндокринологии, потому что рост, созревание, репродукция и правильное функционирование всех органов и систем зависят исключительно от содержания в крови тех или иных гормонов. Отеки под глазами, снижение памяти, резкое похудание или прибавка в весе, нарушение аппетита, жажда, нарушение менструальной функции, синдром компьютерной усталости – все это тоже может быть симптомом гормонального нарушения. В данной книге читатель найдет всю информацию об эндокринной системе человека и подробное описание болезней, связанных с ее изменениями. Энциклопедия предназначена для практикующих врачей и студентов медицинских вузов. Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия Раздел I Эндокринная система человека Глава 1. Эндокринные органы и их гормоны Эндокринные органы – это органы у человека, вырабатывающие секрет, называемый гормонами, которые, всасываясь в кровь, распространяются по всем органам и тканям. Образующиеся гормоны циркулируют внутри организма, поэтому они и получили название гормонов внутренней секреции, а органы, их вырабатывающие,—желез внутренней секреции, или эндокринных желез. К эндокринным органам относятся щитовидная железа, околощитовидные железы, вилочковая железа, надпочечные железы, межсонный параганглий, поясничные аортальные параганглии, копчиковый клубок, половые железы (яички у мужчин и яичники у женщин), нижний придаток мозга, верхний придаток мозга и поджелудочная железа. Эндокринные железы выводных протоков не имеют. Вырабатываемые гормоны всасываются в лимфатические или венозные капилляры и циркулируют в крови. Хотя некоторые ученые считают, что железы внутренней секреции управляют функциями организма человека, однако они и сами регулируются центральной нервной системой. И все-таки они играют важнейшую роль в сложных биохимических процессах в организме. Гормоны эндокринных органов либо возбуждают, либо угнетают функцию органов и систем; они также влияют на обмен веществ, процессы роста и дифференцировки органов и тканей. Но регуляторная роль при этом принадлежит центральной нервной системе. Нервная регуляция эндокринных органов осуществляется через вегетативную нервную систему, ее надсегментарные центры, расположенные в гипоталамусе. Изучением функций желез внутренней секреции в разные годы занимались Сильвий (1614 – 1672), Борде (1775), И. Мюллер (1830), П. И. Перемежко (1867), Т. Аддисон (1855) и многие другие. Т. Кохер и Ж. Реверден (1883) обосновали оперативное лечение при эндемическом зобе. Наиболее значимые исследования провели русские ученые И. М. Сеченов (1863), И. П. Павлов (1897) и Н. Е. Введенский (1892). Они открыли законы саморегуляции, координации и интеграции функций органов и систем организма, а также его приспособляемости к условиям внешней среды. В 1901 г. был открыт гормон мозгового вещества надпочечников – адреналин, в 1908 г. Л. В. Соболев доказал, что островки Лангерганса, располагающиеся в головной части поджелудочной железы, секретируют и выделяют некий гормон, который впоследствии был назван инсулином. В 1921 г. Эванс и Лонг высказали предположение о том, что гормон гипофиза стимулирует рост ребенка. Шаррер открыл явление нейросекреции – в гипоталамусе происходит трансформация нервных импульсов в биохимические механизмы регуляции. В 1932 г. У. Кеннон дал определение понятию «гомеостаз», т. е. единству и постоянству внутренней среды организма, которые поддерживаются сложными механизмами, в том числе симпатоадреналовой системой. В 1920 – 1950-е гг. были получены: тестостерон (1935), прогестерон (1934), эстрадиол (1935), кортикостероиды (1938 – 1952), альдостерон (1953), вазопрессин (1953), адренокортикотропный гормон (1953) и др. Позднее, в 1960 г., стали изучать влияние гормонов друг на друга. Биохимию гормонов детально изучил и систематизировал в 1956 г. советский ученый А. А. Юдаев. С его помощью в 1976 г. открылась картина гормональной регуляции функций в организме человека, была составлена схема биосинтеза кортикостероидов, положено начало изучению синтеза нейропептидов. В дальнейшем изучалась методика лечения заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы (Е. А. Васюкова), патогенеза и лечения такого распространенного заболевания, как сахарный диабет. Появились капитальные работы по изучению патологии щитовидной железы (Н. А. Шерешевский, Я. X. Туракулов, В. Г. Спесивцева и др.). Эндокринология изучает биосинтез, регуляцию и механизм действия гормонов на организм человека как в нормальной жизнедеятельности, так и при различных заболеваниях. Одним из существенных вкладов в науку является выявление факта действия гормонов на ДНК и гены. При исследовании функций эндокринной системы стали использовать радионуклиды и меченые соединения. В 1976 г. в Советском Союзе был создан научный совет Академии медицинских наук по эндокринологии, председателем которого был Н. А. Юдаев. К этому периоду были подготовлены проекты научно-исследовательских институтов по эндокринологии и биохимии гормонов. Они разместились в России, Украине, Белоруссии. Была налажена система подготовки и повышения квалификации преподавателей вузов и лечащих врачей. Научный совет эндокринологов ставил перед собой две задачи: 1) изучить гормональную регуляцию процессов жизнедеятельности в норме и при патологии; 2) изучить патогенез, диагностику и лечение эндокринных заболеваний. I Всесоюзный съезд эндокринологов проходил в Москве в 1972 г. Были и Пленумы общества эндокринологов, в том числе по эпидемиологии сахарного диабета и его лечению, диагностике заболеваний и лечению щитовидной железы и др. Органы внутренней секреции вырабатывают вещества с высокой биологической активностью. Методика изучения функций эндокринных желез заключается в следующем: гормоны, поступающие в кровь, находятся в ней в очень малых концентрациях, и выявить их можно только биологической пробой. Менее точным, но получившим широкое распространение является биологический метод исследования мочи, с которой выводятся гормоны. С целью уточнения функции некоторых желез в эксперименте на животных удаляют определенную железу и изучают функции, возложенные на нее. После вживления железы от здорового животного наблюдают восстановление утраченных функций в организме. Современная эндокринология занимается изучением вещества желез, выделением гормонов в чистом виде и определением их химического состава. Все эти методы исследования позволяют выработать рациональные способы лечения. Гормоны – это биологически активные соединения, вырабатываемые железами внутренней секреции. Они осуществляют регулирование обмена веществ в органах и системах органов человека и животных и наблюдают за функцией этих органов. До недавнего времени было известно около 40 гормонов. По химическому строению они были подразделены на 3 группы: 1) стероидные гормоны (производные холестерина). Это гормоны коры надпочечников и половых желез; 2) полипептидные и белковые гормоны – это адренокортикотропный гормон (АКТГ), гормон роста, инсулин и фолликулостимулирующий гормон; 3) производные аминокислоты – адреналин, норадреналин, тироксин, трийодтиронин. В настоящее время активно изучаются физиология стероидных гормонов коры надпочечников и адренокортикотропный гормон (АКТГ). 8 из 40 изученных гормонов оказались биологически активными. Эти 8 стероидов разделены на 2 группы: 1) минералокортикоиды – альдостерон и дезоксикортикостерон; 2) глюкокортикоиды – кортизол, кортизон и кортикостерон. Из надпочечников выделены также стероиды женских половых гормонов (прогестерон, эстрон) и мужских половых гормонов (андростендион и адреностерон). Эти гормоны у здоровых людей играют незначительную роль, но при патологии синтеза этих стероидов гормоны могут накапливаться. Недостаточность минералокортикоидов проявляется нарушением распределения калия и натрия как в клетках, так и во внеклеточной жидкости. Увеличивается выведение натрия из организма с мочой, потом и т. д. Калий же задерживается в клетках и тканях, уменьшается количество крови, артериальное давление падает, нарушается функция почек, повышается азот крови. Повышенное содержание минералокортикоидов приводит к задержке натрия во внеклеточной жидкости, а это в свою очередь ведет к увеличению жидкости, образованию отеков; содержание калия снижается. Глюкокортикоиды, влияя на обмен белков, жиров и углеводов, усиливают распад белков и аминокислот, что ведет к повышению азота в крови. Избыток глюкокортикоидов приводит к гипергликемии, создаются диабетогенные условия. Снижение глюкокортикоидов ведет к гипогликемии. Известно, что глюкокортикоиды тормозят развитие клеток соединительной ткани, вследствие чего уменьшается количество эозинофилов (проба Торна), наблюдается лизис лимфатической ткани. Повышение глюкокортикоидов проявляется уменьшением воспалительных процессов и вялостью заживления ран и их рубцевания. Стероидные гормоны коры надпочечников регулируются гормонами передней доли гипофиза (АКТГ), что ведет к повышению образования глюкокортикоидов. Задняя доля гипоталамуса и область серого бугра активируют адренокортикотропную функцию гипофиза. Передняя доля гипоталамуса возбуждает гипофиз и повышает тиреотропную, гонадотропную и соматотропную функции. Пониженное содержание стероидных гормонов в плазме крови ведет к стимуляции функции гипофиза, повышенное – к ее угнетению. Знание этих фактов нужно в терапевтической практике при назначении кортикостероидов. Гипоталамус и выделяемые им нейросекреты и нейрогуморальные вещества реализуют регулирующую роль центральной нервной системы. АКТГ способствует образованию стероидов и поступлению их в кровь. Холестерин является предшественником стероидных гормонов, синтезируемых в коре надпочечников и половых железах. Прогестерон является промежуточным продуктом гормонов коры надпочечников, эстрогенов, андрогенов. Ученые доказали, что распад гормонов коры надпочечников происходит в печени. Продукты обмена веществ выводятся с мочой в свободном состоянии или в виде эфиров глюкуроновой кислоты. Среди методик изучения гормонов выделяют биохимические, радиоиммунологические, гистохимические методы и др. Биохимический метод представляет собой определение адренокортикотропного гормона в крови. Время полужизни экзогенного АКТГ составляет от 4 до 18 мин. Время эндогенного периода полураспада равняется 1 мин. Инактивация гормона в основном происходит в почках. В настоящее время используются методы, основанные на повышении биосинтеза кортикостероидов в надпочечниках in vitro (Шафран, Шали), на увеличении содержания кортикостероидов в крови надпочечников (Нелсон) и на повышении уровня стероидных гормонов в периферической крови (Гиллемин) у гипофизэктомированных животных после введения им АКТГ. Распространенным способом является методика Верикос – Данеллиса, основанная на определении содержания кортикостероидов в надпочечниках с удаленными гипофизами крыс до и после внутривенного введения им исследуемых проб АКТГ (Р. Ялов). Однако предложенные методики не позволяют провести точное количественное определение АКТГ в крови здоровых людей. Нормой считается концентрация АКТГ плазмы крови человека менее 0,5 ME (миллиединиц) в 10 мл. Другие методы используют вместо удаления гипофиза блокатор гипофиза – дексаметазон, но такие методы ввиду малой эффективности применяются редко. Более чувствительны радиоиммунологические методы, определяющие отдельные фрагменты молекулы АКТГ как С-концевые участки, сохранившие иммунологические свойства. Лечебное действие кортикотропина сходно с действием кортикостероидов. Назначается этот препарат как противовоспалительное, десенсибилизирующее средство, уменьшающее проницаемость сосудов, угнетающее развитие лимфоидной и соединительной ткани. Кортикотропин применяют при гипофизарной недостаточности, ревматизме, неспецифических инфекционных полиартритах, подагре, бронхиальной астме, острой лимфатической и миелоидной лейкемии, мононуклеозе, нейродермитах, псориазе, экземе и др. Его вводят внутримышечно или внутривенно капельно. Действие его длится в течение 6 – 8 ч. Но введенный внутримышечно АКТГ-цинк-фосфат всасывается постепенно до 24 – 32 ч. Назначают кортикотропин по 10 – 20 ЕД 3 – 4 раза в сутки. Курс лечения составляет 2 – 4 недели. При показаниях курс лечения повторяют 2 – 3 раза с интервалами в 1 – 3 недели. Кортикотропин противопоказан при гипертонической болезни, болезни Иценко – Кушинга, беременности, недостаточности кровообращения третьей степени, остром эндокардите, психозах, нефрите, остеопорозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарном диабете, туберкулезе и после недавно перенесенных операций. Кортикотропин выпускается в виде порошка. В упаковке может содержаться 10 – 20 – 30 – 40 ЕД. Порошок растворяется перед употреблением физиологическим раствором. АКТГ-цинк-фосфат выпускается в виде двух растворов: один – в герметическом флаконе по 4 мл с добавлением цинка и консерванта; другой – в запаянных ампулах, содержащих 1 мл раствора щелочного фосфата. Перед употреблением жидкость из ампулы стерильным шприцем переносят во флакон и тщательно взбалтывают. Кортикотропин хранят в темном месте при температуре не выше 10 °С. Фирмы некоторых стран (Швейцария—«Сиба», Венгрия—«Гедеон Рихтер» и др.) наладили производство синтетических препаратов кортикотропина для медицинских целей. «Сиба» выпускает синактен по 0,25 мг в ампулах, «Гедеон Рихтер» изготавливает гумактид-28 в ампулах по 0,4 мг, что соответствует 40 ЕД кортикотропина. В настоящее время существует 3 метода гистохимического определения гормонов в тканях: 1) в срезах эндокринных желез путем идентификации химически активных групп и ферментов, связанных с образованием гормонов; 2) в тканях путем использования экзогенных, меченных радиоактивными изотопами гормонов; 3) иммуногистологическое распознавание белковых гормонов в клеточных структурах с помощью антисывороток. Гормоны задней доли гипофиза (окситоцин и вазопрессин) могут быть определены классическими методиками с окрашиванием срезов хромовым гематоксилином с флюксином и альдегидфуксином. Читают эти срезы с помощью цитофотометрии и сопоставляют с биологическим тестированием гормонов. Глава 2. Гормоны и механизм их действия Щитовидная железа Щитовидная железа – самая крупная железа внутренней секреции. Это непарный орган, который располагается в переднем отделе шеи, спереди и сбоку дыхательного горла. Она имеет форму в виде подковы, вогнутостью обращенной кзади. Состоит щитовидная железа из двух боковых долей – правой и левой (возможно, неодинаковой величины) и перешейка, соединяющего эти доли. Часто от перешейка отходит кверху пирамидальный отросток. Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными сумками-капсулами. С помощью соединительнотканных пучков железа фиксируется к перстневидному хрящу, трахее, близлежащим мышцам. Боковыми поверхностями щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи, нижняя часть прилегает к дыхательному горлу. Задняя поверхность железы прилегает к трахее, пищеводу, перстневидному и щитовидному хрящам. Вес щитовидной железы составляет от 30 до 60 г. Продольный разрез одной доли около 6 см, поперечный – 4 см, толщина – 2 см. Щитовидная железа в силу своей физиологии накапливает йод в организме человека и вырабатывает йодсодержащий гормон, играющий важную роль в жизнедеятельности организма. Йодсодержащий гормон щитовидной железы существует в 3 состояниях: 1) в виде белка тиреоглобулина; 2) в виде тироксина – гормона, циркулирующего в крови; 3) в виде трийодтиронина, который является действующим началом щитовидной железы, осуществляющим ее специфическое воздействие на ткани. В крови гормон тироксин преобладает над другими гормонами. Наиболее прочно связывается с белками плазмы гормон тироксин, трийодтиронин с ними связан рыхло (непрочно). Зато трийодтиронин воздействует на железы внутренней секреции сильнее тироксина в 5 – 6 раз. Считается, что трийодтиронин является основным действующим началом щитовидной железы. Чтобы тироксин действовал так же эффективно, он должен превратиться в трийодтиронин, а для этого от него должен отщепиться атом йода. Щитовидная железа прекращает выработку гормонов в анаэробной среде и при отравлении железы цианистым калием. В горной местности встречается такое заболевание щитовидной железы, как эндемический зоб. После удаления опухоли железы кожа у больного становится сухой, утолщается, подкожная жировая клетчатка пропитывается слизеобразным содержимым, тормозится умственная способность, развивается общая слабость, понижается обмен веществ, развивается микседема – слизистый отек. У детей может развиваться кретинизм – глубокое нарушение функции мозга. Гормон, вырабатываемый щитовидной железой, проявляет свое действие в двух направлениях: 1) влияет на уровень и интенсивность обмена веществ; 2) регулирует развитие и рост ребенка. Тироксин, влияя на обмен веществ, вызывает увеличение основного обмена даже при введении однократной дозы в течение нескольких недель. Советские исследователи при удалении щитовидной железы в качестве заместительной терапии использовали метилтиоурацил. При уменьшении или выпадении функции щитовидной железы всегда снижаются показатели основного обмена до 25 – 40%, и, наоборот, при повышении выработки гормона щитовидной железы повышается основной обмен. Формообразующая направленность тироксина выявлена на личинках амфибий. Личинки одного из видов, метаморфоз которых в природе длится 2 – 3 года, под действием гормона щитовидной железы через 3 недели становятся половозрелыми лягушками. Если же у головастика удаляется щитовидная железа, то он усиленно растет, достигает больших размеров, навсегда сохраняя личиночную форму. Гормон щитовидной железы активно участвует в росте, формообразовании и эмбриогенезе человека и животного мира. Если у плода, который находится в утробе матери, погибает щитовидная железа, то развитие плода продолжается за счет нормальной функции щитовидной железы матери, но после рождения у ребенка наблюдается расстройство роста и развития. Наблюдается атипичное развитие скелета, атрофируется мышечная ткань, кожа становится сухой, морщинистой, почти без волосяного покрова. Особенно замедляется развитие центральной нервной системы, психики, гаснет рефлекторная деятельность, развивается кретинизм. Назначение препаратов щитовидной железы начинает выводить ребенка из тяжелого состояния, наблюдается положительный эффект, исчезают признаки тяжелой депрессии и другие патологические симптомы. Работа щитовидной железы регулируется центральной нервной системой, а также путем рефлекторных воздействий на гипофиз, который в ответ на эти воздействия выделяет специальный тиреотропный гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы. В регуляции функции щитовидной железы большую роль играет соотношение двух гуморальных факторов в крови: йода и тиреотропного гормона, выделяемого аденогипофизом. Концентрация ионов йода в крови ведет к усилению интенсивности образования гормонов щитовидной железы. Пополняются запасы тиреоглобулина. При недостаточном поступлении йода в организм человека интенсивность обмена веществ снижается, полости фолликулов железы спадаются, разрастается эпителиальная ткань, уплотняется орган, появляются опухолевидные образования, зоб и т. д. В данной ситуации появляется необходимость мобилизации выработки гормона щитовидной железы и насыщения им кровеносного русла и самой железы. На помощь щитовидной железе приходит гормон гипофиза – тиреотропный гормон. Наполовину спавшиеся фолликулы щитовидной железы заполняются гомогенной коллоидной жидкостью, эпителиальные клетки уплощаются, увеличиваются клетки щитовидной железы, коллоид постепенно переходит в кровь и лимфу. Функция щитовидной железы восстанавливается следующим образом: в коллоидной жидкости железы активизируется протеолитический фермент, расщепляющий тиреоглобулин и переводящий гормон щитовидной железы из депонированного состояния в циркулирующую систему, в которую при этом поступает дополнительная порция йода. Быстро образуется коллоид, и железа постепенно возвращается к нормальному состоянию. Паращитовидные железы Паращитовидные (околощитовидные) железы состоят из эпителиальных клеток, поэтому они имеют еще одно название – эпителиальные тельца. Располагаются паращитовидные железы сзади боковых долей щитовидной железы, вблизи крупных кровеносных сосудов, в рыхлой клетчатке. Это небольшие уплощенные удлиненные образования, гладкие, блестящие, бледно-розового или желтоватого цвета. Их может быть две пары: две верхние и две нижние, а иногда наблюдается от 1 до 7 образований. Вес одной железы – от 0,05 до 0,09 г. Продольный размер – 3 – 4 мм, толщина – 1,5 – 3 мм. Из заболеваний паращитовидных желез следует отметить недостаточность их функций. Проявляется оно в виде тетании, которая характеризуется повышенной возбудимостью мышечно-связочного аппарата всех групп мышц. Наблюдаются фибриллярные подергивания мышц, переходящие в длительные судороги. При хроническом течении может наблюдаться деформация зубов, ногтей и волос. При тетании лабораторный анализ крови показывает недостаточное содержание кальция в крови. При повышенной функции паращитовидных желез развивается заболевание костей – фиброзный остит, при возникновении которого в крови повышается кальций и резко понижается возбудимость нервной структуры и мышц. Удаление паращитовидных желез у животных ведет к той же клинической картине, что и у человека, т. е. к тетании и в дальнейшем (через 3 – 6 дней)—к смерти. В крови резко уменьшается количество кальция, появляется беспокойство, пропадает аппетит. Гормоном паращитовидных желез является паратиреоидин, который быстро разрушается протеолитическими ферментами, а потому вводится только подкожно. Основное назначение гормона паратиреоидина заключается в поддержании кальция крови на постоянном уровне. Животные с удаленными паращитовидными железами при назначении им больших доз кальция могут жить неопределенно долгое время и без гормона, но кальций при этом должен вводиться внутривенно. Причина, ведущая к значительному снижению кальция в крови, всегда ведет и к развитию тетании. Кальций крови необходим для поддержания сердечного автоматизма, проведения возбуждения в синаптических образованиях, поддержания нормальной возбудимости, свертывания крови и образования костей. Костная система в значительной степени определяет уровень кальция в крови. Костная ткань состоит из воды (25%), органических веществ (30%) и минералов (45%). Кальций и фосфор, соединяясь, образуют фосфорнокислый кальций, который составляет 85% неорганических соединений кости. Кости содержат 99% кальция тела человека и являются основным кальциевым депо. Пополняются эти запасы путем минерализации органического материала кости, за счет остеобластов, хондробластов и периоста. При усиленном костеобразовании (в период роста, при беременности и образовании скелета плода) кальциевый баланс должен быть положительным, т. е. кальция должно выделяться меньше, чем всасываться. При недостаточном количестве кальция в пище, гиповитаминозе D, гиперфункции паращитовидной железы кальциевый баланс оказывается отрицательным. При этом избыток выделения кальция над его всасыванием возникает за счет кальция, отдаваемого скелетом. Регуляция кальция в крови осуществляется паратиреоидином. Повышенная выработка гормона паращитовидной железой приводит к декальцинации костей (потере кальция костной тканью). Надпочечники Надпочечники (надпочечные железы)—парный орган, который располагается на верхних полюсах почек на уровне XI – XII грудных позвонков, в забрюшинной клетчатке. Правая почка несколько выше левой, поэтому выше и правый надпочечник, который верхним полюсом касается нижней полой вены, а телом – печени. Левый надпочечник касается входного отдела желудка, селезенки, поджелудочной железы. Оба надпочечника основанием располагаются на верхних полюсах почек. Вес одной железы у взрослых людей составляет примерно 11 – 18 г, у детей – 6 г. Продольный размер надпочечной железы – 6 см, поперечный – 3 см, толщина – до 1 см. Состоит надпочечник из двух слоев – наружного (коркового) и внутреннего (мозгового), функции которых различны. Корковое вещество более толстое, состоит из железистой и соединительной ткани. Мозговое вещество включает в себя хромаффинные клетки и симпатические нервные клетки. Корковое вещество и мозговое вещество анатомически представляют единый орган, а функционально – две самостоятельные железы внутренней секреции. Кора надпочечников состоит из клеток трех видов, содержащих холестерин, аскорбиновую кислоту и клеточные включения. Ткань коры надпочечников при усиленной нагрузке резко увеличивается в объеме, при снижении функции железы – уменьшается. В коре надпочечников найдено около 30 кристаллических веществ со сложным физиологическим эффектом. Их назвали кортикоидами. После удаления надпочечника происходят усиленная реабсорбция калия и уменьшение натрия. В организме нарушается ионное равновесие жизненно важных веществ. Однако это нарушение можно компенсировать пищей, богатой калием и натрием, или введением этих веществ в кровь. Назначается натриево-калиевая диета, и симптомы адреналэктомии либо исчезают, либо проявляются незначительно. Нарушение ионного равновесия натрия и калия при несвоевременной диагностике может привести к расстройству функций системы пищеварения, сердечно-сосудистой системы и терморегуляции. Появляются симптомы почечной недостаточности. При пониженной функции коры надпочечников нарушается не только реабсорбция натрия и калия, но и способность почек выводить жидкость из организма. Также нарушается углеводный обмен, нарастает мышечная слабость, резко снижается защитная функция организма. Кора надпочечников вырабатывает жизненно важные гормоны. При недостатке этих гормонов падает артериальное давление, учащается пульс, отмечается аритмия. Прогрессирующе падает уровень сахара в крови, нарастает остаточный азот, уменьшается диурез (вплоть до полной анурии). К этому времени кислотность крови сдвигается в сторону ацидоза, концентрация калия увеличивается, а натрия – уменьшается, температура тела становится ниже 34 °С, нарушаются все главные физиологические функции. Подобная симптоматика наблюдается у человека при аддисоновой болезни. Мозговое вещество надпочечников образовано хромофильной тканью. Многочисленные волокна симпатического нерва проникают в мозговое вещество, их окончания вступают в контакт с хромофильными клетками. При этом симпатический путь от спинного мозга к надпочечнику не двухнейронный, как обычно, а однонейронный. Располагается мозговое вещество надпочечников под корковым слоем надпочечников. Если у животного будет удалено мозговое вещество обоих надпочечников, но останется нетронутым корковое вещество, то животное вполне спокойно перенесет операцию и будет продолжать жить. Хромофильная ткань мозгового вещества надпочечника вырабатывает гормоны – адреналин и норадреналин. Адреналин учащает пульс и увеличивает силу сердечных сокращений, сужает мелкие артерии, кроме сосудов сердца, и повышает артериальное давление. Он расслабляет мышцы пищеварительного тракта, бронхов, желчного пузыря и желчных протоков, а также сфинктер мочевого пузыря, расширяет зрачок, восстанавливает функцию скелетных мышц. Введение адреналина повышает основной обмен и выработку слюны, усиливает окислительные процессы в печени. Норадреналин имеет меньший диапазон действия. Он почти не влияет на углеводный обмен и окислительные процессы. Он действует на мышечные слои сосудистой стенки. Отличие от адреналина заключается в том, что у норадреналина отсутствует метильная группа у атома азота. Воздействует он преимущественно на ?-адренорецепторы и сильнее, чем адреналин, сужает кровеносные сосуды, меньше стимулирует сердце, бронхи и др. Норадреналин возбуждает центральную нервную систему. Применяется норадреналин при остром снижении артериального давления, связанном с травмой, отравлением, внутренним кровотечением. Вводят его внутривенно капельно в 5%-ном растворе глюкозы. При раздражении рецепторов секреторного нерва n. Splachnicus повышается выработка гормонов, в железе усиливается газообмен. Выработка норадреналина связана с рефлексом, регулирующим уровень артериального давления. Вилочковая железа Вилочковая железа – непарный орган. Наибольших размеров достигает у новорожденных и у детей до 2 лет. В дальнейшем она постепенно уменьшается и замещается жировыми клетками и соединительной тканью. Вилочковая железа располагается в верхнем отделе переднего средостения. Ее вес – от 20 до 30 г, продольный размер – до 5 см, поперечный – 2 – 3 см, толщина – 0,8 – 1,0 см. Железа мягкая на ощупь, серовато-розового цвета. Она хорошо кровоснабжается, имеет развитую лимфатическую систему. Функция вилочковой железы заключается в выработке Т-лимфоцитов и гуморального фактора. Вилочковая железа принимает участие в формировании и поддержании иммунной системы в организме человека. Удаление железы в эксперименте у животных ведет к его истощению – вастинг-синдрому, выпадению шерсти, атрофическим изменениям в организме, снижению иммунитета, развитию воспалительных процессов; особенно страдает Т-система иммунитета, уменьшается количество лимфоцитов. Потом начинает изменяться и В-система иммунитета. Вилочковая железа является основным органом в формировании иммуногенеза. Под влиянием вилочковой железы образуется система Т-лимфоцитов (тимусзависимых, тимус-происходящих), формирующих реакции клеточного иммунитета, а В-лимфоциты (тимус-независимые), происходящие из лимфоидной ткани, связанные либо с кишечником, либо с костным мозгом, участвуют в реакциях гуморального иммунитета (антителообразовании). Т-лимфоциты развиваются из стволовой кроветворной клетки костного мозга, приобретая свойства иммунокомпетентной клетки. Лимфатические узлы и селезенка являются периферическими органами иммунной системы. В вилочковой железе имеется 4 структурные зоны, в которых происходит образование Т-лимфоцитов: 1) наружный субкапсулярный кортикальный слой коркового вещества, где формируются большие лимфоидные клетки и образуются новые лимфоциты; 2) внутренний кортикальный слой, в который мигрируют вновь образовавшиеся тимоциты; 3) собственно мозговой слой; 4) участки периваскулярной соединительной ткани, окружающие крупные сосуды мозгового слоя. Образовавшиеся в вилочковой железе Т-лимфоциты поступают в лимфу и кровь и оседают в лимфатических узлах и селезенке. Активный лимфоцитопоэз наблюдается у плода в конце внутриутробного развития и у ребенка в первые годы после его рождения, т. е. в период формирования иммуногенеза. Выявлена взаимосвязь между активностью коры надпочечников и выработкой лимфоцитов вилочковой железой. Гормоны коры надпочечников сдерживают развитие Т-лимфоцитов в вилочковой железе. В то же время вилочковая железа оказывает влияние на развитие коры надпочечников. Она представляет собой орган, продуцирующий иммунокомпетентные Т-лимфоциты, осуществляющие важные иммунологические функции. Вилочковая железа участвует в контроле за нейромышечной передачей, углеводным обменом, обменом кальция, взаимодействует с гормонами гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др. Обращают внимание не только на их взаимодействие, но и на антагонизм. Понижение иммунитета в организме человека нередко влечет за собой развитие опухолевых образований. По этой причине омолаживаются опухолевые заболеваний у детей и подростков. Эти факты послужили основанием для выдвижения иммунологической теории старения. Заболевания вилочковой железы можно объединить в 3 основные группы: 1) заболевания с аплазией вилочковой железы; 2) заболевания с дисплазией вилочковой железы; 3) опухоли вилочковой железы. Заболевания с врожденным отсутствием вилочковой железы – это первичная ее аплазия. Такие находки встречаются у детей с врожденными заболеваниями, объединенными в группы иммунодефицитных. Чаще всего встречается аплазия вилочковой железы и околощитовидных желез. Признаками данной аномалии являются: 1) судороги, угнетение реакций, опосредуемых тимусзависимыми лимфоцитами. На антигенные раздражения реагирует только лимфоидная ткань В-системы; 2) аутосомальная рецессивная аплазия вилочковой железы с лимфопенией, т. е. железа отсутствует полностью, а также резко снижена реактивность Т-лимфоцитов; 3) аутосомальная рецессивная комбинированная иммунологическая недостаточность. Лимфопеническая агаммаглобулинемия, аплазия вилочковой железы в сочетании с гипоплазией всей лимфоидной ткани. В данном случае угнетается реакция не только клеточного иммунитета, но и дефицит гуморального иммунитета. Обычно такие дети погибают на первом году жизни; 4) иммунологическая недостаточность с атаксией и телеангиоэктазией (заболевание наследственное). На первый план выступает симптом мозжечковой атаксии, телеангиоэктазии и дисгаммаглобулинемии. Вилочковая железа отсутствует. Часто развиваются лимфосаркома или лимфогранулематоз. Лечение – трансплантация вилочковой железы с костным мозгом. Заболевания с дисплазией вилочковой железы относятся к группе аутоиммунных болезней. К этой группе можно отнести злокачественную миастению, системную красную волчанку, аутоиммунную гемолитическую анемию, ревматоидный артрит, болезнь Хосимото и др. В вилочковой железе развиваются атипичные структуры: инфильтрация мозгового слоя лимфоцитами и плазматическими клетками, появление зародышевых центров, а также появление в мозговом слое клеток эпителия. Симптомы – аутоиммунные заболевания. Опухоли вилочковой железы – тимомы. Эти опухоли могут наблюдаться в любом возрасте. Чаще всего тимомы относятся к лимфо-эпителиомам. Они не метастазируют. Злокачественная тимома – лимфосаркома. Эти опухоли метастазируют в лимфатические узлы и отдаленные органы. Клиника Доброкачественные тимомы протекают без каких-либо симптомов. Они обнаруживаются во время планового обследования пациента, на рентгенологических снимках. При больших опухолях появляются чувство стеснения за грудиной, одышка, набухание вен шеи, синюшность и одутловатость лица. Дифференциальный диагноз проводится с опухолями щитовидной железы (загрудинный зоб), лимфатических узлов, клетчатки средостения и др. Лечение опухолей оперативное. Показаниями к оперативным вмешательствам на вилочковой железе являются опухоли, подлежащие удалению, тимэктомия и трансплантация вилочковой железы. Все злокачественные новообразования, а также опухоли, сдавливающие соседние органы, подлежат оперативному лечению. Тимэктомия – операция удаления вилочковой железы. Ее производят как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях, кисте вилочковой железы и миастении. По показаниям железу удаляют при апластической анемии, рассеянном склерозе, лимфогранулематозе, злокачественной гипертензии у молодых людей, при трансплантации органов и тканей. Тимэктомия противопоказана при первичной и вторичной иммунологической недостаточности, при хронических заболеваниях легких у детей, сахарном диабете, при декомпенсированных заболеваниях системы кровообращения, печени и почек. Пересадка вилочковой железы показана при врожденных иммунодефицитах с поражением Т-системы, а также при заболеваниях с дефицитом тимусзависимой системы (например, кожно-слизистом кандидомикозе). Действенность пересаженной вилочковой железы связана с выработкой гуморального фактора и Т-лимфоцитов. Донор и реципиент должны подбираться по антигенам совместимости. Пересадка возможна в виде фрагментов и в виде цельного органа. В качестве материала для пересадки используют мертворожденных детей. Хромаффинные органы (параганглии) Хромаффинные органы – образования, генетически связанные с симпатическими узлами, поэтому их называют еще околоузлиями (или параганглиями). Окрашенные солями хрома, они приобретают желтый или темно-коричневый цвет. Такого же цвета клетки мозгового вещества надпочечников, вырабатывающие гормон адреналин. Хромаффинная ткань всегда связана с вегетативной нервной системой. Среди хромаффинных образований одни относятся к симпатическим параганглиям, другие – к парасимпатическим. Различают межсонный, надсердечный и поясничный параганглии. Межсонный параганглий (сонный клубок)—парное образование (правый и левый) веретенообразной формы, серовато-розового цвета, длиной 5 – 8 мм, шириной 1,5 – 5 мм, толщиной до 1,5 мм. Этот параганглий располагается у основания деления общей сонной артерии на внутренней и наружной сонных артериях. Со стенками артерий они связаны соединительной тканью. Параганглии – железы эндокринной системы, вырабатывающие катехоламины и являющиеся добавочными образованиями нервной системы, осуществляющими хеморецепторную функцию. Их клетки «осаждают» соли хромовой кислоты, отсюда и название – хромаффинные. Самый крупный параганглий – мозговое вещество надпочечника и поясничный аортальный параганглий. Имеются параганглии маленьких размеров: каротидный гломус – на месте деления общей сонной артерии, надсердечный – между легочным стволом и восходящей аортой, гортанный, барабанный и др. Половые железы Мужские семенные железы (яички) и женские половые железы (яичники) относятся к железам внутренней секреции. Половые железы у мужчин и у женщин в организме реализуют двойную функцию. В них проходят овогенез и сперматогенез, в результате которых развиваются зрелые половые яйцеклетки и сперматозоиды. Половые гормоны не только регулируют функцию полового аппарата, но и воздействуют на весь организм в целом. Женская половая железа – яичник – это парный орган, связанный с маткой яйцеводами (фаллопиевыми трубами). Эндокринная функция яичника начинает работать в период полового созревания (12 – 14 лет). В крови появляются гормоны яичника (фолликулярный гормон), начинают развиваться вторичные половые признаки с последующим периодом половой зрелости. Фолликулярный гормон (фолликулин) заполняет полость пузырька вместе с жидкостью. Яйцеклетка выступает над поверхностью яичника, и происходит его разрыв. Яйцеклетка вместе с жидкостью направляется в отверстие яйцевода, и происходит овуляция. Затем созревает желтое тело, выделяющее в кровь гормон прогестерон. Если беременность не наступает, то желтое тело рассасывается, каждые 28 (±7) дней идет кровотечение, продолжается менструальный цикл. Через 30 – 40 лет цикл становится неправильным, затем прекращается. Наступает менопауза. Если же беременность состоялась, то менструальный цикл прекращается до завершения беременности родами. Молочные железы увеличиваются в объеме и становятся более плотными. Увеличивается и матка. Прогестерон, пока существует желтое тело, готовит слизистую оболочку матки для имплантации оплодотворенного яйца. Желтое тело не рассасывается до завершения беременности. Процесс созревания фолликулов прекращается. Во время беременности полость матки увеличивается в 2000 – 3000 раз. В конце беременности она составляет 7000 мл. Мужская половая железа (семенник, тестикул, яичко)—парный орган, состоящий из семенных канальцев, окруженных соединительной тканью с кровеносными сосудами и нервами. В канальцах находятся клетки сперматозоидов. В семенниках находятся межуточные клетки, которые и являются эндокринными железами яичка. Они вырабатывают мужской половой гормон – тестостерон. Женский (фолликулин) и мужской (тестостерон) гормоны являются достаточно близкими друг к другу по химическому строению. Производным тестостерона является андростерон, выводимый из организма с мочой. Этот феномен наблюдается в период половой зрелости. В старости эндокринная активность тестикулов ослабевает. На функцию семенников и яичников оказывают влияние гормоны гипофиза. Удаление гипофиза ведет к атрофии семенников и прекращению их функции. Фолликулостимулирующий гормон гипофиза усиливает сперматогенез и образование зрелых сперматозоидов. Лютеинизирующий гормон гипофиза стимулирует секрецию межуточных клеток стромы мужских половых желез, производящих тестостерон. Сперматозоиды находятся в жидкости придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы. Они содержат фермент гиалуронидазу, которая создает условия для оплодотворения яйца. Нижний придаток мозга (гипофиз) Нижний придаток мозга (гипофиз)—образование удлиненно-округлой формы в соединительнотканной оболочке. Гипофиз находится в турецком седле черепа. Снаружи он покрыт твердой мозговой оболочкой. С помощью воронки гипофиз связан с серым бугром головного мозга. Функционально гипофиз можно разделить на две доли: невральную и железистую. Невральная доля – нейрогипофиз – в свой состав включает медиальное возвышение серого бугра, переходящее в стебель воронки. Железистая доля – аденогипофиз. Основная масса аденогипофиза представлена дистальной частью железистой доли. Гормоны гипофиза вырабатываются ?-клетками и ?-клетками и влияют на рост, лактацию, сокращение матки, тонус кровеносных сосудов и диурез. Заболевания гипофиза с гиперфункцией железы ведут к усилению роста. Может развиться гигантизм. При гипофункции гипофиза (что встречается чаще) наблюдается акромегалия. Гипофункция гипофиза останавливает рост тела, кроме дистальных частей. Гипофизарный карлик отличается от тиреоидного карлика-кретина тем, что у первого правильные пропорции тела и функции мозга. При гипофункции гипофиза нарушается водный обмен, что приводит к развитию несахарного диабета. Человек за одни сутки может выделять до 20 л воды. Остановить это можно введением экстракта задней доли гипофиза, т. е. нейрогипофиза. Вытяжка из нейрогипофиза, введенная в кровь, вызывает сокращение матки, повышает артериальное давление, уменьшает диурез. К этим вытяжкам относятся вазопрессин, окситоцин, антидиуретический гормон. Аденогипофиз вырабатывает 6 гормонов. Два из них (пролактин и гормон роста) воздействуют на органы и ткани, четыре других (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий, тиреотропный и кортикотропный) не влияют на функции основных органов и систем. Но они оказывают мощное воздействие на все стороны жизнедеятельности человека. Через них идет рефлекторный контроль секреции половых, кортикоидных и тироксинных гормонов. Гонадотропные гормоны относятся к группе гликопротеидов. Остальные гормоны аденогипофиза представляют собой простые белки. Гормоном роста (соматотропный гормон) является глобулин. Его можно обнаружить в крови методом электрофореза. К росту и развитию организма человека имеют отношение не только соматотропный гормон, но и тироксин, кортикоиды, инсулин, половые гормоны, которые влияют на обмен веществ. Гипофиз обладает секреторной иннервацией и легко вступает в рефлекторные реакции. Вырабатывая «тройные» гормоны, гипофиз является посредником между внешней средой и эндокринными железами. Он обеспечивает гуморальную передачу рефлекторных влияний на половые железы, надпочечник и щитовидную железу. Верхний придаток мозга Верхний придаток мозга (эпифиз, шишковидная железа, шишковидное тело) представляет собой непарную железу треугольноовальной формы. Верхушкой она направлена кзади, основанием – кпереди. Размещается под мозолистым телом мозга. Продольный размер железы – 1,0 – 1,2 см, поперечный – 0,5 – 0,8 см, толщина – 0,5 – 0,6 см, вес – 0,25 г. Паренхима эпифиза состоит из долек, разделенных перегородками соединительной ткани. Эпифиз – железа внутренней секреции, участвующая в поддержании гомеостаза, роста, полового созревания. Обеспечивает взаимосвязь внутренней среды организма и окружающей среды. Он регулирует суточные биологические ритмы и приспособляемость к условиям освещенности. Является секреторным органом. В эпифизе вырабатываются биологически активные вещества (серотонин, мелатонин, норадреналин, гистамин и др.), а также пептиды (аргинин-вазотоцин, люлиберин, тиролиберин и др.). Эпифиз действует как эндокринный нейропередатчик по принципу «нервный импульс – выброс гормона». Специфическим раздражителем для него является световой импульс. Освещение тормозит превращение серотонина в мелатонин и способствует его накоплению в эпифизе. Роль эпифиза как нейроэндокринного трансдуктора и регулятора циклических процессов в системе «гипоталамус – гипофиз – гонады» особенно существенна для женщин. Причем функция эпифиза меняется в зависимости от фаз менструального цикла. Функцию шишковидной железы исследуют биологическим тестированием, основанным на способности мелатонина просветлять меланофоры амфибий. Определение мелатонина в моче производят с помощью флюриметра, а в плазме крови и цереброспинальной жидкости – радиоиммунологическим методом. Для диагностики патологии шишковидного тела применяют рентгенографию, компьютерную томографию черепа, электроэнцефалографию, церебральную ангиографию, пневмоэнцефалографию, вентрикулографию и др. Отсутствие шишковидного тела (апинеализм) клинически никак не проявляется, так как недостающие вещества, вырабатываемые им, компенсируют другие эндокринные железы: гипоталамус, гипофиз, надпочечники и другие органы эндокринной системы. Для компенсации функциональных нарушений эпифиза применяют витамины В , В и др. Препараты эпифиза находятся на стадии изучения, и лишь мексамин, обладающий радиопротекторной активностью при лучевой болезни, широко применяется в терапевтической практике. Поджелудочная железа Поджелудочная железа – орган смешанной секреции – внешнесекреторной (экзокринной) и внутрисекреторной (эндокринной). Паренхима железы состоит из альвеол, имеющих выводные протоки, и островков – железистых образований внутренней секреции. Островки разбросаны по всей поджелудочной железе, но основное скопление островков находится в хвостовом отделе. Выводных протоков, как и у всех эндокринных органов, они не имеют. В ткани железы островки видны в виде желтоватых включений. Состоят островки из эпителиальных клеток, окруженных соединительной тканью с густой сетью кровеносных капилляров и нервных сплетений. Клетки островков вырабатывают гормон инсулин, поступающий в кровь. Каждый островок Лангерганса образован группой секреторных клеток – инсулоцитов. Существует 4 типа островковых клеток: ?-клетки вырабатывают инсулин; ?-клетки вырабатывают глюкагон; ?-клетки вырабатывают соматостатин; РР-клетки вырабатывают панкреатический полипептид. Значение инсулина в организме человека заключается в регуляции углеводного обмена и поддержании определенного уровня глюкозы крови путем ее снижения. Глюкагон же увеличивает концентрацию глюкозы в крови. Он влияет на метаболические процессы в организме. Соматостатин замедляет освобождение гастрина, инсулина и глюкагона, секрецию соляной кислоты желудком и поступление ионов кальция в клетки островков Лангерганса. Регуляция функций поджелудочной железы осуществляется несколькими механизмами: 1) интрацеллюлярным; 2) нервным; 3) гормональным. Различают 3 фазы секреции панкреатического сока: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Условно-рефлекторными раздражителями секреции являются вид пищи, ее запах; безусловно-рефлекторными – жевание, вкус, глотание и т. д. Сок поджелудочной железы поступает в двенадцатиперстную кишку через 1 – 2 мин после приема пищи. Центр, регулирующий выработку сока поджелудочной железы, находится в продолговатом мозге. Раздражение ядер передней и промежуточной областей гипоталамуса стимулирует секрецию поджелудочной железы, а раздражение задней доли гипоталамуса уменьшает секрецию. Пищевой комок, попадая в желудок, раздражает его рецепторную систему, усиливает выделение воды и ферментов поджелудочной железой. Продвигаясь далее к привратнику, желудок начинает вырабатывать фермент гастрин. В кишечной фазе наблюдается выработка двух кишечных гормонов – секретина и холецистокинина. Кислотность в тонкой кишке становится нейтральной. Секреторную функцию поджелудочной железы стимулируют гормоны гипофиза щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников и других, а также дофамин, кальций, магний, соли желчных кислот, жиры, белки, продукты их распада, гастрин, простагландин Е и др. К ингибиторам же относятся кальцитонин, вазопрессин, адреналин и норадреналин, внутривенно введенная глюкоза. Голодание ведет к снижению объема сока поджелудочной железы и повышению в нем ферментов. Больше всего сока желудочной железы выделяется на хлеб, меньше – на мясо, еще меньше – на молоко. При сахарном диабете наблюдаются гомогенизация и уплотнение островков Лангерганса. Заболевания поджелудочной железы иногда сопровождаются поражением островков Лангерганса, что может вести к развитию вторичного диабета. При аденоме островков наблюдается синдром гиперинсулинизма, сопровождающийся симптомами гипогликемии. Глава 3. Гормональная регуляция обмена веществ Обмен веществ и энергий – это способ существования белковых тел. Он предполагает прием из внешней среды продуктов питания, их сложную обработку для получения энергии на выполнение функций в организме и во внешней среде и для выработки строительного материала взамен отмерших клеток и тканей. Все это происходит под влиянием ферментативных клеточных систем и гормонов эндокринной системы. Белки, жиры, углеводы, требующиеся для создания новых клеток, их органов, межклеточного вещества, строятся из питательных веществ, которые поступают в клетку в результате пластического обмена (это совокупность реакций соединения, идущих с поглощением энергии в организме человека), противоположностью которому является энергетический обмен (совокупность реакций разложения, идущих с выделением энергии). В процессе распада и синтеза органических соединений образуются ядовитые продукты. Для их нейтрализации в организме проходят реакции разрушения и связывания, образования неядовитых веществ, не имеющих ни энергетического, ни пластического значения. Изучением обмена веществ занимаются такие науки, как физиология человека и биохимия. Организм человека из внешней среды получает продукты, содержащие углеводы (в виде полисахаридов), жиры (в виде эфиров жирных кислот и глицерина), а также белки – высокомолекулярные агрегаты, состоящие из соединения основных структурных единиц, аминокислот. Энергетический обмен заключается в разложении этих веществ и выработке энергии для внутриклеточных работ. Это происходит в 2 этапа. На первом этапе пищевые продукты разлагаются в желудочно-кишечном тракте по типу гидролиза. На втором этапе разрушаются внутримолекулярные связи в основных структурных единицах пищевых веществ. Глюкоза и жиры распадаются до углекислоты и воды; аминокислоты отщепляют группу NH и далее превращаются в углекислоту и воду; т. е. происходит расщепление молекул (десмолиз). Большое количество энергии освобождается для дальнейшей организации работ. Десмолитические и синтетические процессы формируют новые высокомолекулярные соединения, которые откладываются «про запас» в протоплазме клеток. Депонированные вещества могут использоваться по мере необходимости (между приемами пищи, при голодании, повышенных физических или умственных нагрузках). Совместные десмолитические и синтетические процессы интерпретируются как интермедиарный (промежуточный) тканевый обмен. За счет углеводного обмена происходит освобождение энергии, необходимой для внутриклеточной работы. Белки и жиры как энергетический материал используются частично. Большая часть этих веществ превращается в углеводы, которые в виде глюкозы циркулируют в крови, а их излишки – в виде полисахарида, отложившегося в печени или в мышцах. Углеводный обмен Это сложный процесс. Крахмал пищи в кишечнике разлагается до моносахарида глюкозы и всасывается в кровь, где подвергается обратному синтезу в полисахарид гликоген. По мере необходимости гликоген поступает в кровь, которая разносит его к местам потребления. Но этот процесс является не единственным источником глюкозы. Продукты гидролиза белков и жиров также могут частично превращаться в печени в гликоген. Итак, углеводный обмен в организме человека проходит несколько этапов: 1) гидролитический распад полисахаридов пищи в системе пищеварения до стадии моносахаридов; 2) транспорт кровью в виде глюкозы; 3) гликогенобразовательный процесс в печени и мышцах (гликогенез); 4) образование гликогена в печени из белков и жиров (гликогенез); 5) гликогенолитический процесс в печени, освобождающий депонированный гликоген в глюкозу и направляющий ее в кровь (гликогенолиз); 6) процесс распада углеводов в тканях с освобождением энергии (гликолиз). Регуляция углеводного обмена производится путем воздействия ферментов и гормонов на все его звенья. Этот процесс регулируется центральной нервной системой. Жировой обмен Жиры пищи всасываются в кишечнике лимфатическими сосудами в виде нейтрального жира. Затем они через грудной лимфатический проток направляются в кровь. В тканях жир окисляется до СO и Н O, освобождая энергию для внутриклеточных процессов. У человека с избыточным весом «про запас» жир откладывается в подкожной жировой клетчатке и на брюшине. Эти жиры являются запасным пищевым продуктом (депо), они используются при голодании. Жир поступает в кровь, где превращается в гликоген, далее – в клетки и ткани, где подвергается энергетическому распаду. Пополнение жира осуществляется не только за счет принимаемой жирной пищи, но и за счет излишка углеводов, которые в виде гликогена поступают в печень и ткани (мышцы), а небольшая их часть превращается в жир и откладывается в жировых местах в качестве резерва для питания. По данным некоторых авторов, в жир превращаются также и белки по следующей цепочке: белки – гликоген – жир. Но это возможно только при большом поступлении белков в организм человека. Метаболические превращения, которым подвергается жир, бывают 3 видов. 1. Жир может подвергаться непосредственному окислению, освобождая энергию для тканевого процесса. 2. Жир может превращаться в гликоген и использоваться тканями, проходя все стадии углеводного обмена. 3. Жир служит исходным материалом для ряда важных пластических синтезов и образует ряд сложных комплексов, относящихся к группе липоидов, которые входят в структуру протоплазмы. Белковый обмен Белки переваренной пищи, всосавшись в кровь в виде аминокислоты, доставляются к тканям организма. Дальнейшие превращения идут путем внутриклеточной перестройки продуктов пищеварительного гидролиза белков под влиянием гормонов и тканевых ферментов. Белки в основном выполняют пластическую роль. Неиспользованные белки, так же как жиры и углеводы, расходуются как энергетический материал. Аминокислоты, осевшие в печени, подвергаются дезаминированию, от азотистого комплекса отщепляется молекула аммиака, из которой в печени синтезируется мочевина. Безазотистый остаток молекулы аминокислоты превращается в глюкозу и встает на путь углеводного обмена. Часть аминокислот печени вновь превращается в белок плазмы крови, а аминокислоты, осевшие в тканях, расходуются в качестве пластического материала клеток и тканей. Небольшая часть аминокислот расходуется на получение энергии. Основной обмен Энергия, освобождающаяся человеком при гликолизе, служит для проявлений жизнедеятельности организма, которые можно разделить на 2 категории. К первой категории относится состояние полного мышечного покоя. Энергия, освобождаемая организмом при полном мышечном покое, называется основным обменом. К другой категории относится энергия, затраченная на производство внешних работ, которая носит название «рабочий обмен организма». Существует методика определения основного обмена: пациент принимает пищу за 12 ч до проведения процедуры. Его укладывают в постель и предлагают расслабить все группы мышц. После 30 мин полного покоя пациента подключают к дыхательному аппарату, по данным которого определяют газообмен и вычисляют величину основного энергетического обмена (количество килокалорий на 1 кг массы тела). При этих условиях освобождаемая энергия расходуется на работу сердца, центральной нервной системы, желез внутренней секреции, на функцию дыхательных мышц, на поддержание температуры тела не ниже 37 °С и химических процессов в органах и тканях. В абсолютных величинах основной обмен взрослого человека колеблется у мужчин от 1000 до 2000 ккал в сутки (например, величина основного обмена у мужчины весом 70 кг составляет около 1700 ккал в сутки (1 ккал на 1 кг веса в 1 ч), у женщин – от 1000 до 1700 ккал. Средняя нормальная величина будет составлять около 960 ккал на 1 м поверхности тела. Основной обмен зависит от возраста (чем моложе, тем интенсивнее), пола, веса и др. Регуляция обмена веществ Обмен веществ является сложным механизмом взаимоотношений и воздействий функций органов, систем и организма в целом. Стимулы клетки и ткани получают через трофические нервы или через кровь, в которые поступают гормоны, влияющие на тканевой обмен. Но секреция гормонов происходит рефлекторным путем, поэтому и регуляция обмена веществ осуществляется центральной нервной системой. Обмен веществ как основа жизнедеятельности организма человека приспосабливается к постоянно меняющимся условиям внешней среды. В ходе опытов человеку предлагалось совершать работу по словесному сигналу, и после нескольких сочетаний сам сигнал к работе вызывал повышение обмена веществ. Если же сигнал к мышечной работе перестал подкрепляться, то выработанный условный рефлекс подвергался угасанию. Кора головного мозга осуществляет регулирующее влияние на обмен веществ через гипоталамическую область и через симпатические нервы. Влияют на обмен веществ и железы внутренней секреции, особенно щитовидная железа и гипофиз, являясь эффекторами условных и безусловных рефлексов, регулирующих тканевой обмен. Питание Основными принципами рационального питания являются разработки пищевого рациона, учитывающие потребность организма человека как в энергетических, так и в пластических пищевых веществах – белках, жирах и углеводах, а также в витаминах и минеральных солях. При этом учитываются процесс обработки пищи в системе пищеварения, чувство насыщения и повышения аппетита. Принимаются во внимание и другие аргументы: усвояемость пищи, ее воздействие на секреторную и двигательную системы желудка и кишечника, а также усвояемость белков, жиров и углеводов. Чем больше эта разница, тем больше всосалось белков, жиров и углеводов в кровь. Животные продукты питания полнее усваиваются в организме, чем растительные продукты. Например, из 18,75 г белка мяса усваивается 18 г, а из 8,68 г белка в 100 г ржаного хлеба усваивается лишь 4 г, т. е. менее половины. Но в пищевых продуктах растительного происхождения содержится больше клетчатки, которая защищает белки от воздействия пищеварительных ферментов. Размолотые зерна усваиваются тем лучше, если мельче помол. Так, при грубом помоле из ржаного хлеба белков усваивается 1/2, а при тонком помоле – 3/4. Поэтому при оценке пищевой ценности продуктов питания учитываются степень усвояемости (при расчете норм питания) и теплота сгорания. Клетчатка пищи существенно влияет на двигательную функцию кишечника. Хорошо усвояемая пища формирует небольшое количество каловых масс, слабо раздражается кишечник, нарушается его двигательная функция, возникают запоры. Содержимое кишечника подвергается бактерийному разложению с образованием большого количества газа. Начинается интоксикация организма. Определенное значение придается вкусу пищи, вызывающей аппетит. Чем лучше аппетит, тем больше сокоотделения и тем лучше происходит перевариваемость пищи. Это имеет особое значение при рациональном питании человека. Необходимо, чтобы пища возбуждала аппетит запахом, видом и вкусом. Пища должна приниматься в один и тот же промежуток времени, т. е. следует соблюдать режим питания. Пластическая ценность пищи определяется качеством и количеством белков. Жиры и углеводы к этому имеют меньшее отношение. В жир могут превращаться белки и углеводы. В углеводы превращаются белки и жиры. Жир в организме человека играет двоякую роль. Во-первых, он наиболее богат энергией. Во-вторых, жир является растворителем для некоторых витаминов. Углеводы, превращаясь в углекислоту и воду, дают энергию для мышечной работы. Белки покрывают потребности организма в аминокислотах. Они могут быть заменимыми и незаменимыми. Из 22 аминокислот 10 не могут быть синтезированы в организме, они должны поступать с пищей в готовом виде. Остальные 12 аминокислот создаются в клеточном метаболизме из азота пищи. Белковый минимум определяется качеством белка пищи. Для оценки качества белков введено понятие биологической ценности белка. Животные белки имеют большую биологическую ценность, чем белки растительного происхождения. Рациональное питание должно быть рассчитано на белковый оптимум. Лишь он создает наилучшие условия для обмена веществ. В суточном рационе белка должно быть не менее 120 г. Кроме того, в пище должно содержаться достаточно витаминов и минеральных солей. Глава 4. Регуляция секреции гормонов Гормон – понятие физиологическое. Одни гормоны имеют сравнительно простое строение, другие, относящиеся к белковым телам,—очень сложную молекулярную структуру. Железы внутренней секреции являются эффекторами важнейших рефлексов, они регулируют биохимическое взаимодействие между гормонами и клетками в организме человека. Действие гормонов рассматривается как гуморальное звено эффекторного пути рефлекторной деятельности центральной нервной системы. Рефлекторная регуляция самих желез внутренней секреции проводится через вегетативную нервную систему и ее надсегментарные центры, расположенные в области гипоталамуса. Эти субкортикальные центры подчинены кортикальному центру, т. е. коре головного мозга. К гуморальному звену рефлекса относятся железы внутренней секреции, которые вырабатывают секрет, обладающий чрезвычайной биологической активностью. Вещества, вырабатываемые ими, оказывают действие на обмен веществ, сокращение гладких мышц, выработку секреции другими железами. Их доза – 100 мд/г/1 мл крови (мд – миллионная доля). Гуморальная регуляция является одним из путей, по которым осуществляются различные рефлексы. Например, болевое раздражение вызывает сосудосуживающий рефлекс – сокращаются гладкие мышцы артериол, уменьшается их русло, повышается артериальное давление. В этом рефлексе действуют два пути: один – прямой, приводящий к сокращению мышц артериол, другой – сложный, действующий через надпочечники. Выделяемый гормон адреналин поступает в кровь. С кровью он поступает к чувствительным окончаниям артериол и вызывает их сокращение. В данном случае мышцы артериол являются эффектором второго порядка, а эффектором первого порядка – эндокринная железа надпочечника и выработка адреналина. А связь между эффекторами первого и второго порядка, осуществляемая через кровь, расценивается как гуморальное звено рефлекса. В организме человека проходят и более сложные процессы, когда гуморальные звенья оказываются превращенными в эффектор третьего и даже четвертого порядка. Рефлекторный путь при этом идет через эндокринную железу, которая начинает цепь гуморальных звеньев, участвующих в данном рефлексе. Он характерен для многих вегетативных рефлексов. Соматические рефлексы, двигательные акты скелетной мускулатуры всегда осуществляются по прямым путям. Принято различать 3 вида рефлексов: 1) эксцероцептивные, начинающиеся с рецепторов, принимающих раздражения из внешней среды; 2) интероцептивные, с рецепторов внутренних органов; 3) проприоцептивные, с рецепторов мышц и сухожилий. Рефлексы могут быть хеморецептивными, фоторецептивными, барорецептивными, прессорецептивными, которые подразделяются на условные и безусловные. Центры безусловных рефлексов локализуются в спинном мозге, бульбарных образованиях и в среднем мозге. Если исполнительная часть рефлекторного центра представлена нейроном, направляющим аксон к скелетной мышце, то его относят к соматическим центробежным путям, а рефлекс носит название соматического. Если же исполнительная часть центра идет через центробежный путь, состоящий из двух нейронов, с гладкомышечным или железистым эффектором, рефлекс называется вегетативным. Реакция слюнной железы на условный раздражитель, действующий на слизистую желудка, относится к группе интероцептивных условных вегетативных рефлексов. Основные свойства клеток, тканей и органов, составляющих звенья рефлекторной дуги, проявляются в реакции на раздражения. Раздражителем может быть любой вид энергии (тепловая, механическая, электрическая, световая, звуковая, пищевая и т. д.). Что касается гормонов, то их поступление в кровь так мало, что их не обнаруживают ни количественные, ни качественные химические анализы, и все же их можно обнаружить с помощью биологических проб. Для этого чаще всего используется моча, с которой выводятся гормоны или их продукты. Нормальное функционирование организма человека возможно лишь тогда, когда нормально функционируют все органы и системы организма и происходит нормальная регуляция их со стороны центральной нервной системы и гуморальной (гормональной) регуляции. Кроме того, эндокринные органы оказывают влияние друг на друга, а вместе взятые – на обмен веществ. Например, функция яичников нуждается в циркуляции в крови гормонов аденогипофиза – гонадотропинов, т. е. гонадотропных гормонов. Половой цикл яичника регулируют 3 гормона передней доли гипофиза: 1) фолликулостимулирующий; 2) лютеинизирующий; 3) лактоген. Причем взаимодействие этих гормонов очень сложное. Фолликулостимулирующий гормон способствует созреванию граафова пузырька и секреции фолликулина. При продолжении полового цикла развития начинает выделяться лютеинизирующий гормон. И как только соотношение этих гормонов достигает определенной величины, происходит овуляция, т. е. разрыв граафова пузырька и выхождение яйцеклетки. На месте лопнувшего фолликула под влиянием лютеинизирующего гормона образуется желтое тело, которое под влиянием лактогена вырабатывает прогестерон. Во второй половине беременности функционирует не только желтое тело, вырабатывающее прогестерон, но и фолликулин – из плаценты. Плацента продуцирует также гонадотропный гормон – пролан, который вызывает усиленный рост желтого тела, а также готовит молочную железу к лактации. Уже на 3-й неделе беременности пролан выделяется в нарастающей дозе. Прогестерон и фолликулин увеличиваются в крови и моче, особенно во второй половине беременности. Этот признак можно поставить в диагностический ряд как тест на наличие беременности, т. е. гонадотропины активизируют деятельность яичников. Нормальные роды наступают через 280 дней со дня оплодотворения. Физиологические механизмы родовой деятельности изучены недостаточно. Они, безусловно, многообразны. Решающее значение имеет гормон нейрогипофиза окситоцин. Он способен вызывать сокращение мышц матки, содержась в очень малых дозировках в крови. В конце беременности начинается атрофия желтого тела, уменьшается выработка прогестерона, антагонизм гормонов прогестерон – окситоцин переходит с превышением к окситоцину, отсюда и сокращение мышц матки. Лактация Молочная железа считается сформированной окончательно в последние недели беременности. Во время кормления наступает энергичное отделение молока. При сосательных движениях ребенка механически раздражаются рецепторы соска, включаются нервные и гуморальные воздействия на усиление выработки молока. Молоко содержит все необходимые вещества для пластического и энергетического обмена растущего организма. В составе молока находятся белки: казеин, лактальбумин, лактоглобулин; углеводы: дисахарид лактозы; жиры: молочный жир в виде эмульсии. В нем также содержатся минеральные вещества (кальций, натрий, калий, фосфор и хлорид), витамины. Как у ребенка, так и у взрослых регуляция секреции гормонов проходит под влиянием нервной системы и гуморальных факторов. Нарушения функции почек связаны с недостаточностью коры надпочечников. Уменьшаются фильтрация крови, очищение продуктов обмена белка, появляется азотемия, увеличивается количество мочевины. Гормоны коры надпочечников регулируют канальцевые отделы нефрона. Кортикоиды и антидиуретический фактор гипофиза являются гуморальными стимуляторами функции почек. Кора надпочечников в сложном взаимодействии с гипофизом и островковым аппаратом поджелудочной железы участвует в регуляции углеводного обмена. Выраженная мышечная слабость у человека указывает на гипофункцию коры надпочечников и развитие аддисоновой болезни. Гиперфункция кортикальных гормонов ведет к гипоплазии лимофидной ткани, уменьшению вилочковой железы, уменьшению лимфоцитов и эозинофилов, подавляются регенеративные процессы в лимфоидной ткани. Гормоны коры надпочечников являются важным фактором сопротивляемости организма человека вредным воздействиям внешней среды. В процессе клеточной жизнедеятельности постоянно расходуются гормоны коры надпочечников (кортикоиды). Эйкортицизм (хорошее снабжение кортикальными гормонами) должен наблюдаться постоянно. Любые воздействия отрицательного характера (инфекция, кислородное голодание, переохлаждение, отравление, чрезмерная мышечная нагрузка, беременность, сильные эмоциональные возбуждения) Г. Селье предложил обозначать понятием «напряжение». При напряжении требуются повышенные дозы кортикоидов для тканевого обмена и оптимизации эйкортицизма. Необходимыми условиями при этом являются усиленная секреция кортикоидов и прибавка поливитаминов к диете. Если напряжение очень велико, то организм приспособиться к нему не может. В этих случаях наблюдается гиперплазия железы, клетки и ткани находятся в состоянии гипокортицизма. Гормоны отличаются специфичностью своего эффекта. Их секрет благоприятен для организма лишь тогда, когда наблюдается недостаточность гормона. Кортизон же оказывает защитные функции организма при воздействии любого фактора напряжения и применяется как терапевтическое средство широкого спектра действия (его терапевтическое действие сходно с влиянием АКТГ). Количество инсулина, вырабатываемого инсулярными клетками поджелудочной железы, зависит от уровня сахара в крови. Если глюкозы в крови больше нормы, то островками Лангерганса вырабатывается больше среднего уровня инсулина, а если меньше нормы, то выработка инсулина уменьшается. Эффективные пути рефлекса, регулирующего выработку инсулина, находятся в блуждающем нерве, секреторные волокна его направляются в островковые клетки и ткани. Регуляция углеводного обмена В норме у человека уровень глюкозы в крови составляет в среднем 110 мг/%. Если содержание глюкозы повышается до 170 мг/%, то наблюдается гликозурия. При понижении глюкозы до 45 мг/% развиваются симптомы судорожного состояния. Регуляцию углеводного обмена осуществляют центральные образования: «сахарный центр», расположенный на дне IV желудочка головного мозга, клеточные группы ядер подбугровой области и коры головного мозга. К. Бернар в XIX в. опытным путем доказал, что после «сахарного» укола иглой в дно IV желудочка кролика на несколько часов развиваются гипергликемия и гликозурия за счет усиленного гликогенолиза в печени путем прямого влияния нервных импульсов на печеночные клетки и путем влияния «сахарного» укола на мозговой слой надпочечников, которые сразу начинают отделять адреналин, стимулирующий распад гликогена. Существенное значение в регуляции углеводного обмена имеет гликогенез. При этом повышается выработка секреции инсулина. Эфферентный путь рефлекса как на печень, так и на поджелудочную железу проходит в блуждающем нерве. Суммарную оценку эффективности всех факторов, участвующих в регуляции углеводного обмена, врачи получают при изучении «сахарной кривой». Для получения результата больному предлагают съесть определенное количество сахара (из расчета 1 г/кг массы тела) и берут кровь на анализ каждый час. В норме происходит подъем сахара от 100 мг/% до 150 мг/% в конце 1-го часа. В конце 2-го часа уровень сахара крови приходит к норме. При заболеваниях с нарушением углеводного обмена сахар крови может возрасти до 180 – 200 мг/% и к исходному состоянию прийти к концу 3-го или 4-го часа. Инсулин оказывает влияние на все стороны углеводного обмена. Он стимулирует использование глюкозы тканями, образование тканевого и печеночного гликогена, снижает уровень глюкозы в крови. Кортизон стимулирует неогликогенез, замедляет расход запасов гликогена при голодании, понижает чувствительность к инсулину. Гипофиз влияет на углеводный обмен через адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулирующий выделение кортизона. Между тем гипофиз оказывает и непосредственное влияние на гликогенез в печени независимо от кортизона. Взаимодействие гормонов, влияющих на углеводный обмен, происходит следующим образом: гормоны надпочечников и гипофиза нейтрализуют и отделяют гормоны, действие которых антагонистично инсулину. Они носят название контринсулярных. Между инсулярными и контринсулярными гормонами должно быть равновесие. Гипофиз обладает секреторной иннервацией и вовлекается в рефлекторные реакции, вызванные раздражителями внешней среды. Гормоны гипофиза способствуют гуморальной передаче рефлекторных импульсов на половые железы, надпочечник и щитовидную железу. Гуморальное взаимодействие гипофиза с другими железами внутренней секреции изучено достаточно полно. Эндокринные железы, находящиеся под влиянием гипофиза, в свою очередь воздействуют на него и носят тормозной характер. Например, гормоны половых желез, которые стимулируют гипофиз, тормозят выработку гонадотропных гормонов. В таком же соотношении находится аденогипофиз со щитовидной железой и надпочечниками. Эти взаимоотношения служат добавочными гуморальными факторами, определяющими уровень секреции половых гормонов, кортикоидов и тироксина. Регуляция стероидных гормонов коры надпочечников зависит от гормона передней доли гипофиза – адренокортикотропного гормона, который приводит к повышению образования глюкокортикоидов. Регуляция образования АКТГ в гипофизе находится под влиянием центральной нервной системы, ее нейросекретов и нейрогуморов из гипоталамуса. Если задняя доля гипоталамуса и область серого бугра активируют выработку адренокортикотропного гормона, то передняя доля гипоталамуса усиливает поступление в крови тиреотропного, гонадотропного и соматотропного гормонов. А ядра передней доли гипоталамуса участвуют в образовании полипептидных гормонов – вазопрессина и окситоцина. Кортикотропинреализующий фактор (CRF) и тиреотропинреализующий фактор (TRF) усиливают выделение АКТГ и тиреотропного гормона. Кроме того, в гипоталамусе вырабатываются лютеинизирующий, фолликулостимулирующий факторы, лютеотропный и соматотропный гормоны гипофиза. Адреногломерулотропин, вырабатываемый в гипоталамусе и эпифизе, усиливает выработку альдостерона в надпочечниках. Снижение стероидных гормонов в плазме крови ведет к стимуляции, а их повышение – к угнетению функции гипофиза. Это следует учитывать в терапевтической практике по применению кортикоидов. Кроме того, вводимые кортикоиды уменьшают образование АКТГ и вызывают атрофию коры надпочечников. Отмена гормонов проводится постепенно. Внезапная их отмена может привести к острой временной недостаточности коры надпочечников. Работами М. М. Завадского доказано, что торможение образования АКТГ и гонадотропных гормонов проходит по принципу обратной связи, при участии гипоталамуса и ретикулярной формации. Регулирующую роль центральной нервной системы реализует гипоталамус через вырабатываемые им нейросекреты и нейрогуморальные вещества. АКТГ способствует образованию стероидов в надпочечниках, что проявляется уменьшением в них холестерина и аскорбиновой кислоты. Холестерин является источником стероидных гормонов, синтезируемых в коре надпочечников и половых железах. Прогестерон является промежуточным продуктом гормонов коры надпочечников, эстрогенов и андрогенов. Распад гормонов коры надпочечников происходит в печени. Продукты их обмена выводятся с мочой в свободном состоянии или в виде эфиров глюкуроновой или серной кислот. В передней доле гипофиза образуется несколько тройных гормонов: 1) соматотропный гормон (СТГ)—соматотропин – белок, оказывающий стимулирующее действие на все клетки организма и получивший название гормона роста; 2) тиреотропный гормон (ТТГ)—тиреотропин – стимулятор щитовидной железы; 3) аденокортикотропный гормон (АКТГ)—кортикотропин – стимулятор коры надпочечников; 4) гонадотропные гормоны (ГТГ): а) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)—стимулирующий рост фолликулов в яичниках у женщин и сперматогенез у мужчин; б) лютеинизирующий гормон (ЛГ)—стимулирует рост клеток фолликула, образование желтого тела и секрецию андрогенных гормонов и эстрогена; в) лютеотропный гормон (ЛТГ)—пролактин – стимулирует образование прогестерона в клетках желтого тела, вместе с эстрогенами способствует увеличению молочных желез. Раздел II Заболевания гипоталамо гипофизарной системы Глава 1. Акромегалия, гигантизм, карликовый нанизм Акромегалия Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, связанное с избыточной секрецией гормона роста и выражающееся диспропорциональным ростом костей, мягких тканей, поражением внутренних органов. В отличие от гигантизма, акромегалия очень редко встречается в детском возрасте. Основными способствующими факторами могут быть травмы головы, хронические воспалительные процессы в полости носа, опухоли в гипоталамусе, опухоли поджелудочной железы. Имеет значение и наследственный фактор. Наиболее частой причиной развития акромегалии является гиперфункция соматотропного гормона гипофиза, связанная с эозинофильной аденомой гипофиза, это может возникнуть и при хромофобной аденоме, а также при других опухолях, выделяющих вещества с соматотропной активностью, способствующих гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза. Вторичная акромегалия может развиваться при нарушениях функции щитовидной, поджелудочной, половых желез, коры надпочечников. В случае, если зоны роста закрыты, развивается акромегалия. У детей до закрытия зон роста развивается сначала гигантизм. Акромегалия характеризуется непропорциональным увеличением костей и некоторых внутренних органов. Все это приводит к диспропорциональным изменениям, возникают обменные нарушения. На возникновение акромегалии могут влиять колебания гормонального фона при родах, абортах, в климактерическом периоде, а также опухоли с эктопированной секрецией соматолиберина, опухоли желудочно-кишечного тракта, бронхолегочный рак легких, опухоли поджелудочной железы и опухоли других локализаций. При избыточном выделении соматолиберина происходит гиперсекреция соматотропного гормона гипофиза и, соответственно, развитие симптомов акромегалии. Клинические симптомы Акромегалия встречается редко и прогрессирует в возрасте 30 – 40 лет. Встречается как у мужчин, так и женщин. При отсутствии адекватного лечения гигантизма признаки акромегалии констатируются в более молодом возрасте при открытых зонах роста. Акромегалия характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Заболевание формируется на протяжении нескольких лет и характеризуется разнообразными симптомами в зависимости от стадии. В развитии акромегалии различают ряд стадий. Преакромегаличная стадия. В эту стадию заболевания развернутая картина появляется редко. Во вторую стадию, гипертрофическую, происходит развитие характерных симптомов. Появляются типичные жалобы на: упорную головную боль, часто сопровождающуюся рвотой; вялость, слабость; онемение в руках; сухость во рту; боль в суставах; ограничение и болезненность при движениях; нарушение менструального цикла у женщин. Кроме этих симптомов, появляются характерные симптомы: увеличение надбровных, скуловых дуг; развитие прагматизма – увеличение нижней челюсти и расстояния между зубами; утолщение всех костей черепа, в том числе костей носа; утолщение пяточной кости, фаланг пальцев рук и ног; увеличение ушных раковин, губ, языка и укрупнение черт лица; утолщение костей всего скелета; разрастание мягких тканей лица с образованием грубых складок; увеличение волосяного покрова на туловище и конечностях; утолщение голосовых складок, вследствие чего отмечается изменение тембра голоса; гипертрофирование сальных и потовых желез, возникновение акне и фолликулитов. При опухолевых процессах в гипофизе отмечаются головные боли, связанные с увеличением внутричерепного давления и давлением растущей опухоли. Часто при акромегалии возникают изменения со стороны кожных покровов в виде гиперпигментации в местах трения и кожных складок. Появляется повышенная жирность и влажность, лихенизация и гипертрихоз. Возникает гипертрофия мышечной ткани и разрастание соединительной ткани. По мере прогрессирования заболевания возникает перегрузка мышечной ткани и развивается прогрессирующая миопатия. Артромиалгическая артропатия возникает при гипертрофии хрящевой ткани в суставах. При прогрессировании заболевания возникают отклонения в работе многих внутренних органов, вплоть до серьезной легочной и печеночной недостаточности. Увеличение сердца происходит при гипертрофии мышечной ткани. Оно увеличивается в размерах. Однако клапаны сердца не поражаются. Постепенно развивается миокардиодистрофия с ухудшением внутрисердечной проводимости. Быстро прогрессируют изменения сосудов с формированием атеросклеротических изменений. Если болезнь прогрессирует, то присоединяются нарушения функции других желез внутренней секреции. Это может проявляться в гиперфункции щитовидной железы, надпочечников, а затем в гипофункции. Нередко наблюдается снижение функции половых желез. Соматотропин способствует обменным нарушениям, которые характеризуются активизацией липолиза, увеличением окисления жиров в периферических тканях, повышением в сыворотке крови холестерина, кетоновых тел и других обменных продуктов. У больных может нарастать масса тела, но резко выраженного ожирения не бывает. При акромегалии разрастается в ширину весь скелет, утолщаются ребра, увеличиваются межреберные промежутки. Органы зрения поражаются при акромегалии при давлении опухоли на перекрест зрительного нерва. Офтальмологические расстройства могут быть самыми разнообразными – от слепоты на один глаз до полной слепоты. При исследовании глазного дна обнаруживают атрофию зрительных нервов и другие изменения. При отсутствии лечения это приводит к необратимому процессу. При росте опухоли в сторону присоединяются такие симптомы, как сонливость, жажда, полиурия, резкие подъемы температуры. Фронтальный рост приводит к поражению обонятельного нерва. Если опухоль врастает в кавернозные синусы, может развиться поражение III, IV, V пар черепно-мозговых нервов. Может в связи с этим развиться птоз, офтальмоплегии, диплопии, лицевая аналгезия. Диагностика Основой диагностики является клиническая картина. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются: периостальный гиперостоз; явления остеопороза; истинный прагматизм; расхождение зубов; увеличение придаточных пазух черепа, затылочного бугра; утолщение свода черепа; увеличение размеров турецкого седла; характерные утолщения мягких тканей концевых фаланг с увеличением ширины внутрисуставного хряща, появлением кистозных изменений в костях запястья; наличие кифосколиоза; раннее окостенение реберных хрящей. С помощью компьютерной томографии определяется опухоль гипофиза. Радиоиммунологический метод дает возможность определить концентрацию соматотропина в крови, которая является стойкой (7 – 10 мкг/л). Большое значение для диагностики имеет определение уровня гормона роста в сыворотке крови. Его рекомендуется определять в течение 3-х дней, а среднее значение соответствует обычно базальной концентрации гормона роста в крови. Концентрация гормона роста в течение суток меняется – днем она находится на нижней границе. А в полночь и последующие ночные часы его концентрация повышена. При акромегалии эта периодичность нарушается, показатели остаются стабильно высокими. Уровень соматотропного гормона при акромегалии превышает в 1,5 – 3 раза показатели у здоровых лиц. Более адекватным является определение инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Результат является показателем секреции соматотропного гормона за 24 ч. Для диагностики имеют значение различные тесты и функциональные пробы, стимулирующие выделение соматотропного гормона гипофиза. Для стимуляции гормона роста используются: тиролиберин, соматолиберин, инсулин. Пробы с инсулином Инсулин вводят внутривенно одномоментно из расчета 0,2 – 0,3 ЕД/кг массы тела. Кровь берут за 30 мин до введения инсулина, через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после введения. Содержание гормона роста в сыворотке крови к 60-й мин после введения инсулина повышается и остается повышенным к 120-й мин исследования на фоне снижения уровня глюкозы в крови. Проба с тиролиберином У больных с акромегалией после введения 200 или 500 мкг тиролиберина увеличение СТГ отмечается уже на 30-й мин, это повышение может достигать высоких цифр (800 – 900%), в несколько раз по сравнению с нормальными показателями. Проба с соматолиберином Сначала берут пробу для определения гормона роста, затем одномоментно вводят 100 мкг соматолиберина, затем пробы берут через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. Эта проба является обычно резко положительной. Кроме этих проб, обычно осуществляются пробы с нагрузкой глюкозой и пробы с агонистами дофамина. Глюкозотолерантный тест У больного, находящегося в покое, берут пробу крови для определения уровня глюкозы и уровня соматотропного тиреоидного гормона (СТГ) и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор глюкозы. Через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей. Обычно содержание гормона роста снижается на 60-й мин. Уровень гормона роста повышается при акромегалии. Для постановки этого теста проводится внутривенное введение глюкозы. Пробы с агонистами дофамина Снижение СТГ в сыворотке крови регистрируется при акромегалии за 30 мин до приема препарата и после его приема через 2 и 4 ч. В период постановки пробы больной не принимает пищи и занимает горизонтальное положение. Для акромегалии при проведении биохимических анализов выявляется наличие неорганического фосфора в сыворотке крови. Гиперфосфатемия и гиперкальциемия способствуют реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах. Прогноз Прогноз зависит от причины возникновения акромегалии и характеристики течения опухолевидного процесса. Лечение способствует стабилизации процесса, возникающего после нейрохирургического лечения, а также облучения аденом гипофиза. Кроме того, назначают антагонисты дофамина. Лечение Лечение предусматривает устранение повышенной секреции гормона роста гипофизом методом проведения следующих мероприятий: 1) оперативного вмешательства; 2) облучения гипофизарной области; 3) имплантации радиоактивных веществ; 4) криогенного разрушения гипофиза; 5) медикаментозного лечения с дофамином или аналогами соматостатина. Хирургическое лечение назначается по следующим показаниям: 1) при нарушениях зрения; 2) при неврологических расстройствах; 3) при прогрессировании заболевания. Хорошие результаты достигаются при облучении гипофиза с общей дозировкой 45 – 50 ГР. Эффективность лечения достигает 75%. Медикаментозное лечение предусматривает восстановление нормального уровня соматотропина. Для этого назначается аналог соматостатина – сандостатин (октреотид), высвобождающий гормон роста. При его применении у больных снижается СТГ и ИФР-1 в сыворотке крови. Дозировка сандостатина до 100 мкг подкожно 3 раза в день через 2 – 3 ч после приема пищи для предупреждения образования камней в желчном пузыре и других побочных действий. При необходимости назначаются половые гормоны, одноразовая лучевая терапия. Для восстановления менструального цикла женщинам показана гормональная терапия эстрогенами или прогестероном. Осложнения предупреждаются заместительной терапией гормонами эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы) и другими средствами симптоматического лечения. Гигантизм Гигантизм – резкое увеличение роста, не соответствующее возрасту и выходящее за пределы средних норм. Его следует отличать от высокорослости, которая указывает на его превышение по сравнению со средними показателями для данного возраста и пола. В настоящее время считается, что рост выше 190 см является патологическим. От акромегалии гигантизм отличается пропорциональностью развития скелета с некоторым удлинением конечностей. При возникновении инфекций, интоксикаций, травмах, опухолях могут возникнуть симптомы гигантизма, связанные с воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему. Гигантизм связан часто с повышенным образованием гормона роста (соматотропного гормона) в детском или юношеском возрасте в период, когда не закрыты эпифизарные хрящи. Термины «субгигантизм» и «гигантизм» применяются как в отношении детей, так и подростков, рост которых превышает возрастную норму. Гипофизарная форма гигантизма обычно относится к раннему детскому возрасту, но может начаться и в пубертатные годы. Вначале рост бывает симметричным, эпифизарные линии остаются открытыми, и рост может продолжаться до 25 – 30 лет. Гигантизм встречается преимущественно у лиц мужского пола. Обычно дети рождаются от здоровых родителей и имеют при рождении нормальный вес и рост. Ускоренный рост часто наблюдается в 10, 12 и 14 лет. При ряде заболеваний может отмечаться повышенная продукция гормона роста: при аденомах гипофиза, диспитуитаризме, гипогонадизме, синдроме Клайнфельтера. Встречается и частичный гигантизм – патологическое увеличение отдельных конечностей, это происходит за счет локальной чувствительности тканевых рецепторов в различных органах. Частичный гигантизм часто считается пороком развития. Соматотропный гормон является одним из основных стимуляторов роста. Он стимулирует рост хрящевых клеток, остеогенез и образование новых капилляров. Оказывает влияние на белковый обмен, ускоряя синтетические процессы, снижает использование глюкозы тканями на периферии, влияет на жировой обмен, способствует мобилизации жира из жировых депо и повышению содержания в крови кетоновых тел. Благодаря последнему в организме обеспечивается задержка азота и фосфора, внеклеточной воды, натрия и калия. Гигантизмом считается рост у мужчин выше 200 см, у женщин – более 190 см. При евнухоидном гигантизме зоны роста длительно не закрываются при нормальной продукции гормона роста. Гипофизарный гигантизм возникает в результате гиперплазии и гиперфункции клеток гипофиза. Клинические симптомы Длина тела при акромегалии увеличивается с гипофизарным и периостальным ростом костей в возрасте 10 – 15 лет. Это сопровождается общими симптомами в виде слабости, общего недомогания, уменьшения мышечной силы. Отмечается снижение памяти, психический инфантилизм. Постепенно конечности становятся ненормально длинными, кисти и стопы большими, туловище длинным, худощавым. Голова по сравнению с длинным туловищем относительно мала. Состояние половых органов зависит от того, когда началось заболевание – до или после периода полового созревания. Чаще отмечается задержка полового развития. Сочетание высокорослости с отставанием в половом развитии делает этих больных похожими на евнухоидов, в отличие от последних у гигантов пропорции тела сохранены. Следует иметь в виду наличие у некоторых детей тиреогенного гигантизма, обусловленного повышенной функцией щитовидной железы и наследственного (расового) фактора, когда дети растут быстрыми темпами. Гигантизм сопровождается нарушением функции половых желез. У мужчин появляется гипогонадизм, у женщин – прекращение менструаций, аменорея. Иногда возникают симптомы несахарного диабета, гипотиреоз, симптомы сахарного диабета. Диагностика Основным симптомом у детей является рост выше возрастной нормы. При диагностике гигантизма выделяются некоторые формы, связанные с генетическими причинами. К ним относятся: 1) синдром Марфана, при котором, кроме симптомов акромегалии, выявляются пороки сердца, «паучьи пальцы»; 2) синдром Стокса, при котором, кроме акромегалии, определяется умственная отсталость, нарушение координации движения; 3) синдром Пайла, при котором определяются характерные изменения нижних конечностей, нарушение движения в локтевых суставах. Из лабораторной диагностики применяется исследование уровня гормона роста, однако у ряда больных он может быть слегка повышен или близок к нормальному, поэтому применяют функциональные пробы, имеющие более высокую информативность. Для этого осуществляют: 1) глюкозотолерантный тест с определением исходной величины гормона роста перед приемом 75 г глюкозы, а затем каждые 30 мин. При гигантизме отмечается повышение уровня гормона роста; 2) проба с тиролиберином, при которой отмечается увеличение уровня гормона роста от 50 до 100% (в норме такая реакция отсутствует); 3) определение уровня ИФР-1. Применяется топическая диагностика, магниторезонансные томографические исследования. Лечение При опухолях гипофиза и наличии гигантизма назначается комплексное лечение, совмещающее нейрохирургические вмешательства, лучевую терапию, препараты дофамина. Дополнительно назначаются препараты дофамина и аналоги соматостатина. Частичный гигантизм Частичный гигантизм встречается крайне редко. По определению В. И. Молчанова, под частичным гигантизмом следует понимать «увеличение какой-либо части тела, например отдельных пальцев кисти, ступни, всей конечности или другой части тела, причем в отличие от слоновости не только мягких тканей органа, но и кости». Считается, что частичный гигантизм – это врожденная аномалия, но иногда причина данной патологии неизвестна. Усиленный рост при частичном гигантизме может быть связан с необычным положением плода в период вынашивания или давлением пуповины на ту или иную формирующуюся часть тела. По эмбриональной теории, причиной считаются отклонения в формировании организма, обусловливающие наклонность определенной части тела к усиленному росту. Клинические симптомы Клиника отличается разнообразием, так как этот вид гигантизма может быть пропорциональным и непропорциональным. Обычно мышцы гипертрофированы, кости увеличены, часто определяется остеопороз, причем остальные части тела не увеличиваются. Лечение Лечение заключается в исправлении дефекта пластической операцией. Однако в редких случаях может наблюдаться усиленный рост неудаленного участка. Карликовый нанизм Это заболевание возникает в детском возрасте и характеризуется главным образом значительным и патологическим отставанием роста и физического развития по следующим причинам: 1) поражения гипофиза; 2) наследственное заболевание; 3) тяжелые общие заболевания. Различают нарушения ростовой кривой, а также костного возраста, для этого производят рентгенограмму костей и определяют рост по специальным таблицам. Окончательный рост ребенка определяется с помощью специальной формулы: Полусумма длины отца и матери + 6,5 см. Различают замедление роста при семейной низкорослости, по конституциональным причинам, под влиянием внешних причин. При семейной низкорослости отмечается: 1) костный возраст соответствует календарному; 2) темп полового развития без отклонений; 3) в подростковом возрасте рост достигается по общей формуле. При конституциональной форме: 1) рост отстает после 2-го года жизни ребенка; 2) низкая прибавка в росте в последующие 1 – 3 года; 3) отставание роста в период полового созревания на срок, в течение которого он был замедлен. Гипофизарный нанизм связан с дефицитом гормона роста. Он может быть врожденным, идиопатическим или при повреждении гипофиза опухолью. Задержка роста, связанная с нарушением секреции гормона роста, встречается редко и является полиэтиологическим заболеванием, связанным как с этиологическими, так и с патологическими причинами. Классификация Классификация задержки роста, связанная с недостаточностью соматотропного гормона (СТГ) (Г. И. Дядя с соавт., 2006 г.): I. Врожденная недостаточность. 1. Недостаточность секреции гормона роста: 1) идиопатическая или спорадическая форма: а) гипофизарная; б) гипоталамическая изолированная недостаточность соматолиберина; в) психосоциальный нанизм или депривационный синдром; 2) наследственная или семейная форма: а) тип 1А – делеция гена СТГ, аутосомно-рецессивная форма; б) тип 1Б – аутосомно-рецессивная форма, сплайсинговая мутация; в) тип 2 – аутосомно-доминантная форма; г) тип 3-Х сцепление. Чаще доминантная форма; д) пангиопитуитарная форма, обусловленная мутацией гена Pit-1. 2. Семейный синдром высокого содержания СТГ. 3. Дефект рецепторов к гормону роста – синдром Ларона. 4. Недостаточность (ИФР-1): 1) отсутствие ИФР-1 при нормальном уровне ИФР-2; 2) карликовость африканских пигмеев; 3) отсутствие рецепторов к ИФР. 5. Врожденные дефекты развития: 1) аэнцефалия; 2) отсутствие передней доли гипофиза; 3) эктопия передней доли гипофиза; 4) голопроэнцефалия; 5) гипоплазия зрительного нерва; 6) заячья губа или волчья пасть. II. Приобретенная недостаточность. 1. Опухоли: 1) краниофарингиома; 2) герминома; 3) гемартрома; 4) генома; 5) саркома. 2. Травмы: 1) роды в ягодичном или лицевом предлежании; 2) внутричерепное кровоизлияние или тромбоз; 3) асфиксия; 4) черепно-мозговая травма; 5) операция на гипофизе. 3. Сосудистая патология. 1) аневризма внутренней сонной артерии и гипофиза; 2) инфаркт гипофиза. 4. Инфильтративные заболевания: 1) туберкулез; 2) сифилис; 3) аутоиммунный гипофиз; 4) саркоидоз. 5. Радио– и химиотерапия опухолей головы и шеи. 6. Супрацеллюлярные арахноидальные кисты, синдром пустого турецкого седла. Клинические симптомы Следует подчеркнуть, что развитие карликового роста является частным случаем в возникновении низкорослости вообще и далеко не частой причиной нанизма. Задержать рост ребенка на различных этапах развития организма может и ряд других эндогенных и экзогенных факторов. Другие причины низкорослости в детском возрасте: 1. Нарушение со стороны скелета: 1) хондриодистрофия; 2) несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta); 3) остеопороз; 4) рахит всех видов; 5) заболевания позвоночника. 2. Нарушения питания: 1) внутриутробные нарушения питания; 2) постнатальные нарушения питания; 3) фиброкистоз поджелудочной железы; 4) целиакия; 5) плохо леченный диабет. 3. Аномалии центральной нервной системы: 1) церебральные аномалии различных видов; 2) диэнцефальный синдром; 3) гидроцефалия; 4) болезнь Дауна; 5) синдром Лоуренса – Лизи – Билф. 4. Эндогенные нарушения: 1) гипотиреоз; 2) гипопитуитаризм; 3) синдром Кушинга; 4) псевдогипопаратиреоз. 5. Обменные расстройства: 1) витамин D-рефлекторный рахит; 2) почечно-канальцевый ацидоз; 3) гиперкальциемия. 6. Заболевания других органов и систем (заболевания сердца, почек и других органов). 7. Хроническая анемия. 8. Неблагоприятные условия. 9. Ксаноматоз. 10. Варианты нормы: недоношенность, генетические, семейные, расовые, карликовость. 11. Другие типы карликовости при: 1) прогерии; 2) прогероидном синдроме; 3) синдроме Блюма; 4) синдроме Рубинштейна – Тенби и др. Таким образом, причины для возникновения снижения роста многообразны. В большинстве случаев не удается выявить непосредственную причину нарушения секреции гормона роста. Спорадическая форма нанизма возникает при снижении секреции соматотропного гормона гипофиза, в связи с нарушением связи гипоталамуса с передней долей гипофиза в случае разрыва ножки гипофиза. Гипоталамическая недостаточность возникает при ряде травматологических факторов. К таким причинам относят часто встречающиеся родовые травмы головы. Кроме этого, травматизация плода может возникнуть при прохождении головки плода при большом ее размере. Снижению родовой травмы в этих случаях и в случаях тазовых предлежаний способствует родоразрешение с помощью кесаревых сечений. При делеции гена соматотропного гормона (тип 1А) происходит секреция гормона роста эндогенно, кроме этого, возникают антитела к экзогенному гормону роста. Эта форма заболевания возникает в результате как пренатальной, так и постнатальной недостаточности секреции соматотропного гормона роста. Полная недостаточность гормона роста может быть вызвана не только внешними причинами, но и дефектами гена, а также его мутациями. Недостаточность соматотропного гормона роста 1Б типа способствует снижению гормона роста в сыворотке крови. При 2-м типе изолированной недостаточности имеется аутосомно-доминантное наследование (у одного из родителей имеется данная патология). 3-й тип изолированной недостаточности соматотропного гормона сочетается с гипогаммаглобулинемией. Синдром низкорослости может возникнуть при высоком уровне связывающего белка в сыворотке крови, который приводит к деградации соматотропного гормона гипофиза. При низкорослости в некоторых случаях установлена невосприимчивость или полное недоразвитие рецепторов к гормону роста в печени и других тканях. В других случаях отмечается повышенный уровень гормона роста при снижении его биологической активности. В патогенезе низкорослости, кроме снижения биологической активности гормонов роста, имеют значение снижение и выпадение ряда других функций гипофиза. А также нарушение чувствительности к гормонам роста периферических тканей. Обычно дети при рождении не имеют отклонений со стороны роста и веса, у них нормальные, пропорциональные размеры тела, в последующие возрастные периоды рост отклоняется от возрастной нормы. Имеет место задержка развития костей, ядра окостенения появляются с большим запозданием, даже если эпифизарные центры подвергаются со временем оссификации, зоны роста остаются открытыми неопределенное время или закрываются только у взрослых. При дефиците гормона роста он понижается на 2 – 3 стандартных отведения. Во взрослом состоянии у карликов отмечаются детские пропорции тела и отставание в половом развитии. Интеллектуальное развитие не нарушается, но отмечается сниженная работоспособность. Гипотиреоидных наслоений не бывает, но встречаются больные, у которых задержка роста сочетается с недостаточной функцией щитовидной железы, которая вызывается понижением выработки тиреотропного гормона (ТТГ). При недостаточной выработке в гипофизе АКТГ будет отмечаться клиника аддисоновой болезни негипофизарного происхождения. При гипофизарной недостаточности с нарушением синтеза можно наблюдать низкорослость в сочетании с нормальным половым развитием. Такие лица способны к деторождению. Недостаточное выделение соматотропных гормонов гипофиза воздействует на половое развитие ребенка, у мальчиков половые органы меньше в размерах и не развиваются половые признаки, у лиц женского пола отсутствуют вторичные половые признаки. При осмотре выявляются нормальные пропорции тела, а также недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, задержка дифференцировки скелета, нарушение развития зубов, необычные черты лица с выступающим лбом, западающей переносицей, у многих детей формируется «кукольное лицо» с мелкими чертами лица. Отмечается склонность к гипотонии. У некоторых больных при синдроме Лорана развивается нечувствительность к гормону. Для данного синдрома характерны: 1) задержка роста с рождения; 2) задержка костного созревания; 3) частые приступы гипогликемического состояния в раннем детском возрасте; 4) множественные врожденные пороки развития в виде укорочения фаланг пальцев, катаракты, врожденных пороков сердца, расщепления верхней губы, вывиха тазобедренных суставов, голубых склер; 5) возможные пубертатные скачки роста. Диагностика Проводится анализ ростовых показателей по центильным таблицам, составляются кривые роста. При рентгенографии выявляются задержка окостенения кистей и лучезапястных суставов. При рентгенографии черепа турецкое седло часто сохраняет детскую форму стоячего овала или имеет широкую ювенильную спинку. В диагностике гипофизарного нанизма помогают исследования гормона роста по показателям его выделения. Наиболее информативным является определение уровня ИФР-1 и ИФР-2, а также соматосвязыващего протеина-3, показатели которых дают возможность выявить состояние периферической чувствительности. Однако неоднократное исследование не является информативным, в связи с этим проводятся различные пробы, часто направленные на стимуляцию секреции гормонов роста. Определение уровня гликемии после введения инсулина После введения инсулина (0,1 ЕД на 1 кг массы тела) определяется уровень гликемии и СТГ (0, 30, 60, 90 и 120 мин). У здоровых детей в норме он выше 35 – 40 нг/мл, при недостаточной секреции гормона роста он не превышает 5 нг/мл. Клофелиновая проба После введения клофелина из расчета 0,15 мг/м определяется содержание СТГ через 30, 60, 90, 120 мин. L-аргининовая проба Аргинин вводится в возрастной дозе в виде 10%-ного раствора. Пробы СТГ производятся 3 раза через 30 мин. Проба с глюкагоном. Глюкагон вводится в возрастных дозах. Пробы берутся через 30 мин 9 раз. Наивысшая секреция наблюдается на 120 – 180-й мин. Соматолибериновая проба Он вводится внутривенно, пробы берут каждые 15 мин. Пик СТГ наблюдается на 30 – 60-й мин. Проба с галанином Он вводится в возрастной дозе. Определение СТГ проводится 4 раза через 30 мин. Чтобы подтвердить недостаточность секреции СТГ, используется не менее двух стимулирующих тестов. Таблица №1 Дифференциально-диагностические данные при различных видах низкорослости Гипофизарный нанизм дифференцируется от типичных генетических симптомов. Прогерия (синдром Хатчинсона – Гилфорда) проявляется у детей к концу первого года жизни, когда выявляются задержка роста и прогрессирующая алопеция. Для детей с преждевременным старением характерны следующие симптомы: 1) большая голова с недоразвитой нижней челюстью; 2) маскообразное лицо с выраженным экзофтальмом, клювовидным носом; 3) узкая грудная клетка; 4) тонкая конечность с атрофией мышц; 5) ограничение подвижности в суставах; 6) отсутствие потовых и сальных желез; 7) позднее прорезывание зубов с аномальным разряжением; 8) отставание нервно-психического развития; 9) низкий уровень ИФР-1 при нормальной суточной секреции гормона роста; 10) увеличение суточной экскреции талу-роновой кислоты у детей до 10 – 20%. Птицеголовые карлики (синдром Секкеля) имеют специфические черты, так как у них отмечается задержка роста во внутриутробном периоде. Специфические черты выражаются микроцефалией, низким расположением ушей, изменением пятого пальца, а также умственным недоразвитием. При синдроме Прадера – Вилли появляется задержка роста с рождения, умственное недоразвитие, нарастание массы тела за счет ожирения, нарушение толерантности к углеводам. Данное заболевание характеризуется утратой парацентралярного района хромосомы 15. При синдроме Лоуренса – Муна – Барде – Бидля определяются: низкий рост, гипогонадизм, дегенерация сетчатки пигментного характера, отставание в умственном развитии. Ахондроплазия характеризуется: 1) диспропорциональным укорочением конечностей (плеч, бедер); 2) утолщением и укорочением пальцев; 3) поясничным лордозом; 4) круглой головой; 5) седловидным носом; 6) широкой переносицей; 7) рентгенологически выявляется дистрофия метафизов с бокаловидными участками разряжения костной ткани. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Лечение В раннем детском возрасте назначается заместительная терапия гормонами роста, она приближена к физиологическим условиям секреции соматотропина. Для лечения используется гормон роста, полученный методом генной инженерии. Стандартная доза составляет 0,05 мг/кг массы тела ежедневно в 20 – 22 ч. Введение гормона роста увеличивают после первого года лечения, в последующие годы скорость роста снижается до 6 – 7 см в год. Другая схема предусматривает введение гормона роста из расчета на квадратный метр площади тела, которая определяется по соответствующим формулам. Введение препаратов в период полового развития проводится с увеличением дозировок препаратов в 2 раза. Ряд препаратов вводится с помощью шприцев-ручек (нордитропин, генотропин, хуматрон и др.). При недостаточной секреции гормона роста применяются препараты, которые стимулируют его секрецию (гексаредин). Его назначение эффективно при ожирении, гипопитуитаризме. Введение в лечение глюкокортикоидов проводится при недостаточности глюкокортикотропного гормона. Заместительное лечение осуществляется гонадотропином. При достижении костного возраста 11 – 12 лет девочкам назначают этинилэстрадиол из расчета 0,1 мкг/кг, мальчикам рекомендуется тестостерон внутримышечно из расчета 50 – 100 мг/м поверхности тела в месяц. При недоразвитии половых органов у мальчиков назначается однократно внутримышечно тестостерон эпантант. Оценка результата проводится через месяц. Эстрогены назначаются девочкам старше 16 лет: микрофоллин или этинилэстрадиол в первые 16 – 20 дней цикла, во вторую фазу цикла назначается прогестерон. Мальчикам и мужчинам после закрытия зон роста назначаются гормоны (тестостерон пролонгированного действия, а также сусанон, тестенат по рекомендуемым схемам). Женщинам назначаются постоянно половые гормоны (микрофоллин, эстрадиол) для появления вторичных половых признаков. У женщин такое лечение рекомендуется проводить до климакса. Карликовый нанизм требует проведения общеукрепляющего лечения, с обязательным курсовым назначением препаратов кальция, фосфора, витаминов А и D. Лечение проводится с заменой менее эффективных препаратов на более эффективные. При вторично возникшей карликовости, кроме лечения гормонами роста, требуется лечение основного заболевания. Прогноз Длительное лечение больных, страдающих недостаточностью гормона роста, часто дает положительные результаты, если начато своевременно лечение в детском возрасте. Глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин назначаются при нарушениях функции центральной нервной системы. При гипотиреозе назначается тиреоидин, тироксин и другие препараты. Больные с гипофизарным нанизмом находятся на диспансерном учете у врача-эндокринолога пожизненно. В период медикаментозного лечения больные проходят обследования каждые 2 – 3 месяца. В остальных случаях каждые 6 – 12 месяцев производится контроль содержания соматотропного гормона в крови. По показаниям больные осматриваются узкими специалистами. Глава 2. Болезнь Иценко – Кушинга Болезнь Иценко – Кушинга – заболевание, характеризующееся повышением продукции кортикостероидов вследствие увеличения выработки надпочечниками адренокортикотропного гормона. Это заболевание, связанное с поражением межуточно-гипофизарной области, описано в 1926 г. Н. И. Иценко, а как гипофизарный синдром его описал Г. В. Кушинг. Болезнь Иценко – Кушинга связана с избыточной секрецией кортикотропина при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, в результате чего развивается гиперплазия надпочечников. Механизм и причины развития заболевания Этиология болезни Иценко – Кушинга не определена. Различается истинная болезнь Иценко – Кушинга и синдром, носящий тоже название (гиперкортицизм). Развитие последнего возможно при злокачественной и доброкачественной кортикостероме. Он может возникнуть при гиперплазии коры надпочечников. При болезни Иценко – Кушинга часто определяются опухоли гипофиза, которые возникают в различные возрастные периоды и при травмах головного мозга, после перенесенных нейроинфекций. В этих случаях возникает избыточная продукция кортиколиберина, образование которого стимулируется определенными нейронами. При длительном повышении продукций кортиколиберина возникает гиперплазия, переходящая в микроаденомы, аденому гипофиза. Основные клинические симптомы У женщин заболевание возникает в несколько раз чаще, чем у мужчин, его начало часто регистрируется в возрасте 25 – 45 лет. Клиническая картина заболевания довольно характерна. Обычно обращает на себя внимание появление излишнего веса. Эти симптомы связаны с нарушением углеводного обмена. Затем появляется общая слабость, повышенная утомляемость. Ожирение прогрессирует, причем жир откладывается больше в области живота, груди, лица, шеи, которая становится короткой, типично отложение жира в области седьмого шейного позвонка. Особенно характерным является отложение жира в области лица: оно принимает лунообразную форму, амимично, на щеках отмечается багрово-красный румянец. Однако конечности удлиняются и выглядят похудевшими. Жир не откладывается в области ягодиц. Имеет место атрофия мышц плечевого и тазового пояса, происходит проксимальная амиотрофия. При развитии болезни Иценко – Кушинга происходит отложение жира только в определенных местах. Этот симптом отмечается у всех больных и возникает в связи с повышением образования глюкозы, способствующей отложению жира. Кортикостероиды способствуют перераспределению жира. Обращает на себя внимание сухость кожных покровов и образование так называемых полос растяжения, располагающихся преимущественно в области живота, на внутренней поверхности бедер, ягодицах; часто имеют красный цвет или цианотичный оттенок, они бывают длиной до 8 см, шириной до 2 см. Они отличаются от бледных стрий во время беременности, ожирения, которые связаны с отложением жира. Из-за нарушения белкового обмена при болезни Иценко – Кушинга появляются стрии. Кожа исончается из-за атрофии эпидермиса. Развивается, кроме этого, полицитемия которая оказывает влияние на цвет стрий. Характерным является повышенная проницаемость капилляров, которая приводит к повышенной реакции на травматические повреждения кожи, могут возникать и спонтанные разрывы. При опухолях, секретирующих большое количество АКТГ (рак легкого, поджелудочной железы, рак щитовидной железы, феохромоцитома, карцинома вилочковой железы), возникает избыточная пигментация. У женщин может возникнуть избыточное оволосение на груди, лобке по мужскому типу, рост усов, бороды. Это состояние связано с незначительным образованием андрогенов в коре надпочечников. Опухоли надпочечников часто секретируют большое количество андрогенов, которое приводит к угнетению гонадотропной функции гипофиза. Одним из кардинальных признаков заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы, выражающееся значительным повышением артериального давления до 220 мм рт. ст., минимального – до 160 мм рт. ст. Это связано с выделением гормонов, выделяющихся под воздействием АКТГ и обладающих сользадерживающим эффектом, происходит задержка воды и повышение уровня натрия. Это приводит к спазму сосудов, уменьшению их просвета и, соответственно, к гипертензии, которая в последующем становится причиной развития гипертрофии левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма. Изменения скелета связаны с развитием остеопороза. Это приводит к значительным изменениям в костном строении. При остеопорозе снижается высота позвонков. Уменьшается рост больного, происходит задержка роста у детей. Изменения костной ткани связаны со снижением всасывания кальция, повышенным выведением его с мочой, а также снижением в кости органических веществ. Ранним симптомом болезни Иценко – Кушинга является нарушение половой функции. У детей задерживается развитие половой функции, но вторичные половые признаки усиливаются. Первыми признаками заболевания у женщин могут быть нарушения менструального цикла (олиго-, аменорея), может возникнуть бесплодие. Половые железы у женщин претерпевают характерные изменения. Возникает гипотрофия матки, ее функциональные слои атрофируются, уменьшается число желез, происходит кистозное перерождение, яичник склерозируется. Возникшая беременность часто заканчивается абортом или преждевременными родами. Избыток кортизола способствует снижению уровня тестостерона, развивается гипогонадизм, снижается либидо и потенция. Болезнь Иценко – Кушинга может сопровождаться нарушением обмена углеводов – развивается стероидный диабет, связанный с тем, что глюкокортикоиды приводят к развитию гипергликемии, кроме этого, повышается уровень инсулина в крови, связанный с уменьшением количества рецепторов к инсулину. Нарушение функции бета-эндорфинов приводит к появлению изменений в психической сфере: расстройства сна, депрессия, эмоциональная слабость, эйфория. Течение болезни Иценко – Кушинга прогрессирующее. Быстро нарастает полнота с характерным распределением жира и развивается вся клиническая картина. Без лечения больной погибает в течение 2 – 3 лет. Диагностика Диагностика основывается на клинических и лабораторных данных, исследованиях состояния гипоталамо-гипофизарной системы с помощью ультразвукового, магнитнорезонансного и других методов, денситометрии. Характерными изменениями со стороны крови является полицетания, увеличение количества лейкоцитов с нейтрофильным сдвигом. При биохимическом исследовании крови определяется снижение калия, определяется одновременно гипернатриемия. Рентгенография костей определяет явления остеопороза. Микроаденомы при болезни Иценко – Кушинга определяются при магнитоядерной томографии. По показаниям производят исследование грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости. Кроме этого, исследуется кровь больных на пептиды (N терминальный фрагмент, b эндорфин, b и g липотрофин, соединительнотканный пептид). Последние являются стабильными при болезни Иценко – Кушинга, содержание их повышено. А при других заболеваниях (опухоли надпочечников и др.) количество липотрофина нормальное или пониженное. Определяется нарушение суточного ритма кортизона, который превышает нормальные величины в 2 – 5 раз. Информативными для диагностики являются пробы с дексаметазоном и метипероналом (проба Медла). Большой тест проводится в течение 2-х суток, когда больному дают по 2 мг через 6 ч. Мочу собирают с 8 ч утра до 20 ч вечера 2 дня до начала приема дексаметазона и 2 дня после его применения. В моче определяется снижение 17-ОКС ниже 50%, что характерно для болезни Иценко – Кушинга. Можно применять упрощенный тест. Дексаметазон дают в 23 ч 1 мг, а в 8 ч утра определяют кортизол в крови. Нормальные величины кортизола при этой пробе составляют ниже 5 мкг/100 мл. При приеме женщинами эстрогенов могут определяться ложные реакции. Метапироновая проба При этой пробе метопирон назначается по 500 мг каждые 4 ч. До приема препарата делается контрольный анализ 17-ОКС, а затем через сутки. При болезни Иценко – Кушинга обнаруживается увеличение 17-ОКС. Лечение Лечение болезни Иценко – Кушинга предусматривает: 1) лучевую терапию; 2) хирургическое лечение; 3) назначение препаратов, подавляющих секрецию кортикотропина и блокирующих синтез их в надпочечниках; 4) симптоматическую терапию. Эти методы часто используются в сочетании. Лучевая терапия Она применяется для подавления нарушения функции гипофиза, его воздействия на связи гипофиз – надпочечники. Лечение проводится курсами (5000 – 6000 рад на курс) по 100 рад через день. Курсовое лечение проводится 1 раз в 2 года, но не более 3-х курсов. При больших опухолях, среднетяжелых и легких формах болезни применяется облучение по 1,5 – 1,8 рад 5 – 6 раз в неделю (суммарная доза не должна превышать 40 – 50 рад). Эффект лечения появляется через 5 – 6 месяцев. Применяется по показаниям протонное облучение гипофиза при легких и средних формах, а также в случаях отсутствия эффекта от г-терапии. Это лечение эффективно в 90% случаев, оно производит локальный эффект, осуществляется однократно, не повреждает окружающих тканей. Суммарная доза равна 80 – 100 рад. Повторные курсы проводят через 6 месяцев. Улучшение наступает через 6 – 8 месяцев, ремиссия – до 2 лет. Противопоказанием является опухоль, не соответствующая размеру протонного пучка. В этих случаях проводится ?-терапия. Хирургическое лечение Удаление опухоли гипофиза проводят при больших опухолях и тяжелых формах. В последнее время применяется аденомэктомия для удаления микроаденом. Имеет место и такая методика – криохирургия с применением жидкого азота, вводимого в область опухоли. Если заболевание протекает манифестно, производится операция на надпочечниках (удаление надпочечников одностороннее или двухстороннее). После односторонней адреналэктомии назначается лучевая терапия. Если лучевая терапия неэффективна, производится адреналэктомия. Часто после одностороннего удаления и заживления раны производится удаление второго надпочечника с трансплантацией в подкожную клетчатку участка коры надпочечников. После этого больные нуждаются в заместительной терапии минералами и глюкокортикоидами (5 – 15 мг преднизолона в сутки). У больных после удаления надпочечников может развиться синдром Нельсона, возникающий в связи с ростом опухоли гипофиза. Синдром Нельсона возникает в случае недостаточности надпочечника. В этом случае появляются симптомы надпочечниковой недостаточности, а также повышение отложения пигмента в коже. В связи с повышением продукции АКТГ возникает нарушение механизма обратной связи, который характеризуется развитием гипогликемии, повышением содержания жирных кислот. Для компенсации надпочечниковой недостаточности увеличивается потребность в глюкокортикоидах. При синдроме Нельсона поражается II пара черепных нервов, определяется увеличение турецкого седла. Кроме усиления пигментации отдельных кожных покровов, появляется адинамия, гипотермия, снижение артериального давления и сахара в крови, появляются симптомы остеопороза и другие проявления болезни. Для профилактики синдрома Нельсона проводится протонотерапия области гипофиза. Медикаментозная терапия С помощью медикаментозного лечения обеспечивается подавление функции коры надпочечников, а также выделение кортикотропина. Это дополняет хирургический и лучевой методы лечения, после применения последнего назначается резерцин по 1 мг/кг в сутки. После проведения ?-терапии назначается резерцин 1 мг/кг в сутки в течение 4 – 6 месяцев. После проведения лучевой терапии при комбинированном лечении применяется бром-эргокриптин (бромэргно, аберсин и др.) в комбинации с блокаторами стероидгенеза в надпочечниках. Начальная доза его 7,5 мг. Дозу уменьшают до 2,5 мг. Поддерживающая терапия проводится от нескольких месяцев до 1 года. Как вспомогательное средство применяется перитол, который воздействует на серото-нинергическую систему и, таким образом, обеспечивает снижение секреции кортикостероидов, сначала назначают по 1 таблетке 3 раза в день. Понижает продукцию кортикостероидов аминалон (ГОМК). Он применяется после курса лучевой терапии. Его назначают для приема внутрь до еды по 0,25 г (суточная доза составляет 1 – 3 г). Курс лечения назначается от 2 – 3 недель до 2 – 6 месяцев. По показаниям назначают повторные курсы. Из других препаратов назначается фенибут по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день курсом в 2 – 3 недели. Кроме этого, применяются препараты, которые блокируют образование стероидов надпочечниками. К таким препаратам относятся блокаторы синтеза кортикостероидов. К первой группе этих препаратов относятся препараты, блокирующие образование кортикостероидов и вызывающие деструктивные процессы в надпочечниках. К ним относятся такие препараты, как хлодитан, митотан. Хлодитан прекращает секрецию коры надпочечников, вызывает деструкцию в опухолях и нормальных тканях надпочечников. Он назначается в сочетании с лучевым лечением при среднетяжелых формах заболевания, а также для временной нормализации функции коры надпочечников при подготовке больных к адреналэктомии. Его назначают внутрь с 2,0 г в сутки в первые 2 – 3 дня, затем переходят на дозировку 0,1 г/кг в сутки. При лечении обеспечивается контроль за содержанием кетостероидов 1 раз в 2 недели. Курсовая доза достигает 300 г. После приема 10 г допускается перерыв 2 – 3 дня. Затем производят поддерживающее лечение 1 – 2 г в сутки при эффективном воздействии и хорошей переносимости препарата. При появлении побочных симптомов дозу препарата уменьшают или препарат отменяют. Хлодитан принимают одновременно с кортикостероидами. К другой группе препаратов относятся препараты, блокирующие синтез стероидных гормонов. Быстрое действие, проявляющееся в блокировании синтеза кортикостероидов, оказывает аминоглютетимид, особенно он эффективен в предоперационной подготовке больных к лучевой терапии в дозе 0,75 – 1,5 рад в сутки при средней тяжести заболевания. Такое лечение проводится под контролем функции печени, тромбоцитов крови. Симптоматическая терапия Она направлена на предупреждение нарушений белкового, минерального и углеводного обменов. В случае повышения артериального давления назначают препараты, снижающие давление. При отсутствии тахикардии назначаются антагонисты кальциевых каналов. Назначаются препараты калия, калиевая диета, анаболические стероидные гормоны, поливитамины. Проводится лечение интеркуррентных заболеваний (остеопороза, стероидного сахарного диабета). Лечение остеопороза проводится препаратами кальция с витамином D . Углеводный обмен купируется назначением стола № 9, введением гипогликемизирующих средств, по показаниям проводится инсулинотерапия. Сердечная недостаточность купируется назначением сердечных средств. Глава 3. Снижение функции передней доли гипофиза (гипопитуитаризм, синдром Симмондса – Шиена) Снижение функции передней доли гипофиза встречается редко. По своей архитектонике передняя доля представляет собой сложную сетчатую железу, выстланную многослойным эпителием. Паренхима железы представлена многочисленными тяжами, отходящими от эпителиальной выстилки и образующими густую сеть. В просвете сети проходят капилляры, обычно васкуляризирующие переднюю долю гипофиза. Ее строма состоит из рыхлой соединительной и ретикулярной ткани. Гистологически в передней доле различают три вида клеток. Основное количество всех железистых клеток составляют главные клетки, они считаются недеятельными, но являются резервным источником хромофильных клеток, которые располагаются по периферии трабекул. Они подразделяются на эозинофильные клетки, располагающиеся в задней части перегородки гипофиза, и базофильные, располагающиеся в передней части. Возникающее повышение или понижение функции передней доли гипофиза может вызвать нарушения, которые могут нарушить деятельность других желез и вызвать специфические симптомы. При возникновении гипопитуитаризма возникает вторичное снижение функции эндокринных желез. Это может быть связано с недостаточностью любого из следующих гормонов гипофиза: 1) фолликулостимулирующего (ФСГ); 2) адренокортикотропного (АКТГ); 3) тиреотропного (ТТГ); 4) соматотропного (СТГ); 5) лютеинизирующего (ЛГ). Нарушение функции одного из этих гормонов носит название изолированной недостаточности. Она часто возникает при нарушениях функции гонадотропинов и соматотропного гормона. В случае недостатка этих гормонов изменяется уровень и других гормонов гипофиза. Если остается функционирующим менее 30% клеток гипофиза, определяется недостаточность передней доли гипофиза. Для гипопитуитаризма характерно функционирование только 10% клеток гипофиза. Гипопитуитаризм возникает при полном или частичном поражении передней доли гипофиза. Первичный гипопитутиаризм возникает в результате разрушения или врожденного отсутствия некоторых клеток, секретирующих гормоны, а также при врожденном отсутствии этих клеток. Вторичный гипопитуитаризм может возникнуть при заболеваниях или травмах с поражением гипофиза. К ним относятся: 1) аденомы гипофиза и его инфаркт; 2) опухоли или метастазы в области передней доли гипофиза; 3) саркоидоз; 4) болезнь Крисчена – Хенда – Шюллера; 5) инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и др.); 6) кровотечения, кровоизлияния в гипофиз при артереитах, аневризмах мозговых сосудов; 7) синдром внутрисосудистого свертывания; 8) сосудистые нарушения во время беременности, родов; 9) гнойно-воспалительные заболевания (абсцессы, сепсис, менингит, энцефалит и др.); 10) травмы черепа, оперативное вмешательство; 11) облучение гипоталамической области; 12) различные функциональные нарушения при мальабсорбции, несахарном диабете; 13) голодание, неврогенная анорексия; 14) хроническая почечная недостаточность; 15) врожденные аномалии гипофиза. Одной из причин патологии передней доли гипофиза могут служить врожденные аномалии. Синдром Шиена развивается при частичном отмирании доли гипофиза, при полном отмирании – синдром Симмондса. Синдром Симмондса возникает в случае эмболического некроза в послеродовом периоде, когда появляются нарушения в гипофизарно-гипоталамической области. Эти нарушения появляются в результате кровоизлияний и ишемий после родов, которые сопровождаются нарушением кровообращения в гипофизе и появлением некротических участков. Предрасполагающими факторами в этих случаях могут быть частые беременности и роды, развитие токсикоза во второй половине беременности. Синдром Симмондса сопровождается дефицитом гормонов роста и других гормонов, что приводит к недостаточности других эндокринных желез (надпочечников, щитовидной и половых желез). Если вовлекается в патологический процесс задняя доля, может возникнуть несахарный диабет. Снижение количества гормона роста может приводить к атрофии гладкой и скелетной мускулатуры. Кроме этого, у женщин возникает агалактия. В других случаях при функциональных причинах возникают также симптомы гипопитуитаризма, особенно у девочек-подростков и девушек в возрасте до 25 лет, реже у мальчиков. Особенно это может проявляться при нервной анорексии, приводящей к нарушению секреции гормонов передней доли гипофиза, в том числе гонадотропинов, поэтому одним из первых признаков заболевания является нарушение овариального и менструального цикла, что подтверждается низким содержанием эстрадиола в крови, одновременно со снижением тиреотропного гормона и повышением кортизола и соматотропного гормона. У спортсменов, занимающихся бегом на длинные дистанции, в подростковом и пубертатном возрасте может также нарушаться секреция гонадотропинов, снижаться уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это может наблюдаться при стрессах, хронических инфекциях и системных заболеваниях с различными механизмами снижения или повышения лютеинизирующего гормона. Клинические симптомы Опухоль передней доли гипофиза характеризуется общими симптомами (головная боль, гемианопсия, нарушение зрения и др.), а также снижением функции эндокринных желез (половые железы) и другими симптомами. Может развиться синдром Шиена после патологических родов, который характеризуется: 1) повышенной утомляемостью; 2) потерей тургора кожи; 3) восковидным цветом кожи; 4) симптомами вторичного гипотиреоза; 5) появлением грязно-золотистой пигментации в естественных складках; 6) бледностью кожи; 7) нарушением половой функции и выпадением волос на лобке; 8) недостаточностью лактации в анамнезе. Секреция соматотропного, а в последующем тиреотропного и адренокортикотропного гормонов нарушается при некрозе аденогипофиза. Гипогликемическая кома развивается при недостатке соматотропного гормона и кортикостероидов. Особенности недостаточной секреции гормонов передней доли гипофиза в детском возрасте Основными симптомами являются: 1) ускоренный рост с евнухоидными пропорциями тела; 2) задержка окостенения гортанных хрящей; 3) отставание костного возраста; 4) несвоевременная смена молочных зубов; 5) задержка роста из-за недостаточной секреции соматотропного гормона; 6) изменение психики подростков из-за психической и половой неполноценности; 7) прогрессирование гипотиреоза, сопровождающегося задержкой физического и психического развития. У мужчин половая функция снижается при недостатке гонадотропных гормонов. У мужчин уменьшаются размеры яичек, теряется либидо, наблюдается азооспермия, выпадение волос на лице, подмышечных впадинах, лобке. Женщины страдают аменореей, снижением либидо, выпадением волос в подмышечных впадинах, развивается атрофия половых органов, как наружных, так и внутренних, уменьшается размер молочных желез. Недостаточность секреции адренокортикотропного гормона является так называемым «белым адиссонизмом». Больные страдают снижением массы тела, у них отмечается мышечная слабость, повышенная утомляемость, может появиться тошнота, рвота, кожа и соски молочных желез депигментируются. Выявляется гипотония, брадикардия, может определяться гипогликемия, гипонатриемия. Юношеский (пубертатный) диспитуитаризм имеет свои характерные черты. Этиологически различают: 1) первичный пубертатно-юношеский; 2) вторичный пубертатно-юношеский; 3) смешанный. Клинически различают: 1) диспитуитаризм с ожирением; 2) с преобладанием гиперкортицизма; 3) с преобладанием нейроретикулярных расстройств; 4) с преобладанием герменативных нарушений; 5) с задержкой (либо ускорением) полового развития. Юношеский (пубертатный) диспитуитаризм чаще встречается у девушек 11 – 25 лет. Ранними его симптомами являются: повышенный аппетит, прибавка в весе. Со стороны кожи выявляются в этот период: 1) розовые тонкие стрии на кожных покровах, бледнеющие при ремиссии; 2) мраморность кожи на отдельных участках тела; 3) себорея, фолликулиты; гипертрихозы; 4) аллопеции; 5) участки гиперпигментации в местах трения одежды; 6) гиперпигментация. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяются: 1) повышение как систолического, так и диастолического давления; 2) вегето-сосудистая дистония. Со стороны нервной системы могут появиться: 1) раздражительность; 2) вялость; 3) апатичность; 4) снижение памяти. Часто выявляются такие глазные симптомы, как: 1) анизокария; 2) слабость конвергенции; 3) нистагм; 4) асимметрия глазных рефлексов. Половые нарушения проявляются: 1) ускорением полового созревания; 2) нарушением оволосения лобка; 3) у девушек недоразвитием молочных желез, различными нарушениями менструального цикла, задержкой менструаций на 1 – 2 года. Осложнения могут возникнуть со стороны многих органов. Они проявляются: гинекомастей, поликистозом яичников, дистрофией миокарда, гипертензией. Диагностика Для диагностики необходимо комплексное обследование больного. Диагноз устанавливается на основании лабораторных данных, рентгенологических и других исследований. Снижение выделения гормонов гипофиза подтверждается определением уровня гормонов гипофиза и уровнем половых гормонов в крови. Первичный гипогонадизм характеризуется повышенным уровнем двух гормонов: фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Показательным является уточнение характера тестикулярной недостаточности путем постановки пробы с хорионическим гонадотропином. Диагностическое значение имеет проба с кломифеном, который связывается с рецепторами к половым гормонам, расположенным в гипоталамической области, стимулирует таким образом фолликулостимулирующие и лютеинизирующие гормоны. Проба с кломифеном Техника проведения пробы обеспечивается приемом в течение 5 дней кломифена в дозе 3 мг на 1 кг массы тела (суточная доза не выше 200 мг). Забор анализа крови проводят в следующие сроки: до приема препарата, на 7 – 10-й день после его приема. Отрицательная реакция на препарат свидетельствует о возможности гипогонадизма гипофизарного или гипоталамического генеза. Проба с гонадолиберином Гонадолиберин вводится внутривенно из расчета 2,5 мкг на 1 кг массы тела. До его введения определяют фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны. О поражении гипоталамуса свидетельствует повышение его концентрации. Проба на определение соматотропного гормона после введения инсулина Эта проба проводится натощак, если уровень его ниже 1,5 – 2 нг/мл, проба указывает на недостаточность секреции гормона роста. Затем вводится инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Понижение уровня соматотропного гормона ниже 10 мг/мл считается недостаточной его секрецией. При первичном гипокортицизме содержание АКТГ в крови повышено. Для подтверждения заболевания гипофиза проводятся следующие методики: рентгенологическое исследование турецкого седла, магнитно-резонансная и компьютерная томография. При гипопитуитаризме часто выявляется гипохромная анемия, повышение холестерина в крови, низкий уровень глюкозы. Лечение Радикальному лечению подлежат больные с деструктивными опухолями гипофиза и гипоталамической области. В случаях, если заболевание вызвано хроническим инфекционным процессом, применяются соответствующие противовоспалительные и специфические лекарственные препараты. В качестве заместительной терапии применяются препараты периферических эндокринных желез, в более редких случаях недостающие гормоны гипофиза. Лечение проводится пожизненно. При явлениях гипокортицизма назначаются препараты коры надпочечников перорально, в тяжелых случаях они вводятся парентерально (кортизон по 25 – 75 мг/сут, гидрокортизон – 50 – 200 мг/сут., преднизолон – 5 – 15 мг/сут.). Минералкортикоиды назначаются дополнительно. В пубертатном возрасте лечение у мальчиков дополняется назначением хорионического гонадотропина. Мужчинам назначаются препараты андрогенного действия по установленным схемам. У женщин недостаточность половых желез компенсируется эстрогенами и прогестероном по установленным схемам. При гипотонии на фоне глюкокортикоидов добавляют дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) в виде инъекций на фоне лечения тиреоидными и половыми гормонами. Глава 4. Несахарный диабет Болезнь известна давно. Впервые разделил по вкусу мочи диабет на сахарный и несахарный, безвкусный, в 1674 г. Томас Уиллис. Несахарный диабет – заболевание, развивающееся в результате различных патологических процессов в гипоталамусе и задней доле гипофиза, которые регулируют водный обмен, в результате чего развивается полиурия (выделение 6 – 15 л мочи в сутки) и полидипсия (жажда). Выделяют гипоталамическую и почечную формы болезни. Гипоталамический несахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом антидиуретического гормона (АДГ). Гипоталамический несахарный диабет может быть самостоятельной болезнью или являться симптомом некоторых эндокринных и неэндокринных заболеваний. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 18 до 25 лет. Почечный (нефрогенный) несахарный диабет – генетическая патология рецепторов антидиуретического гормона (АДГ) почечных канальцев, наследуемая как рецессивный признак, сцепленный с полом. Заболевание выявляется только у лиц мужского пола. Несахарный диабет – заболевание, связанное с нарушением, синтезом, транспортировкой и высвобождением вазопрессина – гормона, который выделяется гипоталамусом. Этот гормон накапливается в задней доле гипофиза и выделяется в крови в зависимости от надобности. Если в крови недостаточное количество вазопрессина, то нарушается процесс всасывания почками, в результате чего возникает полиурия, которая также является симптомом и для сахарного диабета. Основными причинами заболевания являются вирусные инфекции (грипп и др.), другие острые и хронические заболевания (скарлатина, коклюш, сепсис, брюшной и возвратный тифы, сыпной тиф, туберкулез, сифилис). Несахарный диабет может возникнуть в результате черепно-мозговых травм, перенесенного менингита, энцефалита. Несахарный диабет может возникать в результате опухолей гипофиза и гипоталамуса, а также метастазов других опухолей в гипофиз или гипоталамус. В ряде случаев несахарный диабет развивается при эндокринных заболеваниях гипоталамо-гипофизарного генеза (гипофизарный нанизм, акромегалия, гигантизм, болезнь Иценко – Кушинга). Иногда заболевание имеет наследственный генез. Нередко причину заболевания выявить не удается. Таким образом, несахарный диабет возникает как следствие: 1) опухоли гипоталамуса и гипофиза; 2) метастазов злокачественных образований в мозге на гипоталамус и гипофиз; 3) нарушение гипоталамо-гипофизарной системы (повреждение сосудов); 4) травмы головного мозга; 5) наследственные формы несахарного диабета; 6) нарушение восприятия гормона гипоталамуса клетками-мишенями в почках. Несахарный диабет протекает в основном как функционально-неврогенное заболевание с недостаточностью гипофиза, без анатомических изменений или с трудно обнаруживаемыми незначительными изменениями диэнцефально-гипофизарной области и вегетативных узлов, начало болезни нередко связано с эмоциональными потрясениями, что уже с клинической стороны говорит о значении нарушения корковых регуляций в происхождении болезни, так как кора головного мозга влияет на диурез как через гипоталамические центры и далее через гипофиз, так и чисто нервным путем. Реже при так называемом органическом несахарном диабете обнаруживаются явные патологоанатомические изменения: гипофиз или поражен опухолью, доброкачественной или злокачественной, или вовлечен в процесс при сифилитическом энцефало-менингите, инфекционном менингите иной этиологии, травмах черепа и т. д. В развитии сахарного диабета большое значение придается недостаточному образованию задней доли гипофиза антидиуретического гормона, что резко нарушает нормальную деятельность почек, а именно лишает ее возможности обходиться для кровоочистительной функции обычными, сравнительно небольшими количествами воды. Почки, хотя и лишаются способности выделять концентрированную мочу, остаются морфологически неизмененными даже при многолетнем страдании. Антидиуретический гормон в нормальных условиях обеспечивает всасывание в канальцах большого количества воды, выделившейся в клубочках, и, таким образом, с одной стороны, ведет к выделению концентрированной мочи, содержащей большое количество плотных веществ, а с другой – сохраняет организму большую часть воды, нужной в общей экономии организма для образования новых порций клубочкового фильтрата, для отделения пищеварительных секретов, пота и т. д. Поваренная соль и при несахарном диабете в значительном количестве всасывается обратно, и поэтому выделяется в моче лишь в невысокой концентрации. Остальные симптомы несахарного диабета (сухость кожи, учащенное мочеиспускание и т. д.) объясняются исходя из основного механизма – полиурии. В развитии несахарного диабета задействованы и другие механизмы этого страдания. В них участвует и передняя доля гипофиза, влияющая на водный обмен и особенно на межуточный мозг, представляющий вместе с гипофизом одну функциональную систему (диэнцефально-гипофизарная регулирующая система). Для развития несахарного диабета при поражении гипофиза необходимо выключение основной массы задней его доли при сохранении передней. Отсутствие полиурии при больших и изолированных поражениях задней доли может быть объяснено сохранением клеток, продолжающих продуцировать антидиуретический фактор. Различают несколько типов несахарного диабета, что связано с тем, на каком уровне нарушено действие вазопрессина. При нейрогенном сахарном диабете происходит нарушение синтеза вазопрессина или на уровне нарушения выделения гормона гипофизом в кровь. При нефрогенном несахарном диабете нарушается восприятие антидиуретического гормона клетками канальцев нефрона. Встречается также несахарный диабет у беременных, который вскоре после родов проходит. Основной физиологический эффект вазопрессина заключается в снижении диуреза и поддержании водного баланса организма. Он действует на уровне коркового и мозгового вещества почки, повышая реабсорбцию воды в канальцах почки. Внепочечные эффекты вазопрессина (в высоких дозах) реализуются на уровне кровеносных сосудов, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Патологоанатомические изменения, обычно обнаруживаемые при несахарном диабете, прежде всего проявляются поражением гипоталамической области, гипоталамо-гипофизарных нервных путей и гипофиза. Среди патологоанатомических изменений наблюдаются: 1) повреждение гипоталамических ядер опухолью, воспалительным процессом (энцефалит) или повреждения травматического характера; 2) поражения в области основания мозга, прерывающие гипоталамо-гипофизарные нервные пути (сифилитический или туберкулезный базальный менингит, опухоль основания мозга, перелом основания черепа); 3) поражение задней доли гипофиза с разрушением основной ее массы, но при относительной сохранности передней доли (злокачественные новообразования как первично-гипофизарного происхождения, так и метастазы раковой опухоли или саркомы из опухолей другой первичной локализации, сифилитическая гумма, кровоизлияния, травматические повреждения). Однако в некоторых случаях установить какие-либо морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе не удается. Другие патологоанатомические изменения в основном связаны с тем первичным заболеванием, которое привело к поражению этой системы. Классификация В зависимости от развития (патогенеза) выделяют: 1) несахарный диабет, обусловленный абсолютным дефицитом АДГ (антидиуретического гормона): а) связанный с органическими повреждениями гипоталамо-нейрогипофизарного эндокринного комплекса; б) связанный диабет, обусловленный относительным дефицитом АДГ; 2) несахарный диабет, обусловленный относительным дефицитом АДГ: а) связанный с повышенной активностью АДГ на периферии; б) почечный несахарный диабет (полная или значительная нечувствительность дистального отдела почечных канальцев к АДГ). Клиника Заболевание чаще возникает внезапно, реже – постепенно. Основными жалобами являются сильная жажда, частое мочеиспускание, выделение мочи большими порциями. Количество выделяемой мочи и выпиваемой жидкости обычно соответственны, и у большинства больных составляют 3 – 7 л, но нередко достигают 10 – 12 л, а в очень тяжелых случаях доходят до 40 л. Жажда является особенно мучительным симптомом, после приема жидкости вскоре появляется вновь, не прекращается ночью и нарушает сон больных. Вынужденное лишение воды не останавливает выхода из организма мочи, ткани высыхают, жажда становится настолько мучительной, что больные готовы пить собственную мочу, выделение соли возможно только в малой концентрации. Соленая пища еще более усиливает диурез, так же как и у здоровых лиц: ограничение соли незначительно уменьшает количество мочи. Другие стороны обмена практически не страдают. Содержание соли в крови обычно мало изменено. Годами усиленный диурез не вызывает повышения артериального давления и реакции со стороны сердца, так как сосуды почек не поражаются, а масса циркулирующей крови не увеличивается. Повышенной работы для сердца не создается, так как вода по мере всасывания ее из кишечника тотчас выбрасывается почками, не происходит повышения массы крови и не создается большего препятствия для кровотока. Но наблюдается тенденция к высыханию тканей. Не происходит и гипертрофии почек, поскольку условия их работы скорее снижены против нормы: клубочковая фильтрация и канальцевая секреция происходит в нормальных размерах и почти полностью выпадает энергетически весьма напряженная работа канальцевого эпителия по концентрированию выделяемой мочи. Кроме частого обильного мочеотделения, жажды больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, слабость, головную боль, бессонницу, зябкость, запоры и т. д. При осмотре нередко обращает на себя внимание сухость кожи, отсутствие потоотделения. Внешний вид больных не изменен. В ряде случаев отмечается похудание. Иногда может возникнуть ожирение. Со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы, как правило, не находят. В ряде случаев возникает гипацидный гастрит с пониженной кислотностью, колит. Прием большого количества жидкости приводит к растяжению и опущению желудка. У женщин иногда возникает нарушение менструального цикла, бесплодие, наклонность к самопроизвольным абортам, у мужчин – снижение либидо и потенции. Патологический процесс, локализованный в гипоталамической области, может вызвать, кроме несахарного диабета, также ряд других симптомов, связанных с характером основного процесса (например, краниофарнгиома, болезнь Иценко – Кушинга), но в этих случаях несахарный диабет будет только одним из проявлений какого-то основного заболевания. Больные обычно подавлены вследствие необходимости постоянно пить и мочиться, что мешает сну, ограничивает возможность пользоваться транспортом и т. д. Поражение гипофиза при обычном несахарном диабете клинически обычно мало выражено. Гипофизарные симптомы (изменение турецкого седла, нарушение зрения, резкие головные боли, рвота и другие симптомы повышения внутричерепного давления) наблюдаются лишь при органическом несахарном диабете. При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете клиника обусловлена основным заболеванием – акромегалией, генитальной дистрофией и т. д. Клиническая картина несахарного диабета у новорожденных и младенцев отличается от несахарного диабета у взрослых и трудна для диагностики. Маленькие дети не могут сказать о повышенном желании в потреблении жидкости. Если диагноз не будет своевременно поставлен, возможно развитие необратимых повреждений мозга. Новорожденные дети и рожденные преждевременно с несахарным диабетом вследствие внутриутробных гипоталамических повреждений быстро теряют в весе, в крови отмечается высокое содержание натрия и моча с низким удельным весом. Обычно состояние этих новорожденных тяжелое и обусловлено основным заболеванием (несахарным диабетом). Несахарный диабет часто исчезает через несколько недель или месяцев. У детей (младенцев) более старшего возраста часто главным симптомом в клинике заболевания являются гипернатриемия и рвота. Могут отмечаться летальные исходы, связанные с комой и судорогами. Дети с несахарным диабетом плохо растут и прибавляют в весе, у них отмечаются отсутствие аппетита и рвота при приеме пищи, они гипотоничны, имеют запоры. Дети могут отказываться от приема молока, предпочитая воду. Обильное и частое мочеиспускание появляется только в случае повышенного потребления ребенком жидкости. После отнятия ребенка от груди часто появляются симптомы заболевания. При постановке у ребенка диагноза несахарного диабета у него уже отмечаются выраженный дефицит веса, сухая и бледная кожа, отсутствие слез и потоотделения. Если несахарный диабет развивается позже периода новорожденности, то симптомы несахарного диабета (полиурия и жажда) развиваются остро. У детей несахарный диабет обычно сопровождается задержкой роста и полового развития. Ранним симптомом несахарного диабета у них бывает ночное недержание мочи (энурез). Никтурия (ночное мочеиспускание) нарушает сон, приводит к усталости. Аппетит часто понижен, что ведет к потере веса. Воздержание от приема жидкости приводит к мучительной жажде и обезвоживанию организма. При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете клиника обусловлена основным заболеванием – акромегалией, генитальной дистрофией и т. д. Лабораторные исследования Если имеются клинические подозрения на несахарный диабет уже в амбулаторных условиях, необходимо проводить общий и биохимический анализ мочи и крови. В сыворотке крови определяется уровень натрия, калия, кальция, глюкозы, азота, мочевины. Общий анализ мочи – моча бесцветная, прозрачная, слабокислой реакции, не содержит сахара и других патологических примесей, удельная плотность мочи обычно низкая – 1001 – 1005, что является диагностическим критерием несахарного диабета. При сифилитическом поражении мозговых оболочек и гипофиза большое диагностическое значение имеют положительные серологические реакции на сифилис (реакция Вассермана и др.), а в некоторых случаях требуется определение этих реакций в спинномозговой жидкости. Исследования спинномозговой жидкости могут дать существенные диагностические признаки для уточнения характера основного поражения. Диагноз и дифференциальный диагноз Диагноз несахарного диабета ставится на основании наличия жажды (полидипсии) и полиурии с низким удельным весом мочи (1000 – 1001). Несахарный диабет дифференцируют с заболеваниями, одним из симптомов которых является полиурия,—сахарным диабетом, психогенной жаждой, хронической почечной недостаточностью. При сахарном диабете отмечаются повышенные цифры сахара в крови и моче и, соответственно им, высокий удельный вес мочи. Снижение сахара в крови и в моче при сахарном диабете сопровождается быстрым и значительным уменьшением и устранением как полиурии, так и полидипсии. Но у некоторых одновременно встречается как сахарный, так и несахарный диабет, и определить наличие последнего в таких случаях представляется возможным только после налаживания лечения (диетой и инсулином) сахарного диабета и устранения гипергликемии (сахар в крови) и гликозурии (сахар в моче). Наиболее сложной бывает дифференциальная диагностика между несахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью (нефросклероз). При нефросклерозе также иногда отмечается значительная полиурия с низким удельным весом мочи. Существенное значение имеют анамнестические (наличие в анамнезе указаний на заболевание почек, гипертоническую болезнь) и лабораторные данные. Для почечной недостаточности характерна полиурия, не превышающая 3 – 4 л в сутки. В моче определяются низкий удельный вес, белок, эритроциты, цилиндры. Повышенный азот в крови в сочетании с повышением артериального давления, изменением глазного дна. Дополнительное диагностическое значение может иметь снижение полиурии и полидипсии при несахарном диабете после назначения препаратов задней доли гипофиза. При нефросклерозе подобного эффекта не наступает. Для несахарного диабета характерно, что при лишении воды концентрация мочи, выделяющейся по-прежнему в больших порциях, удельный вес остается равным 1000 – 1001, редко поднимаясь самое большое до 1003 – 1004; вес больного соответственно резко падает, в крови нарастает количество эритроцитов и т. д. То же самое наблюдается и при вторичной сморщенной почке или, например, при кистозных почках, когда полиурия продолжается и при ограничении питья; здесь «вынужденная полиурия» также может достигать, особенно при медленно прогрессирующем атрофическом процессе в почках, значительных размеров – 7 – 8 л за сутки; она продолжается и при сухоедении, в то время как при несахарном диабете клетки, анатомически не поврежденные, не в состоянии концентрировать мочу в отсутствии питуикрина – гормона гипофиза. Путем инъекции питуикрина дифференцируют эти состояния, при несахарном диабете в течение 1 – 2 ч концентрация мочи поднимается до нормы; при атрофическом процессе в почке она не меняется, так как недостатка гормона не было и раньше, клетки же не могут улучшить своей работы и под влиянием введения избытка питуикрина. Повышенная жажда и сухость во рту характерны и для азотемии при гипертрофии простаты. При дифференциальном диагнозе исключают также полидипсию (жажду), вызванную психическими нарушениями или большими кожно-легочными потерями воды. Психогенная полидипсия также сопровождается полиурией. Если для несахарного диабета характерны острое начало болезни, повышенное мочеиспускание в ночное время, предпочтение холодной воды, то при психогенной полидипсии эти симптомы отсутствуют. Эта патология встречается почти исключительно у женщин после наступления менопаузы. При психогенной полидипсии проба с сухоедением (лишение жидкости) приводит к уменьшению диуреза, повышению относительной плотности мочи до цифр, наблюдаемых у здоровых людей, без ухудшения состояния больного и симптомов обезвоживания. Лишение жидкости больных несахарным диабетом не приводит к увеличению относительной плотности мочи выше 1010, вызывает быстрое развитие симптомов обезвоживания (уменьшение массы тела, увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и белков в крови) с ухудшением состояния (тошнота, рвота, поносы, мышечные судороги, головная боль, тахикардия, психическое возбуждение, коллапс). В связи с этим лишение больных жидкости не должно продолжаться более 6 – 8 ч. В пользу психогенной полидипсии свидетельствуют и указания, что полидипсия и полиурия отмечаются преимущественно в дневное время. Кроме того, назначение лизин-вазопрессина больным с психогенной полидипсией не вызывает уменьшения диуреза, тогда как у больных гипофизарным диабетом прием этого препарата дает значительный эффект. При полидипсии, вызванной повышенными кожно-легочными потерями (например, высокой температурой окружающей среды), не только нет полиурии, но в отличие от несахарного диабета наблюдается олигурия (мало мочи). Для дифференциальной диагностики несахарного диабета с другими заболеваниями применяются несколько тестов. 1. Тест с ограничением жидкостей позволяет исключить нефрогенный и центральный несахарный диабет и установить диагноз несахарного диабета. Метод проведения этого теста заключается в следующем. Утром больного взвешивают, и он прекращает прием жидкости обычно с 8.00 утра и воздерживается от приема жидкости 6 – 8 ч. Обычно при воздержании от жидкости через 6 – 9 ч наступает выброс вазопрессина. В течение каждого часа измеряется вес больного, определяется уровень натрия в сыворотке крови, объем и удельный вес мочи. Если отмечается нарастание уровня натрия в сыворотке крови или снижение веса больного, проба прекращается, что подтверждает наличие несахарного диабета вследствие отсутствия антидиуретического гормона. При достаточной секреции антидиуретического гормона (здоровые люди или нейрогенная полидипсия) при проведении пробы наблюдается значительное уменьшение объема выделяемой мочи, отсутствие повышения натрия в сыворотке крови и отсутствие потери веса. 2. Определение вазопрессина в плазме крови помогает в дифференциальной диагностике между центральным и нефрогенным несахарным диабетом, при этом уровень гормона низкий в первом случае и высокий – во втором. 3. Магнитно-резонансная томография головного мозга помогает в диагностике центрального несахарного диабета. В норме нейрогипофиз на снимках представляет яркое свечение. При центральной форме несахарного диабета нейрогипофиз слабо светится, или свечение совсем отсутствует вследствие сниженного синтеза вазопрессина. Кроме того, МРТ выявляет опухоли, пороки развития гипоталамо-гипофизарной области, при которых может иметь место несахарный диабет. Течение и прогноз У большинства больных несахарным диабетом основным симптомом является мучительная жажда, быстро устраняемая препаратами задней доли гипофиза; других нарушений, отражающихся на состоянии больных и на их работоспособности, не отмечается. Прогноз в отношении жизни у большинства больных также благоприятен, но излечение наблюдается крайне редко. Ремиссии заболевания, встречающиеся иногда во время различных инфекций, бывают непродолжительными. Прогноз несахарного диабета, вызванного поражением гипоталамуса, основания мозга или гипофиза, связан с прогнозом основного заболевания. Полное устранение несахарного диабета чаще наблюдается при сифилитических процессах после специфической терапии. Больные несахарным диабетом, у которых нарушение продукции антидиуретического фактора является основным нарушением в клинической картине заболевания, при применении соответствующей терапии гипофизарными препаратами вполне трудоспособны. Неврогенный несахарный диабет не сокращает жизнь и не снижает работоспособности, нарушая только питьевой режим и вызывая частое мочеиспускание. Иногда наступает временное улучшение под влиянием остролихорадочных заболеваний, когда моча обычно делается более концентрированной и скудной, вследствие повышенной продукции гормона. Течение органического несахарного диабета обычно прогрессирующее, смертельное, кроме случаев сифилитических менинго-энцефалитов, при которых возможно обратное развитие процесса. При опухолях мозга могут принести облегчение операции радикального характера. При выраженном несахарном диабете в большинстве случаев больным устанавливают инвалидность III группы. Лечение При лечении больных несахарным диабетом необходимо обеспечить им возможно больший психический покой, устранив по возможности отрицательные психические факторы, физическую нагрузку. Питание больных должно соответствовать обычным физиологическим рационам, и только в период неналаженного еще лечения гипофизарными препаратами может быть рекомендовано умеренное ограничение потребления соли. Основным же методом лечения несахарного диабета является назначение препаратов задней доли гипофиза (путем вдыхания их в нос или подкожного применения). Особенно просто и очень эффективно глубокое вдыхание в нос сухого мелкопорошкообразного вещества задней доли гипофиза – адиурекрина (высушенная задняя доля гипофиза свиньи или быка). Порошок адиурекрина применяется в виде «понюшки» через нос, однако длительный прием препарата приводит к хроническому риниту, атрофии слизистой оболочки носа, бронхоспазму и иногда к фиброзу легких, поэтому применение этого препарата ограничено. Синтетический препарат лизин-вазопрессин применяется в виде распыления (спрей) в нос. Хлорпропамид – препарат сульфанилмочевины, широко применяемый в терапии инсулиннезависимого сахарного диабета, также эффективен при гипофизарном несахарном диабете. Он усиливает высвобождение вазопрессина и повышает чувствительность канальцев почек к действию вазопрессина, т. е. усиливает действие гормона. К побочным токсическим нарушениям, однако редко наблюдаемым при применении препаратов задней доли гипофиза, относятся появление отека, головных болей, болей в животе. В этих случаях необходимо снизить дозу препарата. В настоящее время основным препаратом лечения является таблетированная форма адиуретина – препарат минирин для лечения несахарного диабета центрального генеза. Этот препарат является синтетическим аналогом натурального антидиуретического гормона задней доли гипофиза арегенин-вазопрессина, который регулирует реабсорбцию воды, воздействуя непосредственно на почки. Минирин принимают 2 – 3 раза в сутки (утро – день – вечер). Побочные эффекты и осложнения на фоне лечения минирином не отмечаются. В тех случаях, когда несахарный диабет развивается в результате сдавления гипоталамической области опухолями, рекомендуется хирургическое лечение. При нефрогенном несахарном диабете рекомендуется терапия диуретиками (мочегонными). Профилактическое лечение – ограничение эмоциональных потрясений и физических травм, а также раннего лечения сифилиса и других невротропных инфекций. Глава 5. Гиперпролактинемия Гиперпролактинемия возникает в результате воздействия пролактина, гормона гипофиза. Заболевание возникает при беременности, первичном гипертиреозе, избытке ряда гормонов (эстрогенов, соматотропного гормона и др.). Пролактин образуется в передней доле гипофиза и состоит из цепи аминокислотных остатков. Клетки, в которых он образуется, носят название лактофоров передней доли гипофиза. Гиперсекреция пролактина образуется при гиперплазии лактофоров. При эмбриональном развитии передней доли гипофиза может активироваться ген соматотропного гормона пролактина и тиреотропного гормона. Секреция пролактина выявляется на 5 – 7-й неделе эмбрионального развития, а с 20-й недели его количество в крови прогрессивно увеличивается, после родов концентрация пролактина достигает уровней наблюдаемых у взрослых показателей. Во время беременности значительно повышается количество пролактина и достигает 200 – 300 мг/мл. Он образуется также в плаценте, амниотической жидкости. Нормальная концентрация пролактина у женщин колеблется в пределах 10 – 20 мг/мл, у мужчин – ниже 10 мг/мл. Особенностью секреции пролактина является его ритмичность выделения в течение суток, его пик регистрируется в течение сна, количество снижается в течение дня, минимальное значение регистрируется в течение суток. Высвобождение пролактина происходит каждые 1,5 ч 14 раз в день. Пролактин распадается в крови в течение 30 мин. Основным свойством пролактина является его влияние на лактацию, репродуктивные функции, обменные процессы, иммунные процессы, водно-солевой обмен путем предупреждения избыточной потери натрия и воды почками. Во время беременности и после рождения ребенка пролактин оказывает воздействие на лактацию и образование повышенного количества пролактина в сыворотке крови. Под действием пролактина образуется в желтом теле прогестерон. Секреция пролактина осуществляется за счет воздействия эстрогенов, дофаминовых антагонистов, опиатов и др. Угнетается секреция пролактина водной нагрузкой. Рецепторы к пролактину расположены во многих органах, в том числе в молочной железе, яичниках, плаценте, яичках (клетках Лейдена, сперматозоидах), продуктах яичка, простате, глазах, в вилочковой железе, клетках кроветворных органов, надпочечниках, поджелудочной железе. Эти рецепторы подвержены регуляции ряда гормонов. Пролактин стимулирует увеличение своих собственных рецепторов, а соматотропный гормон способствует возрастанию чувствительности к пролактину и к другим рецепторам. Различают первичный и вторичный гиперпролактинемический синдром. Первичная гиперпролактинемия возникает в результате заболеваний гипофиза (опухоли – макро– и микроаденомы), заболеваний гипоталамуса (туберкулез, саркоидоз, метастазы, пороки развития). При заболеваниях эндокринных желез может возникнуть вторичная гиперпролактинемия. Это состояние возникает при заболеваниях эндокринных желез (хроническом простатите, поликистозе яичников). Причиной гиперпролактинемии могут стать заболевания внутренних органов (рак легких). При приеме противорвотных средств, нейролептиков происходит блокада дофамина и, соответственно, возникает гиперпролактинемия. Тормозят действие дофамина такие средства, как Н -блокаторы, наркотические и другие средства. Клинические симптомы У мужчин пролактин стимулирует в нормальных дозах синтез тестостерона, а длительная пролактинемия отмечается нарушением продукции тестостерона. В случае возникновения гиперпролактинемии в препубертатном и пубертатном возрасте могут возникнуть симптомы задержки полового развития. Андрогенная недостаточность связана с нарушением образования тестостерона. При этом часто выявляется при исследовании тестикулярной ткани атрофия клеток Ледига при сохранившихся семенных канатиках. Все это приводит к нарушению сперматогенеза и нарушению других половых функций. Клинические проявления заболевания зависят от воздействия патологического процесса на органы и ткани. Гипопитуитаризм формируется при поражении передней доли гипофиза, нарушение полей зрения возникает в случае поражения опухолью зрительного нерва, несахарный диабет возникает при сдавлении опухолью задней доли гипофиза. Типичная картина развивается при аденоме гипофиза (пролактинома). В этом случае пролактин выделяется в повышенном количестве. Повышенный уровень пролактина при длительном воздействии приводит к снижению функции половых желез с появлением бесплодия и появлением остеопороза с возможностью переломов. У женщин это проявляется выделением молока из грудных желез, избыточной массой тела, отсутствием менструаций, гирсутизмом. У мужчин повышенный уровень пролактина приводит к гинекомастии, импотенции. Могут появиться симптомы поражения нервной системы в виде поражения черепномозговых нервов. Диагностика Диагностика проводится на основании жалоб, анамнестических данных, результатов осмотра, а также лабораторных показателей и итогов рентгено-томографического обследования. Необходимо определение уровня пролактина в крови. Необходимыми методами исследования, подтверждающим опухоль гипофиза, являются краниография, магнитно-резонансное исследование. Кроме этого, характерным является исследование уровня женских половых гормонов у женщин, мужских – у мужчин. В случае нарушения овариально-менструального цикла и бесплодия изменяется количество пролактина в сыворотке крови. Кроме этого, применяется постановка других проб, определяющих поражение гипофиза (проба с тиролиберином и проба с метоклопромидом). Лечение Существуют хирургические и консервативные методы лечения. Консервативное лечение проводится бромкриптином (парлодел). Дозировка подбирается индивидуально: 2,5 – 7,5 мг/сут. Кроме этого, могут использоваться агонисты дофамина – достинекс, норпролан. Иногда при появлении симптомов пангипопитуитаризма назначается лечение парлоделом в сочетании с андрогенами. При гипотиреозе назначаются эндокринные препараты. При лекарственной гиперпролактинемии улучшение наступает после отмены препаратов. Оперативное лечение назначается при непереносимости агонистов дофамина, отсутствии эффекта от проводимого лечения, наличии компрессии зрительных нервов, наличии опухоли, прорастающей в сфероидальный синус, или наличии ликвореи. Обычно наряду с нейрохирургическим лечением аденом может назначаться дистанционная лучевая терапия. Парлодел воздействует аналогично алкалоидам спорыньи, путем нормализации менструального и овариального цикла и других возникающих нарушений. Применение препарата обеспечивается назначением по 1,25 мг 1 – 3 раза в день во время еды. При хорошей переносимости он назначается по 2,5 мг 4 раза в день. Его назначение приводит к уменьшению галактореи, снижению уровня пролактина. Обычно овуляция возникает на 4 – 8-й неделе после начала лечения. У больных снижается масса тела, исчезает головная боль, уменьшаются сексуальные расстройства, исчезает акне, нормализуется рост волос. Из побочных явлений может развиться гипотензивное действие, тошнота, головокружение, заложенность носа. В этих случаях дозировка уменьшается. Предоперативное лечение парлоделом может уменьшить размеры опухоли, сделать ее операбельной, произвести замедление ее роста. Глава 6. Гипопролактинемия Пролактин представляет собой гормон, отвечающий за секрецию молока молочными железами. Он имеет высокие показатели во время беременности и во время лактации. У небеременных женщин уровень пролактина более низкий, так как его выработка подавляется гормонами гипоталамуса. Регулирует отсутствие лактации дофамин или пролактинингибирующий гормон, который препятствует выделению пролактина и таким образом препятствует образованию грудного молока. Дофамин значительно угнетает секрецию пролактина. Существует множество веществ, в том числе многочисленные лекарственные средства, которые угнетают или стимулируют продукцию дофамина, блокируют рецептурные зоны или способствуют истощению запасов дофамина, что может привести к увеличению уровня пролактина. Лактация (выработка молока грудными железами) возникает в результате воздействия гормонов на молочную железу. Гормональные изменения во время беременности готовят железистую ткань молочных желез к выработке молока. Молоко начинает вырабатываться сразу после родов. В этот период имеют большое значение рефлекс пролактина и рефлекс окситоцина. Их возникновению способствуют анатомо-физиологические особенности грудных желез. Сосок снабжен большим количеством нервных рецепторов, чувствительных к раздражению во время сосания. Их чувствительность увеличивается в последние недели беременности и в первые дни после родов. При раздражении рецепторов во время сосания гипофиз способствует выработке пролактина и окситоцина. Под влиянием пролактина грудная железа вырабатывает молоко. Это и представляет собой рефлекс сосания (рефлекс пролактина). Для того чтобы удерживать выделение пролактина и не развилась гипогалактия, необходимо выполнять следующие правила: 1) ребенок должен быть приложен к груди в первые 30 мин после родов; 2) мать и ребенок после родов должны находиться в одном помещении; 3) прикладывание к груди проводить по требованию ребенка (свободное вскармливание); 4) не рекомендуется давать новорожденному устройства типа соски, имитирующие сосок. После выписки из родильного дома ребенка прикладывают к груди по его требованию. Дети сами постепенно устанавливают себе режим кормления до 6 – 8 раз в сутки с ночным перерывом. Следят, чтобы грудная железа не закрывала нос ребенка, а ребенок во время сосания должен захватывать околососковый кружок. Время кормления не должно превышать 20 мин. При достаточном количестве грудного молока ребенок не должен получать другое питание. Количество грудного молока во возрасте до 2-х месяцев должно составлять 1/5 массы тела ребенка, в дальнейшем до 4-х месяцев – 1/6 массы тела ребенка. Если количество грудного молока недостаточное, применяются меры по усилению лактации; устанавливается полноценное питание с достаточным количеством белков, жиров и углеводов, минеральных веществ, калорийность должна быть 700 – 1000 ккал/сут. и выше. При временном снижении лактации матери следует знать, что лактация имеет циклический характер с лактационными кризами, связанными с выделением пролактина, обычно первый криз наступает через 1,5 – 2 месяца после родов. В этот период необходимо чаще давать ребенку грудь для стимуляции рефлекса выработки пролактина. Запрещается кормящей матери курение, употребление напитков, содержащих алкоголь, которые могут вызвать различные симптомы (беспокойство, нарушение сна), в том числе уже в детском возрасте. Для усиления лактации применяются средства растительного происхождения. Из медикаментов применяются метаболические комплексы, которые содержат витамины, биогенные стимуляторы. Они назначаются недельными курсами. Первый комплекс: 1) апилак по 1 таблетке 3 раза в день под язык; 2) гемдевит (женщинам моложе 30 лет) или ундевит (старше 30 лет) по 1 таблетке 3 раза в день; 3) витамины Е, РР и др. При отсутствии эффекта от первого комплекса назначаются: аспаркам, пивные дрожжи, пантотенат кальция 3 раза в день. Девушкам при нарушениях менструального цикла по типу олигоменореи и аменореи применяется мастодинон, который устраняет повышение пролактина выше физиологического уровня. Препарат назначается в юношеском и подростковом возрасте курсом в течение 6 месяцев по 30 капель 3 раза в день. Глава 7. Изолированный синдром адренокортикотронного гормона (АКТГ) Изолированный синдром адренокортикотропного гормона – редкое заболевание, связанное с торможением секреции АКТГ, возникающее в результате длительного лечения препаратами глюкокортикоидного ряда. Механизм развития заболевания АКТГ стимулирует рост коры надпочечников и биосинтез кортикостероидов, в связи с биологическими процессами АКТГ влияет на иммунологические свойства организма, активность гормонов, связывание гормонов с рецепторами, на ранних стадиях развития опухолей гипофиза возникает недостаточность АКТГ. При идиопатическом (спонтанном) синдроме механизм изолированной формы недостаточности АКТГ остается неизученным. В случаях получения больным в течение длительного времени глюкокортикоидов секреция АКТГ замедляется. Полное восстановление соотношений в системе гипоталамус – гипофиз – надпочечники может растянуться на несколько месяцев. Восстановление взаимодействия гипоталамуса – гипофиза – надпочечников происходит через 6 – 12 месяцев. Природа идиопатического возникновения недостаточности АКТГ не установлена. Гипоталамическая форма нарушения часто связана с дефицитом кортиколиберина. Гипофизарный вариант заболевания связывается с аутоиммунными процессами, воздействующими на кортикотрофы гипофиза. Заболевание часто связывают с родами, когда возникает лимфоцитарный гипофизит. Клинические симптомы В связи с низкой секрецией АКТГ заболевание часто имеет сходство с болезнью Аддисона – Бирмера. Однако в этих случаях развивается гипопигментация вместо гиперпигментации, а при инсоляции возникает эритема. У этих больных наиболее частыми являются анорексия, слабость, убыль массы тела, артериальная гипотония, гипогликемия. Вторичные половые признаки появляются позже. У некоторых больных отмечается низкий рост. Диагностика Определяется снижение АКТГ, кортизола, 17-ОКС при снижении альдостерона. Лечение Лечение проводится препаратами АКТГ. Глава 8. Изолированный дефицит гонадотропинов Гипогонадотропные нарушения развиваются при нарушениях секреции гонадотропинов в виде их понижения и развиваются в результате недостаточной стимуляции яичников гонадотропными гормонами гипофиза. Заболевание часто проявляется в молодом возрасте, особенно у тех женщин, в семейном анамнезе которых имеются родственницы с нарушением репродуктивной функции. Снижение уровня гонадотропинов часто обусловлено нарушениями на уровне гипоталамуса секреции люлиберина. Считается, что гипогонадотропные нарушения могут быть связаны с мутацией гена, обеспечивающего синтез фолликулостимулирующего гормона. Гипогонадизм часто сопровождается определенной симптоматикой, характеризующей определенные синдромы. При недостаточности стероидной сульфатазы могут возникнуть поражения почек, врожденный ихтиоз, поражение органа зрения (гипопигментация радужной оболочки, нистагм, понижение остроты зрения). Гипогонадизм, катаракта, глаукома, отставание умственного развития характерны для синдрома Лави. Такие симптомы, как ожирение, отставание в физическом и психическом развитии, маленькие кисти, недоразвитие половых органов,—характерны для синдрома Прадера – Вилли. Задержка роста, анемия, контрактуры мягких тканей на фоне гипогонадизма в сочетании с остеогенной саркомой характеризуют синдром Ромунда – Томпсона. Могут сочетаться гипогонадизм с рядом заболеваний (водянка мозга, атаксия и др.). У женщин гипогонадизм имеет следующие признаки: 1) первичная и вторичная аменорея; 2) евнухоидальное телосложение по женскому типу; 3) гипоплазия молочных желез; 4) уменьшение яичников в размерах. В случае, если гипогонадизм проявляется в периоде полового созревания, он проявляется в виде отсутствия вторичных половых признаков, явления остеопороза. Диагностика Проводятся исследования гормональных функций яичников и других желез. Лечение Назначается лечение, направленное на активацию гипоталамо-гипофизарной системы. На основании прогестероновой пробы путем введения прогестерона 1%-ного 1 мл внутримышечно в течение 6 дней производят оценку эндогенной эстрагенизации. Менструальная реакция в этих случаях может свидетельствовать о достаточном уровне эстрадиола. При отрицательной прогестероновой пробе проводится для подготовки рецепторов эндометрия и гипоталамо-гипофизарной системы лечение эстрагенгестогенными препаратами. Назначается и микрофоллин по установленной схеме. Такое лечение проводят от 3 до 6 курсов, затем проводят стимулирующее лечение. Для этого применяется клостилбегит в дозе 50 – 150 мг/сутки в течение 5 – 7 дней, начиная с 5-го дня индуцированного цикла. Проводится до 6 таких курсов. Если достигается эффект, лечение отменяют. Если наступает рецидив, лечение повторяют. По показаниям применяется человеческий гонадотропин или его аналоги с целью стимулирования яичников. Лечение контролируется гормональными исследованиями и УЗИ яичников. Эффект от лечения достигается и при применении люлиберина, его вводят до 110 мкг внутримышечно или внутривенно, иногда он применяется интраназально. Раздел III Заболеваний шитовидной железы Классификация заболеваний и методы обследования Около 40% пациентов эндокринолога обращаются к доктору по поводу заболеваний щитовидной железы. Учитывая, что существуют районы, эндемичные по заболеваниям щитовидной железы, где уровень заболеваемости населения достигает 20%, становится ясно: такие страдания занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии. Что же представляет собой столь поражаемый различными недугами орган? Щитовидная железа состоит из двух долей, располагающихся на передней поверхности шеи по обеим сторонам трахеи. Доли связаны между собой тонким перешейком. Иногда из перешейка может исходить дополнительная пирамидальная доля. Масса железы составляет в среднем 20 – 30 г. Известны случаи, когда участки тиреоидной ткани локализовались в других местах по ходу трахеи. Зародышевая тиреоидная ткань имеет свойство перемещаться вслед за вилочковой железой в грудную клетку, где спустя продолжительное время она может дать начало загрудинному зобу со сдавлением трахеи и, возможно, возвратного нерва. Щитовидная железа снабжается кровью из двух верхних и двух нижних артерий. Иногда встречаются непарная артерия, отходящая от дуги аорты, а также дополнительные ветви от артерий пищевода, глотки, мышц. Для вен и артерий характерна сеть многочисленных анастомозов. По 38 лимфатическим сосудам лимфа оттекает от железы в глубокие и поверхностные шейные лимфатические узлы. От фиброзной капсулы, которая фиксирует щитовидную железу к трахее и гортани, в паренхиму железы отходят перегородки, делящие железу на дольки. Микроскопически ткань щитовидной железы состоит из тиреоидных фолликулов (тиреоцитов), имеющих сферическую форму и выстланных одним слоем кубических клеток. В центре фолликула располагается полость с коллоидом (тиреоглобулином) с Т , Т . Апикальная (верхушечная) часть фолликулярной клетки (тиреоцита) снабжена ворсинками, проникающими в коллоид. Щитовидная железа содержит еще и парафолликулярные клетки в межфолликулярной соединительной ткани, которые продуцируют гормон кальцитонин, принимающий участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Основными гормонами щитовидной железы являются тиреоидные гормоны или йодтирозины: тироксин – Т , трийодтиронин – Т , а также кальцитонин. Основным циркулирующим гормоном щитовидной железы является Т , содержащий три четверти всего йода крови. Он считается прогормоном (предшественником), который в тканях (в основном в печени и почках) метаболизируется до более активной формы – Т . В кровь попадают некоторая часть йодтирозинов, йода и небольшое количество тиреоглобулина. Продукция (синтез) и выделение (секреция) тиреоидных гормонов клетками щитовидной железы находятся под постоянным контролем гипоталамо-гипофизарной системы. Регуляция этих процессов осуществляется посредством тиреотропного гормона (ТТГ) аденогипофиза. Тиреоидные гормоны действуют в тесном взаимодействии с гормонами, к которым относятся катехоламины (адреналин и норадреналин)—гормоны коры надпочечников в химическом отношении родственны Т и Т Обе группы гормонов повышают основной обмен веществ в организме человека, снижают уровень гликогена. При снижении температуры тела их выработка увеличивается. При гиперфункции щитовидной железы чувствительность к катехоламинам резко повышается. Тиреоидные гормоны (Т , Т ) обладают контринсулярным действием, поэтому при снижении их содержания в крови возможно развитие гипогликемии, а при повышении – гипергликемии. В условиях длительной гиперфункции щитовидной железы возможно развитие относительной надпочечниковой недостаточности за счет увеличения скорости обмена кортизола. При гипотиреозе происходят блокада восприятия гонадотропинов и нарушение функции гонад. К основным биологическим эффектам гормонов щитовидной железы относятся следующие: 1) рост и развитие (физическое и интеллектуальное); 2) дифференцировка (специализация) тканей, прежде всего нервной ткани – коры головного мозга; 3) физиологическая регенерация; 4) биоэнергетические процессы; 5) все виды обмена веществ; 6) реализация генотипа в фенотип. Учеными-физиологами доказано множество механизмов и проявлений действия тиреоидных гормонов. Основными воздействиями считаются их способность влиять на ускорение роста и развития организма человека в целом и их влияние на обмен веществ. Давно установлено, что Т и Т влияют на рост и дифференцировку тканей организма. При гипотиреозе возникает замедление роста организма (карликовость) и дифференцировки (специализации) клеток почти всех органов. В организме животных и человека существует специальный гормон роста (соматотропин). Рост организма зависит от развития костной ткани. Соматотропный гормон увеличивает рост трубчатых костей в длину, но мало влияет на их минерализацию (дифференцировку), а Т и Т усиливают последнюю. Действие гормона роста и йодтиронинов является взаимодополняющим. Тиреоидные гормоны обладают дифференцирующим действием. Классическим примером для доказательства этого служат опыты на бесхвостых амфибиях. Кормление головастиков высушенной щитовидной железой приводило к явлению неотении, т. е. быстрому половому созреванию и превращению головастиков в маленьких лягушек. Так было доказано выраженное дифференцирующее действие тиреоидных гормонов. И наоборот, удаление щитовидной железы у головастиков полностью прекращало их метаморфоз. Гормоны щитовидной железы ускоряют ряд обменных процессов: усиливают обмен углеводов, жиров, холестерина; влияют на обмен кальция и магния; участвуют в выделении кортизола корой надпочечников и соматотропина аденогипофизом. Тиреоидные гормоны Т и Т влияют на основной обмен: при гипертиреозе он повышается, при гипотиреозе – снижается. Тиреоидные гормоны – стимуляторы синтеза более 100 различных ферментов. В клетках под их воздействием возрастает число митохондрий. Т и Т увеличивают не только продукцию энергии в митохондриях, но и теплообразование. Данные тиреоидные гормоны абсолютно необходимы для нормального развития нервной системы. Кретинизм у детей (по причине гипотиреоза) влияет не только на деформацию скелета, но и на задержку умственного развития. В 1972 г. были обследованы тысячи жителей острова Ява. Обнаруженное низкое содержание йода в моче свидетельствовало о тяжелой йодной недостаточности. У 7% обследованных детей диагностировано развитие кретинизма. После принятия и реализации программы по борьбе с йодной недостаточностью на острове Ява наступило почти полное исчезновение кретинизма у детей. Поэтому так важна правильно проводимая профилактика йоддефицитных заболеваний. Йод (I)—химический элемент VII группы периодической системы элементов Д.И. Менделеева, был открыт в 1811 г. Свое название он получил за цвет паров (от греч. iodes—«фиолетовый»). Это истинный микробиоэлемент, имеющий главнейшее значение для жизнедеятельности организма. В организме взрослого человека содержится 20 – 30 мг йода, из них 10 мг – в щитовидной железе, которая обладает универсальной способностью накапливать его. Содержание йода в щитовидной железе в сотни раз превышает его концентрацию в крови. В организме человека йод присутствует как в неорганической форме (в виде йодидов), так и в органической форме. Суточная потребность взрослого человека в йоде составляет 200 – 250 мкг (при расчете 3 мкг/кг массы тела). Йод поступает в организм человека с растительной пищей – 58%; с животной пищей – 33% (в основном с морскими продуктами); с водой – 4,2%; с вдыхаемым воздухом – 4,8%. Большая часть йода, освобождающаяся при метаболизме Т и Т , используется организмом (в норме 100 мкг/сутки). Около 2/3 поступившего различными путями в организм йода выводится почками. Потери йодида с калом незначительны, так как тиреоидные гормоны конъюгируются с серной и глюкуроновой кислотами и всасываются из кишечника. Главным диагностическим критерием нормального обмена йода и, следовательно, достаточного уровня биосинтеза Т , Т является лабораторное подтверждение экскреции йода с мочой на уровне не менее 50 мкг/сутки. Наиболее часто встречающимся заболеванием щитовидной железы является диффузный эутиреоидный зоб, патогенетически связанный с недостаточным поступлением йода в организм и занимающий первое место по распространенности в европейской популяции (см. табл.). Таблица № 2 Распространенность некоторых заболеваний щитовидной железы в европейской популяции (У. Хосталек, 1996) Классификации заболеваний щитовидной железы Существует несколько классификаций заболеваний щитовидной железы. Среди эндокринологов до сих пор нет единства в классификации заболеваний щитовидной железы. Имеющиеся в нашей стране и других странах мира разнообразные классификации по-прежнему используют 3 основных критерия. 1. Состояние функции щитовидной железы и степень ее нарушения. 2. Патоморфологические изменения, возникающие в щитовидной железе при заболевании. 3. Сущность происходящих в железе патологических процессов с точки зрения этиологии или патогенеза. По уровню функционального состояния щитовидной железы заболевания подразделяются на протекающие на фоне эутиреоза, гипотиреоза и тиреотоксикоза. Большое количество заболеваний щитовидной железы протекает на фоне эутиреоза (т. е. нормальной функции щитовидной железы). Гипотиреоз – это комплексный клинический и лабораторный синдром со множественными полиорганными проявлениями и изменениями функций различных органов, обусловленный длительным и стойким по времени дефицитом тиреоидных гормонов в организме. По своему патогенезу и в соответствии с уровнем поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы гипотиреоз подразделяется на следующие виды: 1) первичный гипотиреоз, связанный с разрушительными процессами в щитовидной железе и низким образованием тиреоидных гормонов; 2) вторичный гипотиреоз, связанный с дефицитом ТТГ гипофиза; 3) третичный гипотиреоз, напрямую связанный с дефицитом гипоталамического тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). Вторичный и третичный гипотиреоз встречаются достаточно редко, клинически дифференцировать их трудно, поэтому их объединяют в единый центральный гипотиреоз. Более чем в 90% случаев встречается первичный гипотиреоз, ведущей причиной которого является аутоиммунный тиреоидит. Гипертиреоз – это такое состояние, при котором функции щитовидной железы постоянно повышены. Это явление может быть как физиологическим (например, при беременности), так и патологическим (при различных заболеваниях). Тиреотоксикоз – это клинический синдром, проявляющийся множественной полиорганной патологией, обусловленный стойким длительным повышением до патологического уровня тиреоидных гормонов в организме. В медицинской литературе европейских стран и США термины «гипертиреоз» и «тиреотоксикоз» нередко рассматриваются как синонимы. На самом деле это два различных состояния организма. Существует несколько патогенетических вариантов тиреотоксикоза: 1) тиреотоксикоз с гипертиреозом (тиреотоксикоз 1-го типа), т. е. тиреотоксикоз, обусловленный болезненной гиперфункцией щитовидной железы (болезнь Грейвса – Базедова, функциональная автономия щитовидной железы); 2) тиреотоксикоз без гипертиреоза (деструктивный тиреотоксикоз, или тиретоксикоз 2-го типа). При таком типе тиреотоксикоза патологически высокий уровень тиреоидных гормонов в периферической крови связан с деструкцией фолликулярного эпителия и выходом избытка тиреоидных гормонов в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый и безболевой тиреоидиты); 3) экзогенный (внешний), или медикаментозный, тиреотоксикоз развивается в связи с передозировкой медикаментозных препаратов, содержащих тиреоидные гормоны. Многие заболевания щитовидной железы, особенно ее воспаления – тиреоидины, могут протекать на фоне гипотиреоза, тиреотоксикоза или на фоне эутиреоза. Поэтому функциональное состояние щитовидной железы не может быть абсолютным классификационным критерием. Вторым главным критерием, служащим основой для классификации заболеваний щитовидной железы, является наличие или отсутствие макроскопического структурного изменения щитовидной железы, называемого зобом. Зоб может быть диффузным (все ткани щитовидной железы изменены, железа увеличена равномерно), узловым (на фоне диффузно увеличенной щитовидной железы определяется место уплотненной ткани, называемое узлом), многоузловым (определяются два или более узла) и смешанным. Но различные по этиологии и патогенезу заболевания щитовидной железы во многих случаях протекают на фоне одинаковых макроскопических и функциональных показателей. Классическим примером служит узловой эутиреоидный зоб. Его ведущим клиническим проявлением является узловое образование щитовидной железы на фоне эутиреоза. С этим же синдромокомплексом могут протекать такие этиологически разные заболевания, как киста щитовидной железы, доброкачественные и злокачественные опухоли щитовидной железы или узловой коллоидный зоб. Поможет провести дифференциальную диагностику вышеперечисленных заболеваний микроскопическое исследование биоптата щитовидной железы. По причине развития заболевания щитовидной железы классифицируются следующим образом. 1. Йоддефицитные заболевания – состояния, при которых дефицит гормонов щитовидной железы возникает из-за снижения или отсутствия поступления йода в организм. 2. Аутоиммунные заболевания – связаны с образованием аутоантител к клеткам щитовидной железы, в том числе и гормонпродуцирующих. 3. Доброкачественные и злокачественные опухоли. 4. Воспалительные заболевания щитовидной железы. 5. Инфекционные заболевания различной природы (вирусные, грибковые, бактериальные). 6. Системные заболевания, протекающие с сочетанным поражением щитовидной железы или аденогипофиза. 7. Анатомические, физиологические и биохимические аномалии, генетические дефекты развития щитовидной железы. Классификация заболеваний щитовидной железы по принципу этиологического развития затруднена тем, что этиология абсолютного большинства патологических состояний окончательно не выяснена и вызывает массу споров в научном мире. К тому же различные по этиологии заболевания могут протекать с одинаковыми клиническими проявлениями. Постановка диагноза затруднена в том случае, когда у пациента имеется сразу несколько заболеваний щитовидной железы. В нашей стране в йодэндемичных регионах распространена ситуация, когда у пациентов заболевания щитовидной железы, этиологически не связанные с дефицитом йода (тиреоидиты, опухоли, болезнь Грейвса и некоторые другие), развиваются на фоне предшествующего эндемического зоба. Наиболее рациональной классификацией заболеваний щитовидной железы в настоящее время, по мнению большинства эндокринологов в нашей стране, является классификация Г.А. Герасимова и И.И. Дедова, разработанная в 1995 г. Синдром тиреотоксикоза I. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией щитовидной железы. 1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса – Базедова). 2. Функциональная автономия щитовидной железы: 1) унифокальная (в том числе узловой токсический зоб); 2) мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб); 3) диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов). 3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз. 4. Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита. 5. Транзиторный гестационный тиреотоксикоз (у беременных). 6. ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз: 1) ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; 2) синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам). 7. Трофобластический тиреотоксикоз. II. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы. 1. Struma ovarii (опухоль яичников). 2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие тиреоидные гормоны. III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы. 1. Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена. 2. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам. 3. Тиреотоксикоз при передозировке препаратов тиреоидных гормонов. Синдром гипотиреоза I. Первичный гипотиреоз. 1. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы: 1) гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз); 2) послеоперационный гипотиреоз; 3) пострадиационный гипотиреоз; 4) гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы; 5) гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы; 6) гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы. 2. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: 1) эндемический зоб с гипотиреозом; 2) спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов); 3) медикаментозный гипотиреоз (при приеме тиреостатических препаратов и ряда других медикаментов); 4) зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества. II. Гипотиреоз центрального генеза. 1. Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный). 2. Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный). III. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический). Заболевания щитовидной железы, протекающие без нарушения ее функции I. Эутиреоидный зоб. Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: 1) эндемический зоб (диффузный, узловой); 2) спорадический зоб (диффузный, узловой); 3) ятрогенный (медикаментозный) зоб; 4) зоб, обусловленный зобогенными веществами. II. Тиреоидная неоплазия. 1. Доброкачественные опухоли щитовидной железы: 1) аденома; 2) тератома. 2. Злокачественные опухоли щитовидной железы: 1) папиллярная карцинома; 2) фолликулярная карцинома; 3) медуллярная карцинома; 4) недифференцированная карцинома; 5) другие злокачественные опухоли щитовидной железы. III. Тиреоидиты. 1. Острый гнойный тиреоидит. 2. Острый негнойный тиреоидит. 3. Подострый тиреоидит (де Кервена). 4. Аутоиммунный тиреоидит: 1) гипертрофическая форма: а) диффузная; 6) с образованием псевдоузлов; 2) атрофическая форма; 3) послеродовый («молчащий») тиреоидит. 5. Особые формы тиреоидитов: 1) фиброзирующий тиреоидит Риделя; 2) лучевой тиреоидит; 3) тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.); 4) карциноматозный тиреоидит. Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы представляет собой процесс обнаружения у пациента симптомов нарушения функции щитовидной железы (понижение продукции гормонов – симптомы гипотиреоза или избыточное продуцирование гормонов – симптомы тиреотоксикоза); пальпаторное и аускультативное обследование щитовидной железы, оценку ее размеров и структуры, наличие изменений; выявление заболеваний, нередко развивающихся при тиреоидной патологии (таких, как эндокринная офтальмопатия и др.); а также выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы. Анализ жалоб больного, объективные данные очень часто помогают определить функциональное состояние щитовидной железы (гипер-, гипофункции, эутиреоз). Заболевания эндокринной системы характеризуются тем, что при классическом варианте течения болезнь можно увидеть «на лице» у больного, заподозрить при первом опросе (см. табл.). Таблица № 3 Основные симптомы, характеризующие гипо– и гиперфункцию щитовидной железы После анализа жалоб и объективного осмотра проводится пальпация щитовидной железы. Техника ее проведения разнообразна. Врачу важно определить консистенцию ткани щитовидной железы (эластичность, плотность, наличие узелковых новообразований), а также ее подвижность при глотании. Обязательно оцениваются размеры и плотность шейных лимфатических узлов, проверяются симптомы судорожной готовности (Ф. Хвостека, А. Труссо). При низком расположении щитовидной железы можно проводить пальпацию в положении больного лежа, положив ему под шею валик и запрокинув голову назад. При этом щитовидная железа поднимается вверх и становится более доступной для пальпации. Этот метод применяется у пациентов с короткой толстой шеей. В России на протяжении многих десятилетий и по настоящее время некоторыми врачами продолжает использоваться классификация О. В. Николаева, выделяющая несколько степеней увеличения железы (см. табл.). Таблица № 4 Классификация зоба по О. В. Николаеву Эта классификация на протяжении многих лет была единственной и сыграла свою значительную роль в эндокринологии. Но со временем стали заметны ее недостатки. 1. Данная классификация используется только в России и не допускается в международных консилиумах. 2. Эта классификация, по мнению самого автора, не содержит понятия нормы. В своей монографии он писал, что I и II степени увеличения щитовидной железы практически являются нормативными вариантами. Но если щитовидная железа доступна пальпации, как бывает у подавляющего большинства здоровых людей, это позволяет установить зоб II степени. 3. Как и любая построенная на пальпации классификация, она потенциально несет ошибку или погрешность при оценке пограничных с нормой размеров. Точность диагноза в таком случае напрямую зависит от квалификации эндокринолога. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994 г.) 0 степень. Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого. I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден. II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз. Недостатком этой классификации является необходимость сравнения размеров долей пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца. Положительным моментом является то, что впервые дано понятие «нормальный размер, или объем по данным УЗИ щитовидной железы». Но для зоба I – II степеней единых параметров не установлено, что опять же остается на субъективную оценку врачу ультразвуковой диагностики. В современной эндокринологии зобом называют диффузное увеличение объема щитовидной железы, рассчитанное по суммарным параметрам, полученным при УЗИ, и равное более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Понятно, что размер щитовидной железы, как и всякого другого объемного органа или образования, измеряется в миллилитрах или кубических сантиметрах. Поэтому закономерен вывод об ограниченной информативности простой пальпации для диагностики и оценки степени зоба. Для оценки размеров щитовидной железы у детей используются немного другие критерии. Наиболее точной в настоящее время считается оценка размеров щитовидной железы в соответствии с общей площадью поверхности тела ребенка, которая рассчитывается по формуле, учитывающей его рост и вес. Степень тяжести тиреотоксикоза в российской эндокринологии оценивается с использованием приведенной ниже классификации. Основой ее служит степень выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза. Таблица № 5 Степени тяжести тиреотоксикоза Ясно, что при помощи только приведенных критериев точно определить степень тяжести тиреотоксикоза у каждого конкретного пациента сложно. Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает всестороннее комплексное клиническое и лабораторное обследование (см. табл.). Таблица № 6 Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы После анализа жалоб пациента, общего осмотра, проведения пальпации щитовидной железы врач уделяет внимание биохимическому и общему анализу крови. Затем оценивается необходимость назначения специальных исследований: содержания в сыворотке крови антител к ткани щитовидной железы и определения уровня тиреоидных гормонов в плазме крови. Всесторонняя диагностика заболеваний щитовидной железы не означает использование всех диагностических методов. Профессионализм врача предполагает назначать больному минимум диагностических процедур, которые могут дать максимум информации о больном в данной конкретной ситуации. В план обследования больного с заболеваниями щитовидной железы входят также инструментальные методы (в основном это УЗИ щитовидной железы и пункционная биопсия). Лабораторные методы обследования Общий анализ крови обнаруживает в периферической крови больного с заболеванием щитовидной железы нормохромную или гипохромную анемию при гипотиреозе; ускорение СОЭ – при подостром тиреоидите и раке щитовидной железы; возможен лимфоцитоз при диффузном токсическом зобе. Уровень холестерина в крови может быть снижен при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), повышен – при гипотиреозе. Уровень иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (прежде всего иммуноглобулина G) повышен при аутоиммунном тиреоидите, нередко в сочетании с гипер-гаммаглобулинемией. Содержание креатинфосфокиназы в периферической крови больного повышается при гипотиреозе за счет снижения скорости выведения мышечного белка. При приеме некоторых фармакологических средств, таких как бета-блокаторы, кортикостероиды, амиодарон, рентгеноконтрастные средства (урографин), при онкологических и системных заболеваниях, при голодании и в глубоком старческом возрасте могут наблюдаться состояния, сопровождающиеся снижением преобразования Т в Т . Специальные тесты 1. Определение антитиреоидных антител (АТ) в сыворотке крови: 1) антитела к тиреоглобулину. Выявляются у 90 – 98% больных аутоиммунным тиреоидитом и у 5 – 10% здоровых людей (но с низкими цифровыми значениями). Наличие антител к тиреоглобулину свидетельствует об активности процесса. Следует помнить, что диагностическое значение имеет только многократное повышение уровня антитиреоидных антител, и установление диагноза любого заболевания щитовидной железы, основываясь только на выявлении повышенного, даже значительно, титра антитиреоидных антител, невозможно. Обязательно проведение дополнительного обследования; 2) антитела к микросомальной фракции (или антитела к тиреоидной пероксидазе). Наличие АТ к тиреоглобулину и пероксидазе свидетельствует об аутоиммунном заболевании щитовидной железы; 3) наличие тиреоидстимулирующих антител – главный причинный фактор возникновения диффузного токсического зоба (при ДТЗ они определяются у 80 – 100% больных, при тиреоидите Хашимото – у 13% пациентов). 2. Определение уровня тиреоидных гормонов: 1) общий Т , свободный Т ; 2) общий Т , свободный Т ; 3) тиреотропин (ТТГ); 4) тироксинсвязывающий глобулин; 5) тироксинсвязывающая способность (ТСС); 6) тиреоглобулин. Повышение уровня Т , Т (общих) характерно для базедовой болезни, отмечается при аутоиммунном тиреоидите, болезни Пламмера с одновременным снижением уровня тиреотропина в крови. Повышение уровня ТТГ с одновременным повышением Т , Т характерно для аденомы гипофиза, секретирующей ТТГ. Различные факторы и состояния значительно влияют на конверсию Т в Т и на уровень тироксинсвязывающего глобулина. Существуют следующие факторы, подавляющие обмен Т и Т : 1) физиологические: старение, состояние организма, называемое «натощак», некоторые фазы развития плода; 2) патологические: острая или хроническая болезнь, хирургическое вмешательство, стрессовая реакция; 3) фармакологические: глюкокортикоиды, бета-блокаторы, йодсодержащие контрастные вещества (иподат, йопаноевую кислоту), амиодарон. При этом уровни ТТГ и Т – в пределах нормы, а уровень Т – низкий. Определение уровня ТТГ в периферической крови является исследованием первого уровня. Этот гормон определяется как при клиническом подозрении на гипотиреоз, так и на тиреотоксикоз. Нормальные показатели ТТГ по данным разных лабораторий колеблются в пределах от 0,4 до 4 мМЕ/л. Если в крови обнаруживается уровень ТТГ, превышающий 10 мМЕ/л, значит, имеются данные о развитии в организме больного процесса первичного гипотиреоза, и в дальнейших гормональных исследованиях нет необходимости. Если определенные показатели ТТГ оказываются в пределе между 4 и 10 мМЕ/л, необходимо провести тест второго уровня – исследовать уровень Т . При собственно заболеваниях щитовидной железы достаточно определения общего содержания Т и Т . При заболеваниях с сопутствующей патологией необходимо определять свободные фракции гормонов. Расчет индекса свободного тироксина производится по формуле: свободный тироксин = общий Т / ТСС, где ТСС – тироксинсвязывающая способность сыворотки крови. При гиперфункции (избыточном количестве гормонов) ТСС сыворотки крови уменьшается. Инструментальные методы обследования УЗИ щитовидной железы Цель исследования: 1) установить характер поражения щитовидной железы (диффузное или очаговое); 2) выявить наличие узловых образований, при их обнаружении определить локализацию, размеры и характеристику. УЗИ щитовидной железы является важнейшим методом диагностики узловых образований. Важное клиническое значение имеют локальные образования по типу узлов, которые пальпируются в толще железы или по данным УЗИ превышают в своем диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра выраженного клинического значения не имеют и чаще всего не требуют активных хирургических и терапевтических действий; 3) возможность многократно оценить динамику патологического процесса в щитовидной железе, особенно на фоне проводимого лечения. Описание узловых образований при УЗИ 1. Локализация (анатомический отдел щитовидной железы) узла. 2. Форма узла. 3. Контуры узла. 4. Наличие и выраженность его капсулы. 5. Эхогенная структура узла и окружающих тканей (гипо-, изо– и гетерогенная). 6. Однородность структуры. 7. Присутствие микрокальцинатов (очагов обызвествления). 8. Состояние регионарных лимфатических узлов. 9. Наличие изменений со стороны других органов шеи и их взаимоотношение со щитовидной железой. Методика определения объема щитовидной железы при УЗИ Объем щитовидной железы рассчитывают по формуле: объем доли ЩЖ (мл) = длина (см) х ширина (см) х толщина (см) х 0,479 Нормальный объем щитовидной железы составляет: у новорожденных – 2 мл; у детей 7 – 10 лет – около 6 мл; в 15 – 18 лет – 15 мл; у взрослых женщин – не более 18 мл; у взрослых мужчин – не более 25 мл. При аутоиммунном тиреоидите ультразвуковая картина может иметь следующие характеристики: 1) снижение, неравномерность эхогенности; 2) ЭХО-картины: «вспаханного поля», «черной дыры», «булыжной мостовой»; 3) объем железы может быть меньше нормы (атрофический вариант). Цветное допплеровское сканирование щитовидной железы открывает новые диагностические возможности и позволяет выявить до этого не определявшиеся параметры: 1) в норме кровоток по сосудистому руслу определяется в проекции верхних и нижних полюсов обеих долей щитовидной железы; 2) васкуляризация (прорастание кровеносными сосудами) внутри узла щитовидной железы повышает вероятность злокачественности, а кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов; 3) допплеровское сканирование значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между диффузным токсическим зобом (ДТЗ) и хроническим тиреоидитом. Такой признак, как диффузное усиление кровотока, характерен только для ДТЗ. Сцинтиграфия щитовидной железы Для проведения диагностической манипуляции – сцинтиграфии щитовидной железы – наиболее часто используется радиоактивный изотоп технеция – Тс-пертехнетат. Использование радиоактивного йода в настоящее время распространено мало и применяется лишь с целью обнаружения функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и зоба других атопических локализаций, а также в ряде случаев при врожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) используется радиоактивный йод. Главными целями и основными показаниями для проведения сцинтиграфии щитовидной железы являются следующие: 1. Уточнение локализации (месторасположения) щитовидной железы. 2. Выяснение характера распределения введенного изотопа в зоне узлового образования, найденного при пальпации или с помощью УЗИ. Поиск узлов с помощью сцинтиграфии невозможен. Данное исследование проводят для определения «температуры» узла. В зависимости от того, как изотоп распределяется в зоне ранее обнаруженного образования, выделяют «горячие», «теплые» и «холодные» узлы. Образования, способные накапливать избыточное количество радионуклида по сравнению с окружающими тканями, называются «горячими» узлами. «Теплыми» называются узлы, практически не отличающиеся от окружающей ткани щитовидной железы по характеру накопления радионуклида. «Холодными» считаются узлы щитовидной железы, определившиеся при пальпации или при УЗИ, но не накапливающие радиохимфармпрепарата. На сцинтиграфической картинке они определяются как «дефект накопления». 3. Диагностика функциональной автономии щитовидной железы. Для этого обнаруживают (или не обнаруживают) зоны автономного накопления радиофармпрепарата в тканях. Это исследование наиболее информативно на фоне подавляющей терапии L-тироксином. В связи с высоким процентом распространенности функциональной автономии щитовидной железы в регионах с йодным дефицитом сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам, имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45 – 50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз. 4. Поиск функционально активных метастазов после удаления (экстирпации) железы по поводу рака. 5. Выявления врожденных аномалий развития железы. Прицельная пункционная биопсия и цитологическое  исследование ткани щитовидной железы В настоящее время широко используется пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Цели проведения данного исследования – распознать природу процесса, определить гистогенетическую принадлежность новообразования. Информативность метода напрямую зависит от квалификации цитолога и методически правильного забора материала. Показаниями для проведения пункционной биопсии и цитологического исследования ткани щитовидной железы являются следующие: 1) одиночный узел, растущий в динамике, несмотря на проводимое лечение; 2) множественные узлы с отрицательной динамикой по данным УЗИ; 3) аутоиммунный тиреоидит (для исключения малигнизации (озлокачествления) узлов); 4) наличие метастатических лимфоузлов на шее, когда необходимо выявить источник метастазирования; 5) рецидивы зоба, аденом, злокачественных опухолей щитовидной железы; 6) клинически определяемые злокачественные опухоли щитовидной железы, не подлежащие оперативному лечению для морфологической верификации. Трепанобиопсия в настоящее время не проводится. Без контроля УЗИ пунктируются только пальпируемые узлы. Радионуклидное сканирование в связи с введением УЗИ в настоящее время потеряло свою диагностическую ценность. Частота его применения снизилась. К тому же сканирования с I опасны для больного. Сканирование служит дополнительным методом для диагностики дистопированной ткани щитовидной железы при ее редких локализациях (загрудинная, язычная локализация, средостение), для диагностики метастазов у больных с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы после тиреоидэктомии. Возможно его применение у больных, оперированных на щитовидной железе, в связи с рецидивом или развитием метастазов, при планировании лечения радиоактивным йодом. Дополнительные методы обследования Комплексную диагностику заболеваний щитовидной железы дополняют: 1) осмотр лор-врачом с применением ларингоскопии, позволяющей оценить состояние голосовой щели. Данное исследование необходимо проводить до операции и в послеоперационном периоде; 2) рентгенография трахеи с контрастированием пищевода, позволяющая выявить их смещение увеличенной щитовидной железой; 3) проба со стимуляцией тиролиберином – применяется для дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотиреоза, субклинического тиреотоксикоза. Такие методы, как тиреоидлимфография, термография, рефлексометрия и рентгенофлюоресцентный анализ интратиреоидного стабильного йода, реального практического значения не имеют. Применение вышеперечисленных методов позволяет диагностировать заболевания щитовидной железы даже на ранних стадиях развития. Своевременно начатая терапия позволяет в ряде случаев достичь обратного развития патологического процесса. Глава 1. Гипотиреоз Этиология и патогенез Гипотиреоз, или микседема,—это совокупность клинических проявлений и синдромов, возникающих в результате длительного и стойкого дефицита гормонов щитовидной железы в организме. Развитие микседемы возможно и при снижении или прекращении их биологического эффекта на тканевом уровне. По патогенезу и механизму развития различают первичный, вторичный, третичный и тканевой (периферический) гипотиреоз. При первичном гипотиреозе развитие симптомо-комплекса обусловлено патологическим процессом в самой щитовидной железе. При вторичном гипотиреозе местом локализации патологического процесса является гипофиз, что сопровождается нарушением (а именно снижением) секреции тиреотропного гормона (ТТГ). При третичном гипотиреозе заболевание обусловлено патологическим процессом, возникающим в гипоталамусе и сопровождающимся снижением продукции тиреотропин-релизинг гормона. Развитие периферического гипотиреоза связывают с наследственно обусловленной устойчивостью (резистентностью) тканей к тиреоидным гормонам или снижением периферического превращения тироксина в трийод-тиронин. Заболевание встречается крайне редко. По данным статистики, распространение гипотиреоза в популяции составляет не более 2%, причем у женщин он встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Среди женщин детородного возраста от 2 до 5% имеют признаки гипотиреоза. Рост числа случаев микседемы приходится на женщин старше 60 лет (от 6 до 12%). У 95% (по некоторым источникам – до 99%) больных гипотиреоз первичный приобретенный и лишь у 1 – 5% пациентов – вторичный или третичный. Причинами развития первичного гипотиреоза являются: 1) аутоиммунный тиреоидит; 2) хирургическое удаление щитовидной железы (субтотальная или тотальная тиреоидэктомия); 3) передозировка антитиреоидных препаратов (мерказолил, тиамазол, пропицил); 4) тяжелая недостаточность поступления в организм йода (эндемический зоб); 5) длительное бесконтрольное применение кордарона, рентгеноконтрастных средств; 6) лечение радиоактивным йодом; 7) аномалии развития щитовидной железы: дисгенезия, эктопия, гипоплазия или аплазия, возникающие в результате эмбрионального порока ее развития; 8) наследственный дефект в биосинтезе тиреоидных гормонов (дефект накопления йода щитовидной железой, дефект на уровне превращения монойодтирозина и дийодтирозина в тироксин и трийодтиронин). Причинами развития вторичного гипотиреоза являются поражения гипофиза (крупные опухоли гипоталамо-гипофизарной области, кровоизлияние в гипофиз, некроз, хирургическая или лучевая гипофизэктомия, гипофизарная недостаточность, называемая по автору синдром Шиена – Симмондса). Третичный гипотиреоз развивается вследствие патологического процесса в гипоталамусе. Развитие гипотиреоза связано со снижением содержания в крови тироксина и трийодтиронина, что приводит к резкому уменьшению выработки целого ряда клеточных ферментов и нарушению многих физиологических функций и обменных процессов в организме. Главной функцией тиреоидных гормонов является организация и поддержание основного обмена, а точнее тканевого дыхания. При недостаточной выработке гормонов пораженными тканями щитовидной железы происходит снижение потребления кислорода тканями практически всех органов, снижаются расход энергии и утилизация энергетических субстратов. Замедляются синтез и катаболизм белка и белковых фракций, выделение из организма продуктов их метаболизма, которые накапливаются вне сосудистых пространств кожи, в скелетной и гладкой мускулатуре. В результате проходящих процессов изменяются показатели белкового спектра крови. Причем глобулиновые фракции периферической крови повышаются, а в интерстициальной ткани значительно увеличивается количество альбумина. Это связано с повышением мембранной и транскапиллярной проницаемости для белка и его фракций. В сердечной и легочной тканях, в почках, в серозных полостях и во всех слоях кожи постепенно избыточно депонируются кислые гликозаминогликаны (ГАГ)—глюкуроновая и хондриотинсерная кислоты. Избыток ГАГ меняет коллоидную структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность и связывает натрий, что в условиях затрудненного лимфооттока способствует отеку тканей. Так развивается муцинозный отек – микседема, развивающийся при тяжелом гипотиреозе и являющийся универсальным проявлением этого специфического заболевания. Микседема в силу своей гидрофильности способна задерживать избыток воды в тканях. Избыток гормона вазопрессина, продукция которого в нормальных условиях тормозится тиреоидными гормонами, а также снижение уровня предсердного натрийуретического фактора в значительной степени влияют на механизм задержки натрия и воды. Развивающееся при гипотиреозе нарушение обмена жиров в организме и замедление утилизации и выведения продуктов липолиза сопровождаются повышением уровня холестерина, триглицеридов, p-липопротеидов, что способствует развитию атеросклероза. При гипотиреозе снижается функция коры надпочечников из-за гипотермии. Нарушается также функция гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, клинически это проявляется развитием синдрома гиперпролактинемического гипогонадизма: нарушением менструального цикла у женщин (олигоопсоменореей или аменореей), галактореей, вторичным поликистозом яичников и нередко бесплодием, а у мужчин – снижением половой потенции. При тяжелом течении первичного гипотиреоза микседема развивается на всех внутренних органах, муцинозная жидкость скапливается в серозных полостях перикарда, плевры, брюшной полости. В миокарде выявляется выраженный отек мышечных волокон и интерстициальной ткани. Классификация гипотиреоза 1. По происхождению: 1) первичный; 2) вторичный; 3) третичный; 4) тканевой. 2. По степени тяжести: 1) легкий: слабо выражены отдельные симптомы, трудоспособность сохранена; 2) средней тяжести: выражены многочисленные симптомы, трудоспособность снижена, выраженная холестеринемия; 3) тяжелый (микседема): резко выраженные многочисленные симптомы; наличие слизистого отека, выпота в серозные полости, вторичной аденомы гипофиза; трудоспособность резко снижена. 3. По осложнениям: 1) гипотиреоидная кома; 2) ожирение. 4. По степени компенсации: 1) компенсированный: отсутствуют симптомы гипотиреоза; содержание в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе), тироксина и трийодтиронина в норме; 2) субкомпенсированный: сохраняются отдельные клинические симптомы гипотиреоза; не достигнута полная нормализация содержания в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе), тироксина и трийодтиронина; 3) декомпенсированный: имеются выраженные симптомы гипотиреоза, в крови повышено содержание ТТГ (при первичном гипотиреозе) и снижено содержание тироксина и трийодтиронина. Клиническая картина Клиническая картина заболевания определяется причиной, приведшей к его возникновению, скоростью нарастания дефицита тиреоидных гормонов, возрастом пациента. Отсутствие специфичных, характерных лишь для этого симптомокомплекса проявлений затрудняет диагностику и раннее выявление гипотиреоза. С другими хроническими психическими и соматическими заболеваниями гипотиреоз роднит сходство симптомов. К тому же возможно появление нескольких симптомов, характерных для гипотиреоза, у лиц с сохраненной функцией щитовидной железы и обусловленных особенностями психики и черт личности человека. Чаще всего гипотиреоз «маскируется» под видом психиатрических (депрессия, деменция, снижение памяти), гинекологических (бесплодие, привычные выкидыши, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие), дерматологических (гиперкератоз, патология ногтей и волос), ревматологических (полиартрит, полисерозит, остеоартроз), гастроэнтерологических (желчнокаменная болезнь, гепатит и жировой гепатоз, нарушения работы кишечника по типу запоров), кардиологических (ранний атеросклероз, дислипидемия, изолированная диастолическая артериальная гипертензия) и других проблем. Особенностью развития заболевания микседемой является то, что больные длительное время не обращают внимания на возникнувшие у них нарушения. Поэтому при обращении их к врачу необходим тщательный целенаправленный расспрос для выявления клинических симптомов гипотиреоза. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, общую, иногда сильно выраженную слабость, снижение памяти, забывчивость, сонливость, чувство зябкости, отеки лица, сухость кожи, выпадение, тусклость и ломкость волос, увеличение массы тела, запоры и др. Кроме того, женщины могут предъявлять жалобы на нарушение менструального цикла, галакторею, бесплодие, а мужчины – на снижение половой потенции. Выраженность вышеперечисленных жалоб зависит от степени тиреоидной недостаточности, но, что характерно, не зависит от степени дефицита тиреоидных гормонов. Внешний вид больных типичен – это так называемый микседематозный вид: округлое одутловатое лицо; безучастный взгляд; кожные покровы сухие, бледные, с желтушным оттенком из-за гиперкаротинемии (в результате замедленного превращения в витамин А каротин откладывается в коже). Гиперкератоз, дистрофические изменения (ороговение и утолщение) эпидермальных клеток наиболее выражены в области локтей, на коленях (симптом Бера); отек подкожной клетчатки; редкие, ломкие, тусклые, легко выпадающие волосы на голове; ломкие с поперечными и продольными бороздками тусклые ногти. Характерны апатичность, заторможенность пациента, хриплый голос, нечеткая речь, снижение слуха из-за отека слуховой трубы, органов среднего уха, носа, гортани. Возможен отек языка с отпечатками на нем зубов. Температура тела снижена, пациенты часто предъявляют жалобы на зябкость, масса тела увеличена. Причем выраженного ожирения, как правило, при гипотиреозе не бывает. Щитовидная железа при первичном гипотиреозе обычно не прощупывается или увеличена. Сердечно-сосудистая система У больных гипотиреозом наблюдаются брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови, снижение минутного объема крови, глухость тонов, увеличение границ сердца (атония миокарда, его интерстициальный отек и снижение содержания калия в миокарде). В полости перикарда нередко накапливается муцинозная жидкость. На ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, малый вольтаж зубцов, снижение интервала S-Т, удлинение внутрипредсердной проводимости. По данным эхокардиографии, сократительная функция миокарда снижена умеренно, сердечная недостаточность при отсутствии патологии сердца развивается редко. Для тяжелого гипотиреоза характерно наличие гидроперикарда. Система дыхания У больных гипотиреозом имеется склонность к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и очаговым пневмониям. При тяжелом течении гипотиреоза возможно развитие синдрома апноэ во сне. Это связано с развитием микседематозной инфильтрации слизистых оболочек (в том числе и дыхательных путей) и нарушением чувствительности дыхательного центра к хемо-раздражителям. Система пищеварения Наиболее часто встречающимися симптомами являются запор и снижение аппетита. Характерно развитие гипокинетической формы дискинезии желчевыводящих путей. Секреторная и моторная функция желудка снижена; часто выявляются ахлоргидрия со значительным снижением содержания пепсина в желудочном соке и гепатомегалия (жировой гепатоз), но без нарушения функции печени. Нарушение всасывания в тонкой кишке железа и витамина В приводит к развитию анемии. Мочевыводящая система Для гипотиреоза характерно снижение клубочковой фильтрации, тока крови и секреторной способности канальцев, но клинических проявлений недостаточности функции почек нет. Эндокринная система Функция коры надпочечников при гипотиреозе нарушается незначительно, но в связи с замедлением метаболизма гормонов в моче обнаруживают снижение суточной экскреции 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов. Нарушение функции половых желез у мужчин проявляется снижением половой потенции, расстройствами сперматогенеза. У женщин гипотиреоз тесно связан с нарушениями менструального цикла (от дисфункции с маточными кровотечениями вплоть до аменореи), снижением либидо, галактореей, гипермастией, бесплодием. Во время беременности у женщины с гипотиреозом имеется высокий риск преждевременных родов или прерывания беременности на различных сроках. В случае вынашивания и рождения ребенка возможно наличие у него нарушений развития нервной системы. Центральная и периферическая нервные системы Изменения со стороны центральной нервной системы характеризуются наличием вялости, апатии, депрессии, сонливости, снижением интеллекта (вплоть до деменции), головокружениями. При тяжелом гипотиреозе возможны значительные нарушения психики, до психоза (мания преследования, острое и хроническое маниакальное состояние). У детей старшего возраста и взрослых людей изменения психики и интеллекта обратимы при своевременно начатом адекватном лечении. При врожденном гипотиреозе при отсутствии заместительной терапии изменения нервно-психической системы могут стать необратимыми. На электроэнцефалограмме при гипотиреозе отмечают низкий вольтаж, замедление или отсутствие a-ритма, увеличение С-активности. Поражается и периферическая нервная система (возникают сильные боли по типу радикулитных в верхних и нижних конечностях, возможно появление парестезий, судорог, шаткости походки, а также тяжелых полиневритических нарушений). Двигательные расстройства проявляются в основном замедлением всех компонентов произвольных и рефлекторных движений. Для гипотиреоза характерны слабость в основном в мышцах проксимальных отделов рук и ног, судороги, тянущие боли в мышцах, развитие миопатий. Среди миопатий с мышечными гипертрофиями выделяют синдромы Кохера – Дебре – Семеленя и Гофмана. Синдром Кохера – Дебре – Семеленя встречается чаще у мальчиков. Для него характерна гипертрофия всех мышц (краниальных, плечевых, мышц конечностей и тазового пояса) в сочетании с кретинизмом. Мышцы плотные на ощупь, иногда болезненные при пальпации. Мышечная сила в начальный период бывает увеличенной, а затем развивается миастенический симптомокомпекс (утомляемость, слабость мышц). Синдром Гофмана чаще развивается у взрослых. Характерными клиническими проявлениями синдрома Гофмана являются: мышечные гипертрофии, псевдомиопический синдром, патологическая мышечная утомляемость, мышечные судороги, затруднение при начале движения, значительное увеличение механической возбудимости мышц—«симптом валика» при перкуссии. Тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома, которая характеризуется резким усилением всех клинических проявлений недостаточности щитовидной железы, прежде всего со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Гипотиреоидная кома в настоящее время встречается крайне редко, потому что большинство пациентов вовремя обращаются к доктору и начинают лечение своевременно. Это осложнение обычно возникает у больных тяжелым гипотиреозом, у пожилых пациентов, при позднем обнаружении микседемы. Нередко гипотиреозная кома развивается при низком социальном статусе больного или при отсутствии ухода. Ее развитию способствуют: отсутствие лечения, прерывистый прием медикаментов или неадекватно подобранная доза, переохлаждение, сопутствующие заболевания (пневмония, острый пиелонефрит, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли), физическая травма, хирургическое вмешательство, наркоз, прием больших доз снотворных, седативных и других препаратов, угнетающих функцию центральной нервной системы. Основным патогенетическим фактором в развитии комы является острая недостаточность тиреоидных гормонов, что сопровождается выраженными нарушениями всех видов обмена, функции центральной нервной системы, надпочечников и других жизненно важных органов и систем. Гипотиреоидная кома развивается постепенно, ее предвестниками являются: нарастание сонливости, брадикардии и артериальной гипотензии, слабо реагирующей на прессорные средства; урежение и ослабление дыхания (гиповентиляция легких); нарастающая гипотермия; запор; сильная возбудимость (вплоть до психоза), судороги; атония мочевого пузыря и острая задержка мочи. Характерен внешний вид больного гипотиреоидной комой: лицо бледное с желтоватым оттенком, одутловатое с плотным микседема-тозным отеком век, губ, щек; тыльные поверхности кистей и стоп также отечные. Кожа толстая, грубая, холодная, сухая, шелушащаяся. Имеются общие микседематозные отеки, отмечается склонность к геморрагиям. Волосы на голове сухие, редкие, ломкие. Характерно резкое снижение температуры тела, иногда до 33 °С. При сопутствующих инфекциях температура тела может быть нормальной или повышенной. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается урежение сердечного ритма до 34 уд./мин (при наличии инфекции может возникнуть тахикардия). Границы сердца расширены за счет накопления жидкости в перикарде (микседематозное сердце). Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено. На ЭКГ – признаки гипотиреоза. Дыхание редкое, ослабленное. Возникают гипоксия и гиперкапния. Язык утолщен, не помещается во рту, что может привести к его западению и затруднению дыхания. У больных гипотиреозом, осложненным развитием комы, возникает настолько упорный запор, что это может симулировать кишечную непроходимость и иногда приводит к необоснованным хирургическим вмешательствам. Нарастающая сердечная слабость и гипотония ведут к задержке мочи, снижению ее количества (вплоть до анурии), ацидозу, гипоксии мозга, необратимым дегенеративным изменениям центральной нервной системы. Диагностика Диагностика гипотиреоза как снижения функциональной активности щитовидной железы достаточно проста. Определение уровня гормонов ТТГ и Т в настоящее время доступно в любой клинике. Изолированное повышение ТТГ свидетельствует о развитии субклинического гипотиреоза. Если же в периферической крови больного имеется повышение ТТГ и снижение уровня Т , это говорит о явном или манифестном гипотиреозе. При выраженном гипотиреозе характерны наличие гипохромной анемии, уменьшение количества эритроцитов, повышение лимфоцитов (лимфоцитоз), увеличение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов и увеличение а-2– и ?-глобулинов, холестерина, p-липопротеидов, триглицеридов, нормогликемия или гипогликемия. При аутоиммунном тиреоидите как причине гипотиреоза возможно наличие антител к тканям щитовидной железы в крови. Диагноз гипотиреоза устанавливается на основании характерной клинической картины, УЗИ щитовидной железы, исследования содержания в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина. Для первичного гипотиреоза характерны повышение содержания в крови ТТГ, снижение тироксина (за исключением субклинического гипотиреоза); трийодтиронин может быть в пределах нормы. Для вторичного и третичного гипотиреоза характерно снижение концентрации в крови ТТГ, тироксина, а содержание трийодтиронина длительное время может оставаться нормальным. При ряде заболеваний (почечной, печеночной, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, нервной анорексии, гиперкортицизме) снижается содержание общего и свободного трийодтиронина при нормальной концентрации в крови ТТГ и тироксина. Заместительная терапия при этих состояниях не показана. При диагностике гипотиреоза частой ошибкой врачей является трактовка отдельных симптомов как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение, хронический колит). Лечение Ведущим методом лечения гипотиреоза является постоянная заместительная терапия тиреоидными препаратами. Она показана всем без исключения больным вне зависимости от их возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Различными будут лишь варианты начала терапии и скорость повышения дозы препарата. Суточная доза левотироксина (Л-тироксина) колеблется от 25 до 200 мкг в зависимости от возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы. При большинстве форм гипотиреоза лечение целесообразно проводить Л-тироксином, начиная с небольших доз. Препарат рекомендуют принимать утром натощак за 30 мин до еды. Увеличение суточной дозы до адекватной проводят постепенно: у молодых пациентов – за 3 – 4 недели, у пожилых больных – за 2 – 3 месяца, при сопутствующей сердечной патологии – за 3 – 5 месяцев. Использование препаратов трийодтиронина и комбинированных препаратов, содержащих трийодтиронин и тироксин, обязательно должно проводиться по строгим показаниям. Это связано с тем, что после приема трийодтиронина происходит быстрый и значительный подъем его уровня в циркулирующей крови, который возвращается к норме не ранее чем через 2 – 4 ч. Больной в течение суток несколько часов находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза. Это повышает риск обострения ишемической болезни сердца: тироксин и трийодтиронин повышают потребность миокарда в кислороде. Назначать комбинированные тиреоидные препараты (тиреотом, тиреокомб) для лечения гипотиреоза следует лишь в тех необходимых случаях, когда невозможно достичь компенсации заболевания на фоне терапии Л-тироксином, а также в осенне-зимнее время года, когда потребность организма человека в тиреоидных гормонах гораздо выше, чем в весенне-летнее время. Подбор дозы заместительных препаратов лучше осуществлять в условиях специализированного стационара. Лечение проводят под наблюдением врача-эндокринолога и под контролем содержания в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина. Рекомендуется контролировать состояние сердечной деятельности по электрокардиограмме. После нормализации концентрации в крови ТТГ (при первичном гипотиреозе) следует подобрать больному летнюю и зимнюю суточные дозы препарата. Для этого необходимо в мае – июне и декабре – январе исследовать содержание в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина и внести коррекцию в суточную дозу заместительной терапии. Потребность организма в тиреоидных гормонах снижается с возрастом, а у беременных женщин она возрастает практически на 50%. Поэтому при выявлении гипотиреоза у беременной женщины доза должна быть постоянно скорректирована с учетом развивающейся беременности. У беременных женщин, страдающих гипотиреозом, содержание в крови ТТГ, тироксина, трийодтиронина необходимо контролировать 1 раз в 2 месяца и при необходимости вносить коррекцию в суточную дозу заместительной терапии. Принципы медикаментозного лечения вторичного и третичного гипотиреоза аналогичны терапии при первичном гипотиреозе, но адекватность ее оценивается по концентрации в крови тироксина, а не ТТГ. Если вторичный гипотиреоз сочетается с гипокортицизмом, то вначале необходимо компенсировать гипокортицизм для профилактики острой недостаточности коры надпочечников. Больным с субклиническим гипотиреозом также показана терапия Л-тироксином, а при отказе их от лечения – динамическое наблюдение (определение содержания в крови ТТГ, УЗИ щитовидной железы каждые 6 месяцев в течение 2 лет). Лечение гипотиреоза при интеркуррентных заболеваниях В случае развития у больного с компенсированным или субкомпенсированным гипотиреозом инфаркта миокарда тиреоидные препараты можно отменить (длительность отмены зависит от выраженности сердечной недостаточности) на срок от 15 до 30 суток безболезненно, если гипотиреоз был компенсирован или субкомпенсирован до развития заболевания. В последующем необходимо вновь назначить заместительную терапию, но в меньшей суточной дозе. Ее коррекция проводится по общим принципам. Аналогично следует поступать и при развитии у больного гипотиреозом тяжелых форм острой пневмонии. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, у перенесших инфаркт миокарда, не следует добиваться полной компенсации гипотиреоза из-за опасности развития сердечно-сосудистых осложнений. Лечение гипотиреоидной комы проводится в отделении интенсивной терапии эндокринологического стационара. 1. Применение тиреоидных гормонов – основной метод лечения больного. Целесообразно начинать с внутривенного и чреззондового (в первые сутки) введения тироксина дробно каждые 6 ч. Лечение тиреоидными гормонами проводят под контролем за частотой сердечного ритма (по данным ЭКГ) и дыхания, а также за уровнем артериального давления и ректальной температуры. 2. Общеизвестно, что в развитии гипотиреоидной комы важную роль играет недостаточность коры надпочечников, поэтому показано также назначение глюкокортикоидных препаратов. Их вводят парентерально внутривенно или через желудочный зонд каждые 2 – 3 ч. После восстановления сознания, нормализации пульса и частоты дыхания глюкокортикоиды постепенно отменяют. 3. Для устранения гиповентиляции, ацидоза показана ингаляция увлажненного кислорода. Больной получает кислород через маску или назальный зонд. При развитии симптомо-комплекса, характерного для выраженного ацидоза, необходимо перейти на искусственную вентиляцию легких. При резком значительном урежении ритма дыхания рекомендуется вводить внутривенно кордиамин, при необходимости повторять его введение до 3 – 4 раз в течение суток под контролем АД. 4. Профилактика гипогликемии. С этой целью внутривенно капельно вводят 500 – 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы под контролем за центральным венозным давлением, частотой пульса и диурезом. 5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы. Для больных, находящихся в гипотиреоидной коме, характерны артериальная гипотония, а нередко – коллапс и явления левожелудочковой недостаточности. При коллапсе применяется внутривенное капельное введение реополиглюкина, полиглюкина, 10%-ного раствора альбумина и других растворов. Объем инфузионной терапии зависит от показателей центрального венозного и артериального давления, диуреза, выраженности сердечной недостаточности и может составлять от 500 до 1000 мл жидкости. Для купирования явлений сердечной недостаточности рекомендуются сердечные гликозиды (строфантин или корглюкон внутривенно капельно). 6. Для улучшения метаболических процессов в миокарде показано внутривенное введение кокарбоксилазы или раствора липоевой кислоты. 7. Лечение анемии. При выраженной анемии, когда содержание гемоглобина падает до 50 г/л, необходимо проводить переливание эритроцитарной массы, что способствует быстрейшему выходу из гипотиреоидной комы. 8. Устранение гипотермии. Для повышения температуры тела больного следует укутать одеялами, а также медленно повысить температуру воздуха в помещении (на 1 °С в час, но не выше 25 °С). Применение грелок, ламп не рекомендуется, так как это может способствовать развитию коллапса. Качество жизни пациентов при своевременно начатом адекватно подобранном лечении, при дисциплинированности в выполнении врачебных рекомендаций значительно не страдает. Смертность при гипотиреоидной коме, даже при своевременно начатой терапии, составляет до 40%. Врожденный гипотиреоз Врожденный гипотиреоз – это объединенная группа заболеваний, проявляющаяся врожденным дефицитом тиреоидных гормонов и диагностируемая при рождении ребенка. Генез данных заболеваний может быть различным: дисгенезия щитовидной железы или гипоталамо-гипофизарной системы плода, врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов, воздействие на плод во время беременности медикаментов, химических или физических повреждающих факторов, блокирующих щитовидную железу антител. Общая распространенность этого заболевания 1 : 3000 – 4000. Это значит, что на каждые 3000 – 4000 новорожденных – 1с врожденным гипотиреозом. В большинстве случаев врожденный гипотиреоз развивается вследствие дисгенезии щитовидной железы (около 87% всех случаев). Гормоны щитовидной железы необходимы для развития центральной нервной системы, скелета и многих других внутренних органов, особенно в младенческом возрасте. При их дефиците быстро формируется необратимое недоразвитие коры головного мозга новорожденного, приводящее к умственной отсталости и кретинизму. При раннем начале адекватной заместительной терапии развитие центральной нервной системы, в том числе головного мозга, практически не страдает и возможно сохранение личности человека. Клинические симптомы гипотиреоза новорожденных практически отсутствуют или малоспецифичны. Заподозрить эту патологию помогут низкий голос младенца, вздутие живота, гипотония, увеличенный язык, гипербилирубинемия (длительная, более 7 дней желтуха новорожденного), увеличение щитовидной железы. При отсутствии лечения к 3 – 4-му месяцу жизни обращают на себя внимание сниженный аппетит, затруднения глотания, медленная прибавка массы тела, запоры, метеоризм, сухость и бледность кожных покровов, гипотермия. На 5 – 6-м месяце имеется задержка психоэмоционального, физического и моторного развития ребенка. Внешний вид характерен: непропорциональный рост, широкая запавшая переносица, позднее закрытие родничков (особенно заднего) и др. Диагностика врожденного гипотиреоза основана на проводимом повсеместно неонатальном скрининге. Анализ, заключающийся в определении уровня ТТГ в высушенных пятнах крови на фильтровальной бумаге, проводят на 4 – 5-й день жизни ребенка (не ранее – во избежание ложноположительного результата). Дифференциальная диагностика врожденного гипотиреоза проводится с транзиторной гипертиреотропинемией, возникающей у недоношенных детей, новорожденных с низким весом, имеющих йодный дефицит, перенесших внутриутробную инфекцию и гипоксию. В случае подтвержденного повторными лабораторными исследованиями врожденного гипотиреоза проводится пожизненная заместительная терапия левотироксином. Коррекция дозы проводится в динамике с учетом роста и развития ребенка. Если начало заместительной терапии пришлось на 1 – 2-ю недели жизни младенца, последствия гипотиреоза полностью предотвращаются, и дефектов психического и физического развития не возникает. Чем дальше от времени рождения отступает время заместительного лечения, тем больший риск развития и тяжесть психических нарушений, степень олигофрении растет вплоть до кретинизма. Глава 2. Тиреотоксическая аденома Тиреотоксическая аденома (иначе называемая болезнью Пламмера)—это доброкачественное онкологическое заболевание щитовидной железы, сопровождающееся высоким уровнем тиреоидных гормонов в крови вследствие повышенной их продукции клетками избыточно функционирующей аденомы (реже несколькими аденомами) щитовидной железы и приводящее к развитию синдрома гипертиреоза. Заболевание встречается среди всех групп населения (в том числе и среди детей), но женщины болеют в 3 – 5 раз чаще. По статистике, частота встречаемости аденомы щитовидной железы выше у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, особенно проживающих на геохимических территориях в условиях дефицита йода (территориях, эндемичных по зобу). В настоящее время основной причиной возникновения тиреотоксической аденомы считают произошедшую мутацию гена, кодирующего рецептор к тиреотропному гормону (ТТГ) гипофиза, который выполняет регулирование нормальной работы щитовидной железы. В результате этого независимо от выраженности естественного регулирующего сигнала, идущего со стороны гипофиза, в клетках щитовидной железы накапливаются вещества (в частности, цАМФ – циклический аденозинмонофосфат), заставляющие щитовидную железу постоянно в усиленном режиме продуцировать гормоны. При этом в организме больного развивается такое состояние, как гипертиреоз, ведущее к избытку уровня гормонов трийодтиронина (Т ) и тироксина (T ) в крови. Они в свою очередь блокируют выработку тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) по механизму отрицательной обратной связи. Важной особенностью функциональной гиперактивности тиреотоксической аденомы является то, что она избыточно секретирует тиреоидные гормоны автономно, т. е. независимо от секреции тиреотропного гормона гипофиза. Механизм, благодаря которому аденома приобретает свою автономность, изучен недостаточно и до сих пор не до конца понятен. Исследованиями эндокринологов-физиологов последних лет обнаружено, что способность отдельных участков (узлов) щитовидной железы приобретать автономную функцию связана с негенетическими и наследственными механизмами. Доказано, что для возникновения тиреотоксической аденомы и развития ее автономной деятельности требуется от 3 до 8 лет. Постоянная чрезмерная гормональная стимуляция фолликулов щитовидной железы приводит к гиперплазии эпителия, но малигнизация (озлокачествление, или развитие злокачественного процесса) происходит редко – в не более чем 10% случаев у детей и не более чем в 2% случаев у взрослых. Тиреотоксическая аденома обычно бывает небольшого размера до 2 – 3 см в диаметре. Чаще развивается один узел, но иногда встречаются и многоузловые варианты болезни Пламмера. Клиника тиреотоксической аденомы идентична таковой у больных с диффузным токсическим зобом и включает в себя классические симптомы тиреотоксикоза, такие как: 1) снижение массы тела, иногда до 10 – 15 кг; 2) одышка, мышечная слабость, сонливость; 3) плохая переносимость жары, постоянное чувство жара во всем теле; 4) сердцебиение (синусовая тахикардия, иногда мерцательная аритмия). Отличия клинической картины болезни Пламмера от диффузного токсического зоба состоят в медленном развитии и постепенном нарастании симптомов заболевания, менее выраженном воздействии на сердечно-сосудистую систему. Однако в некоторых случаях у женщин пожилого возраста основными и превалирующими жалобами являются сердцебиение, перебои сердечной деятельности (синусовая тахикардия, экстрасистолия или мерцательная аритмия), одышка, резкая, приковывающая к постели мышечная слабость (миопатия), повышенная сонливость. Глазные симптомы, характерные для тиреотоксикоза при базедовой болезни, при тиреотоксической аденоме могут развиваться, но выраженная офтальмопатия при этом заболевании никогда не встречается. При физикальном обследовании в одной из боковых долей щитовидной железы пальпируется аденоматозный узел, остальная часть железы, как правило, не пальпируется. Диагностика тиреотоксической аденомы включает в себя: 1) физикальное (внешнее) обследование. При его проведении врач может нащупать округлый узел размерами от 2 до 3 см в одной из боковых долей железы. Не пораженная аденомой доля чаще всего не пальпируется; 2) медицинскую визуализацию – комплекс методов диагностики, позволяющих определить наличие узла, уточнить его локализацию, размеры, положение и функциональную активность. К методам медицинской визуализации относятся ультразвуковая диагностика щитовидной железы и радиоизотопная диагностика. Диагностика радиоактивным йодом (сканирование щитовидной железы) помогает выявить «горячий узел»—участки щитовидной железы, усиленно поглощающие радиоактивный йод. Поглощение его другими участками может быть резко снижено либо полностью отсутствовать в связи с угнетением секреции ТТГ гипофизом; 3) лабораторное исследование – проводится в обязательном порядке. Для тиреотоксической аденомы характерно определение повышенного содержания трийодтиронина (Т ) на фоне почти нормального уровня тироксина и резко сниженного ТТГ в периферической крови. Тиреоидстимулирующие антитела у больных с тиреотоксической аденомой не определяются. Иногда определяют увеличение связанного белками йода. Пробы с Т и тиреолиберином отрицательные; 4) прицельная тонкоигольная биопсия щитовидной железы, которая при исследованиях малоинформативна, так как она напрямую зависит от опыта и квалификации врача и не всегда дает возможность определить достоверное отсутствие малигнизации аденомы. Лечение Лечение тиреотоксической аденомы хирургическое. При наличии тяжелой формы тиреотоксикоза перед операцией больному проводят тиреостатическую терапию. У пациентов старших возрастных групп (старше 40 лет) методом выбора остается лечение радиоактивным йодом. После проведения хирургического лечения, заключающегося в удалении доли железы вместе с тиреотоксической аденомой, изъятый узел в обязательном порядке подвергается тщательному гистологическому обследованию. Это необходимо для полного исключения злокачественного перерождения тканей щитовидной железы. В медицинской литературе описаны случаи самопроизвольного излечения заболевания вследствие кровоизлияния в узел. Прогноз заболевания при болезни Пламмера благоприятный у большинства пациентов. Плохой прогноз лишь у пациентов с малигнизацией аденомы. Глава 3. Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит (другое название – струма Хашимото, струмит)—заболевание диффузной или очаговой формы, характеризующееся инфильтрацией щитовидной железы лимфоидной тканью, при этом практически во всех случаях происходит существенное разрушение паренхимы железы, а также значительное разрастание соединительной ткани. Согласно данным медицинской статистики Министерства здравоохранения России, в течение 1990-х годов наблюдался постоянный, причем значительный, рост заболевания аутоиммунным тиреоидитом среди населения многих регионов страны, но особенно в промышленно развитых, где наблюдалась неблагоприятная экологическая обстановка (в виде значительного загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды). В некоторых случаях на фоне ярко выраженной неблагоприятной экологической обстановки у больных, обратившихся к специалистам-эндокринологам, аутоиммунный тиреоидит сочетался с аденокарциномой щитовидной железы, при этом состояние пациентов в большинстве случаев было очень тяжелым из-за развития острого воспалительного процесса. Заболевшие обычно жаловались на сильные головные боли и боли в области щитовидной железы (которые иррадировали в уши и затылок). Кроме того, у больных наблюдалась припухлость на шее, смещавшаяся при глотании. Указанное заболевание чаще всего возникает и развивается как типичное воспаление, сопровождаемое субфебрильной температурой. Аутоиммунный тиреоидит диффузной формы в большинстве случаев характеризовался такими явлениями, как: а) нарастанием общей слабости; б) существенным ухудшением памяти; в) осиплостью голоса; г) чувством сдавливания в области шеи; д) щитовидная железа равномерно увеличена, плотная, бугристая, спаяна с близлежащими тканями (области шеи). Для аутоиммунного тиреоидита очаговой формы характерно наличие не только перечисленных выше явлений, но также: а) неравномерное увеличение щитовидной железы; б) четко выраженные (увеличенные) отдельные узлы. Во многих случаях развитие аутоиммунного тиреоидита сопровождается возникновением и развитием гипертиреоза. Течение аутоиммунного тиреоидита может быть острым и хроническим, при этом воспалительный процесс в некоторых случаях (в основном на фоне неблагоприятных внешних факторов, в частности, из-за курения, употребления алкогольных напитков, содержащих этиловый спирт с примесью метилового спирта и сивушных масел) может привести к абсцедированию щитовидной железы, т. е. может возникнуть абсцесс. Аналогией аутоиммунного тиреоидита является струма Хашимото, или струмит,—заболевание воспалительного характера, поражающее зобноизмененную щитовидную железу. Многочисленными исследованиями, проведенными в 1998 – 2007 годах, было установлено, что основной причиной возникновения аутоиммунного тиреоидита и струмита (или струмы Хашимото) является инфекция – острая или хроническая стафилококковая или стрептококковая. Указанные заболевания щитовидной железы в большинстве случаев возникают и развиваются после перенесенного вирусного гриппа. Этими же исследованиями было вполне достоверно установлено (в частности, проводилось анкетирование заболевших, а также лабораторные исследования по всем параметрам с использованием новейшей диагностической аппаратуры), что значительно осложняют течение аутоиммунного тиреоидита и струмита такие факторы, как: 1) неполноценное и некачественное питание в виде употребления в пищу: а) продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы, а также синтетические пищевые добавки с индексом Е; б) овощей, зелени, ягод, содержащих нитраты в недопустимых концентрациях (нитраты – азотосодержащие соединения, вызывающие образование в организме метагемоглобина, который по току крови достигает щитовидной железы); в) газированных напитков в виде лимонадов (в которых содержатся: аспартам, фенилаланин, ортофосфорная кислота, диоксид углерода); г) колбасных изделий и копченостей с консервантами в виде нитрата натрия (который в организме под воздействием ферментов желудочного сока превращается в нитрозосоединение, а затем в метгемоглобин, что в конечном итоге провоцирует метгемоглобинемию с последующими явлениями цианоза в виде посинения кожного покрова тела заболевшего). Нитраты и нитриты попадают в организм человека практически ежедневно, а это отрицательно влияет на: а) активность ферментов пищеварительной системы; б) метаболизм витамина А (другое название по фармакопее – ретинола пальмитат); в) деятельность щитовидной железы (все это было установлено специальными исследованиями российских ученых из специализированной лаборатории РАМН в 2002 – 2004 годах); г) ежедневное потребление некачественной питьевой водопроводной воды (в крупных промышленных городах питьевая вода содержит целый набор вредных для здоровья человека химических веществ: фенольные и хлор-органические соединения, соли тяжелых металлов – кадмия, свинца, олова, ртути; а также огромное количество свободных радикалов – химически агрессивных мельчайших частиц, способных разрушать клетки различных органов основных функциональных систем, включая эндокринную, к которой относится и щитовидная железа; д) табакокурение в сочетании с приемом крепкого кофе или чая (черного); е) сахарный диабет в стадии значительной декомпенсации углеводного обмена (особенно при гипергликемии и высоком уровне гликированного гемоглобина в крови); ж) наличие кетоновых соединений в крови (это определяется как кетонемия, возникающая обычно при тяжелой форме сахарного диабета); з) анемии: 1) железодефицитная; 2) витамин-В -дефицитная; 3) фолиеводефицитная; 4) гемолитическая (обусловленная повышенным разрушением эритроцитов); 5) врожденная (включая врожденную анемию Факкони, анемию Даймонда – Блекфана), характеризующаяся нарушением синтеза эритроцита. Первые три вида анемии, как правило, обусловлены неполноценным питанием в течение длительного периода времени, а также интенсивным табакокурением и частым употреблением алкогольных напитков, содержащих этиловый спирт, а также примеси метилового спирта и сившуного масла. В значительной степени осложняют течение аутоиммунного тиреоидита: 1) кистозные образования, развивающиеся в области шеи, такие, как: а) срединные и боковые кисты, представляющие собой соответственно остаточные полости в щитовидноязычном и зобноглоточном протоках. Срединные кисты практически во всех случаях располагаются строго по средней линии ниже подъязычной кости. Боковые кисты обычно локализуются кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Указанные кисты в большинстве случаев являются врожденными и характеризуются медленным ростом, круглой или овальной формы диаметром от 3,2 до 4,5 см; мягкой консистенцией, причем очень часто с наличием зыбления; относительной подвижностью и незначительными ноющими болями; б) бронхогенные кисты, образующиеся на шее из-за аномалии развития второй жаберной щели. Такие кисты располагаются между верхней третью жевательной мышцы и гортанью, примыкают обычно своей задней поверхностью к внутренней и наружной артерии; характеризуются неподвижностью; слабыми ноющими болями, гладкой поверхностью, четко выраженной флюктуацией; 2) лимфоаденопатия при инфекционном мононуклеозе (такое сопутствующее заболевание чаще всего наблюдается у детей, подростков и молодых людей). Инфекционный мононуклеоз, как правило, характеризуется такими заболеваниями, как: а) лихорадочное состояние; б) ангиноподобные симптомы; в) небольшая гепато– и спленомегалия (в некоторых, особо тяжелых, случаях даже проявляются признаки гепатита); г) значительное увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов из-за воспалительного процесса в них); д) лейкоцитоз; е) лимфоцитоз и моноцитоз (при этом обычно обнаруживается большое количество лимфоцитов); 3) туберкулезный лимфаденит (чаще всего возникает и развивается у детей, подростков и молодых людей в возрасте до 30 лет), обусловленный неполноценным питанием в течение продолжительного периода времени в сочетании с проживанием в сыром, холодном климате (или в сырых помещениях, плохо освещаемых солнечным светом), а также из-за проживания рядом с больным туберкулезом (в одном помещении). Данное сопутствующее заболевание при аутоиммунном тиреоидите характеризуется: а) значительным увеличением лимфатических узлов в области шеи (очень часто с одной стороны шеи) из-за воспалительного процесса); б) потливостью по ночам; в) лейкоцитозом (сдвиг формулы влево, а также наклонность к лимфоцитозу в крови); г) резко положительной реакцией Манту. Опухолевидный туберкулезный лимфаденит практически во всех случаях характеризуется четко выраженными наружными контурами, а инфильтративный – нечеткими наружными контурами; 4) лимфоаденопатия при системной красной волчанке (системной красной волчанкой, по данным медицинской статистики Минздрава России, болеют чаще всего молодые женщины в возрасте от 20 до 30 лет), возникающей в области шеи. Такое сопутствующее заболевание (значительно осложняющее течение аутоиммунного тиреоидита) характеризуется: а) лихорадочным состоянием; б) стремительным снижением веса тела; в) лейкопенией; г) тромбоцитопенией; д) значительным увеличением СОЭ; е) заметным повышением альфа-2 и гаммаглобулинов; ж) ярко выраженным проявлением люпус-нефрита (в виде протеинурии, гематурии, нефротического синдрома); 5) «болезнь кошачьих царапин», возникающая у детей и подростков после царапин кошек в область шеи. Через неделю (или через полторы недели) после того, как ребенка оцарапала в шею кошка, повышается температура тела до 38,5 – 39,5°C и одновременно значительно увеличиваются лимфатические шейные узлы. При лабораторном исследовании крови определяются лейкоцитоз и лимфоцитоз. Воспалительный процесс в области кошачьих царапин в большинстве случаев сопровождается нагноением лимфатических узлов на шее и значительной болезненностью, при этом крайне необходима интенсивная терапия с применением высокоэффективных фармакологических препаратов (в том числе для одновременного лечения основного заболевания – аутоиммунного тиреоидита); 6) лимфоаденопатия при токсоплазмозе – сопутствующее заболевание, возникающее чаще всего у детей и подростков при частом контакте с бродячими кошками и собаками. Через несколько дней после контакта с указанными животными у ребенка на шее значительно увеличиваются лимфатические узлы (это наблюдается в основном в тех случаях, когда дети берут на руки и прижимают к груди маленьких кошек и собак). Токсоплазмоз сопровождается: а) невротической симптоматикой; б) вегетососудистыми сдвигами; в) диспептическими явлениями; г) заметным снижением веса тела; д) лейкопенией; е) лимфацитозом; ж) поражением глаз в виде хориоретинита или увеита (такое явление наблюдается чаще всего после того, как собака или кошка лизнула лицо ребенка); з) явлениями интоксикации; 7) лимфомы (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы)—опухолевые заболевания, сопровождающиеся значительным увеличением лимфатических узлов в области шеи. По данным медицинской статистики Минздрава России, в течение 1990-х годов наблюдался существенный рост таких видов заболеваний среди подростков и молодых людей. Лимфомы, как сопутствующие заболевания при аутоиммунном тиреоидите, характеризуются: а) волнообразным лихорадочным состоянием с возникновением озноба и пота; б) быстрым снижением веса тела; в) кожным зудом; г) покраснением кожного покрова в области увеличенных лимфатических шейных узлов; д) лейкоцитозом (сдвиг формулы влево); е) эозинофилией; ж) лимфопенией; з) увеличением СОЭ (причем в значительной степени); 8) фурункулез рецидивирующий (хронической формы), сопровождающийся возникновением фурункулов в области шеи. Такое весьма опасное для здоровья сопутствующее заболевание очень часто регистрировалось в течение 1990-х годов у подростков на фоне значительного ослабления растущего детского организма (что было обусловлено неполноценным питанием в течение продолжительного времени, а также различными вирусными инфекциями). Фурункулез в большинстве случаев сопровождается такими явлениями, как: а) острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула в каком-либо месте шеи (такое воспаление затрагивает также сопутствующую фолликулу сальную железу с последующим поражением окружающей подкожной жировой клетчатки); б) сильная головная боль; в) обширная отечность в области патологического очага; г) значительная болезненность, появляющаяся при прикосновении к пораженному участку кожного покрова шеи. При возникновении фурункула и наличии аутоиммунного тиреоидита проводится в срочном порядке интенсивная терапия (в том числе с выполнением соответствующих терапевтических препаратов). Лечение заболевших подростков осуществляется чаще всего в условиях стационара; 9) карбункул, развивающийся как сопутствующее заболевание, значительно осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и во многих случаях обусловливает переход последнего в хроническую форму (т. е. наблюдается как острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, а также сопутствующих им сальных желез. Через некоторое время после возникновения карбункула на каком-либо участке шеи у заболевшего наблюдается образование обширного некроза кожного покрова, а также подкожной клетчатки. Многолетняя медицинская практика лечения карбункулов у детей и подростков показывает, что такое заболевание возникает очень часто при наличии значительных нарушений в работе различных органов эндокринной системы (в частности, в работе щитовидной железы) в сочетании с неполноценным и некачественным питанием (которое во многих случаях является причиной гипо– или авитаминозов у детей и подростков); 10) рожистое воспаление, возникающее в участке шеи, провоцирует не только развитие аутоиммунного хронического тиреоидита, но и значительно осложняет его течение. Большую опасность для здоровья больного аутоиммунным хроническим тиреоидитом представляют (как сопутствующее заболевание) флегмонозная и гангренозная формы рожистого воспаления, возникающего на шее. Указанные формы рожистого воспаления характеризуются бурным развитием с повышением температуры тела до 39,5 – 40,5°C, при этом одновременно возникают: сильная головная боль, рвота, озноб, красное пятно с четко оборванными краями. Аутоиммунный хронический тиреоидит (или по другой терминологии – тиреоидит Хашимото) определяется как заболевание, возникающее при поражении (аутоиммунном) щитовидной железы, обусловленном целым рядом неблагоприятных факторов – внешних и внутренних (к внешним относятся: плохая экологическая ситуация в районе проживания, неполноценное питание и некачественное питание в сочетании с интенсивным табакокурением и частым приемом алкогольных спиртосодержащих напитков, крепкого кофе и черного чая; к внутренним специалисты относят: хронические простудные и инфекционные болезни, перенесенные пациентом в прошлом и настоящем времени; опухолевые и злокачественные новообразования и др.). При аутоиммунном хроническом тиреоидите у заболевшего во время медицинского обследования с использованием новейших приборов диагностики выявляются: а) дистрофические изменения; б) лимфоидная инфильтрация щитовидной железы; в) неравномерное увеличение этой же железы; г) плотноэластическая консистенция; д) достаточная подвижность железы (при пальпации). В тех случаях, когда у пациентов обнаруживается (при медицинском обследовании) сопутствующее заболевание, то применяется интенсивная комплексная терапия с использованием не только тиреоидных гормонов (таких, как тироксин, тиреотомфорте, тиреотом, трийодтиронин), но и соответствующих фармакологических лекарственных средств. Нередко наличие сопутствующего заболевания на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита тяжелой формы вызывает существенное сдавливание органов шеи, что обусловливает необходимость срочного оперативного лечения в условиях стационара. В большинстве случаев при аутоиммунном хроническом тиреоидите, осложненном серьезным сопутствующим заболеванием, в значительной степени нарушается функция щитовидной железы. На начальной стадии прогрессирования основного заболевания возникают и развиваются явления гипертиреоза, обусловленные поступлением в кровь значительного количества ранее синтезированных гормонов. На следующей стадии прогрессирования аутоиммунного хронического тиреоидита, сочетающегося с каким-либо сопутствующим заболеванием, обнаруживаются явления гипотиреоза, при которых содержание гормонов щитовидной железы в крови больного снижено, но в то же время концентрация тиреоидного гормона превышает допустимую норму. Во всех случаях перед проведением лечения тиреоидита проводят тщательное медицинское обследование, включая: а) лабораторные исследования с целью определения количества антитиреоидных антител; б) сканирование с использованием соответствующей аппаратуры и изотопов йода (как правило, при сканировании выявляется неравномерность поглощения изотопа йода в пораженной щитовидной железе); в) пункционную биопсию (ее данные имеют большое значение для диагностики основного заболевания). Примечание: в современной российской медицинской литературе (соответственно, в медицинской практике) термины «струма Хашимото» и «струмит» не применяются. Острый гнойный тиреоидит представляет собой интенсивный воспалительный процесс в щитовидной железе, обусловленный различными инфекционными болезнями, например, хроническим тонзиллитом или острой пневмонией. Острый негнойный тиреоидит, характеризующийся асептическим воспалением щитовидной железы, возникает чаще всего в результате небольшой травмы с кровоизлиянием в область указанной железы. Острый гнойный тиреоидит характеризуется такими явлениями, как: а) сильная боль в области патологического очага, иррадирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсти (при этом боль усиливается во время глотания пищи или при повороте головы в сторону); б) значительное увеличение шейных лимфатических узлов; в) высокая температура тела (в пределах от 39,5 до 40,5°C), сопровождающаяся ознобом; г) при лабораторных исследованиях крови определяются: высокий уровень лейкоцитов, существенное увеличение СОЭ; д) при выполнении с помощью специальной диагностической аппаратуры сканирования щитовидной железы четко определяется так называемая «холодная область» (условное определение), не поглощающая введенных в организм заболевшего изотопов йода и соответствующая патологическому очагу (очагу с воспалительным процессом). В тех случаях, когда острый гнойный тиреоидит развивается на фоне какого-либо хронического инфекционного заболевания, то возникает абсцесс в области щитовидной железы, сопровождающийся лихорадочным состоянием заболевшего. При остром гнойном тиреоидите, обусловившем возникновение и развитие абсцесса, обычно осуществляют хирургическое лечение в условиях стационара, одновременно проводят курс интенсивной терапии с использованием определенных фармакологических лекарственных препаратов (предназначенных для эффективного лечения как основного – острого гнойного тиреоидита, так и выявленного при медицинском обследовании сопутствующего заболевания). Острый негнойный тиреоидит весьма существенно отличается от гнойного по симптомам, при этом воспалительный процесс в области щитовидной железы протекает без образования абсцесса. Лечение данного заболевания щитовидной железы выполняется с использованием антибиотиков, седативных лекарственных препаратов, витаминно-минеральных комплексов, содержащих, в частности, аскорбиновую кислоту (витамин С), витамины группы В. Но в некоторых случаях из-за возникновения сопутствующих заболеваний, например, таких, как: 1) гипертензия при синдроме Конна (так называемый первичный гиперальдостеронизм), течение острого негнойного тиреоидита в значительное степени осложняется. Это связано с тем, что у заболевших (чаще всего у молодых курящих женщин) возникают такие явления, как: а) приступы резкой общей слабости; б) преходящие парестезии; в) судорожные подергивания; г) жажда; д) полиурия и никтурия; е) высокая стабильная гипертензия; ж) стойко щелочная реакция мочи; з) признаки гипокалиемической нефропатии: снижение относительной плотности мочи, небольшая протеинурия; и) ухудшение самочувствия при использовании салуретиков; 2) гипертензия при феохромоцитоме, которая характеризуется: а) кризовым течение (на фоне высокой стабильной гипертензии); б) повышенной нервной возбудимостью; в) наклонностью к тахикардии и др.; 3) гипотензия при недостаточности функции щитовидной железы (так называемая микседема), характеризующаяся такими явлениями, как: а) общая слабость; б) зябкость; в) адинамия; г) ощущения затруднения речи; д) огрубление голоса; е) парестезия; ж) миалгия; з) резкое снижение содержания белковосвязанного йода; и) выпадение волос и др. Хронический фиброзный тиреоидит (другое определение, принятое в медицине стран зарубежной Европы,—зоб Риделя)—воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное воздействием на организм человека различных химических веществ, содержащихся в: 1) воде питьевой водопроводной; 2) атмосферном воздухе (загрязненном выбросами промышленных предприятий, теплоэлектроцентралей, атомных электростанций; выхлопными газами автотранспорта – грузового и легкового); 3) продуктами питания, компонентами которых являются генетически модифицированные организмы и синтетические пищевые добавки; 4) табачном сигаретном дыме; 5) алкогольных напитках; 6) лимонадах (изготовленных с использованием подсластителей, диоксида углерода и ортофосфорной кислоты); 7) некоторых фармакологических лекарственных препаратах (особенно в непатентованных). Все перечисленные выше внешние факторы воздействия (негативного) на организм в сочетании с внутренними в виде наличия серьезных нарушений в работе органов эндокринной системы (а также иммунной системы) обусловливают возникновение и развитие хронического фиброзного тиреоидита – к такому выводу пришли украинские исследователи, научные сотрудники специализированной лаборатории Министерства здравоохранения Украины (проводившие многочисленные исследования в 1998 – 2006 годах в крупных промышленных городах республики). Украинские исследователи определили, что сочетание неблагоприятных внешних и внутренних факторов вызывает у заболевших хроническим фиброзным тиреоидитом такие явления, как: а) значительное увеличение щитовидной железы (но в некоторых случаях – очаговое увеличение этой железы); б) полная неподвижность очень плотной железы, причем она не смещается даже при глотании из-за прочной спаянности с окружающими тканями; в) сдавление внутренних органов шеи (что проявляется в осиплости голоса, затрудненном глотании и даже дыхании. В большинстве случаев на фоне сопутствующих заболеваний других органов эндокринной системы, при прогрессировании хронического фиброзного тиреоидита возникает гипотиреоз (т. е. пониженная функция щитовидной железы). Поэтому при выявлении первых признаков гипотиреоза обычно назначается интенсивная терапия (так называемая заместительная) с использованием соответствующих лекарственных средств (в частности, гормонов щитовидной железы). Если хронический фиброзный тиреоидит сопровождается значительным сдавливанием органов шеи, то выполняется хирургическая операция. Глава 4. Подострый тиреоидит Подострый тиреоидит (в медицине стран зарубежной Европы это заболевание щитовидной железы определяется как тиреоидит де Кервена), возникающий преимущественно у молодых женщин в возрасте от 25 до 35 лет, определяется российскими специалистами как аутоиммунное, генетически детерминированное заболевание щитовидной железы (по данным медицинской статистики Минздрава России, подострый тиреоидит встречается в 8 – 10% случаев среди тиреоидной патологии, причем в основном у курящих женщин). Подострый тиреоидит до 1990-х годов имел название – струмит. Данное заболевание щитовидной железы в большинстве случаев обусловлено значительными нарушениями в работе органов иммунной системы, а также других органов эндокринной системы. При проведении тщательных лабораторных исследований обычно выявляются нарушения иммунного статуса в виде снижения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, Т-киллеров, Т-хелперов, их функциональной активности, но одновременно отмечается повышение количества естественных клеток-киллеров. Российские специалисты-эндокринологи из специализированной лаборатории РАМН провели многочисленные исследования в 1998 – 2007 годах с целью выявления причин возникновения подострого тиреоидита. Исследователи достоверно установили основные факторы, обусловливающие возникновение подострого тиреоидита, такие как: 1) вирусные инфекции; 2) заболевания других органов эндокринной системы; 3) сахарный диабет; 4) гипертензия при болезни Иценко – Кушинга; 5) длительный прием гормональных (прогестиноэстрогенных) противозачаточных (таблетированных) средств); 6) фурункулез в области шеи; 7) системная красная волчанка (с локализацией на шее); 8) рожистое воспаление (с локализацией в верхней части области декольте); 9) гипотензия при недостаточности коры надпочечников (аддисонова болезнь); 10) истощение при синдроме Симмондса (диэнцефало-гипофизарная кахексия); 11) лимфоаденопатия при инфекционном мононуклеозе; 12) неспецифическое воспаление лимфатических шейных узлов (банальный лимфаденит); 13) хронический лимфолейкоз (сопровождающийся острым воспалением шейных лимфатических узлов) и др. Подострый тиреоидит сопровождается обычно такими явлениями, как: а) сильная боль в области щитовидной железы, иррадирующая в затылок, нижнюю челюсть, ушные проходы, а также в висок; б) головная боль; в) повышенная температура тела (в пределах от 38,5 до 39,5°C); г) слабость общая; д) значительное снижение двигательной активности; е) существенное повышение количества лейкоцитов в крови; ж) незначительное увеличение СОЭ. Нередко на начальной стадии развития подострого тиреоидита (она определяется специалистами как гипертиреоидная или острая стадия) обнаруживаются симптомы тиреотоксикоза, такие как: а) повышенная потливость; б) дрожание верхних конечностей; в) заметное снижение веса тела; г) учащенное сердцебиение. При выполнении сканирования с использованием диагностической аппаратуры определяется заметное снижение захвата изотопов радиоактивного йода щитовидной железой. Те же исследования российских специалистов-эндокринологов показали, что при длительном развитии подострого тиреоидита, сочетающегося с каким-либо серьезным сопутствующим заболеванием (например, с сахарным диабетом), возникают ярко выраженные симптомы гипотиреоза, такие как: а) сильная отечность лица; б) озноб; в) сонливость; г) мерцательная аритмия сердцебиения; д) сухость кожи; е) замедленные реакции на происходящие рядом события; ж) значительное увеличение щитовидной железы (но она при этом не спаяна с окружающими ее тканями), которая имеет плотную консистенцию; з) болезненность железы при пальпации; и) низкое содержание в крови тироксина и трийодтиронина (это определяется при лабораторном исследовании крови), но высокое – тиреотропного гормона; к) дисглобулинемия. Тяжелое течение подострого тиреоидита практически у всех заболевших, а также его рецидивы обусловливаются такими факторами, как: а) вирусные инфекции (особенно в холодный период года); б) интенсивное табакокурение (в табачном дыме содержится огромное количество свободных радикалов – химически агрессивных частиц, обладающих способностью разрушать клетки различных жизненно важных функциональных систем, включая эндокринную); в) длительный прием гормональных противозачаточных средств (это относится к женщинам детородного возраста); г) лимфагранулематоз (другое название – болезнь Ходжкина)—системное заболевание шейных лимфатических узлов, возникающее у лиц в возрасте от 15 до 45 лет (чаще всего у курильщиков); д) множественная геморрагическая саркома Капоши с локализацией в области шеи; е) меланома кожи (развивается из врожденных и приобретенных пигментных невусов, располагающихся на шее или на верхнем участке в области декольте); ж) гемангиома пещеристая с локализацией на шее; з) папиллома, возникающая на шее с последующим злокачественным перерождением из-за сочетания нескольких неблагоприятных факторов – внешних и внутренних, таких, как: интенсивное табакокурение, неполноценное питание с постоянным дефицитом важнейших витаминов и минеральных веществ и др.; и) лимфангиома шеи; к) липомы (подкожные и подфасциальные), возникающие на шее; л) лимфангит – острое воспаление лимфатических сосудов, находящихся в области шеи; м) лимфаденит – острое воспаление шейных лимфатических узлов (подкожных), бывает простым и гнойным (последний при наличии неблагоприятных условий может переходить в аденофлегмону или абсцесс); н) гнойный тромбофлебит, возникающий в области головы в виде гнойного воспаления поверхностных вен. Лечение острого тиреоидита значительно осложняется при наличии какого-либо сопутствующего заболевания (перечислены выше), поэтому обычно назначается интенсивная терапия, включающая в себя: 1) длительный прием: а) кортикостероидов, таких как: преднизолон, триамцинолон, дексаметазон; б) комплексных витаминно-минеральных фармакологических препаратов, обладающих: противовирусным, антимикробным, противовоспалительным, антиоксидантным, стимулирующим иммунитет действием. Эти препараты должны содержать в терапевтических дозах такие компоненты, как: аргинин, пиридоксин, фолиевую кислоту, глицин, глицирризиновую кислоту, глюкозамин, цианокобаламин, кальция пантотенат, цинка сульфат (гидрат) и др.; 2) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое излучение, в частности, в дозах, подбираемых строго индивидуально с учетом возрастных особенностей и соответствующих показаний, включая показания по сопутствующим заболеваниям), назначаемые с учетом данных медицинского обследования (при которых подбираются высокоэффективные лекарственные сборы из хорошо изученных растений, а также из продуктов пчеловодства, в частности, прополиса, воска пчелиного, маточного молочка). Интенсивная терапия обычно осуществляется на начальной стадии развития подострого тиреоидита. В тех случаях когда обнаруживаются: а) первые признаки гипертиреоза, то применяются такие фармакологические препараты, как бета-блокаторы; б) явления гипотиреоза – терапевтические дозы (подбираются строго индивидуально с учетом возрастных особенностей и сопутствующего заболевания) гормонов щитовидной железы. Глава 5. Эндемический зоб Эндемический зоб – заболевание в виде опухолевидного увеличения щитовидной железы, при котором происходит расстройство ее функций, а также значительное нарушение общего состояния организма заболевшего. Такое заболевание очень часто наблюдалось в прошедшем столетии (чаще в горных областях Советского Союза: Северного Кавказа, Большого Кавказа и Закавказья, Тянь-Шаня, Памира, Северного Урала, Заилийского Алатау, Восточных Саян, в горах Восточной Сибири (Верхоянский, Становой, Черского, Джугджур, Момский, Сунтар-Хаята хребты) и в горных местностях Дальнего Востока (удаленных от морского побережья). Эндемический зоб был распространен в ХХ столетии также в горных местностях зарубежной Европы, расположенных далеко от побережья морей (омывающих европейские берега). Данное заболевание специалистами-эндокринологами разделялось (в ХХ столетии): 1) по степени увеличения щитовидной железы – 0, I, II, III, IV, V; 2) по форме: диффузный, узловой, смешанный; 3) по функциональным проявлениям: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипотиреоидный с признаками кретинизма (т. е. слабоумия). Очень часто в очагах распространения эндемического зоба среди детей и подростков во времена существования Советского Союза отмечались явления кретинизма. Эндемический зоб, имевший распространение в перечисленных выше горных областях Советского Союза, был обусловлен такими факторами, как: 1) незначительное содержание йода в: воде, воздухе и почве (соответственно и в продуктах питания, производившихся в указанных местностях); 2) плохие санитарно-гигиенические условия проживания населения в горных областях (особенно в горной местности Восточной Сибири и Дальнего Востока, включая горные районы Крайнего Севера); 3) общее неполноценное некачественное питание населения в течение длительного периода времени. Йод с дальних времен известен как регулятор функции щитовидной железы, которая играет весьма важную роль в обмене веществ, включая регулирование веса на оптимальном уровне. Специальными исследованиями, проводившимися российскими учеными во второй половине 1990-х годов, было достоверно установлено, что: 1) йод природный (но не радиоактивный!) способствует образованию важнейших гормонов, в частности тироксина и трийодтиронина, которые контролируют скорость обмена веществ в организме, т. е. скорость, с которой в организме человека сжигается кислород и при этом высвобождается энергия, необходимая для поддержания нормальной жизнедеятельности; 2) суточная потребность в йоде: младенцам до 3-х месяцев – 50 мкг, от 4-х до 11 месяцев – 60 мкг, от 11 месяцев до 3-х лет – 70 мкг, от 4-х до 6 лет – 100 мкг, от 7 до 10 лет – 110 мкг, девочкам и мальчикам от 11 до 14 лет – 130 мкг, от 15 лет и старше – 140 мкг. Во время беременности и кормления грудью потребность в йоде увеличивается. Безопасный верхний уровень суточной дозы йода не должен превышать 16 мкг на 1 кг веса человека (нормального, без ожирения и целлюлита), т. е. не более 1020 мкг на среднестатистического взрослого. Но исследователи особо подчеркивали, что суточные дозы йода не должны превышать 250 мкг, если только за приемом йодосодержащего препарата не наблюдает специалист. Эти же исследования показали, что избыточный прием йода был причиной ухудшения протекания болезни. Лучшими источникам йода являются: а) все морепродукты (особенно морские водоросли – морская капуста, ламинария, фукус, а также пикша – рыба семейства тресковых; в этой рыбе содержится 250 мкг йода в 100 г); б) яичные белки – 67 мкг в 100 г; в) плоды фейхоа (выращивается на Черноморском побережье Кавказа, в Абхазии) содержат 120 мкг в 100 г; г) створки (внутренние) грецкого ореха – 50 мкг в 100 г; д) стебли чистотела (лекарственное растение, с древнейших времен применяющееся в народной медицине России)—70 мкг в 100 г (свежесрезанных); е) картофель – 3,5 мкг в 100 г; ж) чеснок – 10,5 мкг в 100 г (в свежих зубчиках). При значительном и постоянном дефиците йода в потребляемых продуктах питания эндемический зоб сопровождался очень большим увеличением щитовидной железы, что в период максимального развития данного заболевания приводило к сдавливанию не только дыхательных путей, но также кровеносных сосудов и нервов, расположенных в области шеи. При эндемическом зобе первой степени щитовидная железа увеличивается в незначительной степени, при этом определяется отчетливая пальпация перешейка железы, а боковые доли ее не определяются или прощупываются слабо. Эндемический зоб второй степени характеризуется тем, что щитовидная железа отчетливо видна при глотании пищи или воды, кроме того, пальпацией определяется увеличение всей железы. Эндемический зоб первой и второй степени характеризуют как обратимые стадии увеличения щитовидной железы, которые сравнительно легко поддаются лечению с использованием известных в медицинской практике фармакологических лекарственных препаратов. Эндемический зоб третьей степени проявляется тем, что щитовидная железа выступает над поверхностью шеи, при этом увеличивается ее окружность (т. е. формируется «толстая» шея). При четвертой степени этого заболевания наблюдается увеличение щитовидной железы, но различное по форме, что вызывает изменение конфигурации шеи. Пятая степень эндемического зоба отличается от предыдущих тем, что зоб достигает очень крупных размеров из-за значительного увеличения щитовидной железы, причем иногда он свисает над поверхностью шеи. В 1970 – 1980-х годах в Советском Союзе проводились широкомасштабные специальные мероприятия по борьбе с эндемическим зобом, который в предыдущие годы поражал значительную часть трудоспособного населения (а также детей и подростков) в эндемических очагах. В указанные годы были разработаны соответствующие меры борьбы с этим заболеванием, что позволило к началу 1990-х годов почти полностью ликвидировать очаги эндемического зоба в горных областях Кавказа, Средней Азии, Урала и Восточной Сибири. Но после развала Советского Союза в 1990-х годах эндемический зоб вновь получил широкое распространение в республиках бывшего Советского Союза, а также в горных местностях Кавказа, Восточной Сибири и Дальнего Востока (особенно в тех областях, которые расположены далеко от побережья морей). В конце 1990-х годов – начале XXI века Правительством Российской Федерации по рекомендации Министерства здравоохранения РФ вновь были приняты срочные и весьма эффективные меры по борьбе и ликвидации очагов эндемического зоба. Например, была принята специальная национальная программа по укреплению здоровья всего населения Российской Федерации. В рамках этой программы начала изготавливаться в значительных промышленных масштабах йодированная соль, реализуемая через аптечную сеть, а также магазины розничной торговли (включая супер– и гипермаркеты). Одновременно фармацевтические предприятия и фирмы стали в больших объемах изготавливать различные йодосодержащие фармакологические препараты (в частности, йодомарин, йодактив и др.) и витаминно-минеральные комплексы, в состав которых входит йод в терапевтических дозах. По данным медицинской статистики, число случаев заболевания эндемическим зобом к 2008 году значительное уменьшилось. Спорадический зоб – воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное значительным дефицитом йода в воде, воздухе, почве и продуктах питания, потребляемых ежедневно. Спорадический зоб в периоды существования Советского Союза развивался вне зависимости от места обитания заболевшего человека, причем он никогда не носил массового характера вплоть до начала 1990-х годов. Протекал спорадический зоб точно так же, как и эндемический зоб, без значительного расстройства функции щитовидной железы (его определяли так же, как эутиреоидный зоб) с небольшим ее увеличением в объеме. Но в 1990-х годах на фоне экономикохозяйственного коллапса, возникшего после развала Советского Союза, стали фиксировать ежегодное увеличение случаев заболевания спорадическим зобом среди населения трудоспособного возраста и в первую очередь среди детей и подростков. В связи с тем, что у детей и подростков, заболевших спорадическим зобом, стали повсеместно наблюдаться явления кретинизма и дебилизма, а также максимальной мозговой дисфункции, российскими специалистами-эндокринологами – сотрудниками специализированной лаборатории РАМН, в 1997 – 2006 годах были проведены многочисленные исследования с подробным анкетированием заболевших. Данные исследований российских ученых показали, что спорадический зоб обусловлен целым рядом факторов внешнего характера: во-первых, из-за потребления (ежедневного) продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы в сочетании с пищевыми синтетическими добавками с индексом Е; лимонадов, приготовленных с использованием диоксида углерода, аспартама и ортофосфорной кислоты; во-вторых, из-за интенсивного табакокурения (в табачном дыме еще в 1980-х годах были обнаружены радиоактивные изотопы стронция-90, полония-210, цезия-137, которые способны активно связывать йод и выводить его из организма, обусловливая при этом значительный дефицит этого элемента, крайне необходимого для нормального функционирования щитовидной железы); в третьих, из-за длительного приема гормональных фармакологических препаратов и различных биологически активных добавок зарубежного производства (которые изготавливаются из генетически модифицированных сортов различных сельскохозяйственных культур, таких, как: соя, кукуруза, картофель, сахарная свекла, рис и др.); в-четвертых, из-за частого употребления в пищу зеленых овощей из семейства крестоцветных (белокочанной и цветной капусты, в частности), консервированной кукурузы с содержанием генетически модифицированных организмов, фасоли генетически модифицированных сортов; в-пятых, из-за систематического и обильного употребления алкогольных напитков, содержащих не только этиловый спирт, но также примеси метилового спирта и сивушных масел, способных связывать весьма активно йод и выводить его из организма, обусловливая при этом значительный дефицит этого очень важного для щитовидной железы микроэлемента; в-шестых, из-за употребления в пищу овощей, зелени и фруктов, содержащих выше допустимых концентраций нитраты, гербициды, пестициды, фунгициды, которые активно связывают значительную часть йода, поступающего в организм с другой пищей (например, с морепродуктами в виде морской капусты или пикши). Значительно осложняют течение спорадического зоба, возникающего очень часто у детей и подростков при некачественном и неполноценном питании, разнообразные опухоли кожи с локализацией на шее или на верхнем участке области декольте. Чаще всего (судя по данным медицинской статистики Минздрава РФ) у детей и подростков на шее возникают лимфангиомы – опухоли из нескольких лимфатических сосудов. Такие опухоли бывают капиллярными (простые) и кавернозными (или пещеристые). Клинически капиллярная лимфангиома, возникающая на кожном покрове шеи, четко проявляется мелкими единичными или множественными узелками с прозрачным содержимым. При кавернозных формах лимфангиом, локализующихся на шее, под кожным покровом определяются (при медицинском обследовании) отдельные опухолевидные образования, чаще многокамерные, тонкостенные, заполненные лимфой. Сочетание спорадического зоба и лимфангиом, возникающих на шее, обусловливает у заболевшего ребенка максимальную мозговую дисфункцию, которая проявляется в агрессивности, драчливости и отставании в умственном развитии. Существенно осложняют течение спорадического зоба у детей и подростков так называемые гемангиомы – опухоли, исходящие из кровеносных сосудов, проходящих в области шеи. В большинстве случаев гемангиомы имеют врожденный характер. По своим размерам гемангиомы весьма разнообразны – от небольших (от 1,5 до 2,5 см) до обширных, захватывающих не только шею, но даже лицо. Многолетняя медицинская практика лечения гемангиом, возникающих на фоне спорадического зоба, показала, что подобные опухоли у девочек встречаются в 2 раза чаще, чем у мальчиков. На кожном покрове шеи бывают гемангиомы плоские (или простые) и кавернозные (или пещеристые). Чаще всего встречаются плоские гемангиомы, представляющие собой красные или вишнево-синюшные пятна с четкими границами, слегка возвышающимися над окружающими тканями. Такие пятна, обусловленные опухолью, при легком надавливании обычно немного бледнеют. Самые опасные опухоли, максимально осложняющие течение спорадического зоба у детей и подростков,—кавернозные гемангиомы, представляющие собой по внешнему виду образования вишнево-синюшного цвета, значительно возвышающиеся над окружающими тканями шеи, состоящими из множества кистозных полостей. При пальпации таких опухолей окраска их почти не меняется. С возрастом в большинстве случаев гемангиомы увеличиваются в размерах, причем некоторые из них даже кровоточат, изъязвляются, в некоторых случаях наблюдается регрессия опухоли (уплощение, побледнение окраски). При первом появлении кровоточивости гемангиом у детей, имеющих признаки спорадического зоба, назначается интенсивная терапия в условиях стационара. Такой метод лечения предусматривает, в частности, выполнение: а) процедур криотерапии (в виде лечения снегом угольной кислоты); б) электрокоагуляции (в виде «прижигания»); в) склерозирующей терапии (последняя основана на том, что после введения некоторых веществ, таких как: медицинский этиловый спирт, хинин-уретан, гидрокортизон, возникает реактивное воспаление в тканях опухоли с последующим рубцеванием). В некоторых случаях при обнаружении склонности к росту гемангиом, расположенных на шее, прибегают к оперативному удалению опухоли. Течение спорадического зоба у детей и подростков также значительно осложняется при таких видах опухолей (с локализацией на шее или лице, или на верхней части декольте), как: 1) пигментные невусы (пятна), размеры которых варьируются от несколько миллиметров до десятков сантиметров; во многих случаях пигментная опухоль выступает над уровнем кожного покрова шеи, при этом возможны бородавчато-папилломатозные разрастания. Окраска указанных невусов зависит от количества пигмента и бывает от светло-коричневой до коричневато-черной, но иногда встречаются невусы синевато-голубой окраски. Лечение пигментных невусов, сочетающихся со спорадическим зобом, подбирается строго индивидуально, с учетом возрастных особенностей и общего состояния детского организма; 2) эпителиальные опухоли в виде папиллом, которые у детей во время подвижных игр могут травмироваться с отрывом опухоли и кровотечением, что требует срочного лечения, в частности, с использованием процедур электрокоаугляции; 3) некротизирующаяся эпителиома Малерба (другое определение – пиломатриксома), представляющая собой опухолевидное образование размером от 1,5 до 2,5 см полушаровидной или шишковидной формы, ограниченно подвижное, плотноэластической консистенции. Кожный покров шеи над такой опухолью в большинстве случаев голубоватокрасного цвета, иногда с наличием тонкой сосудистой сетки. Лечение данной опухоли только оперативное; 4) меланома кожного покрова шеи – злокачественная пигментная опухоль, возникающая у детей как сопутствующее заболевание при развитом спорадическим зобе, в отличие от обычного невуса в большинстве случаев имеет сероаспидную или черную окраску, при этом она сопровождается инфильтрацией кожи. Такая опухоль возвышается над кожным покровом шеи в виде узла, при этом она очень часто изъязвляется и кровоточит, что обусловливает значительное осложнение течение спорадического зоба у детей в виде появления сильных головных болей, общей слабости, вялости, апатичного состояния, кожного зуда. Меланома кожи может вовзникнуть как самостоятельно из-за воздействия на растущий детский организм целого ряда неблагоприятных внешних факторов (некачественное и неполноценное питание в течение длительного периода времени, в частности), так и на фоне родимых пятен (что чаще всего встречается в пубертатном периоде, т. е. в возрасте от 12 до 15 лет). Методы лечения меланомы кожного покрова шеи, как сопутствующего заболевания при спорадическом зобе, подбираются строго индивидуально с учетом: возрастных особенностей заболевшего ребенка, данных медицинского обследования, включая соответствующие лабораторные исследования крови, мочи и др.; 5) злокачественные сосудистые опухоли (общее определение – ангиосаркомы) с локализацией на шее или в верхнем участке области декольте, возникающие как сопутствующие заболевания у детей и подростков, страдающих спорадическим зобом, вызывают, как правило, значительное ухудшение общего состояния ребенка в виде сильной головной боли, высокой температуры тела (в пределах от 38,5 до 39,5°C); слабости, вялости, бледности кожных покровов, кожного зуда, сдавливания внутренних органов в области шеи. Такие опухоли обычно имеют вишнево-серый цвет с изъязвлением и уплотнением в центре, характеризуются также быстрым ростом и кровоточивостью. Лечение сосудистых злокачественных опухолей у детей, страдающих спорадическим зобом, хирургическое с последующей химиолучевой терапией. Длительное наблюдение и неквалифицированное лечение (в виде различных компрессов, мазей, физиотерапевтических процедур и др.) могут привести к очень серьезным осложнениям: развитию острого воспалительного процесса, кровотечениям, озлокачествлению доброкачественных опухолей, возникающих у детей и подростков на фоне основного заболевания – спорадического зоба, а при злокачественных опухолях – к появлению метастазов (причем даже в сторону щитовидной железы). Медицинская практика лечения спорадического зоба у детей и подростков, проводившаяся в 1980 – 1990-х годах, показала, что течение этого заболевания в значительной степени осложняется наличием таких болезней, как: 1) анемии всех видов: а) постгеморрагические; б) железодефицитные, витамин-В -дефицитные, фолиеводефицитные и др; в) гемолитические, развивающиеся в результате значительного разрушения эритроцитов; г) гипопластические и апластические (в частности, врожденные – Фанкони, Даймонда – Блекфана, а также приобретенные); 2) хронический тонзиллит, сопровождающийся значительным увеличением миндалин, подчелюстных, шейных лимфатических узлов; 3) бронхиальная астма, сопровождающаяся мучительным кашлем, приступами удушья, вызванными спазмом бронхов; 4) дифтерии: а) зева (катаральная и островчатая формы), характеризующаяся сильной отечностью миндалин и увеличенными болезненными подчелюстными лимфоузлами; б) гортани (проявляющаяся в виде: стеноза гортани, афонии, гипоксии, цианоза); 5) коклюш (характеризуется приступами судорожного кашля, набуханием шейных вен, цианозом лица); 6) корь катаральная, проявляющаяся не только в повышении температуры тела, но также в высыпании пятен на шее на фоне сильной отечности; 7) краснуха (значительно влияет на течение спорадического зоба у детей и подростков из-за сильного увеличения заднешейных и затылочных лимфатических узлов, а также мелкопятнистой сыпи на кожном покрове шеи); 8) оспа ветряная, сопровождающаяся значительным увеличением лимфатических узлов в области шеи, высыпаниями папул и везикул на шее на фоне существенного повышения температуры тела в пределах от 38,5 до 39,5°C; лихорадочным состоянием; 9) паротит эпидемический значительно обостряет течение спорадического зоба у детей и подростков из-за таких явлений, как: лихорадочное состояние, сильная головная боль, менингеальный синдром, продрома (боли в мышцах шеи), увеличение и болезненность слюнных желез, в частности подчелюстной и подъязычной; 10) полиомиелит практически по всех случаях вызывает резкое обострение течения спорадического зоба у заболевших детей и подростков из-за наличия таких явлений, как: лихорадочное состояние, спонтанные боли в мышцах шеи (а в некоторых случаях возникает паралич мышц шеи), менингеальный синдром, высокая температура тела (в пределах от 39,5 до 40,5°C), судороги, нарушение сознания и др.; 11) скарлатина экстрабуккальная резко обостряет течение спорадического зоба у заболевших детей и подростков из-за интоксикации, лимфаденита (воспаление шейных лимфатических узлов), значительного увеличения миндалин и гиперемии зева, а также кожного покрова шеи. Заболевания паращитовидных желез В течение 1990-х годов медицинская статистика Минздрава РФ фиксировала постоянный, ежегодный рост заболевания крупных паращитовидных желез среди населения крупных промышленных районов страны. Самыми распространенными заболеваниями были гипопаратиреоз и гиперпаратиреоз (другое определение – болезнь Реклингаузена, которое часто применяется в медицинских учреждениях стран зарубежной Европы). В 1998 – 2006 годах российские ученые из специализированной лаборатории РАМН провели многочисленные исследования, включавшие подробное анкетирование и использование новейшей диагностической аппаратуры российского производства, а также известных зарубежных фирм Европы, Японии и США. Данные, полученные в ходе исследований, свидетельствуют о том, что гипопаратиреоз обусловливается недостаточностью функции околощитовидных желез (или паращитовидных), которая провоцируется такими факторами, как: 1) инфекционные заболевания различной этиологии; 2) интенсивное табакокурение (включая курение не только дешевых сигарет и папирос, но и дорогих, ароматизированных различными добавками); 3) частое употребление в пищу: а) продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы в сочетании с синтетическими пищевыми добавками с индексом Е; б) крепкого кофе и чая (черного – Брук Бонд); в) лимонадов, в состав которых входят подсластители (аспартам и цикламат натрия, диоксид углерода, ортофосфорная кислота); 4) частые психоэмоциональные стрессы, сопровождающиеся образованием адреналина и норадреналина, поступающих в паращитовидные железы по току крови (а также в щитовидную железу), при этом провоцируется недостаточность функции указанных желез. Те же исследования российских специалистов-эндокринологов показали, что: а) серьезное поражение околощитовидных желез вызывает развитие гипокальциемии, а это в конечном итоге приводит к тетании; б) самой частой причиной гипопаратиреоза является удаление околощитовидных желез при хирургических операциях на щитовидной железе (после таких операций в крови наступает резкое снижение содержания кальция, что клинически проявляется возникновением тетанических судорог у заболевшего). В тяжелых случаях гипопаратиреоза является характерным положение кисти и пальцев при судорогах в виде «руки акушера». Кроме того, при распространении тетанических судорог на мышцы лица развивается тризм жевательной мускулатуры, опускаются углы рта, брови сдвигаются. В наиболее тяжелых случаях возникают и быстро развиваются судороги диафрагмы, что приводит к расстройству дыхания. Гипопаратиреоз характеризуется такими явлениями, как: а) чувство ползания мурашек; б) онемение, скованность в конечностях, что приводит к возникновению судорог, которые распространяются на отдельные группы мышц и при этом сопровождаются сильными болями. Лечение гипопаратиреоза заключается в использовании высокоэффективных фармакологических препаратов, способных не только устранить приступ судороги, но также предупредить его развитие. Из фармакологических препаратов с лечебной целью для предупреждения судорог используют паратиреоидин в дозе 1 мл (20 ЕД) внутримышечно – до 50 ЕД в сутки. Введение данного препарата сочетают обычно с применением раствора хлорида кальция, глюконата кальция и лактата кальция внутрь. Приступ тетанических судорог в большинстве случаев купируют введением 10 – 20 мл 10%-ного раствора кальция хлорида внутривенно, а через 6 часов инъекции повторяют, затем внутрь назначают кальция: хлорид, глюконат или лактат. При проведении интенсивной терапии, кроме препаратов кальция, внутрь также назначают гидроокись алюминия, обладающую способностью связывать фосфор в кишечнике, а также одновременно повышать содержание кальция в крови (исследования российских ученых показали, что дефицит кальция в организме обусловлен большим поступлением в кровь фосфора, содержащегося в потребляемой пище; отсутствием у человека фермента, расщепляющего лактозу, который помогает всасыванию в кровь кальция; поэтому каждому человеку, избегающему употребления в пищу молочных продуктов, необходим прием препаратов кальция; это особенно важно для детей и подростков, а также для женщин во время беременности и кормления грудью, во время климактерического периода). Алюминия гидроокись обычно назначают в виде 4%-ной суспензии по 1 – 2 ч. ложки 3 – 4 раза в день. Наряду с медикаментозным лечением гипопаратиреоза практически во всех случаях назначают определенную диету, богатую кальцием и бедную фосфором. В тех случаях, когда используется молочная диета, необходимо иметь в виду, что некоторые виды молочных продуктов содержат большое количество фосфора (например, в плавленых сырках и колбасном сыре содержится 800 мг фосфора на 100 г продукта, а в обычном пастеризованном молоке – 92 мг на 100 г). Если назначается молочная диета, то для улучшения усвояемости пищи одновременно назначают прием соляной кислоты в терапевтических дозах и концентрациях (чтобы избежать возникновения гастрита с пониженной кислотностью желудочного сока). При интенсивной терапии во время лечения гипопаратиреоза обычно назначаются витамины группы D (что очень важно для заболевших детей и подростков, а также для женщин во время беременности и кормления грудью), которые способны стимулировать всасывание кальция и одновременно стабилизировать его содержание в крови (витамин D содержится: в рыбьем жире – 210 мкг в 100 г, лососевых рыбах (после нереста)—25 мкг в 100 г, а также в икре лосося, скумбрии, сардинах, яичном желтке, печени рыб). Очень часто при лечении гипопаратиреоза назначают витамин D (эргокальциферол) по 500 МЕ (или 1000 МЕ) в капсулах. Детям и подросткам, заболевшим гипопаратиреозом, категорически не советуют пить лимонады, содержащие ортофосфорную (или фосфорную) кислоту (которая добавляется в газированные напитки в качестве регулятора кислотности). Гиперпаратиреоз Гиперпаратиреоз (или болезнь Реклингаузена) представляет собой генерализованную, фиброзную остеодистрофию, заболевание паращитовидных желез, обусловленное избыточной выработкой организмом паратиреоидного гормона. Данное заболевание чаще всего возникает у женщин детородного возраста (от 20 до 35 лет), характеризуется такими явлениями, как: а) ноющие боли в костях нижних и верхних конечностей; б) мышечная слабость (во время развития заболевания из ослабевших рук может выскользнуть кастрюля со щами или супом); в) быстрая утомляемость; г) резкие неожиданные боли в поясничной области; д) болезненное мочеиспускание; е) полиурия; ж) тошнота; з) потеря аппетита; и) гематурия; к) пиелонефрит (полиурия, гематурия, пиелонефрит являются первыми, ранними признаками возникновения гиперпаратиреоза). Если заболевание быстро прогрессирует на фоне целого ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов, то наступают деформация длинных трубчатых костей и даже их патологический перелом. Поэтому при появлении болей в костях нижних конечностей и быстрой утомляемости при ходьбе даже на небольшое расстояние необходимо в обязательном порядке выполнить рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей. Очень часто при таком исследовании выявляются кисты в диафизах трубчатых костей и даже значительный остеопороз. Кроме того, при гиперпаратиреозе выполняются: а) рентгенограммы стоп для определения степени развития субпериостальной резорбции фаланг; б) рентгенография позвоночника с целью выявления изменения высоты тела позвонков (обычно определяется характерное снижение высоты этих элементов позвоночника). Гиперпаратиреоз характеризуется также повышением активности щелочной фосфатазы до 10 – 20 ед. и содержанием кальция в крови выше 5,75 ммоль/л. Для лечения гиперпаратиреоза подбираются строго индивидуально, с учетом возрастных особенностей и данных медицинского обследования (включая лабораторные исследования крови, мочи и др.), а также наличия какого-либо сопутствующего заболевания определенные фармакологические лекарственные препараты. У женщин, заболевших гиперпаратиреозом, течение этой болезни значительно осложняется из-за наличия таких сопутствующих заболеваний, как: 1) сахарный диабет, сопровождающийся декомпенсацией углеводного обмена в сочетании с высоким уровнем гликированного гемоглобина в крови; 2) нейрофиброматоз – системное опухолевое заболевание, при котором на кожном покрове туловища и конечностей появляются множественные нейрофибромы и пигментные невусы (пятна), при этом возникает четко выраженный болевой синдром; 3) мастит острый серозный (а также мастит абсцедирующий), сопровождающийся лихорадочным состоянием, сильной головной болью, общей слабостью, проливными потами; 4) мастопатия (другие определения: фиброзная мастопатия, фиброаденоматоз, хронический мастит, болезнь Реклю, дисгармональная гиперплазия молочных желез)—патологический процесс, развивающийся в молочной железе под влиянием нарушенного гормонального баланса и характеризующийся образованием в железистой ткани узлов, кист и диффузного уплотнения. Такое сопутствующее заболевание сопровождается болями различной интенсивности и характера, связанными с менструальным циклом, причем они резко усиливаются во время часто повторяющихся психоэмоциональных стрессов; 5) болезнь Иценко – Кушинга, развивающаяся чаще всего у женщин в детородном возрасте от 20 до 40 лет, сопровождается общей слабостью, повышенной утомляемостью, сильной головной болью, а также ноющими болями в спине и нижних конечностях. Российские ученые – специалисты-эндокринологи, проводившие исследования по установлению причин возникновения гиперпаратиреоза у женщин детородного возраста, пришли к выводу, что это заболевание провоцируется такими неблагоприятными факторами, как: 1) длительный прием гормональных противозачаточных препаратов (таблетированных); 2) психоэмоциональные стрессы в виде серьезных скандалов в семье или на работе из-за конфликтных ситуаций (общеизвестно, что во время таких стрессов в организме человека образуются в больших количествах адреналин и норадреналин, поступающие по току крови в паращитовидные железы); 3) курсовой прием фармакологических гормональных препаратов во время лечения какого-либо заболеваний женской половой сферы; 4) интенсивное табакокурение (включая курение дорогих ароматизированных сигарет) в сочетании с приемом крепкого кофе или черного чая (Брук Бонд), которые оказывают четко выраженное негативное воздействие на женский организм (курение, сочетающееся с употреблением алкогольных напитков, содержащих этиловый спирт, также в значительной степени негативно отражается на здоровье женщины); 5) употребление в пищу продуктов питания, содержащих генетически модифицированные организмы, синтетические пищевые добавки с индексом Е (многочисленными исследованиями российских и зарубежных ученых, проводившимися в 1996 – 2007 годах, достоверно доказано, что такие продукты питания вызывают серьезные нарушения в работе органов практически всех основных функциональных систем человеческого организма, обусловливая при этом возникновение разнообразных заболеваний). Глава 6. Диффузный токсический зоб Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри, болезнь Флаяни), или аутоиммунный гипертиреоз,—это заболевание, обусловленное чрезмерной секрецией гормонов – тиреоидов и диффузно увеличенной щитовидной железой. Это наиболее частое заболевание, которое проявляется синдромом тиреотоксикоза и на долю которого приходится до 90% всех его случаев. Впервые диффузный токсический зоб описал доктор Калеб Парри в 1825 г., в 1835 г. Роберт Грейвс выделил основные клинические проявления и продолжил изучение зоба, а Карл фон Базедов в 1840 г. систематизировал ранее полученные знания и связал воедино глазные симптомы и зоб. Термин «диффузный токсический зоб» используется преимущественно в российской медицине. В немецкоговорящих странах данную патологию предпочитают называть «болезнь Базедова», а в большинстве стран мира—«болезнь Грейвса». Диффузный токсический зоб встречается у мужчин в 10 раз реже, чем у женщин. Это заболевание распространено повсеместно, даже в регионах с нормальным потреблением йода, не эндемичных по йодной недостаточности. Распространенность достигает 2% женщин. Ежегодно заболевают 3 женщины из 1000. Среди представителей азиатской и европеоидной рас уровень заболеваемости базедовой болезнью одинаков, а лица, принадлежащие к негроидной расе, заболевают реже. Причина развития заболевания до конца не выяснена, хотя за время его изучения выдвигалось немало теорий – от инфекционной до наследственной. Считается, что это, скорее всего, аутоиммунное заболевание, которое развивается у лиц с наследственной предрасположенностью, т. е. имеет место многофакторный (полигенный) тип наследования. Генетически обусловленные особенности иммунного ответа тканей щитовидной железы проявляют себя в определенной ситуации и при действии некоторых факторов окружающей среды. Длительное время к ведущим этиологическим моментам, вызывающим развитие этого заболевания, относили инфекцию и психическую (психосоциальную) травму. Предполагалось, что влияние центральной нервной системы на повышение функции щитовидной железы опосредуется через гипоталамус и усиление секреции тиреотропного гормона (ТТГ). Однако нормальная гистологическая структура передней доли гипофиза (отсутствие гиперплазии тиреотрофов) и соответствующее норме или сниженное количество этого гормона в сыворотке крови таких больных свидетельствуют, что избыточная функция щитовидной железы при этом заболевании, скорее всего, обусловлена другим механизмом. За последние два-три десятилетия были получены новейшие экспериментальные и клинические данные, показывающие, что такое заболевание щитовидной железы имеет аутоиммунные механизмы развития и относится к болезням, при которых выявляется иммунологическая недостаточность. У близких родственников, страдающих такими заболеваниями щитовидной железы, как диффузный токсический зоб, идиопатическая микседема, аутоиммунный тиреоидит, при лабораторном обследовании выявляется повышение титра антител к различным компонентам щитовидной железы. Исследования генетиков показывают, что если один из близнецов болен диффузным токсическим зобом, то для другого риск развития этого заболевания составляет 60%. В мировой научной литературе, посвященной этиологии диффузного токсического зоба, неоднократно подчеркивалась роль психической травмы и эмоционального стресса в развитии данного заболевания. Проведенные в различных странах в 1970-х годах эпидемиологические исследования не подтверждают того, что эмоциональный стресс может быть непосредственной причиной образования токсического зоба. Но сочетание генетической предрасположенности, а также других аутоиммунных эндокринных заболеваний (сахарного диабета, первичного гипокортицизма) и внешних повреждающих факторов (например, курения) может играть этиологическую роль в развитии этой болезни. И все же следует иметь в виду, что при стрессовой ситуации в организме человека повышается секреция гормонов мозгового вещества надпочечников (адреналина и норадреналина), которые, как известно, увеличивают скорость синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Однако стресс активирует систему связи гипоталамус – гипофиз, усиливает секрецию кортизола и тиреотропного гормона, что может служить так называемым триггером – пусковым моментом в механизме развития диффузного токсического зоба. Таким образом, влияние на развитие и течение заболевания таких провоцирующих факторов, как психические или физические травмы, острые и хронические психоэмоциональные перенапряжения, интоксикации различного рода, неоспоримо. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс участвует в развитии болезни Грейвса путем опосредованного влияния на иммунную систему организма в целом. Установлено, что чрезмерный эмоциональный или физический стресс постепенно приводит к атрофии вилочковой железы, снижению образования антител, уменьшению концентрации интерферона в сыворотке крови. В результате этого возрастает предрасположенность к инфекционным, онкологическим заболеваниям, увеличивается частота аутоиммунных заболеваний (в том числе и диффузного токсического зоба). При базедовой болезни, в отличие от большинства известных аутоиммунных заболеваний, происходит не разрушение, а чрезмерная стимуляция щитовидной железы – органа-мишени. Первой работой, заложившей основу изучения иммунного генеза диффузного токсического зоба, стало сообщение ученых Адамса и Пурвеса, которые в 1956 г. установили, что у больных базедовой болезнью в сыворотке крови содержится специфическое вещество, способное стимулировать функцию щитовидной железы белых мышей в течение более длительного времени, чем это наблюдается под влиянием ТТГ. Вследствие этого оно было названо ЛАТС (LATS – long-acting thyreoid stimulator – стимулятор щитовидной железы). Однако прошло немало лет, прежде чем этот факт привлек внимание эндокринологов-клиницистов и физиологов. В конечном итоге открытие Адамса и Пурвеса стало основой многочисленных опытов и исследований по выяснению структуры ЛАТС, механизма его действия и уровня в сыворотке крови при различных заболеваниях щитовидной железы. Помимо тиреоидстимулирующих антител, в процессе исследований был открыт класс иммуноглобулинов, которые могут блокировать трофическое действие ТТГ. Таким образом, патогенез диффузного токсического зоба нельзя полностью объяснить наличием в сыворотке крови больных различных стимулирующих функцию тиреоцитов иммуноглобулинов. В механизме развития диффузного токсического зоба, кроме гуморального иммунитета, значительное место занимают нарушения клеточноопосредованного иммунитета. Иммунное воспаление возникает также в ряде других структур, например в ретробульбарной клетчатке и клетчатке голеней. Этим объясняется такое многообразие клинических проявлений диффузного токсического зоба. В настоящее время многочисленные исследования по уточнению механизма патогенеза болезни Грейвса продолжаются. Уже получены данные, проливающие свет на отдельные звенья патогенеза диффузного токсического зоба, но весь процесс образования антител к рецептору ТТГ нуждается в дальнейшем изучении. На сегодняшний день существует множество классификаций степени увеличения щитовидной железы. В России широко применяется классификация, предложенная О. В. Николаевым. Она была предложена им в 1955 г. и незначительно модифицирована им же в последующем. Эта классификация выделяет 5 степеней увеличения железы. Таблица № 7 Классификация зоба по О. В. Николаеву I и II степени рассматривают как увеличение щитовидной железы, а III и V степени называют собственно зобом. Эта классификация долгое время была единственной в нашей стране и сыграла важную роль в борьбе с йодным дефицитом, но со временем стали видны ее недостатки: она используется только врачами России и не применяется ни в одной стране мира. В практической деятельности врачу трудно оценить истинные размеры увеличения щитовидной железы, так как она не доступна пальпации у подавляющего большинства здоровых людей. Перешеек щитовидной железы может быть пропальпирован только при его значительном увеличении. За перешеек чаще всего принимается одна из долей щитовидной железы, неравномерно расширившаяся. Также во врачебной практике применяется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. В соответствии с этой классификацией различают следующие степени увеличения щитовидной железы: 0 – щитовидная железа не пальпируется; И – щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется; Iб – щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой; II – щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы; III – зоб виден на расстоянии; IV – очень большой зоб. В 1992 г. эта классификация была пересмотрена и предложено различать: 0 – зоб не виден и не пальпируется; 1 степень – на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении шеи; при этом в щитовидной железе может пальпироваться один или несколько узлов, даже при неувеличенной щитовидной железе; II степень – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы; Таким образом, зобом называется диффузное увеличение щитовидной железы III степени и более (по классификации О. В. Николаева, 1955 г.), выявляемое при пальпации, т. е. так называемая «толстая шея». Официальные стандарты размеров железы, на основании которых ставится диагноз «зоб» при ультразвуковом методе исследования, в настоящий момент отсутствуют. Но по опыту ясно, что зобу соответствует увеличение щитовидной железы до III степени по О. В. Николаеву, когда ее объем соответствует 24 – 25 мл. Зоб может быть диффузным, узловым, многоузловым и смешанным. Клиническая картина диффузного токсического зоба соответствует таковой при тиреотоксикозе (гипертиреозе). Больные, имеющие диагноз «болезнь Грейвса», предъявляют многочисленные разнообразные жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость и легкую возбудимость, потерю способности концентрировать внимание (больной легко переключается с одной мысли на другую), нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, постоянное чувство жара, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный «волчий» аппетит и, несмотря на это, похудание, неустойчивый стул, диарею. Отмечается тремор рук, пальцев, языка, в далеко зашедших случаях – туловища (симптом «телеграфного столба»). Иногда больным с трудом удается застегнуть пуговицы – настолько выражен тремор рук. У многих пациентов изменяется почерк. Характерно появление симптома «блюдца», когда при нахождении в руке пустой чашки на блюдце слышен дребезжащий звук, являющийся результатом мелкого тремора кистей рук. Часто у таких больных наблюдаются приступы мышечной слабости, адинамия. В связи с развитием остеопороза могут отмечаться боли в позвоночнике. На фоне общего дисгормонального состояния у женщин отмечается олиго– или аменорея, у мужчин – снижение либидо, потенции, может развиться гинекомастия. По частоте поражения основных систем организма на первом месте стоит сердечно-сосудистая система. Она страдает у 99% пациентов. Центральная и периферическая нервные системы поражаются в 90% случаев. На третьем месте по встречаемости – симптомы нарушений пищеварительной системы (50%) и нарушений функций других желез (50%). В абсолютном большинстве случаев базедова болезнь сопровождается увеличением размеров щитовидной железы, нередко до значительных размеров. Щитовидная железа увеличена диффузно. Степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Иногда у мужчин при диффузном токсическом зобе с выраженной клиникой щитовидная железа увеличена несильно, трудно пальпируется. Это связано с анатомическими особенностями расположения железы у мужчин, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. В большинстве клинических случаев щитовидная железа увеличена до II – III степени по Николаеву, плотная при пальпации. При ее несимметричном увеличении это может симулировать картину узлового зоба. Кровоснабжение увеличенной железы повышено, образуются множественные кровеносные коллатерали, и при надавливании на доли железы фонендоскопом прослушивается систолический шум. Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии (сердцебиение учащено даже в период ночного сна до более 80 ударов в 1 минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления), приступов синусовой или мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца ясные, звучные, громкие, на верхушке сердца может прослушиваться систолический шум. Сосуды кожи, как правило, расширены, на коже у некоторых больных выявляется гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (на шее, пояснице, локтях и других открытых местах), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени, становится постоянным). На коже головы больных базедовой болезнью возможна алопеция (локальное выпадение волос). Сердечно-сосудистые изменения обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что приводит к нарушению многих внутриклеточных процессов, развитию дисгормональной миокардиодистрофии и формированию синдрома тиреотоксического сердца. В далеко зашедших случаях при отсутствии адекватной терапии развивается недостаточность кровообращения, в основном по правожелудочковому типу. Вследствие нарушения симпатической иннервации усиливается тонус гладкомышечных волокон глазного яблока и верхнего века. Мышцы, участвующие в поднимании верхнего века, постоянно напряжены. Из-за этого развиваются глазные симптомы, являющиеся «визитной карточкой» болезни Грейвса. При ярко выраженной офтальмопатии говорят, что диагноз «написан на лице». Уже при первом осмотре пациента сочетание симптомов тиреотоксикоза и характерные изменения со стороны глаз позволяют доктору заподозрить у пациента наличие диффузного токсического зоба. У такого больного практически всегда наблюдаются редкое мигание (симптом Штельвага), пигментация век (симптом Еллинека), блеск глаз, двоение в глазах, нарушение конвергенции (симптом Мебиуса). При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры (симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между нижним веком и радужкой (симптом Кохера). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). При фиксации взгляда наблюдается мимолетное широкое раскрытие глазных щелей (симптом Боткина). Особенностью заболевания диффузным токсическим зобом является частое сочетание (до 60% случаев) с эндокринной офтальмопатией, которая является самостоятельным аутоиммунным заболеванием, характеризующимся экзофтальмом, слезотечением, болями в глазных яблоках, ощущением песка в глазах, светобоязнью, расширением сосудистой сети глаза и другими множественными проявлениями. В литературе такой синдром описывается как «гневный взгляд», или симптом Репнева – Мелехова. Офтальмопатия может быть симметричной или односторонней. За счет увеличения объема и отека ретробульбарной ткани, глазных мышц, а также в результате венозного застоя происходят выпячивание глазного яблока вперед и выход его из орбиты. Веки и конъюнктива отечны, воспалены. Глаз не может полностью закрыться, развивается кератит. При высыхании и изъязвлении роговой оболочки возможны помутнение роговицы (бельмо), развитие снижения зрения (вплоть до полной слепоты). Значительно реже при диффузном токсическом зобе встречается претибиальная микседема. Это тоже аутоиммунное заболевание, при котором поражается кожа передней поверхности голени, а также тыльной поверхности и пальцев кисти. При этом заболевании кожа пораженных поверхностей внешне напоминает кожу апельсина: становится пастозной или отечной, грубой, утолщенной, с четко выступающими волосяными фолликулами, цвет ее изменяется до пурпурно-красного. Заболевание часто сопровождается обширной эритемой и выраженным кожным зудом в месте поражения. Нарушения работы пищеварительной системы проявляются в виде синдрома катаболических нарушений (похудание на фоне повышенного аппетита), а также в виде резких болей в животе, возможны рвота и неустойчивый стул со склонностью к поносам. Описаны случаи возникновения дистрофических изменений в печени (гепатоз) и даже тиреотоксического гепатита со всем симптомокомплексом этого тяжелого заболевания. При диффузном токсическом зобе происходит нарушение функций других эндокринных желез. Наиболее часто поражаются надпочечники. Относительная недостаточность коры надпочечников проявляется снижением сосудистого тонуса, артериальной гипотензией и гиперпигментацией кожи вокруг глаз (симптом Еллинека) и открытых частей тела. У женщин возможно развитие дисфункции яичников и фиброзно-кистозной мастопатии, но нарушения менструального цикла встречаются редко. Это заболевание (кроме тяжелых случаев тиреотоксикоза) практически никогда не сопровождается снижением фертильности. Возможно наступление беременности и рождение здорового ребенка. Однако если заболевание во время беременности не компенсировано, антитела к рецепторам ТТГ могут проникать через плацентарный барьер и достигать щитовидной железы плода. В 1% случаев у младенца может развиться неонатальный тиреотоксикоз. Поэтому женщина, имеющая диагноз диффузного токсического зоба, должна особенно тщательно наблюдаться во время беременности, самостоятельно не прерывать лечение и соблюдать все рекомендации врача-эндокринолога. У мужчин вследствие базедовой болезни могут развиться гинекомастия и эректильная дисфункция. Диагноз диффузного токсического зоба основывается на результатах клинического обследования и подтверждается данными лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе крови особых изменений нет, может регистрироваться относительный лимфоцитоз, связанный с недостаточностью коры надпочечников. В биохимическом анализе крови – снижение уровня холестерина. При тяжелой степени тиреотоксикоза – снижение уровней общего белка, альбуминов, повышение билирубина, аминотрансфераз, глюкозы. Тест на толерантность к глюкозе может быть положительным. При иммунологическом обследовании находят повышение циркулирующего иммунного комплекса, иммуноглобулинов IgG, выявляют LATS и другие циркулирующие антитела (к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину). Гормональный профиль крови характерный: повышение уровня Т , Т сочетается со снижением ТТГ. По уровню восстановления ТТГ врачи судят о достижении компенсации диффузного токсического зоба и о ее степени. В поликлинических условиях для оценки степени заболевания и лечения достаточно определения общего Т и ТТГ. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы отмечаются ее диффузное увеличение и характерная для всех аутоиммунных процессов в щитовидной железе гипоэхогенность. Определение объема щитовидной железы необходимо для выбора метода лечения. При зобе большого размера консервативная терапия в виде применения стандартной тиреостатической программы эффекта не даст. Необходимо применять хирургические методы лечения. Сцинтиграфия в типичных случаях диффузного токсического зоба, при явном диффузном зобе, у пациентов молодого возраста не проводится. Этот метод полезен при дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с деструктивным тиреотоксикозом (таких, как подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит и др.) или заболеваний с активными «горячими» узлами в щитовидной железе. При обследовании на электрокардиограмме (ЭКГ), помимо синусовой тахикардии, могут выявляться синусовая аритмия, высокий вольтаж зубцов, ускорение или замедление предсердно-желудочковой проводимости, отрицательный или двухфазный зубец Т, мерцательная аритмия. В поликлинических условиях часто встречается гипердиагностика диффузного токсического зоба, так как под это заболевание «маскируются» неврастения, малые нарушения психики, нейроциркуляторная астения (дистония). Имеется ряд диагностических признаков, позволяющих дифференцировать диффузный токсический зоб от других состояний. У больного с диффузным токсическим зобом кисть теплая (даже горячая) и влажная, а у больного неврастенией – холодная, влажная и покрыта липким потом. Похудание может наблюдаться при обоих состояниях, однако при нейроциркуляторной астении умеренное снижение веса сопровождается понижением аппетита, а при диффузном токсическом зобе при потере до 10 – 15 кг аппетит повышен или даже отмечается «волчий» аппетит, причем снижение веса постоянно прогрессирует. Тахикардия при диффузном токсическом зобе постоянная даже ночью, а если посчитать пульс ночью у больного неврастенией или астенией, то его частота будет ниже 80 ударов в 1 минуту. Такие симптомы, как раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения сна, чувство жара, повышенная плаксивость и слезливость, имеют место при климактерическом неврозе. Он отмечается у женщин после прекращения менструального цикла (обычно в 45 – 50 лет). Вместо характерного снижения массы тела – ее повышение. Чувство жара преходяще, а характерные «приливы», длящиеся несколько секунд или минут, сменяются иногда чувством зябкости. Помимо существенной разницы в клинической картине, во время лабораторных исследований выявляется нормальный уровень содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. УЗИ щитовидной железы дополняет картину заболевания, окончательно доказывая диагноз. У детей дошкольного возраста болезнь Грейвса встречается нечасто. Среди подростков данное заболевания наблюдается чаще, причем у мальчиков оно встречается в 5 – 7 раз реже, чем у девочек. Дети начинают предъявлять жалобы на повышенную утомляемость и общую слабость, снижение способности к концентрации внимания, могут начать плохо учиться, пропускать школу, избегать нагрузок, наблюдаются изменения в поведении. У девочек позже, чем обычно, устанавливается менструальный цикл. Щитовидная железа не достигает больших размеров, а клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных в таких случаях позволяет своевременно диагностировать заболевание и начать необходимую терапию. У лиц пожилого и старческого возраста диффузный токсический зоб имеет некоторые особенности. Так, тиреотоксикоз может проявляться исключительно приступами мерцательной аритмии, что представляет определенную трудность для диагностики заболевания и требует дифференциальной диагностики с атеросклеротическим кардиосклерозом. В периодах между приступами общее состояние таких пациентов остается удовлетворительным, и число сердечных сокращений может быть в пределах нормы. Большую помощь в диагностике диффузного токсического зоба оказывает наличие эндокринной офтальмопатии, которая не встречается при других заболеваниях. Могут возникать некоторые сложности при диагностике болезни Грейвса у беременных женщин. Следует учитывать, что у многих женщин (около 30% беременных) за счет хорионического гонадотропина происходит некоторое снижение ТТГ, возможно и повышение Т под действием избытка эстрогенов. Такое состояние называется «транзиторный гестационный гипертиреоз» и проходит самопроизвольно в послеродовом периоде без лечения. Подтвердить диагноз базедовой болезни во время беременности помогут все те же глазные симптомы, а именно развившийся синдром эндокринной офтальмопатии. Лечение диффузного токсического зоба комплексное. Существуют 3 основных базовых метода лечения базедовой болезни: 1. Консервативная терапия, при которой применяются тиреостатические препараты (производные имидазола (мерказолил, карбимазол, метимазол) и тиоурацила (пропилтио-урацил), комбинация седативных препаратов и ?-блокаторов. 2. Хирургическое вмешательство. 3. Терапия препаратами радиоактивного йода. Консервативная терапия является предпочтительным методом лечения диффузного токсического зоба в нашей стране и в странах Европы. Она производится при помощи препаратов тиомочевины, таких как тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол) и пропилтио-урацил (ПТУ, пропицил). Все эти препараты действуют однотипно, активно накапливаясь в тканях щитовидной железы и тем самым блокируя синтез тиреоидных гормонов. Тиамазол, по данным некоторых исследователей, оказывает иммуномодулирующее действие, которое в свою очередь способствует ремиссии заболевания. Тиреостатическая терапия назначается курсом продолжительностью от 1 года до 1,5 лет. Возможно применение этих препаратов с целью подготовки больного к операции на щитовидной железе для достижения эутиреоза. Больной с диффузным токсическим зобом должен получать достаточное полноценное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами, компенсирующими возросшие энергетические затраты организма. Необходимо восстановить режим дня и нормальный сон. При выборе седативных препаратов следует учитывать, что барбитураты ускоряют метаболизм тироксина. Следовательно, такие препараты, как фенобарбитал, помимо седативного эффекта, будут снижать уровень тиреоидных гормонов в крови. В комплексной терапии болезни Грейвса рекомендовано применение иммуномодуляторов (декариса, Т-активина). Они способствуют нормализации функции щитовидной железы и более быстрому восстановлению нарушенной функции иммунной системы. При тиреотоксикозе тяжелой степени, большом увеличении щитовидной железы, особенно с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур, при загрудинной локализации зоба, при наличии аллергических и других реакций к антитиреоидным препаратам, отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение. Оно же применяется при тиреотоксикозе у детей и беременных. Противопоказаниями к операции служат тяжелые сопутствующие заболевания сердца, почек, легких. После интенсивной подготовки к операции, заключающейся в проведении больному антитиреоидной терапии тиреостатическими препаратами до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза, производится субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву. Тиреостатическую медикаментозную терапию рекомендуется продолжить в течение 7 – 8 дней после операции с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза. После удаления части щитовидной железы могут развиваться ранние осложнения (кровотечение, которое может вызвать асфиксию; парез возвратного нерва) и поздние (снижение функций щитовидной и паращитовидных желез). Возможен рецидив (новое проявление) диффузного токсического зоба. В США и многих других странах мира пациенты в качестве радикального лечения принимают терапию радиоактивным йодом ( I). Это щадящий неинвазивный, относительно недорогой метод. Противопоказаниями к его применению являются беременность и грудное вскармливание. Суть его в следующем: радиоактивный йод накапливается в клетках щитовидной железы, распадается с выделением бета-частиц, которые производят локальную лучевую деструкцию тиреоцитов. В течение 5 – 6 месяцев после введения йода достигается состояние гипотиреоза, которое в дальнейшем компенсируется заместительной терапией. При диффузном токсическом зобе прогноз достаточно благоприятный, если лечение начато вовремя. При отсутствии терапии прогноз неблагоприятный. Более чем у 60 – 70% больных в результате своевременного адекватного лечения наступает ремиссия. Известны случаи, когда ремиссия диффузного токсического зоба наступает спонтанно или в результате неспецифической терапии (санаторно-курортного лечения, физиотерапии, бальнеотерапии и др.). Это объясняется общим и опосредованным иммуномодулирующим (иммуностимулирующим) действием перечисленных факторов на иммунную систему. Трудоспособность больных с диффузным токсическим зобом сохраняется частично. Работа с тяжелыми физическими и нервно-психическими нагрузками, в стрессовой обстановке, связанная с постоянным сосредоточением и переключением внимания, противопоказана. Больные не должны работать в условиях ненормированного рабочего дня, профессиональных вредностей, а также при высокой температуре окружающей среды. Глава 7. Рак щитовидной железы Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из клеток тиреоидного эпителия, чаще фолликулярных, или же парафолликулярных клеток. Распространенность рака щитовидной железы во всем мире невелика, это достаточно редкое заболевание, занимающее около 1 – 2% от всей онкологической патологии. В России встречается приблизительно от 1 до 10 случаев на 100 тыс. населения в год. Большинство случаев рака обнаруживается у пациентов, обследующихся по поводу узлового зоба. У женщин он встречается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин, и выявляется, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет. Этиология рака щитовидной железы в большинстве случаев остается невыясненной. Считается (и этому есть доказательства), что внешнее облучение может индуцировать развитие злокачественного перерождения в клетках щитовидной железы у людей молодого возраста, преимущественно у детей и подростков моложе 20 лет. Так, среди населения Японии, подвергшегося воздействию ионизирующего излучения при взрыве атомной бомбы, рак щитовидной железы встречается в 10 раз чаще, чем среди остального населения островов. Эффект лучевого воздействия сильнее выражен у юношей, чьи ткани более чувствительны к радиации. Катастрофа на Чернобыльской атомной станции в 1986 г. показала, что облучение детей, в том числе и произошедшее внутриутробно, значительно увеличило число случаев возникновения рака щитовидной железы. С 1985 по 1993 г. заболеваемость высокодифференцированным раком щитовидной железы у детей, проживающих в Чернобыле и других областях бывшего Советского Союза и подвергшихся действию радиации, возросла в 34 раза. В соседней Польской Народной Республике (где в те годы была налажена система массовой ранней активной профилактики йододефицита) такого значительного роста заболеваемости не произошло. Причина, вероятно, заключается в том, что радиоактивный йод, имеющий родство с тканями щитовидной железы, накапливается в ней, неся за собой мутацию в геноме клеток. Если же в организме человека, подвергшегося внешнему воздействию радиации, наблюдался дефицит йода, то клетками щитовидной железы радиоизотоп поглощался активно, стимулируя канцерогенез. Сама железа в детском возрасте и в период внутриутробного развития ребенка во много раз чувствительнее к действию облучения, чем железа взрослого человека. У взрослых способность к накоплению радиоактивного йода в тканях щитовидной железы значительно менее выражена, поэтому для развития раковой опухоли требуются гораздо большие дозы радиации и длительное время для клинического проявления патологии. К другим возможным этиологическим факторам рака щитовидной железы относят длительное бесконтрольное лечение тиреостатическими препаратами (например, мерказолилом). Сам по себе йодный дефицит не влечет повышения риска развития рака щитовидной железы. Но статистика показывает, что в районах с нормальным потреблением йода реже встречается агрессивный фолликулярный рак. Эндогенными причинами возникновения рака щитовидной железы считаются дисгормональные нарушения, сопровождающиеся чрезмерной секрецией тиреотропного гормона гипофиза, и наследственная предрасположенность, возможно, наследуемая по аутосомно-рецессивному признаку. При отсутствии в прошлом человека воздействия радиации частота встречаемости рака щитовидной железы возрастает с возрастом. Если у детей он встречается чрезвычайно редко, то у больных старше 65 лет в половине случаев можно выявить узловые формы рака. Международная классификация опухолей щитовидной железы включает следующие: 1) эпителиальные доброкачественные опухоли; 2) эпителиальные злокачественные опухоли; 3) неэпителиальные опухоли. Выделяют следующие гистологические формы рака: 1) папиллярный рак щитовидной железы (примерно 65 – 70% случаев от общего количества злокачественных опухолей щитовидной железы); 2) фолликулярный рак щитовидной железы (15 – 20%); 3) смешанный рак (5 – 10%); 4) медуллярный рак (5%); 5) злокачественная лимфома щитовидной железы (2 – 3%); 6) другие неэпителиальные опухоли – саркома, гемангиоэндотелиома, злокачественная тератома (1 – 2%); 7) недифференцированный анапластический рак (1 – 3%); 8) плоскоклеточный (эпидермоидный) рак щитовидной железы (1 – 2%). Все эти формы рака отличаются не только по своей гистологической (тканевой) структуре, но и по клиническим проявлениям и возрасту манифестации. Папиллярный рак щитовидной железы (папиллярная карцинома)—это высокодифференцированный рак, манифестирующий в возрасте от 30 до 50 лет. Такой вид рака функционально малоактивен. Он достаточно медленно прогрессирует и может длительно оставаться на одной и той же стадии развития (до 10 лет и более). Опухоль возникает, как правило, в одной доле железы, однако у 1/5 части больных поражение бывает двусторонним. Опухоль, как правило, не выходит за пределы шеи, хотя в 30% случаев является мультифокальной. Размеры узла могут быть очень маленькими или занимать всю пораженную долю щитовидной железы. Опухоль отличается способностью к инфильтрирующему росту с прорастанием капсулы щитовидной железы. Метастазирует чаще лимфогенным путем в шейные лимфатические узлы. Большинство людей с папиллярным раком щитовидной железы выздоравливают. Фолликулярный рак (или фолликулярная карцинома) является второй по частоте встречаемости злокачественной опухолью щитовидной железы. Развивается в возрасте от 40 до 50 лет. Такой вид патологии чаще выявляется в регионах, где регистрируется нехватка йода в пище. Этот вид рака характеризуется более агрессивным течением, чем папиллярный, он не выходит за пределы щитовидной железы. Макроскопически опухоль представляет собой хорошо отграниченный узел, размеры которого могут быть различными. Узел малой величины может быть случайной находкой при ультразвуковом исследовании или при гистологическом исследовании ткани щитовидной железы, удаленной по какому-либо другому поводу. Микроскопически фолликулярный рак состоит из высокодифференцированных фолликулов, содержащих коллоид. Фолликулярные карциномы реже вовлекают в процесс лимфатические узлы, но такой рак способен метастазировать в легкие и кости, при этом он выбирает гематогенный путь метастазирования. Прогноз у больных фолликулярной карциномой немного хуже, чем у пациентов с папиллярной карциномой. Недифференцированный рак щитовидной железы – одна из наиболее злокачественных опухолей человека. Макроскопически опухоль обычно состоит из нескольких плотных узлов, не имеющих четких границ; функционально она неактивна. Микроскопическая картина неоднородна. Опухоль может состоять из мелких и гигантских полиморфных или веретенообразных клеток. Нередко в одной опухоли обнаруживают все перечисленные виды клеток, которые не образуют фолликулярных или папиллярных структур. Характерно быстрое развитие первичной опухоли: бурное метастазирование и прорастание в мягкие ткани шеи, пищевод, возвратный нерв и сосудисто-нервные пучки шеи. Медуллярный рак (медуллярная карцинома щитовидной железы)—единственная опухоль, возникающая из С-клеток и имеющая своей этиологической особенностью наличие мутации в RET-проонкогене на длинном плече 10-й X-хромосомы. Поэтому отличается крайне агрессивным, быстро прогрессирующим течением. Бывает трех основных видов: спорадический (75% случаев); изолированный семейный (5%) и семейный медуллярный рак щитовидной железы в составе синдрома множественных эндокринных неоплазий 2-го типа – МЭН-2 (20%). Спорадический медуллярный рак дебютирует у больных в возрасте 50 – 60 лет, семейный – в 40 – 50 лет, а изолированный при МЭН-2 манифестирует в чрезвычайно раннем возрасте – от 10 до 30 лет. Как правило, медуллярному раку предшествует мультифокальная гиперплазия С-клеток щитовидной железы. Чаще всего опухоль генетически детерминирована, сочетается с феохромоцитомой и другими болезнями эндокринной системы. Макроскопически медуллярный рак представлен плотным опухолевым узлом без четких границ, который может быть разных размеров: от микроскопических до занимающих всю щитовидную железу. Микроскопически медуллярный рак представлен мелкими, округлыми или вытянутыми клетками, могут встречаться и веретенообразные клетки. Может поражать лимфатические узлы, легкие и печень, причем клинические проявления со стороны пораженных метастазами органов выявляются раньше, еще до выявления первичного очага. Метастазирует медуллярный рак щитовидной железы всеми возможными путями, причем на этой стадии частым симптомом является диарея. Эта гормонально-активная опухоль вырабатывает гормон кальцитонин и раково-эмбриональный антиген. В связи с повышением уровня гормона кальцитонина при этом заболевании никогда не встречается гипокальциемия. Если в одной семье в анамнезе регистрировались случаи медуллярного рака щитовидной железы, то остальным членам семьи необходимы консультация и постоянное наблюдение у врача-онколога, обладающего навыками по генетическому обследованию. Если у больного выявлены мутации гена RET, напрямую связанные с семейным медуллярным раком щитовидной железы, то решением в данной ситуации может стать хирургическая операция. Она проводится, даже если нет других симптомов болезни и (или) узловых образований в железе. Целью данного вмешательства служит предотвращение возникновения медуллярного рака щитовидной железы. Таким образом, единственным возможным в настоящее время способом профилактики медуллярного рака щитовидной железы при наличии мутаций гена RET является превентивное удаление всей железы. В течение последующей жизни после проведения операции больному необходимо применять медикаменты с целью гормонозамещения. Анапластический рак относится к недифференцированным ракам, встречающимся чрезвычайно редко и имеющим агрессивное течение. Он развивается в возрасте от 60 до 80 лет. Особенностью анапластического рака является его быстрый инфильтративный рост с вовлечением гортани, захватыванием крупных сосудов и, как следствие, с развитием респираторной симптоматики. Характеризуется злокачественным течением и высоким риском летального исхода. Лимфома щитовидной железы – это злокачественная опухоль, локализованная в щитовидной железе, развивающаяся из клеток иммунной системы – лимфоцитов. Встречается чрезвычайно редко. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак щитовидной железы имеет типичную картину плоскоклеточного рака. Чаще наблюдается вторичное поражение щитовидной железы вследствие распространения гистологической формы злокачественного образования из соседних органов (гортани, пищевода и др.), а также при метастазах из других органов. Опухоль может занимать всю железу и распространяться на окружающие ткани. Выделяют 4 стадии заболевания раком щитовидной железы. I стадия – локальная опухоль, не деформирующая капсулу щитовидной железы, без метастазов. II(а) стадия – единичная опухоль с деформацией капсулы железы, а также множественные опухоли без деформации капсулы и без метастазов. II(б) стадия – опухоль с наличием односторонних подвижных метастатических лимфатических узлов. III стадия – опухоль занимает более половины или всю железу, с прорастанием капсулы, возможно, с признаками компрессии соседних органов и тканей, а также опухоль с двусторонним поражением лимфатических узлов. IV стадия – опухоль, прорастающая в окружающие органы или ткани. Опухоль с ближайшими и (или) отдаленными метастазами. Клиническая картина рака щитовидной железы в зависимости от его гистологической структуры может долгое время быть стертой и проявляться лишь наличием узловых образований. Так как узлы щитовидной железы, не имеющие раковой причины, встречаются значительно чаще, следует проводить тщательную дифференциальную диагностику. У большинства больных раком щитовидной железы заболевание длительное время протекает без клинических проявлений. Наиболее ранним симптомом злокачественного новообразования щитовидной железы является быстрый рост ранее известного и измеренного узла щитовидной железы с увеличением его плотности и изменением контуров. Больные предъявляют жалобы на чувство давления, сжимания и болезненности в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы щитовидной железы и окружающих тканей подвижность пораженной части железы уменьшается, консистенция ее становится плотной, бугристой. При сдавлении растущей тканью опухоли возвратного нерва возникает парез истинных голосовых связок и меняется звучность голоса. Он становится осиплым, лишенным звонкости. Появляется кашель, не связанный с инфекционным процессом. Рак щитовидной железы метастазирует в лимфатические узлы шеи, загрудинное пространство, в легкие, кости, кожу, печень, почки и другие органы. При метастатическом поражении легких возникают одышка, учащенное сердцебиение, иногда кашель. Возможна боль, иррадиирующая в шею, ухо. Обтурация метастазом бронха приводит к развитию воспалительного процесса с клиникой пневмонии, повышением температуры тела, инфильтрацией легочной ткани, выявляемой рентгенологически. Клиническая картина заболевания во многом зависит от морфологической структуры опухоли. Папиллярные и фолликулярные формы опухоли протекают более благоприятно, чем недифференцированные формы рака. Последние отличаются более злокачественным течением. При осмотре и опросе пациента, вероятно, имеющего злокачественное образование щитовидной железы, необходимо обратить внимание на такие данные анамнеза, как нахождение больного в зоне повышения радиации (например, во время работы на производстве или службы в армии), облучение головы или области шеи в медицинских или иных целях, наличие близких родственников, имеющих онкологические заболевания, особенно щитовидной железы. К признакам, повышающим вероятность того, что найденный у пациента узел щитовидной железы имеет раковую природу, относятся: молодой (моложе 20 лет) или старший (более 70 лет) возраст, мужской пол, плотная по твердости консистенция узла, шейная лимфаденопатия, быстрый рост узла, его трудность при смещении или несмещаемость, наличие осиплости или охриплости голоса, нарушения глотания и другие дисфагические расстройства, одышка. Такие же симптомы могут быть и при других опухолях области шеи, к тому же многочисленные неопухолевые заболевания могут быть причиной возникновения приведенных ранее симптомов. Поэтому чем раньше будут проведены медицинское обследование, диагностика и будет установлена или же опровергнута связь с раком щитовидной железы и выставлен правильный диагноз, тем быстрее будет начато лечение, и соответственно оно окажется гораздо более эффективным. Диагностика Диагностика рака щитовидной железы включает в себя: 1) опрос больного, выяснение жалоб, данных анамнеза жизни и болезни, выявление факторов риска; 2) внешний осмотр, пальпацию, аускультацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов; 3) визуализацию щитовидной железы современными методами: а) УЗИ (ультразвуковое исследование)—современный неинвазивный метод, позволяющий оперативно изучить состояние щитовидной железы, ее размеры, объем, локализацию, морфологическую структуру, количество и размер узловых образований. Однако при ультразвуковой визуализации рак щитовидной железы и многообразные узловые доброкачественные образования выглядят одинаково. Поэтому данный метод часто применяется для диагностики узловых образований, но диагноз рака щитовидной железы на основании данных УЗИ поставить невозможно; б) КТ – компьютерная томография. Данный современный метод позволяет уточнить стадию заболевания, выяснить состояние соседних органов, оценить распространение метастазов, но он не используется для первичной диагностики рака щитовидной железы; в) МРТ – магнитно-резонансная томография. Метод весьма полезен при обследовании онкологических больных, так как позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, обнаружить метастазы, оценить состояние соседних с опухолью органов и тканей; 4) радиоизотопное исследование (сканирование) щитовидной железы. Во время этого исследования небольшое количество радиоактивного йода или технеция вводится в организм пациента через рот или внутривенно. Введенное радиоактивное вещество способно накапливаться в щитовидной железе. Если в окружающих тканях радиоактивного вещества больше, чем в узле, то это «холодный» узел. Если на фоне малого количества радиоизотопа в ткани щитовидной железы виден узел, накопивший большее количество радиоактивного вещества, то такой узел принято называть «горячим». Это исследование позволяет контролировать распространение опухолевого процесса, а также сравнивать до– и послеоперационное состояние тканей. Поэтому после удаления щитовидной железы в динамике выполняется повторное радиоизотопное сканирование железы. Сканирование с помощью радиоактивного йода не выполняется при медуллярном раке щитовидной железы, так как специфика клеток этого вида рака заключается в том, что они не накапливают йод, но нередко применяется у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы с помощью радиоактивного йода дает наиболее точные результаты у больных с высоким уровнем тиреоидстимулирующего гормона (тиреотропина); 5) пункционную биопсию узлов щитовидной железы и увеличенных регионарных лимфатических узлов (в том числе и под контролем УЗИ)—это основной метод верификации рака; 6) лабораторные данные. Изменения периферической крови неспецифичны. В ряде случаев наблюдают небольшой лейкоцитоз, СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена. Только при значительно запущенных формах рака имеет место увеличение СОЭ. По анализу крови нельзя поставить диагноз рака щитовидной железы. Однако биохимические исследования (определение уровня гормонов, участвующих в регуляции активности щитовидной железы,—ТТГ, Т , Т ) позволяют судить об общем состоянии функции щитовидной железы. При метастазах различных форм рака щитовидной железы в периферической крови регистрируется очень высокий уровень тиреоглобулина (белка, вырабатываемого щитовидной железой). Однако после радикального удаления железы или после ее уничтожения с применением радиоактивного йода уровень тиреоглобулина в периферической крови должен быть низким. Если остается высокий титр тиреоглобулина, значит, раковые клетки в щитовидной железе еще имеются. Когда наблюдается повышение уровня данного белка в крови, врачу нужно думать о возникновении рецидива опухоли. При медуллярном раке в крови значительно повышено содержание гормона кальцитонина. Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на данных анамнеза, жалоб, клинической картине заболевания (отмечаются быстрый рост, плотная консистенция узла, сдавление пищевода или трахеи с явлениями дисфагии, охриплость голоса из-за паралича голосовых связок, увеличение шейных лимфоузлов) и данных вышеперечисленных методов исследования. Дифференциальный диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы проводится при наличии следующих патологий: 1) одноузловой или многоузловой зоб; 2) острый и хронический тиреоидит (зоб Риделя, аутоиммунный тиреоидит); 3) специфические воспалительные процессы (туберкулез и сифилис щитовидной железы); 4) гематологические заболевания (лимфогранулематоз с преимущественным поражением шейных лимфатических узлов) и некоторые другие заболевания. Лечение Наиболее распространенным радикальным методом лечения рака является хирургическое удаление щитовидной железы. При доброкачественном течении заболевания, вероятном хорошем прогнозе, сравнительно небольшом размере опухоли и после оценки специфики гистологической картины проводят органосохраняющие операции. Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Пораженная опухолью часть или вся железа удаляется экстракапсулярно с перевязкой щитовидных сосудов на всем протяжении с предварительным выделением возвратных нервов и сохранением паращитовидных желез. При локализации опухолевого узла в одной из долей и без распространения ее на перешеек допустимо выполнение гемитиреоидэктомии (удаление одной из двух долей) с перешейком в том случае, если вторая доля без узловых изменений. При наличии опухоли в перешейке или обеих долях выполняется тотальная тиреоидэктомия. Субтотальная экстракапсулярная резекция щитовидной железы (субтотальная тиреоидэктомия) возможна лишь в тех случаях, когда опухолью поражена одна доля, а в другой имеется узел, доброкачественный характер которого подтвержден при биопсическом гистологическом исследовании. Шейная лимфодиссекция (иссечение клетчатки шеи) выполняется при смещаемых метастазах в лимфатические узлы шеи – либо односторонняя, либо двусторонняя. Операция Крайля показана при метастазах, не смещаемых в лимфатические узлы. Предоперационная лучевая терапия проводится при наличии метастазов в лимфатические узлы шеи при высокодифференцированных формах рака щитовидной железы. При недифференцированном раке предпочтительно проведение предоперационной химиолучевой терапии. Послеоперационная лучевая терапия проводится при наличии метастазов в лимфатических узлах шеи и (или) при прорастании опухолью капсулы железы, которое установлено при гистологическом исследовании удаленного препарата. У неоперабельных больных проводится паллиативное химиолучевое и гормональное лечение. Роль химиотерапии при раке щитовидной железы изучена мало, однако опыт показывает, что сочетание химиотерапии с облучением и гормонотерапией приводит к более выраженному лечебному эффекту и увеличению времени стабилизации процесса. Химиотерапия в этом случае преследует цель радиомодификации опухоли и применяется в период облучения в сочетании с тиреоидными гормонами, которые назначаются в максимально переносимых дозах. Прогноз при раке щитовидной железы зависит от стадии развития опухолевого процесса, гистологического строения опухоли, пола и возраста больных. Большое значение для прогноза жизни пациента и течения его болезни имеет именно гистологическая форма рака. Наилучший прогноз и самое доброкачественное течение из всех гистологических типов рака щитовидной железы имеют его папиллярные и смешанные формы. Остальные виды имеют значительно худший прогноз. Следующим по степени опасности является фолликулярный рак. Отличаются особой агрессивностью лимфома и анапластический рак, которые обычно завершаются летальным исходом в течение 5 месяцев от начала заболевания. Прогноз относительно благоприятен при фолликулярном раке и его метастазах, обладающих гормональной активностью, так как на фоне применения радиоактивного йода может наступить регрессия метастазов вплоть до излечения. По данным Онкологического центра Российской Федерации, среди радикально оперированных по поводу рака щитовидной железы 5-летняя выживаемость больных составила 90%, 10-летняя – 86%. В детском и юношеском возрасте течение злокачественной опухоли щитовидной железы более благоприятное, чем у взрослых, даже при наличии метастазов в лимфатические узлы шеи и легкие. Наилучший прогноз – в зрелом возрасте, наихудший – у лиц моложе 20 и старше 60 лет. Это объясняется тем, что злокачественная опухоль щитовидной железы у молодых людей чаще всего имеет папиллярное строение. Больные такой формой рака могут жить очень долго, а при чувствительности опухоли к облучению в ряде случаев наступает полное излечение. Прогноз неблагоприятен при недифференцированных формах рака щитовидной железы, отличающихся злокачественным течением, стремительным ростом и ранним метастазированием. Если больной обращается к врачу сразу после обнаружения у себя опухолевого образования, то можно провести срочное обследование, выявить рак на ранней стадии и вылечить его более эффективно с наилучшим прогнозом. Велика частота выявления рака щитовидной железы во время регулярных плановых профилактических осмотров. Поэтому рекомендуется проводить самообследование шеи не реже 2 раз в год для выявления необычных образований или опухолевых узлов и не избегать ведомственных и плановых участковых диспансеризаций. Раздел IV Заболевания надпочечников Глава 1. Первичный гиперальдосшеронизм Синдром первичного гиперальдостеронизма описал. Конн (1955 г.) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время собирательное понятие первичного гиперальдостеронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая (или частично зависимая) от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона клубочковой зоны коры надпочечников, сопровождающаяся артериальной гипертензией и миастенией. Этиология Причиной гиперальдостеронизма может быть гормонально-активная аденома коры надпочечников (альдостерома), двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, множественные микроаденомы коры надпочечников. Гиперальдостеронизм может развиваться при хронических заболеваниях почек, гипертонической болезни, при некоторых опухолях почек. Причиной гиперальдостеронизма может быть длительное употребление лекарственных препаратов (мочегонных, слабительных, контрацептивных). Преходящее состояние гиперальдостеронизма наблюдается в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности, при ограничении натрия в диете. В зависимости от причины в клинической практике различаются: 1) альдостеронизм с низкой секрецией ренина: а) первичный гиперальдостеронизм в результате опухоли клубочкового слоя коры надпочечников (синдром Конна); б) идиопатический гиперальдостеронизм (диффузная гиперплазия коры надпочечников); в) дексаметазонзависимый гиперальдостеронизм (подавляемый глюкокортикоидами); г) гиперальдостеронизм, вызванный эктопическими опухолями; 2) альдостеронизм с нормальной или повышенной секрецией ренина (вторичный гиперальдостеронизм: а) симптоматическая артериальная гипертензия при реноваскулярной патологии, заболеваниях почек, гипертонической болезни; б) ренинсекретирующие опухоли почек (опухоль Вильмса); в) ятрогенный и физиологический гиперальдостеронизм: – гиперальдостеронизм в период лютеиновой фазы менструального цикла, во время беременности; – гиперальдостеронизм как результат ограничения натрия в диете, избыточного приема мочегонных, слабительных препаратов; – состояния, сопровождающиеся гиповолемией (кровотечения и прием контрацептивов). Патогенез Патогенез заболевания связан с избыточной секрецией альдостерона. Действие альдостерона при первичном гиперальдостеронизме проявляется его специфическим влиянием на транспорт ионов натрия и калия. Связываясь с рецепторами, расположенными во многих секреторных органах и тканях (канальцы почек, потовые и слюнные железы, слизистая кишечника), альдостерон контролирует и реализует катионообменный механизм. При этом уровень секреции и экскреции калия определяется и лимитируется объемом реабсорбированного натрия. Гиперпродукция альдостерона, усиливая реабсорбцию натрия, индуцирует потерю калия, которая по своему патофизиологическому эффекту перекрывает влияние реабсорбированного натрия и формирует комплекс метаболических расстройств, лежащих в основе клиники первичного гиперальдостеронизма. Общая потеря калия с истощением его внутриклеточных запасов приводит к универсальной гипокалиемии, а экскреция хлора и замена калия внутри клеток на натрий и водород способствуют развитию внутриклеточного ацидоза и гипокалиемического, гипохлоремического внеклеточного алкалоза. Дефицит калия вызывает функциональные и структурные нарушения в органах и тканях: в дистальном отделе почечных канальцев, в гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в центральной и периферической нервной системе. Патологическое влияние гипокалиемии на нервно-мышечную возбудимость усугубляется гипомагниемией в результате торможения реабсорбции магния. Подавляя секрецию инсулина, гипокалиемия снижает толерантность к углеводам, а поражая эпителий почечных канальцев, делает их рефракторными к влиянию антидиуретического гормона. При этом нарушается ряд почечных функций и прежде всего снижается их концентрационная способность. Задержка натрия вызывает гиперволемию, подавляет продукцию ренина и ангиотензина II, повышает чувствительность сосудистой стенки к различным эндогенным прессорным факторам и в конечном итоге, способствует развитию артериальной гипертензии. При первичном гиперальдостеронизме, обусловленном и аденомой, и гиперплазией коры надпочечников, уровень глюкокортикоидов, как правило, не превышает нормы, даже в тех случаях, когда морфологический субстрат гиперсекреции альдостерона включает не только элементы клубочковой зоны, но и пучковой. Иная картина при карциномах, которые характеризуются смешанным интенсивным гиперкортицизмом, а вариабельность клинического синдрома определяется преобладанием тех или иных гормонов (глюко– или минералокортикоидов, андрогенов). Наряду с этим истинный первичный гиперальдостеронизм может быть обусловлен высокодифференцированным раком коры надпочечников с нормальной продукцией глюкокортикоидов. Патанатомия Морфологически выделяют по меньшей мере 6 вариантов формы гиперальдостеронизма с низким уровнем ренина: – с аденомой коры надпочечника в сочетании с атрофией окружающей ее коры; – с аденомой коры надпочечника в сочетании с гиперплазией элементов клубочковой и (или) пучковой и сетчатой зон; – на почве первичного рака коры надпочечника; – с множественным аденоматозом коры; – с изолированной диффузной или очаговой гиперплазией клубочковой зоны; – с узелковой, диффузно-узелковой или диффузной гиперплазией всех зон коры. Аденомы в свою очередь – разнообразного типа строения, как и изменения в окружающей их адреналовой ткани. Изменения в надпочечниках больных с неопухолевыми формами низкоренинового гиперальдостеронизма сводятся к гиперплазии диффузной или диффузно-узелковой одной, двух или всех зон коры и (или) к выраженным явлениям аденоматоза, при которых очаговая гиперплазия сопровождается гипертрофией клеток и их ядер, увеличением ядерно-плазменного отношения, усилением оксифилии цитоплазмы и уменьшения содержания в ней липидов. Гистохимически для этих клеток характерны высокая активность ферментов стероидогенеза и уменьшение содержания цитоплазматических липидов главным образом за счет эфиров холестерина. Узелковые образования формируются чаще всего в пучковой зоне в основном из элементов ее наружных частей, которые образуют псевдоацинарные или альвеолярные структуры. Но клетки в узелковых образованиях обладают такой же функциональной активностью, как и клетки окружающей их коры. Гиперпластические изменения приводят к дву– и трехкратному увеличению массы надпочечника и к гиперсекреции альдостерона обоими надпочечниками. Это наблюдается более чем у 30% больных с гиперальдостеронизмом и низкой активностью ренина в плазме. Причиной такой патологии может быть выделенный у ряда больных с первичным гиперальдостеронизмом альдостеронстимулирующий фактор гипофизарного происхождения, хотя твердых доказательств этого нет. Клиническая картина Клинические черты первичного гиперальдостеронизма слагаются из тяжелых расстройств электролитного баланса, нарушений функций почек и артериальной гипертензии. Наряду с общей и мышечной слабостью, нередко являющейся первым поводом для обращения к врачу, больных беспокоят головные боли, жажда и повышенное, преимущественно ночное, мочеотделение. Изменение уровней калия и магния увеличивает нервно-мышечную возбудимость и вызывает периодические приступы судорог различной интенсивности. Характерны парестезии в различных мышечных группах, подергивания мышц лица, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Обмен кальция, как правило, не страдает. Возникают периодические приступы резкой мышечной слабости, вплоть до полной обездвиженности нижних конечностей (псевдопараличи), продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Одним из косвенных симптомов, имеющих диагностическое значение, является значительное повышение электрического потенциала в толстой кишке. Большинство симптомов гиперальдостеронизма (исключая гипертензию) носит неспецифический характер и определяется гипокалиемией и алкалозом. Основные симптомы гиперальдостеронизма и их частота по материалам работ Конна: – гипертензия – 100%; – гипокалиемия – 100%; – гипохлоремический алкалоз – 100%; – повышение уровня альдостерона – 100%; – низкий уровень ренина – 100%; – протеинурия – 85%; – гипостенурия, резистентная к вазопрессину – 80%; – нарушение окисления мочи – 80%; – изменения ЭКГ – 80%; – повышенный уровень калия в моче – 75%; – мышечная слабость – 73%; – ночная полиурия – 72%; – гипернатриемия – 65%; – снижение толерантности к глюкозе – 60%; – головные боли – 51%; – ретинопатия – 50%; – жажда – 46%; – парестезии – 24%; – периодические параличи – 21%; – тетания – 21%; – общая слабость – 19%; – боли в мышцах – 10%; – бессимптомные формы – 6%; – отеки – 3%. Обращают на себя внимание бессимптомное течение заболевания у 6% больных и гипокалиемия у 100%. Вместе с тем в настоящее время известны нормокалиемические формы первичного гиперальдостеронизма. Сообщается и о казуистических нормотензивных вариантах заболевания, сохраняющего все другие черты типичного первичного гиперальдостеронизма. Важнейшим, а на ранних стадиях нередко и единственным симптомом является артериальная гипертензия. Доминирующая в клинической картине в течение многих лет, она может маскировать признаки гиперальдостеронизма. Существование низкорениновой гипертонической болезни (10 – 20% всех больных гипертонической болезнью) особенно затрудняет распознавание первичного гиперальдостеронизма. Гипертензия может быть стабильной или сочетаться с пароксизмами. Уровень ее повышается с длительностью и тяжестью заболевания, но злокачественное течение отмечается нечасто. Гипертензия не реагирует на ортостатическую нагрузку, а при проведении пробы Вальсальвы ее уровень при первичном гиперальдостеронизме не возрастает в отличие от гипертензий иной этиологии. Введение спиронолактонов (верошпирон, альдактон) в суточной дозе 400 мг в течение 10 – 15 дней снижает гипертензию одновременно с нормализацией уровня калия. Последнее происходит только у больных с первичным гиперальдостеронизмом. Отсутствие этого эффекта ставит под сомнение диагноз первичного гиперальдостеронизма, исключая тех больных, у которых имеются выраженные явления атеросклероза. У половины больных отмечается ретинопатия, но течение ее доброкачественное, как правило, без признаков пролиферации, дегенерации и кровоизлияний. Гипертензия левого желудочка и признаки его перегрузки на ЭКГ отмечаются в большинстве случаев. Однако сердечно-сосудистая недостаточность не характерна для первичного гиперальдостеронизма. Серьезные сосудистые изменения наступают лишь при длительно неустановленном диагнозе. Хотя гипокалиемия и гипокалиемический алкалоз лежат в основе многих симптомов первичного гиперальдостеронизма, уровень калия в крови может колебаться, необходимо делать повторный анализ. Его содержание возрастает и даже нормализуется при длительной низкосолевой диете и приеме спиронолактонов. Гипернатриемия значительно менее характерна, чем гипокалиемия, хотя обмен натрия и его содержание в клетках повышено. Отсутствие выраженной и стабильной гипернатриемии связывается со снижением чувствительности почечных канальцев к натрий-задерживающему эффекту альдостерона при усилении секреции и экскреции калия. Однако эта рефрактерность не распространяется на катионообменный механизм слюнных, потовых желез и слизистой кишечника. Выделение калия осуществляется главным образом почками и в меньшей степени через пот, слюну, желудочно-кишечный тракт. Эта потеря (70% из внутриклеточных запасов) снижает уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Его экскреция с мочой, превышающая 40 мэкв/24 ч, вызывает подозрение на первичный гиперальдостеронизм. Следует отметить, что больные неспособны удерживать калий в организме, прием его малоэффективен, а диета, богатая натрием, форсирует выделение калия и усугубляет клиническую симптоматику. Наоборот, обедненная натрием диета лимитирует экскрецию калия, его уровень в крови заметно возрастает. Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и главным образом механизмы окисления и концентрирования мочи. «Калиопеническая почка» малочувствительна к эндогенному (и экзогенному) вазопрессину, уровень которого компенсаторно и в связи с высокой осмолярностью плазмы повышается. У больных возникает легкая периодическая протеинурия, полиурия, никтурия, гипоизостенурия с относительной плотностью отдельных порций мочи 1008 – 1012. Отмечается рефрактерность к введению вазопрессина. Реакция мочи чаще щелочная. В начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными. Характерна полидипсия, имеющая сложный генез: компенсаторный – в ответ на полиурию, центральный – в результате влияния низкого уровня калия на центр жажды и рефлекторный – в ответ на задержку натрия в клетках. Отеки не характерны для первичного гиперальдостеронизма, так как полиурия и накопление натрия внутри клеток, а не в интерстиции, не способствуют удержанию жидкости в межклеточных пространствах. Наряду с этим для первичного гиперальдостеронизма специфично повышение внутрисосудистого объема и неизменность его при введении солевого изотонического раствора и даже альбумина. Стабильная гиперволемия в сочетании с высокой осмолярностью плазмы подавляет активность ренина в плазме. Гистохимические исследования выявляют исчезновение рениновых грануляций в секреторных клетках vas efferens, снижение рениновой активности в почечных гомогенатах и при биопсии почек у больных. Низкая нестимулируемая активность ренина в плазме – кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма при альдостеромах. Уровни секреции и экскреции альдостерона значительно варьируют у больных с первичным гиперальдостеронизмом, однако в большинстве случаев они повышены, а содержание глюкокортикоидов и андрогенов нормальное. Уровень альдостерона и его ближайшего предшественника – 18-оксикортикостерона – выше при альдостеромах и ниже при гиперпластических вариантах первичного гиперальдостеронизма. Длительная гипокалиемия может вызывать постепенное снижение секреции альдостерона. В отличие от здоровых людей его уровень парадоксально падает при ортостатической нагрузке (4-часовой ходьбе) и терапии спиронолактонами. Последние блокируют синтез альдостерона в опухоли. При исследовании после операции у больных, длительно получавших верошпирон, удаленная альдостеронпродуцирующая ткань не реагирует на добавление ангиотензина II и адренокортикотропного гормона. Известны случаи альдостером, продуцировавших не альдостерон, а 18-оксикортикостерон. Не отвергается возможность развития первичного гиперальдостеронизма в связи с повышенной продукцией других минералокортикоидов: кортикостерона, ДОК, 18-оксикортикостерона или неизвестных еще стероидов. Тяжесть первичного гиперальдостеронизма определяется интенсивностью метаболических расстройств, их давностью и развитием сосудистых осложнений. В целом заболевание характеризуется относительной доброкачественностью течения. При развитии вторичного гиперальдостеронизма его течение находится в тесной зависимости с основным заболеванием. Осложнения обусловлены в основном гипертензионным и нейромышечным синдромами. Возможны инфаркты, инсульты, гипертоническая ретинопатия, выраженная миастения. Изредка отмечается малигнизация опухоли. Диагноз и дифференциальная диагностика Диагностические критерии: – сочетание артериальной гипертензии и миастенического синдрома; – гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалийурия, гипонатрийурия; – полиурия, изо– и гипостенурия. Реакция мочи щелочная; – увеличение уровня альдостерона в плазме и его экскреция с мочой; – увеличение размеров надпочечников при ультразвуковой сонографии (компьютерной томографии или ангиографии); – признаки гипокалиемии на ЭКГ. Для уточнения диагноза проводятся функциональные пробы. Проба с верошпироном делается больным, получающим достаточное количество хлористого натрия (до 6 г в сутки). Определяют исходное содержание калия в сыворотке, после чего орально в течение 3 дней назначают верошпирон (по 400 мг/сут). Повышение содержания калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает гиперальдостеронизм. Проба с нагрузкой хлористым натрием. В течение 3 – 4 дней больной получает не менее 9 г хлористого натрия в сутки. При гиперальдостеронизме отмечается снижение содержания калия в сыворотке. Проба с фуросемидом. Больной внутрь принимает 0,08 г фуросемида, и через 3 ч определяют содержание ренина и альдостерона. Повышение уровня альдостерона и снижение ренина свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии. Гипертоническая болезнь Общие признаки: головные боли, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка сердца. Отличия: при гиперальдостеронизме отмечается сочетание артериальной гипертензии и миастеноподобного синдрома с преходящими параличами, увеличение альдостерона в плазме крови и его экскреции с мочой, объемное образование или гиперплазия коры надпочечников. Артериальная гипертензия почечного генеза Общие признаки: стойкая артериальная гипертензия. Отличия: при артериальной гипертензии почечного генеза отсутствуют нейромышечные симптомы, отмечается резистентность к гипотензивным препаратам со стороны диастолического артериального давления. Выражен мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Возможно повышение уровня креатинина крови, ускорение скорости оседания эритроцитов. Лечение Лечение зависит от причин, обусловливающих гиперальдостеронизм. При первичном гиперальдостеронизме показано хирургическое лечение (одно– или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией). Предоперационная подготовка проводится антагонистами альдостерона (верошпироном), препаратами калия. При вторичном гиперальдостеронизме осуществляется длительное медикаментозное лечение спиронолактонами, препаратами калия, ингибиторами синтеза глюкокортикоидов (элиптеном, аминоглютетимидом). Идиопатический и неопределенный альдостеронизм создают альтернативную ситуацию, при которой целесообразность хирургического лечения оспаривается многими авторами. Даже тотальная адреналэктомия одного надпочечника и субтотальная другого, устраняя гипокалиемию у 60% больных, не дает существенного гипотензивного эффекта. В то же время спиронолактоны на фоне низкосолевой диеты и добавления хлорида калия нормализуют уровень калия, снижают артериальную гипертензию. При этом спиронолактоны не только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Почти у 40% больных хирургическое лечение оказывается полностью эффективным и оправданным. Аргументами в его пользу могут быть дороговизна пожизненного использования больших доз спиронолактонов (до 400 мг ежедневно), а у мужчин частота развития импотенции и гинекомастии вследствие антиандрогенного эффекта спиронолактонов, имеющих близкую к стероидам структуру и подавляющих синтез тестостерона по принципу конкурентного антагонизма. Эффективность хирургического лечения и восстановление нарушенного метаболического баланса в определенной степени зависит от длительности заболевания, возраста больных и степени развития вторичных сосудистых осложнений. Однако и после успешного удаления альдостеромы гипертензия остается у 25% больных, а у 40% – рецидивирует через 10 лет. При солидных размерах опухоли, большой длительности заболевания с интенсивными метаболическими расстройствами через некоторое время после операции могут появиться эпизод^! гипоальдостеронизма (слабость, склонность к обморокам, гипонатриемия, гиперкалиемия). Хирургическому лечению должно предшествовать длительное лечение спиронолактонами (1 – 3 месяца по 200 – 400 мг ежедневно) до нормализации уровня электролитов и устранения гипертензии. Наряду с ними или вместо них могут быть использованы калийсберегающие диуретики (триампур, амилорид). Гипотензивный эффект спиронолактонов при первичном альдостеронизме потенцируется каптоприлом. Длительное введение спиронолактонов несколько активизирует подавленную ренин-ангиотензинную систему, особенно при двусторонней гиперплазии, и тем самым осуществляется профилактика послеоперационного гипоальдостеронизма. Независимо от этиологии заболевания диета должна содержать ограниченное количество поваренной соли и продукты, богатые калием (картофель, курагу, рис, изюм). Гипоальдостеронизм Гипоальдостеронизм (ГА)—один из наименее изученных вопросов клинической эндокринологии. Сведения об этом заболевании отсутствуют и в руководствах, и в учебниках по эндокринологии, несмотря на то что изолированный гипоальдостеронизм как самостоятельный клинический синдром описан более 30 лет назад. Недостаточность альдостерона в организме может быть: – изолированной; – сочетаться с дефицитом других кортикостероидов; – вызываться снижением рецепторной чувствительности эффекторных органов к действию альдостерона, синтез которого не нарушен (псевдогипоальдостеронизм). Этиология и патогенез Существует ряд гипотез о природе изолированного гипоальдостеронизма, патогенез которого может быть связан с дефектом биосинтеза альдостерона (первичный изолированный гипоальдостеронизм) или с нарушением отдельных звеньев его регуляции (вторичный изолированный гипоальдостеронизм). Первичный изолированный гипоальдостеронизм, вероятнее всего, вызывается дефицитом 2-х ферментных систем, контролирующих синтез альдостерона на последних этапах: 18-гидроксилазы (блокируется превращение кортикостерона в 18-оксикортикостерон, тип I) и (или) 18-дегидрогеназы (блок перехода 18-оксикортикостерона в альдостерон, тип II). Указанное нарушение биосинтеза чаще носит врожденный характер, проявляясь у грудных детей или в раннем детстве. Клиническая картина характеризуется той или иной степенью потери соли, иногда нарушением роста, отсутствием половых расстройств. Потеря соли и сосудистая гипотензия повышают активность ренина в плазме (гиперренинемический гипоальдостеронизм). Стимулирующие факторы – ортостаз, диуретики и, незначительно,—продукция альдостерона. С возрастом имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Аналогичный клинический синдром с генерализованной или частичной энзимной недостаточностью может быть приобретенным и наблюдаться в юношеском возрасте и у взрослых. Имеются наблюдения, в которых приобретенная недостаточность 18-дегидрогеназы с клиникой изолированного гипоальдостеронизма сочетается с полиэндокринной аутоиммунной недостаточностью, в том числе с зобом Хасимото, идиопатическим гипопаратиреозом. Дефект биосинтеза альдостерона может быть индуцирован рядом фармакологических средств при их длительном использовании: гепарином, индометацином, препаратами лакрицы, содержащей ДОК-подобные субстанции, бета-блокаторами, верошпироном. При этом действие последнего непосредственно на клубочковую зону в результате повышенной экскреции натрия может перекрывать его стимулирующий ренин-ангиотензинный эффект. Фармакологическая адреналэктомия широкого спектра вызывается элептеном, хлодитаном, метопироном. Помимо первичного изолированного гипоальдостеронизма, наблюдается вторичный, связанный с недостаточной продукцией ренина почками или выходом неактивного ренина (гипоренинемический гипоальдостеронизм). При этой форме активность ренина в плазме и продукция альдостерона слабо стимулируются ортостатической нагрузкой, ограничением натрия в диете, диуретиками и даже адренокортикотропным гормоном. Эта группа также неоднородна по патогенезу, и наряду с самостоятельными клиническими вариантами гипоренинемический гипоальдостеронизм часто сопутствует и осложняет течение таких заболеваний, как сахарный диабет, хронический нефрит с почечно-канальцевым ацидозом и умеренным нарушением почечных функций, в частности, снижением клиренса креатинина. Универсальные сосудистые поражения, в том числе и почек, а также кетоацидоз у больных сахарным диабетом создают ряд предпосылок для развития гипоальдостеронизма. Важнейшие из них: продукция неактивного ренина, дефицит инсулина, косвенно влияющего на синтез альдостерона; снижение адренергической активности и простагландинов Е1 и Е2, стимулирующих активность ренина в плазме. Нарушение вегетативной регуляции с низкой адренергической активностью лежит в основе гипоренинемического гипоальдостеронизма при болезни Паркинсона и при синдроме ортостатической гипотонии. Гипоальдостеронизм, индуцированный длительно предшествующим снижением активности ренина в плазме, может развиваться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате атрофии клубочковой зоны другого. Возникнув вскоре после операции, характерные периодические приступы гипоальдостеронизма постепенно, по мере повышения активности ренина в плазме и восстановления клубочковой зоны, ослабляются и исчезают. Гипоальдостеронизм в сочетании с недостаточностью продукции кортизола наблюдается при болезни Аддисона, после двусторонней адреналэктомии, при врожденном нарушении биосинтеза кортикостероидов у больных с адреногенитальным синдромом. Недостаточность альдостерона способствует повышению реабсорбции, снижению секреции и экскреции калия в почечных канальцах. Его задержка, обычно преобладающая над потерей натрия, ведет к универсальной гиперкалиемии. Гиперкалиемический гиперхлоремический почечно-канальцевый ацидоз снижает продукцию и экскрецию аммония и усиливает тенденцию к азотемии, особенно при первичном поражении почек у больных с сахарным диабетом. Выраженность метаболических расстройств определяет клиническую симптоматику первичного гипоальдостеронизма и его тяжесть. Клиническая картина Изолированный гипоренинемический гипоальдостеронизм как самостоятельный клинический синдром впервые описал Hudson (1957 г.). Это редкое заболевание, наблюдаемое преимущественно у мужчин. Для него характерны общая и мышечная слабость, гипотония, головокружения, склонность к обморокам, брадикардия, временами достигающая степени атриовентрикулярной блокады, нарушения ритма дыхания вплоть до приступов Адамса – Стокса с помрачением сознания и судорогами. Течение заболевания хроническое и волнообразное. Периоды обострения с циркуляторными коллапсами чередуются со спонтанными ремиссиями. Предполагается, что возможность неожиданных улучшений и длительного «стертого» течения, отличающегося только склонностью к ортостатической гипотонии, определяется компенсаторным повышением продукции глюкокортикоидов и катехоламинов, частично и временно восполняющих дефицит альдостерона. В тех случаях, когда при хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона, состояние после двусторонней адреналэктомии) больше выражены электролитные нарушения (гиперкалиемия, судороги, парестезии, снижение почечной фильтрации), следует думать о преобладании минералокортикоидной недостаточности над глюкокортикоидной. Диагноз и дифференциальный диагноз Лабораторная диагностика основывается на низком уровне альдостерона, гиперкалиемии (6 – 8 мэкв/л), иногда гипонатриемии, повышении коэффициента натрий/калий в моче и слюне, нормальном или повышенном уровнях кортизола, 17-оксикортикостероидов и катехоламинов в крови и моче. Активность ренина в плазме зависит от формы заболевания. При псевдогипоальдостеронизме отмечается высокий уровень и альдостерона, и активности ренина в плазме. На ЭКГ регистрируются признаки гиперкалиемии: удлинение интервала PQ, брадикардия, та или иная степень поперечной блокады, высокий остроконечный зубец в грудных отведениях. Следует подчеркнуть, что гиперкалиемический синдром с комплексом кардиоваскулярных нарушений и ортостатическая гипотония неясного генеза требуют пристального внимания и терапевтов, и эндокринологов. Дифференциальная диагностика изолированного гипоальдостеронизма как самостоятельного клинического синдрома проводится с гипоальдостеронизмом, развившимся на фоне сахарного диабета и хронического нефрита, врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11-гидроксилазы; с синдромом ортостатической гипотонии на основе поражения вегетативной нервной системы; с гипоальдостеронизмом при синдроме отмены после длительного приема минерало-кортикоидов; с гиперкалиемией в связи с гемолизом. Лечение Повышенное введение хлорида натрия и жидкости, препараты минералокортикоидного ряда (инъекции 0,5%-ного ДОКСА по 1 мл 2 – 3 раза в сутки, триметилацетата по 1 мл 1 раз в 2 недели, флоринефа по 0,5 – 2 мг в сутки, кортинефа по 0,1 мг, прием ДОКСА в таблетках по 0,005 мг 1 – 3 раза в сутки). Глюкокортикоиды, даже в очень больших дозировках, неэффективны, особенно в период обострения. Лечение псевдогипоальдостеронизма включает только введение хлорида натрия, так как почки ускользают от минералокортикоидного влияния соответствующих препаратов Глава 2. Хроническая надпочечниковая недостаточность Синдром Нельсона Синдром Нельсона – заболевание, характеризующееся хронической надпочечниковой недостаточностью, гиперпигментацией кожных покровов, слизистых и наличием опухоли гипофиза. Заболевание возникает после удаления надпочечников при болезни Иценко – Кушинга. Заболевание названо по имени ученого Нельсона, который впервые в 1958 г. совместно с сотрудниками описал больную, у которой через 3 года после двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко – Кушинга развилась большая хромофобная аденома гипофиза. Этиология и патогенез После удаления надпочечников выключение из патогенетической цепи функции коры надпочечников создает условия для более глубоких нарушений в гипоталамо-гипофизарной системе (суточного ритма секреции гормонов и механизма обратной связи), в результате чего при синдроме Нельсона уровень адренокортикотропного гормона всегда выше, чем у больных болезнью Иценко – Кушинга, и носит монотонный характер в течение суток, введение больших доз дексаметазона не приводит к нормализации уровня адренокортикотропного гормона. Необходимо подчеркнуть, что развитие синдрома возникает лишь у части больных, подвергнутых двусторонней тотальной адреналэктомии. Большинство исследователей считают, что при болезни Иценко – Кушинга и синдроме Нельсона существует единый патологический процесс в гипофизе, но с различными стадиями нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. После двусторонней тотальной адреналэктомии прогрессивное увеличение секреции адренокортикотропного гормона свидетельствует о гиперпластическом процессе в гипофизе и о формировании микро– и макрокортикотропином (или кортикомеланотропином). Показано, что рецепторы опухолей гипофиза теряют свою специфичность, их функции не автономны и зависят от гипоталамической или центральной регуляции. Это подтверждается тем, что в ответ на неспецифические стимуляторы, такие как тиролиберин и метоклопрамид, можно получить у больных с синдромом Нельсона гиперсекрецию адренокортикотропного гормона. Специфические стимуляторы секреции АКТГ, инсулиновая гипогликемия и вазопрессин при синдроме Нельсона значительно увеличивают уровень адренокортикотропного гормона, причем гипогликемия выявляет значительные резервы АКТГ – выше, чем при болезни Иценко – Кушинга. Показано, что рецепторы, не функционирующие в ткани нормального гипофиза, присутствуют в его АКТГ-продуцирующих опухолях, и вследствие этого соматостатин, не влияющий на секрецию адренокортикотропного гормона у здорового человека, уменьшает его секрецию у больных синдромом Нельсона. Патогенез синдрома непосредственно связан с повышением продукции адренокортикотропного гормона гипофизом, его вненадпочечниковым действием на меланоциты, метаболизм кортикостероидов и др. Например, при синдроме Нельсона адренокортикотропный гормон оказывает влияние на пигментацию кожи и слизистых. Действие на меланоциты объясняется наличием в молекуле АКТГ аминокислотных остатков, последовательность которых является общей как для молекулы АКТГ, так и для молекулы а-МСГ. Немаловажную роль в развитии гиперпигментации и распространении влияния на меланоциты при синдроме Нельсона принадлежит также р-липотропину и р-МСГ. Кроме способности влиять на пигментацию, адренокортикотропный гормон, как показано в эксперименте, обладает липолитической активностью, гипогликемическим эффектом вследствие повышения секреции инсулина. В экспериментальных работах также продемонстрировано, что от АКТГ или его фрагментов зависят память, поведение, процессы выработки условных рефлексов и обучение экспериментальных животных. К вненадпочечниковым действиям адренокортикотропного гормона относится и влияние его на периферический обмен кортикостероидов. Назначение АКТГ здоровым людям сопровождается увеличением скорости метаболизма кортизола, альдостерона, дезоксикортикостерона. У больных с синдромом Нельсона адренокортикотропный гормон уменьшает связывание кортизола и его метаболитов, ускоряет период полураспада кортикостероидов и участвует в перераспределении стероидов в организме. Под влиянием АКТГ снижается скорость образования соединений метаболитов с клюкуроновой кислотой и увеличивается с серной. Повышается также скорость превращения кортизола в 6-а-оксикортизол и уменьшается время полураспада кортизола. Таким образом, вненадпочечниковый эффект адренокортикотропного гормона, вызывающий ускоренный метаболизм глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов, объясняет повышенную потребность у больных с синдромом Нельсона в синтетических аналогах гормонов для компенсации надпочечниковой недостаточности. Образование тестикулярных, паратестикулярных и параовариальных опухолей также непосредственно связано с вненадпочечниковым действием АКТГ при синдроме Нельсона. Развитие неопластического процесса происходит в результате длительной стимуляции адренокортикотропного гормона на стероидосекретирующие клетки половых желез. В паратестикулярной опухоли была обнаружена секреция кортизола, которая контролировалась АКТГ. Снижение его уровня ципрогиптацином приводило к сокращению продукции кортизола. Параовариальная опухоль вызывала у больной вирильный синдром за счет синтезирования андрогенов, в основном тестостерона. Уровень тестостерона зависел от степени секреции АКТГ: при назначении дексаметазона он снижался и увеличивался при экзогенном введении гормона. Опухоли половых желез, яичек и яичников при синдроме Нельсона сходны по клиническим проявлениям и синтезу гормонов с опухолями половых желез у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников вследствие длительной гиперсекреции адренокортикотропного гормона. Накопленные в настоящее время данные по воздействию различных веществ на кортикотропные клетки говорят о том, что функциональная активность опухолей гипофиза у больных с синдромом Нельсона обусловливается гипоталамическими и центральными влияниями. Патанатомия При синдроме Нельсона у 90% больных обнаруживают хромофобную аденому гипофиза, которая почти не отличается по своему строению от опухолей, встречающихся при болезни Иценко – Кушинга. Единственным различием является отсутствие круковских клеток в аденогипофизе, характерных для гиперкортицизма. Описаны также недифференцированные аденомы с мукоидными клетками. Использование современных методов – электронной микроскопии и иммуногистохимии – показало, что оба типа опухолей состоят из кортикотропних клеток. При световой микроскопии обнаруживаются в основном звездообразные клетки; их ядра хорошо выражены. Клетки формируют тяжи, окруженные капиллярами. При электронной микроскопии обнаруживаются в основном опухолевые кортикотрофы с ярко выраженным аппаратом Гольджи, многочисленными маленькими митохондриями, чаще неправильной формы. Лизосомы определяются во многих клетках. При синдроме Нельсона большинство кортикотропином доброкачественные, злокачественные встречаются редко. Клиническая картина Клинические проявления синдрома Нельсона складываются из следующих симптомов: прогрессирующей гиперпигментации кожных покровов, хронической надпочечниковой недостаточности, АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза – кортикотропиномы, офтальмологических и неврологических нарушений. Синдром развивается у больных болезнью Иценко – Кушинга через разные промежутки времени после двусторонней тотальной адреналэктомии, от нескольких месяцев до 20 лет. Как правило, синдром возникает в молодом возрасте в течение 6 лет после операции. Гиперпигментация кожных покровов является патогномоничным симптомом синдрома Нельсона. Чаще всего это первый признак заболевания, и иногда он долго остается единственным проявлением болезни (при медленно растущих микроаденомах гипофиза). Распределение отложения пигмента в коже происходит так же, как и при болезни Аддисона. Значительно окрашиваются кожные покровы в цвет загара на открытых частях тела и местах трения: лице, шее, кистях рук, на поясе, в подмышечных областях. Характерно окрашивание слизистых полости рта и анального отверстия в виде пятен. Выраженная пигментация отмечается в послеоперационных швах. Развитие меланодермии при синдроме Нельсона зависит от секреции адренокортикотропного гормона и p-липотропина. Существует корреляция между степенью меланодермии и содержанием АКГТ в плазме. У больных с черным оттенком кожи и темно-фиолетовой окраской слизистых содержание адренокортикотропного гормона составляло более 1 тыс. нг/мл. Гиперпигментация, выраженная только в местах трения и послеоперационных швах, сопровождается увеличением АКТГ до 300 мг/мл. Меланодермия при синдроме Нельсона может значительно уменьшаться на фоне адекватной заместительной терапии кортикостероидами и усиливаться на фоне декомпенсации. Без лечения, направленного на снижение секреторной активности гипофиза и нормализации выделения им адренокортикотропного гормона, гиперпигментация не устраняется. Надпочечниковая недостаточность при синдроме Нельсона отмечается лабильным течением. Больные нуждаются в больших дозах препаратов глюко– и минералокортикоидного действия. Потребность в больших дозах гормонов для компенсации обменных процессов связана с повышенной деградацией введенных синтетических гормонов под влиянием гиперсекреции АКТГ кортикотропиномой. Надпочечниковая недостаточность при синдроме Нельсона значительно чаще декомпенсируется без видимых причин и сопровождается развитием малых и больших кризов. При малых кризах у больных отмечаются слабость, ухудшение аппетита, боли в суставах, снижение артериального давления. Большие кризы могут возникать внезапно: появляются тошнота, рвота, жидкий стул, боли в животе, выраженная адинамия, усиливаются боли в мышцах, суставах. Артериальное давление снижается, температура тела иногда повышается до 39 °С, возникает тахикардия. При кризе надпочечниковой недостаточности у больных синдромом Нельсона артериальное давление может не снижаться, а повышаться. Если во время криза преобладают абдоминальные симптомы, они могут быть расценены как развитие острого живота. Это приводит к диагностическим ошибкам и неправильной тактике лечения. Повышенное или нормальное артериальное давление, обнаруженное во время криза у больных с синдромом Нельсона, также иногда приводит к диагностической ошибке и неправильной врачебной тактике. Парентеральная заместительная терапия гидрокортизоном и дезоксикортикостероном ацетатом (ДОКСА) быстро устраняет симптомы острого живота, приводит к нормализации артериального давления и помогает избежать неоправданных оперативных вмешательств. При синдроме Нельсона наблюдаются нейроофтальмологические симптомы, характерные для больных, у которых кортикотропинома обладает прогрессирующим ростом и выходит за пределы турецкого седла. Наиболее характерным является хиазмальный синдром. При этом развивается битемпоральная гемианопсия и первичная атрофия зрительных нервов разной степени выраженности. В некоторых случаях битемпоральная гемианопсия возникает и при эндоселлярных аденомах вследствие нарушения кровоснабжения в хиазме. Позднее развиваются изменения на глазном дне, которые выражаются в виде атрофии сосков зрительных нервов. В результате снижается острота зрения, а иногда наблюдается полная его потеря. Психоневрологические изменения, характерные для синдрома Нельсона, связаны как с состоянием компенсации надпочечниковой недостаточности, так и с величиной и локализацией опухоли гипофиза и повышенным уровнем АКТГ. Результаты неврологического обследования 25 больных с синдромом Нельсона в клинике Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов (НИИЭ и ХГ) АМН д. м. н. В. М. Прихожаном позволили отметить из них ряд клинических особенностей. В психоневрологическом статусе у больных с синдромом Нельсона в отличие от контрольной группы больных после двусторонней тотальной адреналэктомии было обнаружено нарастание астенофобического и астенодепрессивного синдромов, а также появление невротического синдрома. У многих больных на фоне синдрома Нельсона возникала выраженная эмоциональная неустойчивость, снижение фона настроения, тревожность, мнительность. При кортикотропиноме, вызывающей синдром Нельсона, возможны спонтанные кровоизлияния в опухоль. В результате инфаркта опухоли обнаруживается снижение или нормализация секреции адренокортикотропного гормона. Нарушений со стороны секреции других тропных гормонов при этом не обнаруживалось. При кровоизлиянии в опухоль гипофиза у больных возникла неврологическая симптоматика по типу офтальмоплегии (односторонний паралич глазодвигательного нерва) и тяжелая форма надпочечниковой недостаточности. Увеличение дозы гидрокортизона и ДОКСА приводило к нормализации функции глазодвигательного нерва, исчезновению птоза и уменьшению меланодермии. Когда опухоль достигает больших размеров, у больных отмечаются неврологические симптомы заболевания, зависящие от направления роста опухоли. При антеселлярном распространении выявляются нарушения обоняния и психические расстройства, при параселлярном возникают поражения III, IV, V и VI пар черепно-мозговых нервов. При росте опухоли вверх в полость III желудочка появляются общемозговые симптомы. Проводилось изучение электрической активности головного мозга у больных с синдромом Нельсона. Динамику электроэнцефалограмм наблюдали в течение 6 – 10 лет у 14 больных болезнью Иценко – Кушинга до и после возникновения у них синдрома Нельсона. Опухоль гипофиза выявлялась у 11 больных. Синдром Нельсона был диагностирован через 2 – 9 лет после удаления надпочечников. До операции и через 1/2 – 2 года на ЭЭГ наблюдалась выраженная б-активность со слабой реакцией на световые и звуковые раздражители. Прослеживание динамики электроэнцефалограмм на протяжении 9 лет обнаружило, что у большинства больных с послеоперационным синдромом Нельсона на ЭЭГ появляются черты, свидетельствующие о повышении активности гипоталамуса, до того как рентгенологически выявляется опухоль гипофиза. В записи в этот период регистрируются высокоамплитудный a-ритм, иррадиирующий по всем отведениям, иногда в виде разрядов. При увеличении опухоли в размерах появляются специфические записи в виде разрядов тета-волн, более выраженные в передних отведениях. Полученные данные по повышению электроактивности головного мозга у больных с синдромом Нельсона подтверждают тот факт, что прерывание обратной связи, возникающее при удалении надпочечников у больных болезнью Иценко – Кушинга, приводит к неконтролируемому повышению активности гипоталамо-гипофизарной системы. Диагноз синдрома Нельсона ставится на основании появления у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии гиперпигментации кожных покровов, лабильного течения надпочечниковой недостаточности, изменения структуры турецкого седла и обнаружения высокого содержания адренокортикотропного гормона в плазме крови. Диспансерное динамическое наблюдение больных с болезнью Иценко – Кушинга, перенесших удаление надпочечников, позволяет раньше распознавать синдром Нельсона. Ранним признаком меланодермии может быть усиление пигментации на шее в виде ожерелья и симптом «грязных локтей», отложение пигмента в послеоперационные швы. Лабильное течение надпочечниковой недостаточности характерно для большинства больных синдромом Нельсона. Требуются большие дозы глюко– и минералокортикоидов для компенсации обменных процессов. Период выздоровления от разных интеркуррентных заболеваний протекает длительнее и тяжелее, чем у больных после удаления надпочечников без синдрома Нельсона. Наличие трудностей в компенсации надпочечниковой недостаточности, повышенная потребность в минералокортикоидных гормонах также бывают признаками развития синдрома Нельсона у больных после адреналэктомии по поводу болезни Иценко – Кушинга. Диагностика Важным критерием в диагностике синдрома Нельсона является определение содержания адренокортикотропного гормона в плазме. Повышение его уровня утром и ночью выше чем на 200 пг/мл характерно для развития кортикотропиномы. Диагностика опухоли гипофиза при синдроме Нельсона затруднена. Кортикотропиномы являются часто микроаденомами и длительное время, располагаясь внутри турецкого седла, не нарушают его структуры. При небольших аденомах гипофиза при синдроме Нельсона турецкое седло по размерам находится на верхней границе нормы или незначительно увеличивается. В этих случаях его детальное изучение на боковых краниограммах и рентгенограммах с прямым увеличением, а также томографическое исследование позволяют распознать ранние симптомы развития опухоли гипофиза. Диагностика развившейся и большой аденомы гипофиза не представляет сложности. Развившаяся аденома гипофиза обычно характеризуется увеличением размеров турецкого седла, выпрямлением, истончением или разрушением стенок. Разрушение клиновидных отростков, углубление дна седла свидетельствуют о растущей опухоли гипофиза. При большой опухоли наблюдается расширение входа в турецкое седло, укорочение клиновидных отростков, т. е. появляются симптомы, характерные для супра-, анте-, ретро– и интроселлярного расположения опухоли. При применении дополнительных методов исследования (томографии при пневмоэнцефалографии, флебографии кавернозного синуса и компьютерной томографии) можно получить более точные данные о состоянии турецкого седла и расположении опухоли гипофиза за его пределами. В диагностике синдрома Нельсона большое значение имеют офтальмологическое, нейрофизиологическое и неврологическое исследования больных. Изменение глазного дна, нарушение бокового зрения, снижение остроты вплоть до полной потери, птоз верхнего века являются характерными для больных синдромом Нельсона. Степень нарушения органа зрения является важным фактором для выбора адекватной терапии. Электроэнцефалографические исследования могут в некоторых случаях помочь ранней диагностике синдрома Нельсона. Дифференциальный диагноз При синдроме Нельсона следует проводить дифференциальный диагноз с синдромом Иценко – Кушинга, вызванным эктопированной опухолью, секретирующей адренокортикотропный гормон. Эти опухоли как неэндокринной системы, так и эндокринных желез продуцируют АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников и развитию синдрома Иценко – Кушинга. Часто эктопированные опухоли малы по размерам и их месторасположение трудно диагностируется. Синдром Иценко – Кушинга при эктопированной опухоли сопровождается гиперпигментацией кожных покровов и протекает с тяжелой клиникой гиперкортицизма. Состояние больных после удаления надпочечников улучшается. Но рост опухоли, эктопированной в каком-либо органе, прогрессирует, содержание адренокортикотропного гормона увеличивается и гиперпигментация нарастает. Особенно труден дифференциальный диагноз между синдромом Нельсона и эктопированной опухолью после двусторонней адреналэктомии, если нет достаточных доказательств наличия опухоли гипофиза. В этих случаях должно быть предпринято тщательное клиническое и компьютерное обследование, направленное на поиски расположения эктопированной опухоли. Наиболее часто эти опухоли встречаются в бронхах, средостении (тимомы, хемодектомы), поджелудочной и щитовидной железах. Содержание адренокортикотропного гормона в плазме при эктопированных опухолях, возникающих при синдроме Иценко – Кушинга, увеличено до таких же пределов, как и при синдроме Нельсона. Лечение Лечение синдрома Нельсона направлено на компенсацию хронической надпочечниковой недостаточности и воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. Для лечения синдрома применяются различные методы, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона и предотвращающие рост и развитие кортикотропиномы. Используются медикаментозное лечение, лучевое воздействие на гипофиз и хирургическое удаление опухоли. Из препаратов, применяемых при медикаментозном лечении, подавляющее действие оказывают на секрецию адренокортикотропного гормона серотониновый блокатор – ципрогентадин, стимулятор допаминовой секреции – бромокриптин, а также конвулекс (вальпроат натрия), подавляющий продукцию АКГТ путем усиления синтеза г-аминомасляной кислоты (ГАМК) в гипоталамусе. Из лучевых методов лечения в настоящее время используются как различные виды дистанционного облучения, так и интерстициальные. К первым относятся облучение ?-лучами, протонным пучком. Интерстициальным методом достигают частичное разрушение гипофиза, для чего применяют различные радиоактивные источники (иттрий90 или золото-198), которые вводят непосредственно в ткань гипофиза. Медикаментозная и лучевая терапия используются при лечении больных с опухолью гипофиза, не выходящей за пределы турецкого седла, и не применяется при более обширных опухолях. Кроме того, показанием к медикаментозной и лучевой терапии являются рецидивы или частичный терапевтический эффект от хирургического метода лечения. Проведение облучения протонным пучком приводило к снижению пигментации и уменьшению секреции АКТГ. Введение иттрия-90 или золота-198 в полость турецкого седла дало положительные результаты у всех больных контрольной группы, состоящей из 8 человек. В клинике 29 больным синдромом Нельсона проводилось облучение ?-лучами в дозе 4,5 – 5 тыс. рад. Через 4 – 8 месяцев после этого у 23 из них обнаружено снижение гиперпигментации кожных покровов, у 3 – меланодермия полностью исчезла. Важным отражением положительного эффекта от облучения было устранение тяжелого лабильного течения надпочечниковой недостаточности, характерной для нелеченого синдрома Нельсона. У остальных 3-х больных при отсутствии эффекта от лечения наблюдался дальнейший прогрессирующий рост опухоли гипофиза. Оперативный метод удаления кортикотропином применяется как при микроаденомах, так и при больших опухолях. За последнее время широкое распространение получил метод микрохирургического вмешательства с трансфеноидальным доступом. Этот метод применяется при опухолях, растущих вниз. При больших инвазивных растущих вверх опухолях гипофиза у больных с синдромом Нельсона используют трансфронтальный доступ. Результаты хирургического лечения при небольших опухолях лучше, чем при аденомах с распространенным ростом. Несмотря на то что микрохирургическая техника обеспечивает в большинстве случаев полное удаление патологической ткани, после применения оперативного метода имеются рецидивы заболевания. Нередко при лечении синдрома Нельсона приходится прибегать к комбинированной терапии. При отсутствии ремиссии заболевания после лучевого лечения назначают ципрогептадин, парлодел, конвулекс. При невозможности полностью удалить опухоль хирургическим путем применяют облучение гипофиза или препараты, подавляющие секрецию адренокортикотропного гормона. Прогноз заболевания зависит от динамики развития аденомы гипофиза и степени компенсации надпочечниковой недостаточности. При медленном развитии опухолевого процесса и компенсации надпочечниковой недостаточности состояние больных длительное время может оставаться удовлетворительным. Трудоспособность почти у всех ограничена. Необходимо диспансерное наблюдение эндокринолога, невропатолога и окулиста. Профилактика Большинство авторов признают, что предупредить развитие синдрома и больших опухолей легче, чем лечить синдром Нельсона с распространенными процессами за пределами турецкого седла. Предварительная лучевая терапия на область гипофиза больных болезнью Иценко – Кушинга, по данным большинства авторов, не предотвращает развитие синдрома. В целях профилактики независимо от предварительного облучения гипофиза при болезни Иценко – Кушинга после двусторонней тотальной адреналэктомии необходимо ежегодно проводить рентгенографическое исследование турецкого седла, полей зрения и содержания адренокортикотропного гормона в плазме крови. Острая надпочечниковая недостаточность Острая надпочечниковая недостаточность – тяжелое состояние организма, клинически проявляющееся сосудистым коллапсом, резкой адинамией, постепенным затемнением сознания. Возникает при внезапном уменьшении или прекращении секреции гормонов коры надпочечников. Этиология Надпочечниковые, или аддисонические, кризы развиваются чаще у больных с первичным или вторичным поражением надпочечников. Реже встречаются у больных без предшествующих заболеваний надпочечников. Декомпенсация обменных процессов у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, возникающая в результате неадекватной заместительной терапии на фоне острых инфекций, травм, операций, смены климата и тяжелой физической нагрузки, сопровождается развитием острой формы болезни. Развитие аддисонического криза иногда является первым проявлением заболевания при латентно протекающей и недиагностированной болезни Аддисона, синдроме Шмидта. Острая надпочечниковая недостаточность постоянно угрожает больным с двусторонней адреналэктомией, произведенной у больных с болезнью Иценко – Кушинга и других состояниях. К заболеваниям надпочечников, при которых возможны аддисонические кризы, относятся адреногенитальный синдром и изолированная недостаточность секреции альдостерона. У детей с солетеряющей формой адреногенитального синдрома и у взрослых во время интеркуррентных заболеваний и в экстремальных состояниях возникает острая надпочечниковая недостаточность. Ее развитие возможно при вторичной надпочечниковой недостаточности: заболеваниях гипоталамо-гипофизарного происхождения и неэндокринных вследствие экзогенного введения кортикостероидов. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности, сопровождающейся дефицитом адренокортикотропного гормона и других тройных гормонов, при синдроме Симондса, Шиена и других, оперативном удалении аденом гипофиза и лучевой терапии при акромегалии, болезни Иценко – Кушинга, пролактиномах во время стрессовых ситуаций есть вероятность надпочечниковых кризов. Особую группу составляют больные, ранее лечившиеся глюкокортикоидами по поводу неэндокринных заболеваний. В результате длительного приема глюкокортикоидных препаратов у них снижается функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Чаще всего при операционном или инфекционном стрессе выявляется несостоятельность функции коры надпочечников – развивается аддисонический криз. Синдром «отмены», протекающий как острая надпочечниковая недостаточность, возникает у больных при быстром снятии гормонов, при длительном их применении при различных заболеваниях, чаще аутоиммунного происхождения. Проявления острой надпочечниковой недостаточности развиваются и без предшествующего патологического процесса в надпочечниках. Заболевание, вызванное тромбозом или эмболией вен надпочечников, носит название синдрома Уотерхауса – Фридериксена. Геморрагический инфаркт надпочечников при этом синдроме возникает на фоне менингококковой (классический вариант), пневмококковой или стрептококковой бактериемии, но может наблюдаться и при поражении вирусом полиомиелита. Синдром Уотерхауса – Фридериксена встречается в любом возрасте. У новорожденных наиболее частой причиной апоплексии надпочечников является родовая травма, на втором месте – инфекционно-токсические факторы. Острые кровоизлияния в надпочечники описаны при различных стрессах, больших операциях, сепсисе, ожогах, при лечении препаратами АКТГ и антикоагулянтами, у беременных женщин, у больных СПИДом. Тяжелые стрессовые ситуации приводят к двустороннему кровоизлиянию в надпочечники у военнослужащих. Острые инфаркты возникают во время операций на сердце по поводу рака желудка, пищевода. Сепсис и септические состояния при перитонитах и бронхопневмониях могут сопровождаться кровоизлияниями в надпочечники. При ожоговой болезни возникают как острые инфаркты, так и снижение секреции гормонов корой надпочечников в результате длительного стресса. Патогенез В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит декомпенсация всех видов обмена и процессов адаптации, связанная с прекращением секреции гормонов коры надпочечников. При заболевании из-за отсутствия синтеза глюко– и минералокортикоидных гормонов корой надпочечников в организме происходит потеря ионов натрия и хлоридов с мочой и уменьшением всасывания их в кишечнике. Наряду с этим из организма выделяется жидкость. При нелеченой острой надпочечниковой недостаточности наступает его обезвоживание за счет потери внеклеточной жидкости и вторичного перехода воды из внеклеточного пространства в клетку. В связи с резкой дегидратацией организма уменьшается объем крови, что приводит к шоку. Потеря жидкости происходит и через желудочно-кишечный тракт. Наступление неукротимой рвоты, частый жидкий стул являются проявлением тяжелых нарушений электролитного баланса. В патогенезе острой надпочечниковой недостаточности принимает участие и нарушение обмена калия. В отсутствие гормонов коры надпочечников наблюдается повышение его уровня в сыворотке крови, в межклеточной жидкости и в клетках. В условиях надпочечниковой недостаточности уменьшается выделение калия с мочой, так как альдостерон способствует экскреции калия дистальными отделами извитых канальцев почек. Избыток калия в сердечной мышце ведет к нарушению сократительной способности миокарда, могут возникнуть локальные изменения, снижаются функциональные резервы миокарда. Сердце не в состоянии адекватно реагировать на повышенную нагрузку. В условиях острой формы болезни в организме нарушается углеводный обмен; уровень сахара в крови снижается, уменьшаются запасы гликогена в печени и скелетных мышцах, повышается чувствительность к инсулину. При недостаточной секреции глюкокортикоидов синтез и метаболизм гликогена в печени нарушены. В ответ на гипогликемию в печени не наступает повышения освобождения глюкозы. Назначение глюкокортикоидов посредством усиления глюконеогенеза в печени из белков, жиров и других предшественников приводит к нормализации углеводного обмена. Клинические проявления гипогликемии сопровождают острую надпочечниковую недостаточность, но в некоторых случаях в результате резкого дефицита глюкозы в тканях развивается гипогликемическая кома. При недостатке глюкокортикоидов снижается уровень мочевины – конечного продукта азотистого обмена. Действие глюкокортикоидов на белковый обмен не является только катаболическим или антианаболическим. Оно значительно сложнее и зависит от многих факторов. Патанатомия Поражения надпочечников при синдроме Уотерхауса – Фридериксена могут быть очаговыми и диффузными, некротическими и геморрагическими. Наиболее характерна для этого синдрома смешанная форма – некротически-геморрагическая. Чаще наблюдаются изменения в обоих надпочечниках, реже – в одном. Клиническая картина Развитие острой надпочечниковой недостаточности для больных с хроническими заболеваниями надпочечников представляет большую угрозу для жизни. Для аддисонического криза характерно развитие продромального предкризового состояния, когда основные признаки заболевания заметно усиливаются. Этот период бывает у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью. В случаях, когда функция надпочечников нарушается внезапно в результате кровоизлияния, некрозов, клинические симптомы острого гипокортицизма могут развиться без предвестников. Время течения аддисонического криза может быть различным: от нескольких часов до нескольких дней. Это зависит от степени выраженности надпочечниковой недостаточности, причины криза, от общего состояния организма и времени назначения гормональной терапии. Развитие предвестников аддисонического криза может наблюдаться и у больных, принимающих заместительную терапию, если дозы по каким-либо причинам недостаточные. Симптомы предкризового состояния возникают и у больных с недиагностированной формой заболевания. Для латентно протекающей хронической надпочечниковой недостаточности характерно частое возникновение кризов при различных стрессовых состояниях. В период продромы аддисонического криза нарастает общая астенизация больного, ухудшается аппетит, снижается масса тела, усиливается пигментация кожных покровов, появляются боли в суставах и мышцах, нарастает гипотония. Существуют различные формы клинических проявлений острой надпочечниковой недостаточности. Типичным для криза является наличие сердечно-сосудистой недостаточности, желудочно-кишечных проявлений и психоневрологической симптоматики различной степени тяжести. Целесообразно выделить: – криз, протекающий с преобладанием сердечно-сосудистой декомпенсации; – острый гипокортицизм, сопровождающийся желудочно-кишечными расстройствами; – криз, протекающий с преобладанием нервно-психических симптомов. При сердечно-сосудистой форме превалируют симптомы сосудистой недостаточности. Прогрессивно снижается артериальное давление, пульс становится слабого наполнения, сердечные тоны – глухие, пигментация усиливается и за счет цианоза, температура тела снижается, при дальнейшем развитии этих симптомов развивается коллапс. Желудочно-кишечные проявления вначале характеризуются полной потерей аппетита до отвращения к пище и даже запаху от нее. Затем возникает тошнота, рвота, которая нередко становится неукротимой, присоединяется жидкий стул. Многократные рвота и понос быстро приводят к обезвоживанию организма. Появляются боли в животе, чаще носящие разлитой спастический характер. Иногда возникает картина острого живота с характерными симптомами для острого аппендицита, панкреатита, холецистита, прободной язвы, кишечной непроходимости. Ошибка в диагностике у больных с аддисоническим кризом и оперативное вмешательство могут быть для них роковыми. В период развития аддисонического криза появляются церебральные нарушения: эпилептические судороги, менингеальные симптомы, бредовые реакции, заторможенность, затемнение сознания, ступор. Нарушения центральной нервной системы обусловлены отеком мозга, изменениями электролитного баланса, гипогликемией. Купирование судорожных эпилептических припадков у больных во время острого гипокортицизма препаратами ДОКСА дает лучший терапевтический эффект, чем различные противосудорожные средства. Повышение содержания калия в плазме у больных с острой надпочечниковой недостаточностью приводит к нарушению нервно-мышечной возбудимости. Клинически это проявляется в виде парестезии, проводниковых расстройств поверхностной и глубокой чувствительности. Мышечные судороги развиваются в результате уменьшения внеклеточной жидкости. Клинические проявления острой надпочечниковой недостаточности, которая начинается у детей и взрослых внезапно, без предшествующего заболевания коры надпочечников, имеют ряд особенностей. Развитие клинических симптомов зависит при синдроме Уотерхауса – Фридриксена от степени разрушения коры надпочечников. У детей причиной острой надпочечниковой недостаточности чаще бывает именно синдром Уотерхауса – Фридериксена. Асфиксия, родовая травма, инфекционные процессы (грипп, скарлатина, дифтерия) могут приводить к острой деструкции коры надпочечников. Патогенетической основой синдрома являются инфекционный шок, ведущий к острому сосудистому спазму, кровоизлияниям и некрозам коры и мозгового слоя надпочечников, а также посттравматический инфаркт надпочечников. Клинические проявления острой надпочечниковой недостаточности в детском возрасте развиваются быстро. В течение нескольких часов ребенок становится вялым, отказывается от пищи, у него повышается температура, возникают судорожные подергивания мышц, боли в животе. В дальнейшем нарастает падение артериального давления, появляются менингеальные симптомы, наступает потеря сознания. У взрослых синдром Уотерхауса – Фридериксена чаще возникает при хирургическом стрессе, применении коагулянтов, родах. При больших, длительных операциях применение для наркоза и обезболивания различных препаратов, которые являются активаторами гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, может привести к инфаркту надпочечников. Острое массивное кровоизлияние в надпочечники сопровождается внезапными коллаптоидными состояниями. Прогрессивно снижается артериальное давление, появляется петехиальная сыпь на коже, повышается температура тела, наступают признаки острой сердечной недостаточности – цианоз, одышка, учащенный малый пульс. Иногда ведущим симптомом являются сильные боли в животе, чаще в правой половине или околопупочной области. В некоторых случаях возникают симптомы внутреннего кровотечения. В клинической картине острой надпочечниковой недостаточности, кроме симптомов, свойственных кризу, всегда можно обнаружить нарушения, являющиеся причинами его возникновения: сепсис, инфекции, чаще пневмонии, бронхиты, операционный стресс. Диагноз Для диагностики острой надпочечниковой недостаточности важными являются анамнестические указания на ранее имеющиеся у больных заболевания надпочечников. Чаще надпочечниковые кризы возникают у больных со сниженной функцией коры надпочечников при различных экстремальных состояниях организма. Недостаточность секреции коры надпочечников возникает при первичном поражении надпочечников и при вторичном гипокортицизме, вызванных снижением секреции адренокортикотропного гормона. К заболеваниям надпочечников относится болезнь Аддисона и врожденная дисфункция коры надпочечников. Если у больного имеется какое-либо аутоиммунное заболевание: тиреоидит, сахарный диабет или анемия,—можно думать об аутоиммунной болезни Аддисона. Первичная надпочечниковая недостаточность, или болезнь Аддисона, иногда развивается вследствие туберкулезного поражения. Большая вероятность возникновения острого криза у больных с синдромом Иценко – Кушинга после двусторонней тотальной адреналэктомии или удаления опухоли коры надпочечников и у больных, получающих ингибиторы биосинтеза коры надпочечников. Для торможения синтеза кортизола и альдостерона чаще других применяется препарат хлодитан. Длительное его применение приводит к надпочечниковой недостаточности и потенциальной возможности развития у больных острого гипокортицизма. Обычно при назначении этого препарата добавление 25 – 50 мг кортизола в сутки компенсирует надпочечниковую недостаточность. Но при экстремальных состояниях организма эти дозы могут оказаться неадекватными. Для диагностики острой надпочечниковой недостаточности важным клиническим признаком является усиление пигментации кожных покровов и слизистых. У некоторых больных меланодермия неярко выражена, а имеются лишь малые признаки: усиление пигментации сосков, ладонных линий, увеличение числа пигментных пятен, родинок, потемнение послеоперационных швов. Наличие депигментных пятен – витилиго – является также диагностическим признаком снижения функции коры надпочечников. Витилиго может возникать как на фоне гиперпигментации, так и при ее отсутствии. При первичной надпочечниковой недостаточности усиление пигментации в момент декомпенсации на фоне прогрессирующей гипотонии помогает поставить диагноз аддисонического криза. Значительно труднее заподозрить надпочечниковую недостаточность при депигментных формах при так называемом «белом аддисонизме». Отсутствие меланодермии при первичном гипокортицизме встречается приблизительно в 10% случаев и у всех больных при вторичной надпочечниковой недостаточности. Характерна гиперпигментация и для больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Связана она с повышением секреции адренокортикотропного гормона в ответ на сниженную продукцию кортизола. Характерным в диагностике острой надпочечниковой недостаточности является прогрессирующее снижение артериального давления. Особенностью аддисонического криза является отсутствие компенсации гипотонии от различных препаратов, влияющих на сосудистый тонус. Только назначение надпочечниковых гормонов (гидрокортизона, кортизона и ДОКСА) приводит к повышению и нормализации давления. Но следует помнить, что у больных после удаления надпочечников по поводу болезни Иценко – Кушинга или кортикостеромы надпочечника и с гипертонической формой врожденной дисфункции коры надпочечников острая надпочечниковая недостаточность протекает в ряде случаев с повышением артериального давления. Иногда приходится дифференцировать аддисонический криз у таких больных с гипертоническим кризом. Поставить диагноз вторичной надпочечниковой недостаточности помогают анамнестические данные о перенесенных заболеваниях или травмах центральной нервной системы, об операциях на гипофизе или лучевой терапии на гипоталамо-гипофизарную область, о приеме кортикостероидов по поводу различных заболеваний аутоиммунного характера. Среди заболеваний и повреждений гипофиза наиболее часто встречается послеродовой частичный некроз гипофиза – синдром Шиена, краниофарингиомы, его опухоли, вызывающие снижение секреции гипофизарных гормонов. Базальный менингит, энцефалит, глиомы глазного нерва также могут вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность. Изолированное снижение секреции адренокортикотропного гормона при заболеваниях гипофиза встречается чрезвычайно редко и обычно ее дефицит сопровождается падением уровня других тройных гормонов: тиреотропного, соматотропного, гонадотропинов. Поэтому при вторичной надпочечниковой недостаточности наряду с гипофункцией надпочечников отмечаются гипотиреоз, отставание роста, если заболевание развивалось в детском возрасте, нарушение менструального цикла у женщин, гипогонадизм у мужчин. Иногда, когда повреждается задняя доля гипофиза, к ней присоединяются симптомы несахарного диабета. Лабораторные методы диагностики острой надпочечниковой недостаточности довольно ограничены. Определение содержания кортизола, альдостерона и адренокортикотропного гормона в плазме не всегда можно исследовать достаточно быстро. Кроме того, однократный показатель уровня гормонов не очень точно отражает функциональное состояние коры надпочечников. Диагностические тесты, применяемые при хронической надпочечниковой недостаточности, в остром аддисоническом кризе противопоказаны. Для диагностики острой надпочечниковой недостаточности большее значение имеют изменения электролитного баланса. В состоянии компенсации у больных уровень электролитов, как правило, может быть не изменен. Во время аддисонического криза и состояния обезвоживания уменьшается содержание натрия и хлоридов: уровень натрия ниже 142 мэкв/л, а во время криза этот уровень может быть 130 мэкв/л и ниже. Характерным является снижение выделения натрия с мочой – менее 10 г за сутки. Важным для диагностики острой надпочечниковой недостаточности является повышение в крови калия до 5 – 6 мэкв/л; иногда этот показатель достигает 8 мэкв/л. В результате увеличения содержания в крови калия и снижения натрия меняется соотношение натрий/калий. Если у здоровых этот коэффициент составляет 32, то при остром гипокортицизме характерно его падение до 20 и ниже. Гиперкалиемия оказывает токсическое действие на миокард, и на ЭКГ часто обнаруживается высокий заостренный зубец Т, а также замедление проводимости. Кроме этого, в условиях недостаточности функции коры надпочечников могут быть выявлены удлинение интервала S – T и комплекса QRS, низковольтная ЭКГ. Кроме значительной потери воды и солей, во время аддисонического криза значительную опасность представляет гипогликемия. Определение содержания сахара в крови должно проводиться под контролем. Но гипогликемический криз может быть самостоятельным проявлением при декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности при голодании и инфекционных заболеваниях. Во время острого гипокортицизма уровень глюкозы в крови может быть очень низким, но гипогликемические проявления отсутствуют. Потеря натрия и воды во время криза ведет к истинному сгущению крови и повышению гематокрита. Если сгущение крови не зависит от недостаточности надпочечников, а вызвано поносом, рвотой, то концентрация натрия и хлоридов может быть нормальной, повышенной или уменьшенной, а калия – не повышается. Во время развития острой надпочечниковой недостаточности часто значительно повышается уровень мочевины и остаточного азота, возникают различные степени ацидоза, о чем свидетельствует уменьшение щелочности крови. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз между аддисоническим кризом, сосудистым коллапсом, шоком различного происхождения и гипогликемической комой является сложным. Безуспешность применения сосудистых средств и противошоковых мероприятий обычно указывает на надпочечниковую природу криза. В настоящее время в арсенал средств для выведения больных из шока включены кортикостероиды. Поэтому в этих случаях возможна гипердиагностика аддисонического криза. Но это оправдано немедленным назначением больным наряду с противошоковым лечением кортикостероидных препаратов. Лечение При острой надпочечниковой недостаточности необходимо срочно применять заместительную терапию синтетическими препаратами глюко– и минералокортикоидного действия, а также провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Вовремя начатое лечение оставляет больше возможностей вывести больного из криза. Наиболее опасными для жизни являются первые сутки острого гипокортицизма. В лечебной практике нет никакой разницы между кризом у больных, возникшим при обострении аддисоновой болезни после удаления надпочечников, и коматозным состоянием, произошедшим в результате острого разрушения коры надпочечников при других заболеваниях. Из препаратов глюкокортикоидного действия в условиях острой надпочечниковой недостаточности нужно отдать предпочтение гидрокортизону. Он вводится внутривенно струйно и капельно, для этого используют гидрокортизон гемискуционат или адрезон (кортизон). Для внутримышечного введения применяют гидрокортизон ацетат в виде суспензии. При остром надпочечниковом кризе обычно сочетают все три способа введения гидрокортизона. Начинают с гидрокортизона сукцината – 100 – 150 мг внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл равных количеств изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы и вводят капельно в течение 3 – 4 ч со скоростью 40 – 100 капель в минуту. Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии препарата по 50 – 75 мг каждые 4 – 6 ч. Доза зависит от тяжести состояния и результатов повышения артериального давления, нормализации электролитных нарушений. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет от 400 – 600 мг до 800 – 1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения кровяного давления выше 100 мм рт. ст., а затем продолжают внутримышечное его введение 4 – 6 раз в сутки в дозе 50 – 75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25 – 50 мг и увеличением интервалов введения до 2 – 4 раз в сутки в течение 5 – 7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10 – 20 мг в сутки) в сочетании с кортизоном (25 – 50 мг). Введение глюкокортикоидов нужно сочетать с назначением минералокортикоидов – ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетата). Препарат вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2 – 3 раза в первые сутки и 1 – 2 раза на второй день. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через 1 – 2 дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно, эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции. Наряду с введением гормонов проводят лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием организма и явлениями шока. Количество изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы в первые сутки составляет 2,5 – 3,5 л. При многократной рвоте рекомендуется внутривенное введение 10 – 20 мл 10%-ного раствора хлорида натрия в начале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии и анорексии. Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл, плазму крови. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей или с быстрым снижением дозировки препаратов. Применение преднизолона вместо гидрокортизона, мало влияющего на задержку жидкости, ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза. Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой препаратов. Наиболее частые из них – отечный синдром, отеки на конечностях, лице, в полостях, парестезии, параличи. Эти симптомы связаны с гипокалиемией, и достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить препарат, прервать введение поваренной соли, чтобы эти симптомы уменьшились. В этих случаях назначают хлористый калий в растворе или в порошке до 4 г в сутки, при острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5%-ного раствора хлорида калия в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. При явлениях отека мозга вводят маннитол, показаны мочегонные препараты. Передозировка глюкокортикоидами сопровождается развитием психических осложнений – от нарушения настроения и сна до выраженного беспокойства, иногда протекающего с галлюцинациями. Снижение дозы кортикостероидов до поддерживающих обычно купирует эти психические проявления. Проводится симптоматическая терапия. Если криз вызван инфекционными заболеваниями, используют антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидные препараты. Для компенсации сердечно-легочной недостаточности используют внутривенные вливания корглюкона и строфантина в адекватных дозах под контролем электрокардиограммы. Прогноз Смертность при кровоизлияниях в надпочечники высокая – до 50%. Прогноз зависит от ранней правильной постановки диагноза. Своевременная борьба с сосудистым коллапсом, сепсисом и другими причинами, вызвавшими острый криз, делает прогноз не столь безнадежным, однако после выздоровления признаки нарушения функции надпочечников остаются, и больные пожизненно нуждаются в заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников. Профилактика Своевременное распознавание и лечение начальной или подострой недостаточности надпочечников являются важными для профилактики прогрессирования криза. Развитие предвестников криза или острого гипокортицизма может быть предотвращено у больных с хроническим гипокортицизмом во время больших и малых операционных вмешательств, инфекционных процессов, в течение беременности, родов. В профилактических целях назначается парентеральное введение глюкокортикоидов и препаратов ДОКСА в меньших дозах, чем при аддисоническом кризе. За сутки до операции вводят гидрокортизон внутримышечно по 25 – 50 мг 2 – 4 раза в день, ДОКСА – по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2 – 3 раза. Во время оперативного вмешательства вводят гидрокортизон – 100 – 150 мг внутривенно капельно и по 50 мг внутримышечно каждые 4 – 6 ч в течение 1 – 2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2 – 3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию таблетками преднизолона, кортизона и ДОКСА. Сначала доза превышает обычную, длительность зависит от общего состояния больного. Когда тяжесть операционного стресса ликвидируется, его переводят на дозы препаратов, применяемые до операции. Хроническая недостаточность коры надпочечников Заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников при их повреждении (первичный) или нарушениях гипоталамо-гипофизарной регуляции (вторичный и третичный). Этиология К наиболее частым причинам первичного разрушения надпочечников следует отнести аутоиммунные процессы и туберкулез, к редким – опухоли (ангиомы, ганглионевромы), метастазы, инфекции (грибковые, сифилис). Разрушается кора надпочечников при тромбозе вен и артерий. Полное удаление надпочечников применяют при болезни Иценко – Кушинга, гипертонической болезни. В основе первичного гипокортицизма – атрофия коры надпочечников, чаще всего как следствие аутоиммунного процесса. При этом нарушается иммунологическая толерантность к ткани коры, которая сопровождается развитием органоспецифических реакций. Тканевую специфичность определяют антигены, содержащиеся в клеточных структурах коры надпочечников. При попадании их в кровь образуются антитела к ткани надпочечников, которые являются специфическими маркерами заболевания. При гистологическом исследовании в коре надпочечников наблюдается атрофия паренхимы, фиброз, лимфоидная инфильтрация преимущественно в клубочковой и пучковой зонах. В связи с этим уменьшается число клеток, продуцирующих глюкокортикоиды (кортизол, гидрокортизол) и минералокортикоиды (альдостерон). Вторичная недостаточность коры надпочечников развивается при опухолях головного мозга, после перенесенных нейроинфекций, травматических повреждений мозга, массивных кровотечений. В основе патогенеза – недостаточная секреция кортикотропина. Обычно сочетается с недостаточностью других тройных гормонов гипофиза (гонадотропины, тиротропин). При лечении глюкокортикоидными гормонами также развивается вначале вторичная недостаточность коры надпочечников с угнетением секреции кортикотропина по закону обратной связи. Длительная терапия может привести к атрофии коры надпочечников. Третичный гипокортицизм возникает при уменьшении секреции кортиколиберина как следствие опухоли или ишемии гипоталамической области. Патогенез Снижение при болезни Аддисона продукции глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов корой надпочечников приводит к нарушению всех видов обмена в организме. В результате недостатка глюкокортикоидов, обеспечивающих глюконеогенез, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, понижается уровень глюкозы в крови и тканях. Содержание сахара в крови после нагрузки глюкозой не изменяется. Характерна плоская гликемическая кривая. У больных часто возникают гипогликемические состояния. Снижение уровня глюкозы в тканях и органах приводит к адинамии и мышечной слабости. Глюкокортикоиды активно влияют на синтез и катаболизм белков, проявляя одновременно антикатаболическое и катаболическое действие. При снижении продукции глюкокортикоидных гормонов угнетается синтез белков в печени, а недостаточное образование андрогенов ослабляет анаболические процессы. В силу этих причин у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью уменьшается масса тела в основном за счет мышечной ткани. Глюкокортикоиды значительно влияют на распределение жидкости в тканях и на экскрецию воды из организма. Поэтому у больных снижается способность к быстрому выведению жидкости после водной нагрузки. Изменение в психической эмоциональной деятельности у больных с недостаточной продукцией глюкокортикоидов вызывается действием адренокортикотропного гормона, который влияет на различные процессы в центральной нервной системе. Патанатомия Морфологические изменения надпочечников при хронической надпочечниковой недостаточности зависят от причины, вызвавшей заболевание. При туберкулезном процессе разрушению подвергается весь надпочечник, при аутоиммунном поражении – только корковый слой. В том и другом случае процесс двусторонний. Туберкулезные изменения являются характерными, и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. Аутоиммунный процесс приводит к значительной атрофии коры, иногда до полного исчезновения. В других случаях обнаруживают обильную инфильтрацию лимфоцитами, разрастание фиброзной ткани. Клиническая картина Ранние признаки. Утомляемость и слабость во второй половине дня, повышенная чувствительность к действию солнечных лучей со стойким загаром, снижение резистентности к инфекции и затяжное течение простудных заболеваний, ухудшение аппетита. Развернутая клиническая симптоматика весьма типична и характеризуется пигментацией кожи и слизистых оболочек различного оттенка – от золотистого до сероватого, особенно в местах трения (подмышечные впадины, паховая область, кисти рук и локти, губы и слизистая оболочка полости рта, рубцы и шрамы). Отмечаются стойкая артериальная гипотензия, тахикардия, диспептические расстройства, боли в животе, похудание, резкая мышечная слабость, затрудняющая передвижение даже медленным шагом. Специфическими признаками является повышенная потребность в соли и склонность к гипогликемическим реакциям. Глюкокортикоиды и альдостерон играют определенную роль в поддержании нормального уровня кровяного давления, процессов глюконеогенеза, а андрогены, секретируемые корой надпочечников, обладают анаболическим эффектом. При недостаточности их секреции снижается тонус артериол и капилляров, понижаются уровень сахара в плазме и анаболические процессы в тканях и мышцах. В связи с этим снижается масса тела и наступает выраженная астения. Потеря массы тела – почти постоянный симптом болезни Аддисона – может быть постепенной или быстрой. Похудание обычно коррелирует со степенью нарушения аппетита и выраженностью желудочно-кишечных нарушений. Последние отличаются большим разнообразием: снижение и потеря аппетита, боли в животе, как правило, без четкой локализации, усиливающиеся в период декомпенсации болезни. Характерные и частые проявления – гипацидный гастрит, спастический колит, нередко язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Преобладание жалоб на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у некоторых больных приводит к поздней диагностике хронической надпочечниковой недостаточности; больные длительное время наблюдаются у гастроэнтерологов. Снижение массы тела при болезни Аддисона связано с истинным уменьшением количества мышечной ткани и потерей тканями жидкости. Астенизация встречается у большинства больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и характеризуется общей слабостью, вялостью, невозможностью вести активный образ жизни. Отдых, как правило, не приводит к восстановлению сил и бодрости. Нередко больным трудно вставать с постели из-за головокружений и потемнения в глазах, тошноты. Астения связана с нарушением всех видов обмена: электролитного, углеводного, белкового; уменьшение и исчезновение ее наступает после компенсации надпочечниковой недостаточности. При хронической надпочечниковой недостаточности снижается функция половых желез. Обнаружено уменьшение секреции гонадотропинов, особенно фолликуллостимулирующего гормона. Недостаток надпочечниковых гормонов нарушает репродуктивную функцию, вызывает патологию беременности. Психические нарушения встречаются более чем у половины больных болезнью Аддисона. При хронической надпочечниковой недостаточности выявляются психические и неврологические нарушения. Иногда они носят нестойкий и легкий характер. Отмечаются апатия или раздражительность, нарушение памяти. С развитием заболевания появляются снижение инициативы, оскудение мышления, негативизм. Острые психические состояния, сопровождающиеся галлюцинациями, наблюдаются довольно редко. У больных с недостаточностью секреции гормонов коры надпочечников на электроэнцефалограмме обнаруживаются изменения: замедленные волны во всех отведениях, уменьшение числа а– и р-волн. Снижение психической активности и изменение электроэнцефалограммы большинство исследователей связывают с нарушением метаболизма в мозговой ткани, вызванным снижением уровня глюкозы в крови и хронической гипогликемией. Повышенная секреция адренокортикотропного гормона у больных с первичным поражением надпочечников также оказывает влияние на поведенческие реакции, процессы запоминания. В подростковом возрасте первичный гипокортицизм может сочетаться с кандидозом, гипотиреозом, а у взрослых – с аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, инсулинозависимым сахарным диабетом. При вторичном и третичном гипокортицизме клиническая симптоматика менее выражена, пигментации, как правило, нет. Четкие признаки заболевания могут появиться только при стрессовых ситуациях. Диагноз и дифференциальная диагностика Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы. Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, обморочными состояниями. На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меладермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности. Содержание кортизола плазмы крови снижено (меньше 300 нмоль/л). Повышен уровень калия (больше 5 ммоль/л). Снижение натрия сыворотки крови (меньше 130 ммоль/л). Высокий титр антител к ткани коры надпочечников. Повышение содержания кортикотропина при первичном гипокортицизме и снижение его при вторичном. Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания адренокортикотропного гормона, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения адренокортикотропного гормона. Повышение уровня АКТГ в плазме – важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция адренокортикотропного гормона путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона. Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов. 1. Проба Торна основана на изменении количества эозинофилов в крови под влиянием адренокортикотропного гормона. У больных гипокортицизмом оно уменьшается незначительно (проба Торна отрицательная). В настоящее время пробу применяют редко. 2. Проба со стимуляцией АКТГ. Это ценный диагностический метод для дифференцировки первичной и вторичной надостаточности коры надпочечников. Уровень кортизола сыворотки крови определяется до и через 30 и 60 мин после введения адренокортикотропного гормона короткого действия (10 – 20 ед. синкорпина или синактена). У здоровых детей уровень кортизола повышается не менее чем на 50%, при первичном гипокортицизме этого не отмечается, тогда как при вторичном проба положительная. Проба с АКТГ короткого действия выявляет наличные резервы коры надпочечников, проба с пролонгированным АКТГ-депо (24-часового действия)—потенциальные. При последней пробе исследуют не только кортизол сыворотки крови, но и 17-ОКС и 17-КС в суточной моче. Содержание кортизола сыворотки крови устанавливают до и через 6 ч и 24 ч после введения синактена-депо. Суточную мочу для определения в ней 17-ОКС и 17-КС собирают до пробы, в 1-е и 2-е последующие сутки. Реакция на введение АКТГ пролонгированного действия имеет 4 основных типа: 1) повышение уровня 17-ОКС в крови и моче в 1-е и 2-е сутки свидетельствует о достаточных потенциальных возможностях коры надпочечников (этот тип реакции при хроническом гипокортицизме встречается крайне редко); 2) понижение уровня 17-ОКС в 1-е сутки и повышение на 2-е указывают на снижение наличных резервов и достаточные потенциальные возможности; 3) увеличение количества 17-ОКС в 1-е сутки и уменьшение на 2-е свидетельствуют о снижении потенциальных возможностей коры надпочечников при сохранении функциональной активности; 4) понижение уровня 17-ОКС в 1-е сутки и дальнейшее снижение на следующий день свидетельствуют о низких резервах коры надпочечников (этот тип реакции встречается чаще других при болезни Аддисона). 3. Проба с метапироном позволяет выявить резервы эндогенного адренокортикотропного гормона и реакцию коры надпочечников на адренокортикотропный гормон. В педиатрии эта проба пока не имеет широкого распространения. Положительная проба с адренокортикотропным гормоном и отрицательная проба с метапироном указывают на вторичную недостаточность коры надпочечников. 4. Проба с введением инсулина. Нарушения углеводного обмена, связанные с недостаточной продукцией глюкокортикоидов, вызывают повышенную чувствительность больных аддисоновой болезнью даже к малым дозам инсулина, что можно использовать как диагностический тест. Введение инсулина подкожно (0,1 ед./кг) снижает сахар крови больше чем на 50% через 60 – 120 мин, причем через 3 ч гликемия остается ниже исходного уровня. 5. Проба на чувствительность к стероидным гормонам основана на эозинопеническом эффекте. В первый день подсчитывают абсолютное число эозинофилов крови в 8 ч (до еды) и в 12 ч (без введения глюкокортикоидных препаратов). Эта часть пробы в некоторой степени отражает функциональное состояние надпочечников. На следующий день подобные исследования проводят после приема 5 мг преднизолона в 8ч.У здоровых количество эозинофилов снижается незначительно (в среднем на 11%), при болезни Аддисона – намного (в среднем на 76%), что косвенно может указывать на их повышенную чувствительность к преднизолону. Эта проба довольно специфична при хроническом гипокортицизме, хотя не отражает его тяжести и не служит дифференциально диагностическим тестом для различных форм. Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, артериальной гипотензией, похуданием. Токсический диффузный зоб. Общие признаки – слабость, похудание, пигментация. Отличия токсического диффузного зоба – артериальное систолическое давление повышено, а диастолическое снижено (увеличение пульсового артериального давления), аппетит повышен, мелкий тремор пальцев рук, увеличение щитовидной железы, возможна мерцательная аритмия. Гемохроматоз. Общие признаки – гиперпигментация, мышечная слабость. Отличия гемохроматоза – наличие цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови. Однако обязательно исследование кортизола крови, так как может быть сочетание гемохроматоза и гипокортицизма. Хронический энтероколит. Общие признаки – слабость, похудание, боли в животе, гипотензия, анорексия. Отличия хронического энтероколита – частый жидкий стул, изменение копрограммы, сезонный характер обострений, эффект от ферментативной терапии. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/kollektiv-avtorov/endokrinologiya-bolshaya-medicinskaya-enciklopediya/?lfrom=390579938) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.