Сетевая библиотекаСетевая библиотека

Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием

Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием
Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием Саймон Сингх Эдзард Эрнст Библиотека фонда «Эволюция» “Ни кошелька, ни жизни” Саймона Сингха и Эдзарда Эрнста – правдивый, непредвзятый и увлекательный рассказ о нетрадиционной медицине. Основная часть книги посвящена четырем самым популярным ее направлениям – акупунктуре, гомеопатии, хиропрактике и траволечению, а в приложении кратко обсуждаются еще свыше тридцати. Авторы с самого начала разъясняют, что представляет собой научный подход и как с его помощью определяют истину, а затем, опираясь на результаты многочисленных научных исследований, страница за страницей приподнимают завесу тайны, скрывающую неутешительную правду о нетрадиционной медицине. Они разбираются, какие из ее методов действенны и безвредны, а какие бесполезны и опасны. Анализируя, почему во всем мире так широко распространены методы лечения, не доказавшие своей эффективности, они отвечают не только на вездесущий вопрос “Кто виноват?”, но и на важнейший вопрос “Что делать?”. Саймон Сингх и Эдзард Эрнст Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием Посвящается его королевскому высочеству принцу Уэльскому Simon Singh, Edzard Ernst Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial Издание осуществлено при поддержке фонда “Эволюция” This edition published by arrangement with Conville & Walsh Ltd. and Synopsis Literary Agency © Simon Singh; Edzard Ernst, 2008 Художественное оформление и макет Андрея Бондаренко Введение Все, что написано в этой книге, опирается на одно-единственное емкое изречение, написанное более двух тысяч лет назад Гиппократом, отцом медицины: Ибо две суть вещи: наука и мнение; из них первая рождает знание, второе – невежество[1 - Перевод В. Руднева. – Прим. перев.]. Гиппократ утверждал: если кто-то предлагает новый способ лечения, чтобы определить, действенный ли он, следует использовать научный метод, а не спрашивать чье-то мнение. Наука посредством экспериментов, наблюдений, измерений, доказательств и рассуждений вырабатывает единое беспристрастное представление о правдивом положении дел. Даже когда вывод уже сделан, наука продолжает проверять и испытывать собственные заявления – а вдруг она ошиблась? Мнения же, напротив, субъективны и противоречат друг другу, и больше всего шансов отстоять свое мнение у того, кто развернул самую убедительную рекламную кампанию (независимо от того, прав он или нет). Наша книга, вдохновленная высказыванием Гиппократа, предлагает научный взгляд на современные нетрадиционные методы лечения[2 - Нетрадиционная медицина – это совокупность методов, претендующих на способность лечить (или предупреждать развитие заболеваний), эффективность и безопасность которых не доказана научным методом. Нетрадиционную медицину называют альтернативной, если ее методы применяются вместо общепринятых, и комплементарной, если ее методы используются наряду с классическими. – Здесь и далее, если не указано иное, прим. ред.] во всем их многообразии. С каждым годом они становятся все популярнее: альтернативные лекарства и приборы в изобилии продаются в любой аптеке, об этих методах пишут все журналы, их обсуждают на миллионах веб-сайтов и применяют миллиарды человек, – однако многие врачи относятся к ним скептически. В самом деле, мы причисляем к нетрадиционной медицине любой метод лечения, не признанный большинством обычных врачей, а это, как правило, означает, что механизмы действия подобных альтернативных методов недоступны пониманию современной медицины. Выражаясь научным языком, можно сказать, что методы нетрадиционной медицины с биологической точки зрения несостоятельны. Под названием “нетрадиционная” часто объединяют и комплементарную, и альтернативную медицину, то есть иногда нетрадиционные методы лечения применяют одновременно с методами классической медицины, а иногда – вместо них. Однако простоты ради на страницах этой книги мы решили ограничиться общим термином “нетрадиционная медицина”, не уточняя без нужды, о какой ее разновидности – комплементарной или альтернативной – идет речь. По данным исследований, во многих странах более половины населения прибегает к тем или иным методам нетрадиционной медицины. Суммарно в мире на нее тратится около 40 миллиардов фунтов стерлингов в год, и это самая быстрорастущая область медицинских расходов. Кто же прав: критики, считающие нетрадиционную медицину своего рода шаманством, или мать, доверяющая ей здоровье своего ребенка? Этот вопрос может иметь три варианта ответа. 1. Возможно, нетрадиционная медицина не приносит ни малейшей пользы, а нас убедили в ее действенности обманом – просто хорошей рекламой. Специалисты по нетрадиционной медицине только на вид симпатичные, а все их увлекательные рассуждения о “чудесах природы” и “древней мудрости” на самом деле лишь сбивают клиентов с толку (впрочем, иногда эти специалисты и сами верят в такие явления). Они морочат нам голову модными выражениями и словечками вроде “холистический подход”, “энергетические меридианы”, “самоисцеление” и “индивидуализация”. Если же пробиться сквозь этот профессиональный жаргон, вероятно, все это окажется чистой воды жульничеством. 2. А может, наоборот, нетрадиционная медицина невероятно эффективна? Скептики же, в том числе многие врачи, просто не в состоянии оценить все преимущества холистического (целостного), естественного, вытекающего из традиций, духовного подхода к оздоровлению. Медицина никогда не претендовала на всеведение, и в нашем понимании того, как устроен человеческий организм, не раз происходила настоящая революция. Вдруг очередной переворот приведет к открытию механизмов, стоящих за методами нетрадиционной медицины? Или тут задействованы иные, скрытые, силы? Что если общепринятая медицина просто стремится сохранить свою власть и авторитет, а врачи потому и критикуют нетрадиционную медицину – опасаются конкуренции? Может ли быть, что эти скептики служат лишь марионетками в руках опытных кукловодов – крупных фармацевтических компаний, не желающих лишаться прибыли? 3. Или истина где-то посередине… Каким бы ни был ответ, мы решили найти истину и поэтому взялись за написание этой книги. Хотя существует уже предостаточно книг, притязающих на раскрытие правды о нетрадиционной медицине, мы уверены, что по строгости, компетентности и независимости суждений нашей нет равных. Оба автора этой книги – профессиональные ученые, поэтому разбираться во всевозможных альтернативных методах лечения мы будем крайне скрупулезно. Более того, никто из нас никогда не работал в фармацевтических компаниях и не получал прибыли от деятельности в сфере “естественного оздоровления”[3 - Профессор Эдзард Эрнст работал в мюнхенской гомеопатической больнице больше 30 лет назад.], так что мы вправе искренне заявить: единственный наш мотив – поиск истины. К тому же наше сотрудничество привносит равновесие в повествование. Один из нас, Эдзард Эрнст, знает исследуемую область изнутри, ведь он много лет занимается медициной, в том числе нетрадиционной. Он первый в мире профессор комплементарной медицины, и его исследовательская группа 15 лет разбиралась, какие альтернативные методы действительно работают, а какие нет. Другой, Саймон Сингх, – сторонний наблюдатель, за плечами у которого больше 20 лет работы журналистом, популяризирующим науку; он работал в печати, на радио и телевидении и неизменно старался растолковать сложные идеи так, чтобы они стали понятны широкой общественности. Пожалуй, вместе нам удастся подойти к истине ближе других – и, что не менее важно, мы попытаемся донести ее до вас живо, четко и понятно. Наша задача – выяснить всю правду о настойках и примочках, таблетках и иглах, зарядке энергией и прочем, что лежит вне сферы общепринятой медицины, но стремительно набирает популярность среди больных. Что помогает, а что нет? Как отличить тайну от лжи? Кому можно верить, а кто вас бессовестно обирает? Кто лучше знает, как лечить болезни, – современные врачи или ветхие старушки, черпающие мудрость из неведомого источника? На страницах нашей книги вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы. Перед вами – результаты самого честного и тщательного исследования нетрадиционной медицины. В частности, мы ответим на главный вопрос: способна ли нетрадиционная медицина лечить болезни? Звучит он коротко и ясно, однако, если копнуть глубже, становится несколько сложнее и имеет разные варианты ответа в зависимости от трех основных моментов. Во-первых, о каком именно методе нетрадиционной медицины идет речь? Во-вторых, при каком заболевании его применяют? И, в-третьих, что, собственно, значит – лечить? Чтобы как следует со всем этим разобраться, мы разделили книгу на шесть глав. Первая глава – введение в научный метод. В ней мы расскажем, как ученые на основании наблюдений и экспериментов определяют, насколько действенны те или иные способы лечения. Все до единого выводы, к которым мы приходим в этой книге, основаны на научном методе и на объективном анализе лучших медицинских исследований. Мы с самого начала объясняем, как работает наука, чтобы читатель больше доверял нашим последующим выводам. Во второй главе мы покажем, как можно применить научный метод к акупунктуре (иглоукалыванию) – одной из самых известных и наиболее исследованных отраслей нетрадиционной медицины. Мы не просто рассмотрим, каким научным испытаниям подвергалась акупунктура, но и обсудим, как она зародилась на Востоке, как мигрировала на Запад и как ее практикуют сегодня. В третьей, четвертой и пятой главах по той же схеме мы проанализируем гомеопатию, хиропрактику и траволечение – еще три крупные отрасли нетрадиционной медицины. Краткий обзор остальных ее методов (свыше тридцати) дан в приложении. Другими словами, на страницах этой книги вы найдете научную оценку практически любого метода нетрадиционной медицины, с каким можно столкнуться. В последней, шестой, главе мы подведем некоторые итоги на основании данных, представленных в предыдущих главах, и порассуждаем о будущем здравоохранения. Если найдены неоспоримые доказательства, что тот или иной метод нетрадиционной медицины неэффективен, следует ли его запретить – или главной движущей силой должен оставаться выбор больного? Напротив, если какие-то нетрадиционные методы и в самом деле помогают в лечении, нельзя ли их внедрить в классическую медицину – или же между профессиональным врачебным сообществом и специалистами по нетрадиционной медицине сохранится непримиримая вражда? Ключевое понятие всей книги – “истина”. В первой главе рассказано, как наука определяет истину. Со второй главы по пятую излагается правда о разных методах нетрадиционной медицины, основанная на научных данных. В шестой главе разобрано, почему мы придаем истине такое большое значение и как это должно повлиять на наше отношение к методам альтернативной терапии в контексте медицины XXI века. Истина, безусловно, дает ощущение надежности, однако стоит сделать две оговорки. Во-первых, мы доносим ее до читателя прямо и безапелляционно, без всяких экивоков. Если мы обнаружили, что тот или иной метод помогает при той или иной болезни (например, при надлежащем использовании зверобой обладает свойствами антидепрессанта, см. пятую главу), мы так и говорим. Однако в других случаях, выяснив, что какой-то метод бесполезен или даже вреден, мы сообщаем об этом так же недвусмысленно. Вы приобрели эту книгу, поскольку решили выяснить правду, поэтому мы считаем, что обязаны рассказывать обо всем честно и откровенно. Во-вторых, все истины, изложенные в этой книге, основаны на научных данных, поскольку Гиппократ совершенно справедливо отметил: наука рождает знание. Все, что мы знаем о Вселенной, – от строения атома до числа галактик – мы знаем благодаря науке, и ей же мы обязаны всеми достижениями медицины – от открытия антибиотиков до искоренения оспы. Наука, разумеется, тоже не совершенна. Ученые охотно признают, что им известно далеко не все, однако научный метод – несомненно, лучший инструмент для поиска истины. Если вы, читатель, относитесь к могуществу науки скептически, рекомендуем вам прочитать хотя бы первую главу. К концу ее вы настолько уверитесь в достоинствах и возможностях научного метода, что задумаетесь, не стоит ли ознакомиться и согласиться также с выводами, изложенными в оставшейся части книги. Однако не исключено, что вы не захотите признать науку лучшим способом определить, работает ли тот или иной метод нетрадиционной медицины. Может статься, вы настолько зашорены, что останетесь при прежнем своем мировоззрении независимо от того, что имеет сказать наука. Возможно, вы непоколебимо верите, что нетрадиционная медицина – это сплошное шарлатанство, или не менее твердо убеждены в обратном – что это панацея от всех болей, хворей и недомоганий. В обоих случаях эта книга не для вас. Нет никакого смысла читать даже первую главу, если вы не готовы хотя бы теоретически рассмотреть возможность, что научный метод служит мерилом истинности. В сущности, если у вас уже сложилось свое мнение о нетрадиционной медицине и вы не собираетесь его менять, обратитесь в книжный магазин и попросите вернуть вам деньги. С какой стати вам изучать результаты нескольких тысяч исследований, если вы уже знаете ответы на все вопросы? Впрочем, мы надеемся, что вы человек достаточно непредвзятый – и захотите продолжить чтение. Глава первая Как определить истину? Истина и так существует, это ложь приходится изобретать.     Жорж Брак Цель этой книги – установить правду о нетрадиционной медицине. Какие методы помогают больным, а какие не приносят никакой пользы? Какие методы безопасны, а к каким прибегать рискованно? Подобными вопросами врачи во всех отраслях медицины задаются уже тысячи лет, но лишь относительно недавно был разработан подход, позволяющий отличать эффективные методы от несостоятельных, опасные от безопасных. Этот подход – так называемая доказательная медицина – произвел настоящий переворот во врачебной практике, превратив ее из индустрии шарлатанов и недоучек в систему здравоохранения, способную сотворить настоящее чудо: пересадить почку, удалить катаракту, победить детские болезни, искоренить оспу – и ежегодно сохранять миллионы жизней. Наша проверка нетрадиционных методов лечения основана именно на принципах доказательной медицины, поэтому нам очень важно подробно объяснить, что это из себя представляет и как устроено. Мы не будем говорить о доказательной медицине в контексте современности, а вернемся в прошлое, чтобы посмотреть, как она возникла и развивалась, – тогда станет гораздо понятнее, в чем ее достоинства. В частности, мы увидим, как с помощью этого подхода удалось проверить действенность кровопускания – противоестественной, однако некогда весьма распространенной процедуры, при которой разрезали кожу и рассекали кровеносные сосуды. Считалось, что так можно исцелить от любого недуга. Расцвет кровопускания начался в Древней Греции, где оно прекрасно вписывалось в общепринятые представления, согласно которым все болезни вызываются дисбалансом четырех телесных соков – крови, лимфы (флегмы), желтой и черной желчи, – а избыток какой-либо из этих жидкостей не только влияет на здоровье, но и определяет темперамент. Кровь ассоциировали с жизнерадостностью, лимфу – с бесстрастностью, желтую желчь – с раздражительностью, а черную – с унылостью. Отголоски этого учения мы слышим до сих пор: слова “сангвиник”, “флегматик”, “холерик” и “меланхолик” произошли от латинских и греческих названий телесных соков. Древнегреческие врачи не знали, что кровь циркулирует по организму, и полагали, что она может загнивать и тем самым вызывать недуги. Поэтому они настаивали на удалении застоявшейся крови и рекомендовали для каждой болезни свою процедуру. Например, заболевания печени требовали кровопускания из вены на правой руке, а недомогания, связанные с селезенкой, – из вены на левой. Греческая медицинская традиция пользовалась таким авторитетом, что в последующие века кровопускание стало общепринятым методом лечения больных по всей Европе. В эпоху раннего Средневековья те, кто мог себе это позволить, обращались за кровопусканием к монахам, однако позже, в 1163 году, папа римский Александр III запретил монахам проводить эту жестокую медицинскую процедуру. С тех пор обязанность отворять кровь обычно исполняли местные цирюльники. К своей роли они относились весьма серьезно: тщательно шлифовали приемы и перенимали новые технологии. Помимо простого лезвия они применяли пружинный ланцет, позволявший сделать разрез заданной глубины. В дальнейшем их арсенал пополнил скарификатор, который имел несколько подпружиненных лезвий, рассекавших кожу одновременно. У тех цирюльников, которые предпочитали менее технологичный и более естественный подход, была возможность использовать медицинских пиявок. В ротовом отверстии этих кровососущих червей-паразитов находятся три независимые челюсти, на каждой из которых около ста крошечных зубов. Пиявки служили идеальным средством для кровопускания из десен, губ или носа больного. Причем эти животные еще и вводят в ранку обезболивающие и сосудорасширяющие (усиливающие кровоток) вещества, а также антикоагулянты, препятствующие свертыванию крови. Чтобы выпустить у больного больше крови за один сеанс, врачи прибегали к бделлатомии – надрезали пиявке задний конец, чтобы всасываемая кровь из него вытекала. Тогда пиявка не могла насытиться и вынуждена была продолжать сосать. Говорят, цилиндры с чередующимися красно-белыми полосами на современных вывесках парикмахерских символизируют, что цирюльники играли еще и роль хирургов, но на самом деле это связано с их кровопускательными обязанностями. Красный цвет олицетворяет кровь, белый – жгут, шарик на верхнем конце – медный сосуд для пиявок, а сам цилиндр – палку, которую больной сжимал в кулаке, чтобы кровь лучше шла. Кровопускание практиковали и изучали самые прославленные европейские медики, например Амбруаз Паре, служивший придворным хирургом четырех французских королей в XVI веке. Он много писал о кровопускании и давал множество полезных советов: Если трогать пиявок голыми руками, они раздражаются и чувствуют такую сытость, что не желают кусать, поэтому их следует брать чистой белой льняной салфеткой и прикладывать к коже, слегка надсеченной скарификатором или смоченной кровью какого-либо животного, ибо тогда они присосутся к плоти более жадно и прочно. Чтобы заставить пиявок отвалиться, посыпьте их порошком сабура[4 - Са?бур – выпаренный досуха сок из листьев алоэ.], солью или золой. При желании узнать, сколько крови они высосали, посыпьте их тонко помолотой солью, как только они отвалятся, ибо так они исторгнут всю кровь, которую выпили. Когда европейцы колонизировали Новый Свет, они привезли с собой и практику кровопускания. Американские врачи не видели причин сомневаться в приемах, которым учили в знаменитых европейских лечебницах и университетах, поэтому тоже сочли кровопускание главным методом лечения, который можно применять в самых разных обстоятельствах. Однако, когда в 1799 году кровь отворили самому видному пациенту в стране, применение этой медицинской процедуры внезапно сделалось предметом споров. Действительно ли она способна спасти жизнь или же только истощает силы больных? Начало разногласиям и сомнениям было положено утром 13 декабря 1799 года, когда Джордж Вашингтон, проснувшись, ощутил симптомы простуды. На предложение личного секретаря принять какое-нибудь лекарство Вашингтон ответил: “Вы же знаете, я никогда ничего не принимаю от простуды. Сама пройдет”. Бывший президент, которому исполнилось уже 67 лет, не считал насморк и боль в горле поводом для беспокойства, тем более что ему довелось перенести недуги посерьезнее. Подростком он переболел оспой, за которой последовал туберкулез. В молодости Вашингтон работал землемером в Вирджинии, где болота кишели комарами, и подхватил малярию. Затем, в 1755 году, он чудом уцелел в битве при Мононгахеле, хотя под ним убило двух лошадей, а военную форму в четырех местах распороли мушкетные пули. Болел он и пневмонией, несколько раз его поражали приступы малярии, а как-то на бедре образовался большой карбункул, лишивший его работоспособности на полтора месяца. Никто не ожидал, что эта пустячная на первый взгляд простуда, начавшаяся в пятницу, 13 декабря, окажется гибельной для человека, пережившего кровопролитные сражения и опаснейшие болезни. В ночь на субботу состояние Вашингтона ухудшилось настолько, что рано утром он проснулся от удушья. Смотритель его владений, мистер Альбин Роулинз, сделал больному микстуру из патоки, уксуса и масла, но обнаружил, что тот едва в состоянии ее проглотить. Роулинз, имевший большой опыт кровопускания, посчитал, что необходимы решительные меры. Стремясь облегчить состояние своего хозяина, хирургическим ножом – ланцетом – он надрезал ему руку и выпустил в фарфоровую миску треть литра крови. К утру 14 декабря не появилось никаких признаков улучшения, так что Марта Вашингтон вздохнула с облегчением, когда в поместье прибыли три врача и занялись лечением ее супруга. Доктора Джеймса Крейка, личного врача бывшего президента, сопровождали доктора Густавус Ричард Браун и Элиша Каллен Дик. Они верно поставили диагноз – cynanche trachealis (“круп” на латыни), что сейчас мы назвали бы воспалением и отеком надгортанника. Доступ воздуха в дыхательное горло Вашингтона был частично перекрыт, и потому ему было трудно дышать. Доктор Крейк присыпал больному горло порошком из шпанской мушки, а когда это не помогло, решил отворить ему кровь – и выпустил еще пол-литра. В 11 часов утра процедуру повторили. Всего у человека около пяти литров крови, так что каждый раз Вашингтон терял значительный объем. Доктора Крейка, судя по всему, это не тревожило. Днем он выпустил больному еще целый литр крови. Затем несколько часов казалось, будто кровопускание помогло: Вашингтону стало лучше, какое-то время он мог даже сидеть. Под вечер его состояние снова ухудшилось – и врачи в очередной раз провели кровопускание. Кровь оказалась вязкой и текла медленно. С современной точки зрения это говорит об обезвоживании, истощении запасов жидкости в организме в результате сильной кровопотери. К ночи доктора могли лишь мрачно наблюдать, как их многочисленные кровопускания и всевозможные снадобья и припарки не вызывают ни малейших признаков выздоровления. Доктора Крейк и Дик впоследствии напишут: “Казалось, жизненные силы стремительно отступают под натиском болезни. К конечностям приложили пластыри, а на горло сделали горячий компресс из отрубей с уксусом”. Вот как описывал последние часы первого американского президента его приемный внук – Джордж Вашингтон Кастис: С наступлением ночи стало очевидно, что он уходит, и сам он, казалось, прекрасно понимал, что время его истекает. Он спросил, который час, и ему ответили, что уже почти десять. Больше он не говорил – перед ним расстилалось царство смерти и он знал, что час его пробил. С удивительным самообладанием он готовился умереть. Отец своей нации скончался, вытянув ноги и сложив руки на груди, без единого вздоха, без единого стона. Ни судорога, ни гримаса не подсказали собравшимся, когда благородный дух бесшумно отправился в свой дальний путь. Столь безмятежны были мужественные черты, охваченные смертным покоем, что прошло несколько минут, прежде чем собравшиеся поняли: отца-основателя больше нет. Джордж Вашингтон, великан ростом около 190 сантиметров, потерял меньше чем за день половину всей крови. Врачи, отвечавшие за его лечение, отстаивали необходимость столь решительных мер, видя в них последнюю надежду на спасение жизни больного, и большинство их коллег поддержали это решение. Однако в медицинском сообществе звучали и протесты. Хотя кровопускание уже много сотен лет считалось общепринятой медицинской процедурой, некоторые врачи, пусть и меньшинство, сомневались в его полезности. Более того, они утверждали, что кровопускание создает риск для больного независимо ни от части тела, из которой оно проводится, ни от удаляемого объема крови, будь то пол-литра или два. По мнению этих врачей, доктора Крейк, Браун и Дик, в сущности, убили бывшего президента, без нужды обескровив его. Кто же был прав: самые авторитетные врачи в стране, приложившие все усилия, чтобы спасти Вашингтона, или медики-маргиналы, считавшие кровопускание безумным и опасным пережитком времен Древней Греции? По случайному совпадению в тот самый день, когда умер Вашингтон, 14 декабря 1799 года, было вынесено судебное решение по вопросу о том, полезно кровопускание для больных или вредно. Поводом для разбирательства стала статья известного английского журналиста Уильяма Коббета, жившего в Филадельфии, который заинтересовался деятельностью доктора Бенджамина Раша – самого известного и ярого сторонника кровопускания в Америке. Блестящая медицинская, научная и политическая карьера доктора Раша вызывала восхищение у всей Америки. Он был автором восьмидесяти пяти важных публикаций, в том числе первого американского учебника по химии, начальником медицинской службы Континентальной армии, а главное – одним из подписавших Декларацию независимости. Возможно, таких достижений следовало ожидать, если учесть, что он в 14 лет закончил Колледж Нью-Джерси, который впоследствии приобрел новый статус и стал именоваться Принстонским университетом. Раш работал в Пенсильванской больнице в Филадельфии и преподавал в медицинской школе при ней, где в период его службы учились три четверти всех американских врачей. Он пользовался таким уважением, что его называли Пенсильванским Гиппократом, и по сей день остается единственным врачом, которому Американская медицинская ассоциация установила памятник в Вашингтоне. Такая плодотворная карьера позволила ему убедить в пользе кровопускания целое поколение врачей, в том числе и тех трех, которые лечили Джорджа Вашингтона, – Крейка, Брауна и Дика. С первым Раш служил во время Войны за независимость, со вторым изучал медицину в Эдинбурге, а третьему преподавал в Пенсильвании. Слово доктора Раша не расходилось с делом. Больше всего письменных свидетельств сохранилось о повальных кровопусканиях, которые он делал в Филадельфии во время эпидемий желтой лихорадки 1794 и 1797 годов. Иногда он проводил эту процедуру ста больным в день, из-за чего в клинике стоял зловонный запах несвежей крови и роились мухи. Уильям Коббет, обладавший пристрастием к репортажам о медицинских скандалах, был убежден, что Раш непреднамеренно убивает многих своих пациентов. Коббет взялся изучать местные списки умерших и в самом деле отметил рост смертности после того, как коллеги Раша последовали его рекомендациям и стали широко применять кровопускание. В результате Коббет объявил, что методы Раша “вносят свой вклад в сокращение численности населения Земли”. В ответ на обвинение в неправильном лечении доктор Раш подал на Коббета в суд за клевету. Это произошло в 1797 году в Филадельфии. Всевозможные задержки и проволочки привели к тому, что дело разбирали больше двух лет, однако к концу 1799 года присяжные были готовы вынести вердикт. Главный вопрос состоял в том, прав ли Коббет, утверждая, что Раш виновен в гибели больных, поскольку делал им кровопускание, или же это клеветническое обвинение. Хотя Коббет в доказательство своей правоты и приводил списки умерших, едва ли это можно считать строгим научным анализом последствий кровопускания. Более того, обстоятельства складывались не в его пользу. Например, суд вызвал лишь трех свидетелей, и все они были врачами, разделявшими профессиональные представления доктора Раша. Кроме того, в суде выступало семь адвокатов, а это говорит о том, что сила убеждения оказывала большее влияние, чем предоставленные доказательства. Богатство и репутация позволяли Рашу нанять лучших юристов в городе, и Коббету приходилось действовать в неблагоприятных условиях. В довершение всего на присяжных, по-видимому, повлияло то обстоятельство, что Коббет не был врачом, а Раш относился к основоположникам американской медицины, так что им казалось естественным встать на сторону последнего. Как и следовало ожидать, Раш выиграл процесс. Коббета обязали выплатить ему компенсацию в 5 тысяч долларов – для Пенсильвании это была рекордная сумма взыскания. Так что в те самые часы, когда Джордж Вашингтон умирал после нескольких кровопусканий подряд, суд постановил, что в этой медицинской процедуре нет ничего дурного. Однако, если мы хотим определить, перевешивает ли терапевтическая польза кровопускания его возможные вредные побочные эффекты, нам нельзя полагаться на суд XVIII века. К тому же приговор, скорее всего, был пристрастным – по причинам, которые мы только что перечислили. Не следует также забывать, что Коббет был иностранцем, а Раш – национальным героем: пожалуй, было бы немыслимо, чтобы суд вынес решение против Раша. Чтобы дать кровопусканию объективную оценку, профессиональная медицина требует куда более строгой процедуры, менее пристрастной, чем самый справедливый суд на свете. На самом деле, когда Раш и Коббет вели свою тяжбу, они и представить себе не могли, что по другую сторону Атлантики уже изобрели именно такую процедуру, позволяющую установить истину в подобных медицинских вопросах, – изобрели и получают с ее помощью отличные результаты. Изначально ее применили для испытания радикально нового способа лечения болезни, поражавшей моряков, но вскоре ей предстояло стать и мерилом полезности кровопускания, а со временем – всего арсенала медицинских приемов, в том числе и методов нетрадиционной медицины. Цинга, английские матросы и снова кровопускание В июне 1744 года легенда британского флота командор Джордж Энсон вернулся домой из кругосветного плавания, продлившегося почти четыре года. По пути он захватил в бою испанский галеон “Ковадонга”, на котором было свыше миллиона трехсот тысяч пиастров и больше тонны серебра в самородках – самая большая добыча за десять лет англо-испанской войны. Когда Энсон и его люди шествовали по Лондону, трофеи сопровождали их в тридцати двух повозках, нагруженных золотом и серебром. Однако Энсону дорого пришлось за них заплатить. Его команду преследовала цинга, отняв жизни больше двух третей моряков. Для сравнения добавим, что в морских сражениях Энсон потерял всего четырех человек, а от цинги умерло больше тысячи. Цинга превратилась в сущее проклятие моряков с тех пор, как плавания стали продолжаться дольше нескольких недель. Первые документальные свидетельства об этой болезни относятся к 1497 году, когда Васко да Гама обогнул мыс Доброй Надежды. Затем она распространялась все больше, поскольку осмелевшие капитаны отправлялись в путешествия по всему земному шару. Английский хирург Уильям Клаус, служивший во флоте королевы Елизаветы I, дал подробное описание ужасных симптомов, от которых в конечном счете погибло два миллиона моряков: Десны у них прогнили, обнажив корни зубов, щеки опухли и затвердели, зубы расшатались так, будто вот-вот выпадут… дыхание стало гнилостным. Ноги совсем ослабели и подкашивались, все тело болело и ныло и покрылось множеством синеватых и красноватых пятен или точек – и крупных, и мелких, вроде блошиных укусов. С современной точки зрения все вполне логично: мы знаем, что цинга – результат недостатка витамина С. Он нужен организму человека, чтобы вырабатывать коллаген, который скрепляет мышцы, кровеносные сосуды и другие структуры и тем самым помогает заживлять порезы и ссадины. Так что нехватка витамина С приводит к кровотечениям и разрушению хрящей, связок, сухожилий, костей, кожи, десен и зубов. Одним словом, тело человека, больного цингой, постепенно разлагается, и смерть его очень мучительна. Витаминами называют органические соединения, которые необходимы для жизни, но не вырабатываются в организме, а потому должны поступать с пищей[5 - Некоторые витамины синтезируются в организме человека, бо?льшая же часть должна поступать с пищей.]. В основном мы получаем витамин С из овощей и фруктов – а в обычном рационе моряка именно их, увы, не хватало. Моряки питались галетами, солониной, вяленой рыбой, в которых не было (и нет) витамина С, зато, вероятно, кишели личинки долгоносиков. Кстати, поражение продовольственных запасов этими личинками считалось хорошим признаком, поскольку они покидали мясо, лишь когда оно становилось совсем тухлым и окончательно непригодным в пищу. Самым простым решением было бы изменить корабельный рацион, однако ученым еще только предстояло открыть витамин С, а пока они не знали, какую роль свежие фрукты играют в профилактике цинги. Так что врачи предлагали целый ряд других мер борьбы с болезнью. Разумеется, прибегнуть к кровопусканию, по их мнению, стоило всегда, а в число целительных средств входил прием ртутной пасты, соленой воды, уксуса, серной и соляной кислот и мозельвейна. Рекомендовали также по шею зарывать больного в песок, правда, посреди Тихого океана это было едва ли осуществимо. Самым извращенным лекарством от цинги был тяжелый физический труд: врачи подметили, что обычно ею болеют ленивые моряки. Безусловно, они путали причину со следствием, поскольку не лень делала моряков беззащитными перед цингой, а, наоборот, они становились вялыми из-за проявившихся симптомов недуга. Весь этот набор бессмысленных средств привел к тому, что в XVII–XVIII веках высокая смертность от цинги сильно мешала честолюбивым планам освоения морей. Ученые мужи по всему миру изобретали хитроумные теории для объяснения причин заболевания и обсуждали действенность разнообразных целительных процедур, однако никому не удавалось остановить это гнилостное поветрие, губившее сотни тысяч моряков. Наконец в 1746 году произошел настоящий прорыв. Молодой корабельный врач из Шотландии по имени Джеймс Линд взошел на борт английского военного корабля “Солсбери”. Острый пытливый ум и дотошность позволили ему преодолеть моду, предрассудки, слухи и сплетни – и он разобрался, почему возникает и как протекает цинга, объяснив все крайне логично и осмысленно. В общем, ему суждено было добиться успеха там, где все остальные потерпели неудачу, поскольку он, по всей видимости, первым в истории человечества провел так называемые контролируемые клинические испытания. По долгу службы Линду пришлось плавать через Ла-Манш и по Средиземному морю, и хотя “Солсбери” не уходил далеко от берега, весной 1747 года у каждого десятого матроса появились симптомы цинги. Скорее всего, первым побуждением Линда было предложить морякам какое-нибудь из множества популярных в то время средств, но затем он передумал. Ему в голову пришла другая мысль: а что если лечить разных моряков различными методами? Тогда, наблюдая, кому становится лучше, а кому хуже, можно будет определить, какие средства действенны, а от каких нет никакого толку. Нам с вами эта идея кажется очевидной, однако в те времена это был поистине революционный отход от сложившихся в медицине обычаев. Джеймс Линд Итак, 20 мая Линд отобрал двенадцать моряков с одинаково выраженными симптомами тяжелой цинги: у всех были “гнилые десны, сыпь, апатия и слабость в коленях”. Он велел повесить их гамаки в одном помещении и проследил, чтобы им давали на завтрак, обед и ужин строго одно и то же, то есть чтобы “у всех был один общий рацион”. Таким образом Линд гарантировал добросовестность исследования: все больные страдали цингой одной и той же степени тяжести, содержались в равных условиях и одинаково питались. Затем он разбил моряков на шесть пар и каждую лечил своим методом. Первая получала по кварте сидра в день, вторая – по двадцать пять капель эликсира из купороса (серной кислоты) трижды в день, третья – по две ложки уксуса трижды в день, четвертая – по четверти пинты морской воды в день, пятая – лечебную пасту из чеснока, горчицы, мирровой смолы и корня редьки, а шестая – по два апельсина и одному лимону в день. Еще несколько заболевших моряков, продолжавшие получать обычный корабельный рацион, служили контрольной группой – за ней велось наблюдение. Прежде чем двигаться дальше, проясним два важных обстоятельства. Во-первых, апельсины и лимоны попали в исследование по чистой случайности. Хотя сообщения о том, что лимон облегчает симптомы цинги, появлялись еще в 1601 году, врачи конца XVIII века наверняка сочли бы, что фрукты – крайне экзотическое лекарство. Если бы термин “нетрадиционная медицина” был во времена Линда в ходу, его коллеги, пожалуй, назвали бы лечение цитрусовыми нетрадиционным, поскольку это натуральные средства, применение которых не опиралось тогда ни на какую правдоподобную теорию, а следовательно, едва ли выдержало бы конкуренцию с общепринятыми методами. Во-вторых, Линд не включил в свои испытания кровопускание. Хотя другие врачи считали, что оно помогает при цинге, Линд не был в этом убежден и догадывался, что настоящее лечебное средство как-то связано с питанием. К вопросу о клинических испытаниях кровопускания мы вскоре вернемся. Итак, исследование началось, и Линд стал ждать, кто из матросов (если такие вообще будут) поправится. Предполагалось, что эксперимент продлится две недели, однако запас цитрусовых на судне кончился уже через шесть дней, поэтому Линду пришлось оценивать результаты раньше. К счастью, вывод к тому времени бросался в глаза: моряки, получавшие лимоны и апельсины, почувствовали себя заметно лучше и почти поправились. Остальные больные по-прежнему страдали от цинги, кроме тех, кто пил сидр: у них появились некоторые признаки улучшения, вероятно, в связи с тем, что этот напиток иногда, в зависимости от рецептуры, тоже содержит небольшое количество витамина С. Контроль над переменными факторами (вроде условий пребывания и питания) позволил Линду доказать, что излечение от цинги произошло благодаря апельсинам с лимонами и ничему иному. Хотя испытуемых было крайне мало, полученные результаты оказались настолько яркими, что Линд не сомневался в верности своих выводов. Разумеется, он не знал, что в цитрусовых содержится витамин С, необходимый для выработки коллагена, но это было и неважно: главное, Линд нашел работающий метод лечения больных. Доказать, что лечение эффективно, – приоритет номер один в медицине, разобраться же в механизме действия лекарства можно и потом, в дальнейших исследованиях. Если бы Линд проводил свои испытания в XXI веке, он представил бы доклад о своих результатах на крупной конференции, а затем опубликовал бы их в медицинском журнале. Другие ученые прочитали бы о его методике, повторили эксперимент – и через год-другой международное врачебное сообщество единодушно признало бы, что лимоны и апельсины лечат цингу. К сожалению, медики XVIII века существовали довольно разобщенно, поэтому революционные открытия зачастую проходили незамеченными. Сам Линд ничуть не способствовал распространению собственных идей, поскольку был робок и не смог ни опубликовать, ни как-то иначе обнародовать полученные результаты. Правда, в конце концов, спустя шесть лет после испытаний, он все же описал свою работу в книге, посвященной командору Энсону, который, как мы уже знаем, всего за несколько лет до исследования Линда потерял из-за цинги больше тысячи человек. “Трактат о цинге” представлял собой устрашающе объемистый том в четыреста страниц, написанный неудобочитаемым языком, поэтому неудивительно, что сей труд стяжал себе мало сторонников. Хуже того, Линд сам подорвал доверие к своему методу лечения. Он придумал, что из лимонного сока можно делать концентрат, который легче перевозить, запасать, хранить и использовать. Его получали путем нагрева и выпаривания лимонного сока. Линд не знал, что в процессе разрушается витамин С, то самое действующее вещество, которое и лечит цингу. Поэтому все, кто последовал рекомендациям Линда, вскоре разочаровались, поскольку лимонный концентрат почти не помогал. Так что, несмотря на успешно окончившиеся испытания, простое лекарство – лимоны – осталось без внимания, цинга свирепствовала по-прежнему и унесла жизни еще многих моряков. По подсчетам, к 1763 году, окончанию Семилетней войны с Францией, 1512 британских моряков погибли в боях, а 100?000 – умерли от цинги. Однако в 1780 году, через тридцать три года после эксперимента Линда, его работа привлекла внимание влиятельного врача Гилберта Блейна, получившего прозвище Озноб[6 - В английском языке фамилия Blane созвучна со словом chillblain (“озноб”). – Прим. перев.] за ледяную манеру держаться. Он натолкнулся на трактат Линда о цинге, когда готовился к вступлению в должность на флоте – ему предстояло нести службу в Карибском море. Заявление Линда, что он “не предлагает ничего такого, что было бы основано исключительно на теории, но подтвердит все опытом и фактами – самыми надежными и непогрешимыми спутниками”, произвело на Блейна сильное впечатление. Подход автора вдохновил его, а выводы показались интересными, поэтому Блейн решил подробно изучить показатели смертности среди британских моряков в Вест-Индии и посмотреть, что изменится, если ввести в корабельный рацион лимоны. В исследовании Блейна условия контролировались не так строго, как у его шотландского предшественника, зато оно охватило куда больше испытуемых и, пожалуй, дало даже более яркие результаты. За первый год, который Блейн провел в Вест-Индии, из 12?019 моряков, служивших в британском флоте, лишь 60 погибло в боях, а 1518 – от болезней, то есть от цинги в подавляющем большинстве случаев. Но после того, как Блейн ввел в рацион лимоны, смертность сократилась вдвое. Впоследствии вместо лимонов часто использовали лаймы, за что британских матросов, а потом и вообще британцев прозвали limeys[7 - По-видимому, на русском языке это жаргонное прозвище звучало бы как “лайми”. Считается, что слово limeys произошло от lime juicer (“соковыжималка для лаймов”).]. Блейн не просто удостоверился, что свежие фрукты необходимы в корабельном рационе, но и сумел пятнадцать лет спустя ввести меры по профилактике цинги на всем британском флоте, возглавив Комитет помощи больным и раненым, который устанавливал все правила, связанные с поддержанием здоровья служащих флота. Так, 5 марта 1795 года этот комитет и адмиралтейство признали, что жизнь моряков можно спасти, если ввести в их ежедневный рацион всего три четверти унции[8 - Около 20 миллилитров.] лимонного сока. Линд скончался за год до этого события, так и не узнав, что Блейну удалось воплотить его замысел – избавить британских моряков от цинги. Несмотря на то, что Британия не слишком-то спешила внедрить лечение лимонами (минуло почти полвека с тех пор, как Линд провел свой судьбоносный эксперимент), многие другие страны оказались еще менее расторопными. Это дало Британии большое преимущество перед европейскими соседями в колонизации далеких земель и в морских сражениях. Например, Наполеон перед Трафальгарской битвой в 1805 году планировал вторгнуться в Британию, но ему помешала морская блокада, несколько месяцев не позволявшая его судам покинуть порты. Запереть французский флот британские корабли смогли только потому, что их команды снабжались фруктами, а значит, никому не приходилось отвлекаться, чтобы взять на борт новых, здоровых, матросов вместо умирающих от цинги. Не будет преувеличением сказать, что благодаря Линду, который изобрел клинические испытания, и Блейну, который впоследствии ввел в корабельный рацион лимоны как средство лечения цинги, Британия была спасена. Ее армию по силе существенно превосходила армия Наполеона, поэтому, если бы блокада не удалась и французы вторглись в Британию, они, скорее всего, одержали бы победу. Судьба страны – вопрос первостепенной исторической важности, однако внедрение клинических испытаний сыграло в грядущие столетия еще более существенную роль. Ученые-медики стали проводить клинические испытания в своей повседневной практике и с их помощью определять, какие методы лечения действенны, а какие нет. Это, в свою очередь, позволило врачам спасти миллионы жизней во всем мире, поскольку теперь они могли лечить болезни, уверенно полагаясь на испытанные средства, а не прибегая ошибочно к шарлатанским снадобьям. Поскольку кровопускание занимало привилегированное положение среди методов лечения, его подвергли контролируемым клиническим испытаниям в числе первых. В 1809 году, спустя всего десять лет после того, как Вашингтону сделали кровопускание на смертном одре, шотландский военный хирург Александр Гамильтон решил проверить, полезно ли отворять больным кровь. Теоретически он должен был бы исследовать влияние кровопускания на течение какого-то одного заболевания, например гонореи или лихорадки, поскольку результаты четче и очевиднее, когда клинические испытания сосредоточены на одном методе лечения отдельного расстройства. Однако Гамильтон в то время участвовал в Пиренейской войне в Португалии, а в военно-полевых условиях трудно позволить себе такую роскошь, как идеально чистый эксперимент. Так что Гамильтон изучал влияние кровопускания сразу на целый ряд различных болезненных состояний. Справедливости ради следует отметить, что испытания, которые проводил Гамильтон, отнюдь не были лишены здравого смысла: в те годы кровопускание считалось панацеей, а раз врачи полагали, будто оно способно исцелять от любых недугов, вполне логично было заключить, что и в эксперименте должны участвовать люди, страдающие всевозможными болезнями. Гамильтон начал с того, что разделил 366 солдат с различными медицинскими проблемами на три группы. Первые две лечили, не прибегая к кровопусканию: одну – он сам, другую – его коллега мистер Андерсон. Третью же лечил оставшийся неизвестным врач, который применял общепринятые методы, то есть отворял больным кровь ланцетом. Результаты испытаний оказались недвусмысленны: Как было заранее оговорено, это количество [больных] одного за другим распределили по группам таким образом, что каждый из нас наблюдал третью часть от общего числа. Больных принимали без разбора, окружали по возможности одинаковой заботой и устраивали с равными удобствами. <…> Ни я, ни мистер Андерсон ни разу не прибегли к помощи ланцета. Он потерял двух больных, я – четверых; из оставшейся же трети умерли тридцать пять человек. Смертность среди больных, которым отворяли кровь, в десять раз превышала смертность среди тех, кто избежал этой процедуры! Это был настоящий приговор кровопусканию, красноречиво свидетельствующий о том, что оно не спасает жизнь, а приводит к смерти. С таким выводом было бы трудно спорить, поскольку проведенное испытание полностью удовлетворяло двум главным критериям, определяющим качество клинических исследований. Во-первых, оно тщательно контролировалось, то есть разные группы испытуемых получали одинаковое лечение и уход за единственным исключением – кровопускания, что позволило Гамильтону выявить влияние собственно этой процедуры. Если бы та группа больных, которой отворяли кровь, находилась в худших условиях или получала иной рацион, повышенную смертность можно было бы объяснить недостатками ухода или питания, однако Гамильтон обеспечил все подгруппы “одинаковой заботой” и “равными удобствами”. Поэтому причиной более высокой смертности в третьей группе могло быть только кровопускание. Во-вторых, Гамильтон постарался гарантировать беспристрастность испытаний, проследив, чтобы изучаемые группы в среднем как можно больше походили друг на друга. Для этого он отказался от какой бы то ни было системы при распределении больных по группам – например, не стал преднамеренно направлять солдат старшего возраста в группу, где отворяли кровь, что сделало бы исследование предвзятым по отношению к этой процедуре. Вместо этого больных распределяли по группам “без разбора”, что в наши дни называют рандомизацией методов лечения в ходе испытаний. Если пациентов причисляют к разным группам случайным образом, можно считать, что группы в целом будут схожи по всем признакам, которые могут повлиять на исход лечения, – по возрасту, доходу, полу, тяжести болезни и так далее. Более того, рандомизация позволяет распределить равномерно по группам даже неизвестные факторы. Особенно хорошо это достигается в тех случаях, когда изначальная выборка испытуемых достаточно велика. В данном случае число пациентов (366 человек) было очень внушительным. Сегодня ученые-медики называют такие исследования рандомизированными контролируемыми (или клиническими) испытаниями, которые считаются золотым стандартом проверки методов лечения на эффективность. Хотя Гамильтону удалось провести первые рандомизированные клинические испытания кровопускания, опубликовать свои результаты он не сумел. На самом деле, о его исследованиях мы знаем только потому, что в 1987 году его бумаги обнаружили среди документов, спрятанных в сундуке, который хранился в Эдинбургском королевском колледже врачей. Если исследователь не публикует свои результаты, он серьезно нарушает свой профессиональный долг, поскольку их обнародование приводит к двум важным последствиям. Публикация служит стимулом для других исследователей повторить испытания и либо выявить ошибки в первоначальном исследовании, либо подтвердить его выводы, и к тому же это лучший способ довести до всеобщего сведения новые результаты, чтобы их смогли использовать на практике. Таким образом, будучи неопубликованными, результаты испытаний Гамильтона никак не повлияли на всеобщее пристрастие к кровопусканию. В итоге прошло много лет, прежде чем другие первопроходцы в области медицины, в частности французский врач Пьер Луи, провели собственные эксперименты, не зная о трудах Гамильтона, и подтвердили его выводы. Результаты этих исследований, должным образом обнародованные, неоднократно показывали, что кровопускание не спасает жизнь, а, наоборот, грозит смертью. В свете этих открытий представляется весьма вероятным, что именно кровопускание стало основной причиной смерти первого американского президента Джорджа Вашингтона. К сожалению, поскольку выводы, свидетельствовавшие об опасности кровопускания, противоречили общепринятым взглядам, многие врачи не могли с ними смириться и всячески старались поставить их под сомнение. Скажем, когда в 1828 году Пьер Луи опубликовал результаты своих испытаний, многие врачи не согласились с его доводами против кровопускания именно потому, что те основывались на данных, собранных при обследовании большого числа больных. Они клеймили его метод исследования, поскольку их интересовало не то, что может случиться с большой выборкой пациентов, а то, как лечить одного, конкретного – лежащего перед ними. Луи возражал, что невозможно определить, эффективен ли и безопасен ли тот или иной метод лечения для конкретного больного, если не доказано, что он эффективен и безопасен для большого их числа: “Нельзя предпринимать никаких терапевтических действий, какую бы вероятность успеха они ни имели в данном конкретном случае, если ранее не была подтверждена их общая эффективность в большом количестве аналогичных случаев; …без помощи статистики настоящая медицина невозможна”. Когда шотландский врач Александр Маклин, работавший в 1818 году в Индии, высказался за проведение клинических испытаний, его критики утверждали, что экспериментировать подобным образом со здоровьем больных – дурно. Он отвечал, что отказ от испытаний неминуемо приведет к тому, что медицина навсегда останется не более чем скопищем непроверенных средств и методов, которые могут быть совершенно неэффективны или даже опасны. Медицину, практикуемую без научных обоснований, он уподобил “продолжающейся серии экспериментов над жизнью своих ближних”. Несмотря на изобретение клинических испытаний и вопреки данным о вреде кровопускания, многие европейские врачи по-прежнему обескровливали своих больных, так что, например, в 1833 году Франции пришлось импортировать сорок два миллиона пиявок. Однако с течением десятилетий здравый смысл все же возобладал: испытания стали проводиться врачами чаще – и популярность опасных и бесполезных процедур вроде кровопускания пошла на спад. До появления клинических испытаний врач сам решал, какими средствами лечить конкретного пациента, руководствуясь собственными предпочтениями и полагаясь на то, чему научился у коллег, и на смутные воспоминания о том, как когда-то помогал небольшому числу больных в подобном состоянии. С изобретением же клинических испытаний врачи получили возможность подбирать лечение для отдельно взятого пациента на основании данных, полученных в нескольких испытаниях, в которых могло участвовать несколько тысяч человек. Разумеется, по-прежнему не было никаких гарантий, что лечение, которое показало себя эффективным в ряде испытаний, поможет конкретному больному, но все же врач, применяющий такой подход, давал своим пациентам наибольший шанс на выздоровление. Изобретение Линдом клинических испытаний запустило постепенную революцию, которая набирала обороты на протяжении XIX века. Она превратила медицину из опасной лотереи XVIII века в рациональную дисциплину ХХ века. Клинические испытания способствовали рождению современной медицины, благодаря которой мы стали здоровее и живем дольше и счастливее. Доказательная медицина Поскольку клинические испытания важны для подбора наилучшего метода лечения больного, они играют главную роль в доказательной медицине. Хотя основные ее принципы понравились бы и Джеймсу Линду в далеком XVIII веке, эта концепция получила распространение только к середине ХХ века, а сам термин появился в печати лишь в 1992 году – его ввел в обращение Дэвид Саккет из Университета Макмастера в Онтарио. Он дал следующее определение: “Доказательная медицина – это осознанное, явное и последовательное использование лучших на сегодня данных при принятии решений о лечении отдельных больных”. Доказательная медицина расширяет возможности врачей, поскольку снабжает их самыми надежными сведениями, а следовательно, приносит пользу и больным, повышая вероятность того, что они получат самое подходящее лечение. В XXI веке нам очевидно, что врачебные решения должны основываться на научных данных, как правило – на результатах рандомизированных клинических испытаний, однако возникновение этой новой концепции стало переломным моментом в истории медицины. До появления доказательной медицины врачебный труд был на удивление непродуктивен. Если больные и поправлялись, то обычно вопреки, а не благодаря полученному лечению. Но как только врачебное сообщество признало простую идею клинических испытаний, прогресс ускорился. Сегодня клинические исследования – рутинная процедура при разработке новых методов лечения, а медицинские эксперты соглашаются, что без доказательной медицины не может быть эффективного здравоохранения. Однако в глазах тех, кто не принадлежит к медицинскому сообществу, доказательная медицина зачастую представляет собой что-то неприветливое, непонятное и устрашающее. Если подобная точка зрения вам хоть немного близка, стоит в очередной раз вспомнить, каким был мир до появления клинических испытаний и доказательной медицины: врачи даже не подозревали, какой вред наносят миллионам больных, пуская им кровь, а многие пациенты из-за этого вообще гибли, в том числе Джордж Вашингтон. И ведь эти врачи не были ни глупцами, ни злодеями, просто им недоставало знаний, которые рождаются там, где процветают клинические испытания. Вспомните хотя бы Бенджамина Раша, увлекавшегося кровопусканием, который подал в суд за клевету, защищая свой излюбленный метод лечения, и выиграл процесс в тот самый день, когда умер Вашингтон. Это был выдающийся, высокообразованный и к тому же сострадательный человек, который первым назвал пристрастие к алкоголю заболеванием и понял, что алкоголики не в состоянии контролировать свое потребление спиртного. Кроме того, он отстаивал права женщин, боролся за отмену рабства и вел кампанию против смертной казни. Однако моральные и интеллектуальные достоинства не помешали ему убить сотни больных, обескровив их до смерти, и побудить своих учеников поступать так же. В это пагубное заблуждение Раш впал из-за почтения к древним идеям в сочетании с сиюминутными доводами в защиту кровопускания. Легко представить, что он принимал успокоительный эффект этой процедуры за подлинное улучшение состояния больного, поскольку не подозревал, что истощает его жизненные силы. Кроме того, не исключено, что его подводила избирательная память: он помнил лишь тех больных, кто пережил кровопускание, а всех умерших благополучно забывал. Возможно, Раш поддавался искушению приписывать своему излюбленному методу все успехи, а любые неудачи объяснять безнадежным состоянием больного, которому все равно суждено было умереть. Хотя доказательная медицина осуждает кровопускание в том виде, в каком так увлекался им Раш, важно подчеркнуть, что она всегда открыта для новых данных и готова пересматривать свои выводы. Так, благодаря результатам последних исследований этот метод лечения снова считается приемлемым, однако в строго определенных случаях. В частности, доказано, что кровопускание – крайняя мера, позволяющая облегчить состояние больного при избытке жидкости в организме, вызванном сердечной недостаточностью. Подобным же образом в современной медицине нашлось занятие и для пиявок: они помогают больным восстанавливаться после некоторых хирургических операций. В 2007 году одной жительнице Йоркшира ставили пиявок в полость рта по четыре раза в день в течение полутора недель, после того как ей удалили злокачественную опухоль и реконструировали язык. Ведь пиявки выделяют химические вещества, которые усиливают кровообращение, а значит, и ускоряют заживление. Доказательная медицина, несомненно, служит во благо, однако иногда к ней относятся настороженно. Подчас ее считают стратегией, позволяющей профессиональному врачебному сообществу отстаивать собственные методы и защищать своих членов, а чужаков, предлагающих альтернативные подходы к лечению, никуда не допускать. На самом же деле, как мы только что убедились, зачастую верно обратное: доказательная медицина дает чужакам возможность быть услышанными и поддерживает любые методы лечения, лишь бы они работали, – ей неважно, кто за ними стоит и насколько диковинными они кажутся на первый взгляд. Никому бы и в голову не пришло, что лимонный сок лечит цингу, однако профессиональному врачебному сообществу пришлось принять это новое средство, поскольку его действенность подтверждалась результатами исследований. В то же время кровопускание долгое время было вполне стандартной процедурой, от которой тем не менее врачи в конце концов были вынуждены отказаться, так как научные данные опровергли ее эффективность. В истории медицины есть один эпизод, особенно хорошо демонстрирующий, как доказательный подход заставляет медицинское сообщество признавать выводы испытаний, которым подвергается то или иное лечебное средство или метод. Речь идет о Флоренс Найтингейл, или Леди с Лампой, как прозвали ее пациенты: эта никому на тот момент неизвестная женщина сумела взять верх в ожесточенном споре со всем врачебным сообществом, где главенствовали мужчины, поскольку вооружилась надежными неопровержимыми фактами. В общем-то, ее можно считать одним из первых поборников доказательной медицины, с помощью которой Найтингейл успешно реформировала систему здравоохранения викторианской эпохи. Флоренс и ее сестра родились во время длительного – двухлетнего – и весьма плодотворного свадебного путешествия своих родителей Уильяма и Фрэнсис Найтингейл по Италии. Старшая дочь появилась на свет в 1819 году, и ее назвали Парфенопой в честь города, где она родилась (Парфенопа – греческое название Неаполя). Затем весной 1820 года родилась Флоренс, которую тоже назвали в честь ее родного города – Флоренции. Предполагалось, что юную Флоренс Найтингейл ждет жизнь богатой викторианской леди, однако подростком она постоянно говорила, что ее ведет глас Божий. Поэтому ее желание стать сестрой милосердия обусловливалось, по всей видимости, призванием свыше. Это огорчало ее родителей, поскольку сестер милосердия тогда считали женщинами малограмотными, распутными, а зачастую еще и пьяницами, однако именно эти предрассудки Флоренс и намеревалась развенчать. Ее родителей и без того страшила перспектива, что их дочь станет сестрой милосердия в Британии, поэтому они, должно быть, пришли в ужас, когда Флоренс решила работать в военных госпиталях во время Крымской кампании. Она читала скандальные статьи в газетах вроде The Times, где рассказывалось, сколько солдат умирает от холеры и малярии. Добровольно отправившись на войну, к ноябрю 1854 года она уже руководила госпиталем в Скутари в Турции, который был печально знаменит зловонными палатами, грязными койками, засоренной канализацией и тухлой пищей. Вскоре Флоренс поняла, что главная причина смертности среди солдат – не раны, а инфекционные болезни, которые в таких отвратительных условиях цвели пышным цветом. Как признавалось в одном официальном отчете, “смрадный воздух из канализации выносило ветром вверх, по трубам многочисленных открытых уборных, в коридоры и палаты, где лежали больные”. Найтингейл поставила себе цель преобразить госпиталь: обеспечить раненых нормальным питанием и чистым бельем, прочистить сточные трубы и открыть окна, чтобы впустить свежий воздух. Всего за неделю она вывезла двести пятнадцать тачек мусора, девятнадцать раз промыла канализацию и закопала трупы двух лошадей, коровы и четырех собак, обнаруженные на территории больницы. Офицеры и врачи, ранее руководившие лечебницей, посчитали эти действия оскорбительными для себя и чинили Флоренс всяческие препятствия, однако она не сдавалась и трудилась не покладая рук. Результат наглядно доказал оправданность ее методов: в феврале 1855 года смертность среди всех раненых, попавших в госпиталь, составляла 43 %, а после проведенных реформ, в июне 1855 года, резко упала до 2 %. Когда летом 1856 года Флоренс Найтингейл вернулась в Британию, ее встречали, как героя, – во многом благодаря поддержке газеты The Times: Где бы ни вспыхнула болезнь в самой опасной своей форме, там всегда появляется эта несравненная женщина. Ее благотворное присутствие несет добро и утешение даже испускающим последний вздох. В этих госпиталях она без всякого преувеличения ангел-хранитель: при виде ее хрупкой фигурки, беззвучно скользящей по всем коридорам, лица врачей и больных смягчаются от благодарности. Находились, однако, и скептики. Начальник военно-медицинской службы считал, что высокая выживаемость раненых под опекой Найтингейл совсем не обязательно связана с улучшением гигиены. Он подозревал, что ее очевидные успехи объясняются тем, что у пациентов были не слишком тяжелые раны, или их лечили в относительно мягкую погоду, или сказывался еще какой-нибудь фактор, не принятый в расчет. К счастью, Найтингейл была не просто военной сестрой милосердия, исключительно преданной своему делу, но еще и великолепным специалистом по статистике. Ее отец обладал широким кругозором и считал, что женщины должны получать подобающее образование, поэтому Флоренс изучала итальянский, латынь, древнегреческий, историю и особенно математику. Собственно, ей давали уроки лучшие британские математики, в том числе Джеймс Сильвестр и Артур Кэли. Так что, столкнувшись с сопротивлением британского медицинского сообщества, чтобы подтвердить свое заявление, будто улучшение гигиены приводит к повышению выживаемости, Найтингейл использовала свои познания в математике и прибегла к помощи статистики. Она тщательно хранила подробные записи о своих больных за все время работы сначала в Турции, затем в Крыму, а потому смогла скрупулезно их изучить и найти всевозможные доказательства своей правоты: гигиена играет в здравоохранении первостепенную роль. Например, чтобы показать, что солдаты в госпитале в Скутари умирали из-за антисанитарии, она на основании своих записей сравнила группу солдат, которые лежали там в первые дни ее работы, когда ни о какой гигиене речи даже не шло, с контрольной группой раненых, лечившихся в то же самое время в своем военном лагере. Если бы выживаемость во второй группе оказалась выше, чем в первой, это значило бы, что условия, которые Найтингейл обнаружила в госпитале по прибытии, и правда приносили больше вреда, чем пользы. В самом деле, на 1000 солдат из лагеря приходилось 27 смертей, а из госпиталя в Скутари – 427. Это был лишь один набор статистических данных, но в совокупности с остальными сравнениями он помог Найтингейл одержать верх в споре о важности гигиены. Найтингейл была убеждена, что и другие значимые медицинские решения следует обосновывать подобным образом, поэтому боролась за учреждение Королевской военно-медицинской комиссии, в которую лично передала несколько сотен страниц подробных статистических сведений. В те времена, когда не принято было приводить даже таблицы данных, Флоренс Найтингейл чертила еще и цветные диаграммы, которые смотрелись бы вполне уместно в современной презентации на заседании совета директоров. Она даже изобрела новую версию круговой диаграммы (см. рисунок на странице 53), хорошо отображающую ее данные. Найтингейл осознала, что иллюстрирование статистических данных поможет донести ее доводы до политиков, как правило, несильно подкованных в математике. Позднее статистические штудии Найтингейл запустили настоящую революцию в военных госпиталях, поскольку Королевская комиссия постановила учредить Военно-медицинскую школу и систему сбора медицинских данных, что, в свою очередь, привело к тщательному отслеживанию того, какие условия и методы лечения помогают пациентам, а какие – нет. В наше время Флоренс Найтингейл наиболее известна как основоположница современного сестринского дела, поскольку она разработала учебную программу и основала специальную школу для сестер милосердия. Тем не менее можно сказать, что ее неустанная борьба за преобразования, связанные с вопросами здоровья, которая основывалась на статистических данных, оказала куда более значительное влияние на систему здравоохранения. В 1858 году Флоренс Найтингейл стала первой женщиной, принятой в Королевское статистическое общество, а со временем – и почетным членом Американской статистической ассоциации. Приверженность статистике позволила Флоренс Найтингейл убедить правительство в необходимости целого ряда реформ в области здравоохранения. Например, многие считали, что обучать сестер милосердия – пустая трата времени, поскольку среди больных, за которыми ухаживали квалифицированные медсестры, смертность была выше, чем среди тех, за кем смотрел необученный персонал. Однако Найтингейл подметила, что в палаты к обученным сестрам милосердия просто-напросто направляют более тяжелых больных. Если стоит цель сравнить результаты в двух группах, важно, как уже обсуждалось, распределять по ним больных бессистемно. И действительно, когда Найтингейл провела испытания, в ходе которых пациенты попадали к обученным и необученным сестрам случайным образом, стало очевидно, что пациенты, за которыми смотрели квалифицированные медсестры, в целом гораздо лучше себя чувствовали и реже умирали, чем их собратья из палат, за которые отвечали необученные сестры. Более того, Найтингейл с помощью статистики доказала, что роды дома безопаснее, чем в больницах, вероятно, потому, что в британских домах было чище, чем в викторианских больницах. Интересы Флоренс распространялись и на заморские края, поскольку она исследовала математическими методами, как улучшение санитарных условий влияет на здравоохранение в индийских деревнях. Всю свою долгую карьеру Найтингейл оставалась верна своему стремлению работать с военными. В ходе одного из последних исследований она заметила, что смертность среди солдат, расквартированных в Британии в мирное время, составляет 20 на 1000 человек в год, почти вдвое превышая этот показатель для гражданского населения, что объяснялось, как она подозревала, скверными условиями в бараках. Она рассчитала смертность из-за плохих условий размещения по всей британской армии и привлекла внимание к тому, насколько напрасно расходуются молодые жизни: “С тем же успехом можно раз в год выводить на Солсберийскую равнину 1100 мужчин и расстреливать их”. Полярная диаграмма[9 - Площадь каждого сектора пропорциональна смертности. Найтингейл назвала свою диаграмму “петушиный гребень”.] Флоренс Найтингейл, иллюстрирующая смертность во время Крымской войны в британской армии на востоке, апрель 1854 – март 1855 Медицинские победы Флоренс Найтингейл демонстрируют, что научные испытания – не просто наилучший способ установить истину в медицине, но еще и оптимальное средство, позволяющее добиться признания этой истины. Результаты научных исследований настолько надежны, что с их помощью даже молодая женщина, неизвестная медицинскому сообществу и не обладавшая никаким авторитетом, смогла доказать, что она права, а все остальные ошибаются. Без медицинских испытаний мечтатели-одиночки вроде Найтингейл остались бы незамеченными, а врачи продолжали бы лечить больных, руководствуясь сомнительными знаниями, основанными исключительно на традициях, догмах, моде, политике, рекламе и слухах. Гениальная идея Прежде чем применять доказательный подход к оценке нетрадиционной медицины, стоит еще раз подчеркнуть, что он позволяет делать необыкновенно надежные и убедительные выводы. Вот почему склонять голову перед лицом доказательной медицины приходится не только врачебному сообществу: под натиском научных данных и правительства меняют свою политику, а корпорации – продукцию. В заключение этой главы приведем еще один прекрасный пример того, как научные данные заставляют весь мир вытянуться по струнке, выслушать рекомендации по здравоохранению и броситься их исполнять. Речь идет об исследованиях, которые наглядно продемонстрировали, что курить вредно и опасно, о чем никто тогда не подозревал. Эти исследования провели сэр Остин Брэдфорд Хилл и сэр Ричард Долл, в чьих биографиях, на удивление, есть зеркально симметричные обстоятельства. Хилл хотел пойти по стопам отца и стать врачом, однако из-за помешавшего обострения туберкулеза избрал карьеру математика. Долл, наоборот, мечтал изучать математику в Кембриджском университете, однако вечером накануне вступительного экзамена выпил фирменного восьмиградусного эля Тринити-колледжа, сдал экзамен хуже, чем ожидал, и потому предпочел карьеру врача. Итог – два человека, интересующихся одновременно и здравоохранением, и статистикой. В ходе своей профессиональной деятельности Хилл исследовал самые разные вопросы, связанные со здоровьем. В частности, в 1940-х годах он выявил связь между мышьяком и развитием рака у работников химической промышленности, изучив их свидетельства о смерти, а позже доказал, что краснуха, перенесенная женщиной во время беременности, может привести к врожденным уродствам ее ребенка. Кроме того, он провел важное исследование эффективности антибиотиков при лечении туберкулеза – болезни, погубившей его собственные надежды стать врачом. Затем, в 1948 году, Хилл заинтересовался раком легких, потому что всего за два десятилетия заболеваемость им возросла в шесть раз. Мнения специалистов по поводу того, чем вызван такой кризис, разделились: одни считали, что просто улучшилась диагностика, другие – что всплеск заболеваемости раком легких вызван загрязнением окружающей среды промышленными отходами, автомобильными выхлопными газами и, возможно, сигаретным дымом. Поскольку медицинское сообщество не могло прийти к общему согласию, Хилл объединил свои усилия с Доллом, решив проверить одну из предполагаемых причин рака легких – курение. Однако они столкнулись с очевидной проблемой – невозможностью провести рандомизированные клинические испытания, ведь выбрать, например, сто подростков, заставить половину из них неделю курить, а затем искать у них симптомы рака легких было бы неэтично, непрактично и бессмысленно. Тогда Хилл и Долл решили, что следует провести обсервационное исследование, а именно проспективное когортное, то есть сначала выявить группу здоровых людей, а затем отслеживать состояние их здоровья, когда они будут вести обычную жизнь. Этот подход предполагает гораздо меньше вмешательства, чем рандомизированные клинические испытания, и именно поэтому последним предпочитают проспективное когортное исследование при долгосрочном изучении различных вопросов здравоохранения. Чтобы в ходе проспективного когортного исследования не упустить никаких связей между курением и раком легких, Хилл и Долл решили набирать добровольцев, которые отвечали бы трем важнейшим критериям. Во-первых, они должны быть либо закоренелыми курильщиками, либо, наоборот, ярыми противниками курения, поскольку это повышает вероятность, что их поведение не изменится на протяжении тех нескольких лет, которые займет исследование. Во-вторых, участники должны быть людьми надежными и сознавать важность предприятия, поскольку им придется уделять проекту время и силы и регулярно предоставлять данные о своем здоровье и о привычках, связанных с курением. В-третьих, чтобы контролировать прочие факторы, испытуемые должны иметь примерно одинаковое происхождение, доходы и условия жизни и труда. Кроме того, участников должно быть много, возможно, несколько тысяч, поскольку тогда выводы окажутся более точными. Набрать группу испытуемых, отвечающих этим строгим требованиям, было непросто, однако в конце концов Хилл во время игры в гольф придумал решение проблемы. По этому поводу его приятель доктор Винн Гриффит заметил: “Не знаю, хорошо ли он играет в гольф, но это была гениальная мысль”. Блестящая идея Хилла состояла в том, чтобы использовать в качестве подопытных кроликов врачей. Они прекрасно подходят по всем статьям: их много, они зачастую заядлые курильщики, прекрасно могут следить за состоянием собственного здоровья и представляют достаточно однородную выборку населения. Исследование курения началось в 1951 году. Планировалось наблюдать более чем за 30?000 британских врачей в течение пяти десятилетий, однако уже к 1954 году проявилась очевидная закономерность. От рака легких умерло 37 человек – все до единого курильщики. По мере накопления данных исследование выявило, что курение повышает риск развития рака легких в двадцать раз и, хуже того, связано с целым рядом других проблем со здоровьем, в том числе с сердечными приступами. Это исследование британских докторов, как его стали называть, дало такие ошеломляющие результаты, что некоторые ученые-медики поначалу не спешили с ними согласиться. Производители сигарет по тем же причинам усомнились в методологии исследования, утверждая, что Хилл и Долл, должно быть, неправильно собирали или анализировали информацию. К счастью, британские доктора отнеслись к выводам Хилла и Долла не так скептически, ведь они сами принимали участие в исследовании. Поэтому они немедленно стали отговаривать общественность от курения. Поскольку связь между сигаретами и развитием рака легких касалась курильщиков во всем мире, очень важно было повторить исследование Хилла и Долла и проверить их выводы. В 1954 году объявили результаты еще одного исследования, которое на сей раз охватило 190?000 американцев, – столь же неутешительные. Между тем исследования на мышах показали, что, если наносить грызунам на кожу смолу из табачного дыма, у половины возникают злокачественные новообразования, а это однозначно свидетельствует: сигареты содержат канцерогенные вещества. Картину довершали новые данные продолжавшегося пятидесятилетнего исследования Хилла и Долла, подтверждавшие, что курение смертельно опасно. Например, наблюдение за британскими докторами показало, что курильщики, родившиеся в 1920-х годах, умирают в среднем возрасте втрое чаще, чем их некурящие коллеги. Так, в возрасте от 35 до 69 лет умерло 43 % курильщиков и всего 15 % некурящих. Эти изобличающие доказательства потрясли Долла не меньше всех остальных: “Я сам не ожидал, что курение окажется такой серьезной проблемой. Если бы я тогда держал пари на деньги, то, пожалуй, поставил бы на что-то, связанное с дорогами и автомобилями”. Долл и Хилл приступали к своему исследованию без прицела на конкретный результат, они были попросту любопытны и хотели докопаться до истины. Вообще, хорошо продуманные научные испытания не затеваются с расчетом на ожидаемый исход, напротив, они должны быть честными и прозрачными, а тем, кто их проводит, следует быть готовыми к любым итогам. Исследование британских докторов и подобные ему подверглись нападкам со стороны табачной промышленности, однако Долл, Хилл и их коллеги не сдавались, показав, что строгий научный подход позволяет установить истину с такой надежностью, что даже самые могущественные организации не могут долго отрицать факты. Наличие связи между курением и развитием рака легких доказывали данные из нескольких независимых источников, и каждый подтверждал результаты всех остальных. Стоит лишний раз подчеркнуть, что прогресс в медицине требует независимого повторения результатов: несколько исследовательских групп должны провести похожие исследования и получить сходные, согласующиеся результаты. Любой вывод, сделанный на основании подобного массива данных, можно считать надежным. В конце концов результаты исследования Хилла и Долла привели к принятию ряда мер по борьбе с курением, которое благодаря этому вдвое сократилось во многих развитых странах. К несчастью, курение до сих пор остается главной причиной предотвратимой смерти по всему миру, поскольку в развивающихся странах постоянно открываются обширные новые рынки. Кроме того, пристрастие к табаку у многих курильщиков настолько сильно, что они либо игнорируют, либо отрицают научные данные. Когда Хилл и Долл впервые опубликовали результаты своего исследования в British Medical Journal, в сопроводительной заметке редакция привела весьма красноречивый анекдот: “Говорят, на читателя одного американского журнала статья о том, что курение вызывает рак, произвела такое сильное впечатление, что он решил бросить читать”. Когда мы работали над этой книгой, British Medical Journal напомнил миру о заслугах Хилла и Долла, включив их исследование, доказавшее вред курения, в число пятнадцати величайших достижений медицины за 166 лет, прошедших с момента основания журнала. Читателям предложили проголосовать за их любимое достижение – получился своего рода медицинский эквивалент хит-парада поп-звезд. Хотя некоторые ученые могли счесть такое публичное состязание в популярности вульгарным, оно выявило два важных, особенно в контексте этой главы, обстоятельства. Во-первых, все открытия в списке демонстрируют могущество науки в деле улучшения и сохранения человеческой жизни. Например, в список вошла оральная регидратация, помогающая восстановиться при диарее и спасшая за последнюю четверть века пятьдесят миллионов детских жизней. Кроме того, в него включены прорывы, связанные с антибиотиками, микробной теорией и иммунологией, которые вместе позволили найти лечение целого ряда болезней и тем самым спасли сотни миллионов жизней. Разумеется, упомянута и вакцинация, поскольку она позволяет предотвратить болезни, не давая им даже развиться, а значит, спасла еще сотни миллионов жизней. Знание о риске для здоровья, связанном с курением, вероятно, спасло не меньше людей. Во-вторых, в число пятнадцати главных побед вошла и доказательная медицина как таковая, поскольку изобретение этого подхода – тоже огромное достижение. Как мы уже знаем, доказательная медицина – это способ выбрать наилучший метод лечения на основании самых совершенных доступных доказательств. Ей недостает блеска и зрелищности некоторых других отобранных прорывов, зато ее вполне можно назвать самым значительным из них, ведь именно она стоит за очень многими другими. Например, уверенность в том, что вакцины и антибиотики безопасны и защищают от болезней, появилась только благодаря данным, собранным в ходе клинических испытаний и других научных исследований. Без доказательной медицины мы рискуем попасть в ловушку: считать бессмысленные методы лечения полезными, а действенные – бесполезными. Без доказательной медицины мы, скорее всего, не распознали бы наилучшие методы лечения и полагались бы на посредственные, плохие, неэффективные или даже опасные, усугубляя страдания больных. Еще до того, как принципы доказательной медицины были сформулированы, Линд, Гамильтон, Луи, Найтингейл, Хилл с Доллом и сотни других исследователей-медиков с помощью того же подхода определяли, что помогает больным (лимоны от цинги), а что не помогает (кровопускание), что предотвращает развитие болезней (гигиена), а что их вызывает (курение). Вся концепция современной медицины возникла благодаря этим исследователям, применявшим научные методы наподобие клинических испытаний, чтобы собрать данные с целью установить истину. Теперь мы можем выяснить, что будет, если применить этот же подход к нетрадиционной медицине. Нетрадиционная медицина заявляет, что способна лечить те же болезни и расстройства, что и общепринятая медицина, и у нас есть возможность проверить справедливость этих утверждений, проанализировав доказательства. Если выяснится, что тот или иной нетрадиционный метод эффективен при определенном болезненном состоянии, его можно будет сравнить с общепринятыми методами и решить, следует ли применять его в сочетании с ними или вместо них. Мы уверены, что сумеем сделать надежные выводы о ценности различных нетрадиционных методов лечения, поскольку многие исследователи уже проводили испытания, собирая данные. Собственно, проведены уже тысячи клинических исследований, проверяющих эффективность альтернативных медицинских методов. Некоторые из этих исследований контролировались очень строго и включали большие выборки больных, а затем независимо воспроизводились, поэтому их общим выводам можно верить. Дальнейшие главы этой книги посвящены анализу результатов таких исследований, охватывающих целый ряд нетрадиционных медицинских методов. Наша цель – скрупулезно изучить имеющиеся данные, а затем объяснить вам, какие методы действенны, а какие неэффективны, какие безвредны, а какие опасны. Сейчас, в начале книги, многие из тех, кто практикует нетрадиционную медицину, должно быть, полны оптимизма. Они считают, что их излюбленный метод наверняка восторжествует, когда мы проанализируем данные о его действенности. Ведь специалисты по акупунктуре, гомеопаты, хиропрактики, травники – словом, все те, кто работает в области нетрадиционной медицины, возможно, отождествляют себя с героями-одиночками, которых так много в этой главе. Флоренс Найтингейл и в самом деле на ранних этапах своей профессиональной деятельности шла наперекор всем общепринятым представлениям, поскольку твердила о важности санитарии и гигиены, в то время как все остальные в сфере здравоохранения занимались совсем другими вещами – хирургией и пилюлями. Однако она доказала, что права, а медицинское сообщество ошибается. Джеймс Линд также выглядел чудаком, который тем не менее оказался прав: доказал, что цингу лечат именно лимоны, несмотря на то что медицинское сообщество продвигало всевозможные другие средства. Героем-одиночкой был и Александр Гамильтон, знавший больше, чем официально признанные медики, поскольку выступил против кровопускания в эпоху, когда оно было стандартной процедурой. И Остин Брэдфорд Хилл с Ричардом Доллом тоже были вольнодумцами, доказавшими, что курение – смертельно опасная привычка, чего никто не ожидал, и, более того, представившими данные, которые противоречили интересам могущественной табачной индустрии. История медицины пестрит такими героями, и они служат примером современным одиночкам, в том числе и сторонникам нетрадиционной медицины. Гомеопаты, специалисты по акупунктуре и другие приверженцы альтернативных способов лечения восстают против медицинского сообщества, вооружившись теориями и методами, противоречащими современному пониманию медицины, и во всеуслышание заявляют, что они непоняты. Они пророчат, что в один прекрасный день официальная медицина признает их странные на первый взгляд идеи. И верят, что займут достойное место в трудах по истории медицины рядом с Найтингейл, Линдом, Гамильтоном, Хиллом и Доллом. К сожалению, этим специалистам по нетрадиционной медицине нужно осознать, что герои-одиночки оказываются на верном пути лишь в единичных случаях, а большинство из них попросту заблуждаются. Сторонников нетрадиционной медицины, наверное, порадовала бы реплика из пьесы Бернарда Шоу “Аннаянска, сумасбродная великая княжна”, где главная героиня говорит: “Всякая истина рождается как богохульство”[10 - Перевод В. Паперно. – Прим. перев.]. Однако их пыл остудила бы оговорка, которой стоило сопроводить эту фразу: “Но не всякое богохульство становится истиной”. Пожалуй, одна из самых веских причин причислить метод лечения к нетрадиционным – это если медицинское сообщество считает его кощунственным. В этом смысле цель нашей книги – оценить научные данные, относящиеся к каждой из областей нетрадиционной медицины, и посмотреть, что это – богохульство как шаг к революционному перевороту в медицине или кощунство, которому суждено остаться на свалке тупиковых безумных идей. Глава вторая Правда об акупунктуре Должно быть, акупунктура и правда помогает: где найдешь больного дикобраза?     Боб Годдард Акупунктура Древнее направление в медицине, основанное на представлении, что здоровье и хорошее самочувствие зависят от циркулирования потоков жизненной энергии (ци) по каналам (меридианам) в человеческом организме. Специалисты по акупунктуре (или иглоукалыванию) выбирают активные точки на меридианах и вводят в эти места через кожу больного тонкие иглы, чтобы снять блоки и обеспечить сбалансированное течение жизненных сил. Они утверждают, что так можно лечить целый ряд заболеваний и смягчать их симптомы. Принято считать, что акупунктура, то есть процесс введения в кожу игл с целью оздоровления, как система медицины зародилась в Китае. На самом деле древнейшее свидетельство подобной практики обнаружилось в самом сердце Европы. В 1991 году немецкие туристы Гельмут и Эрика Симон отправились в поход по альпийскому леднику в долине Эцталь близ австрийско-итальянской границы и нашли замороженный труп. Сначала они решили, что это останки современного альпиниста, многие из которых гибнут из-за предательских капризов погоды. Но оказалось, что они наткнулись на человеческое тело возрастом 5000 лет. Ледяной человек Эци, получивший свое имя по названию долины, где был найден, стяжал всемирную славу, поскольку благодаря сильному холоду его тело очень хорошо сохранилось и было безоговорочно признано самой древней мумией европейца. Ученые начали изучать Эци и вскоре сделали целый ряд поразительных открытий. Например, содержимое желудка показало, что последние его трапезы состояли из мяса серны и благородного оленя. А анализ пыльцы, попавшей на мясо, позволил заключить, что умер Эци весной. При себе у него был топор, сделанный из меди чистотой 99,7 %, и в его волосах обнаружили высокую концентрацию этого элемента, так что Эци, предположительно, зарабатывал себе на пропитание плавкой меди. Одно из более неожиданных направлений исследования вел доктор Фрэнк Бар из Немецкой академии акупунктуры и аурикулярной[11 - Аурикулярный – относящийся к ушной раковине.] медицины. С его точки зрения, самым интересным было то, что некоторые участки тела Эци покрывали татуировки, состоявшие из линий и точек, то есть не несущие художественной ценности, и образующие, по всей видимости, пятнадцать отдельных групп. Более того, Бар заметил, что отметки расположены в знакомых местах: “Я был поражен: 80 % точек соответствовали тем, которые в наши дни используют в акупунктуре!” Когда доктор Бар показал изображения другим специалистам по акупунктуре, те согласились, что большинство татуировок действительно располагаются в радиусе менее шести миллиметров от известных акупунктурных точек, а остальные лежат поблизости от участков, которым это медицинское направление придает особое значение. Если учесть, что за пять тысячелетий кожа Эци несколько деформировалась, то вполне вероятно, что каждая татуировка соответствовала акупунктурной точке. Бар пришел к выводу, что отметки поставил древний целитель, чтобы Эци мог сам втыкать себе иглы в нужные места. Несмотря на возражения критиков, будто соответствие между татуировками и акупунктурными точками – не более чем совпадение и не несет никакого смысла, Бар по-прежнему убежден, что Эци был пациентом доисторического иглотерапевта. Он отмечает, что местоположение татуировок указывает на лечение определенных заболеваний: большинство находится именно там, куда ставил бы иглы современный специалист по акупунктуре для избавления от боли в спине, а остальные связаны с брюшными расстройствами. В статье, опубликованной в 1999 году в весьма уважаемом журнале Lancet, Бар и его коллеги писали: “С точки зрения иглотерапевта, сочетание выбранных мест свидетельствует об осмысленном плане лечения”. Однако помимо предполагаемого плана лечения есть еще и реальный диагноз, вполне соответствующий таким выводам. Радиологические исследования показали, что Эци страдал артритом поясничного отдела позвоночника, а еще в его толстой кишке нашли много яиц червя власоглава – эти паразиты могли вызывать серьезные проблемы с пищеварением. Несмотря на заявления, будто Эци – древнейший в мире пациент, лечившийся акупунктурой, китайцы утверждают, что этот метод зародился на Дальнем Востоке. Легенда гласит, что целебное воздействие иглоукалывания было открыто случайно: в 2600 году до нашей эры одного воина ранило стрелой. Благо, ранение оказалось несмертельным, причем еще и исцелило счастливчика от давней болезни. Более конкретные свидетельства возникновения акупунктуры найдены в некоторых доисторических погребениях, где археологи обнаружили каменные орудия для тонкой работы, предназначенные, предположительно, для иглоукалывания. По одной из версий, такие инструменты создавались затем, чтобы, вводя их в тело, изгонять или убивать демонов, вселившихся в человека, ибо древние китайцы верили, что те вызывают все болезни. Первое подробное описание акупунктуры появляется в сборнике “Хуан-ди нэй цзин” (“Канон Желтого императора о внутреннем”), куда входит несколько трактатов, написанных после II века до нашей эры. В нем изложена сложная философия акупунктуры и даны практические советы в терминах, по большей части хорошо знакомых любому современному иглотерапевту. А главное, в этом древнем труде описывается, как энергия ци – жизненная сила – циркулирует в организме по каналам, которые называют меридианами. Все болезни вызываются дисбалансом или блоками в течении ци, и цель акупунктуры – подключиться к меридианам в активных точках, чтобы восстановить баланс ци или снять блоки. Акупунктурная схема времен династии Мин, показывающая меридианы (каналы), по которым струится энергия ци Хотя основополагающим понятием акупунктуры оставалась энергия ци, со временем возникло много разных школ, разработавших собственные представления о ее циркулировании в организме. Например, некоторые иглотерапевты в своей практике исходят из того, что основных меридианов, по которым течет энергия ци, четырнадцать, однако большинство полагает, что их всего двенадцать. Подобным же образом разные школы акупунктуры ввели дополнительные понятия, в частности инь и ян, и по-разному их трактуют. Одни школы делят инь и ян на три подкласса, другие насчитывают четыре. Поскольку школ акупунктуры очень много, подробно описывать каждую не представляется возможным. Изложим общие принципы: • Каждый меридиан ассоциирован и связан с каким-то из жизненно важных органов. • Каждый меридиан имеет внутренний и внешний ход. Внутренние ходы меридиана скрыты глубоко в теле, зато внешние проходят относительно близко к поверхности – и на них можно воздействовать иглоукалыванием. • Вдоль меридианов расположены сотни акупунктурных точек. • Специалист по акупунктуре вводит иглы в определенные точки определенных меридианов в зависимости от болезни, которую нужно вылечить, и от убеждений, характерных для конкретной школы. • Иглы проникают на глубину от одного до десяти с лишним сантиметров, зачастую в ходе терапии их вращают. • Иглы оставляют в теле пациента на время от нескольких секунд до нескольких часов. Прежде чем определить, на какие точки воздействовать и как долго, на какую глубину и как именно вводить иглы, специалист по акупунктуре должен поставить больному диагноз. Для этого применяется пять приемов: осмотр, аускультация, ольфакция, пальпация и опрос. В ходе осмотра изучается тело и лицо пациента, в том числе цвет языка и налет на нем. При аускультации и ольфакции к телу прислушиваются и принюхиваются, отмечая симптомы наподобие хрипов или необычных запахов. При пальпации больного ощупывают, что включает и измерение пульса, причем иглотерапевты утверждают, что собирают при этом гораздо больше информации, чем представители общепринятой медицины. При опросе, как ясно из названия, с пациентом просто разговаривают. Китайцы утверждали, будто акупунктура может успешно диагностировать и чудесным образом исцелять от целого ряда болезней, что, естественно, вызвало интерес у всего остального мира. Первым европейским врачом, подробно описавшим этот метод, стал Виллем тен Рейне из Голландской Ост-Индской компании. Именно он придумал слово “акупунктура”, назвав свой трактат, написанный на латыни в 1683 году, De Acupunctura. Через несколько лет немецкий путешественник и врач Энгельберт Кемпфер привез из Японии рассказы об акупунктуре, где ее практиковали далеко не только специалисты: “Даже обычные люди отваживаются применять иглу, руководствуясь всего лишь собственным опытом… только стараются не задеть нервов, сухожилий и крупных кровеносных сосудов”. Воздействие акупунктурными иглами на несколько точек на лице больного. Считается, что в области лица начинаются три меридиана ян Со временем некоторые европейские врачи начали практиковать акупунктуру, однако пытались по-новому истолковать ее основные принципы, приводя их в соответствие с последними научными открытиями. Так, Луи Берлиоз, отец знаменитого композитора, в начале XIX века заметил, что акупунктура помогает облегчать мышечные боли и нервные расстройства. Он заключил, что лечебное воздействие как-то связано с результатами Луиджи Гальвани, обнаружившего, что электрические импульсы заставляют лапку препарированной лягушки дергаться. Берлиоз решил, что акупунктурные иглы то ли прерывают электрический ток, то ли способствуют его проведению в организме, и тем самым заменил абстрактные понятия энергии ци и меридианов более осязаемыми идеями электричества и нервов. Он даже предположил, что воздействие акупунктуры можно усилить, подсоединив иглы к батарее. В то же время акупунктура завоевывала популярность и в Америке, что заставило некоторых врачей провести испытания ее эффективности. Например, чтобы проверить громкие заявления европейских иглотерапевтов, в 1826 году в Филадельфии была предпринята попытка реанимировать утопленных котят с помощью игл, введенных в их сердца. К сожалению, американские врачи успеха не добились и “с отвращением бросили эту затею”. Между тем европейские иглотерапевты продолжали публиковать статьи с описанием положительных результатов. Например, в 1836 году в журнале Lancet вышла статья, рассказывающая о том, как с помощью акупунктуры вылечили отек мошонки. Параллельно этот метод стал пользоваться большим успехом в высшем обществе, поскольку его всячески рекомендовали знатные особы, в частности Джордж О’Брайен, третий граф Эгремонтский, который с помощью иглоукалывания излечился от воспаления седалищного нерва. Это произвело на графа настолько сильное впечатление, что в знак благодарности за чудесное исцеление он переименовал свою любимую скаковую лошадь – и та стала Акупунктурой. Затем, около 1840 года, когда акупунктура, казалось бы, уже готовилась закрепиться среди методов официальной западной медицины, аристократия переняла новые модные медицинские увлечения – и число иглотерапевтов сократилось. Отказ Европы от этой практики в основном объясняется конфликтами между Британией и Китаем, например Первой и Второй опиумными войнами, повлекшими презрительное отношение к Китаю и его традициям: акупунктура виделась уже не мощным целительным средством с таинственного Востока, а мрачным ритуалом, придуманным злобными врагами. Тем временем иглоукалывание переживало спад и в самом Китае. Император Даогуан еще в 1822 году посчитал, что оно препятствует медицинскому прогрессу, и исключил этот метод из программы Императорского медицинского института. К началу ХХ века акупунктура вымерла на Западе и дремала на Востоке. Казалось, она навсегда впала в немилость, но в 1949 году внезапно началось ее возрождение, что стало непосредственным результатом коммунистической революции и создания Китайской Народной Республики. Председатель Мао Цзэдун ратовал за возрождение традиционной китайской медицины – не только акупунктуры, но и китайского траволечения и других методов. Отчасти его действия были продиктованы идеологией, поскольку он стремился сделать китайскую медицину предметом национальной гордости. Однако им также двигала необходимость. Он обещал обеспечить доступное здравоохранение в городах и деревнях, чего можно было достичь, только создав сообщество традиционных целителей, так называемых босоногих врачей. Действенна ли традиционная китайская медицина, Мао не интересовало, главным для него было удовлетворить народные массы. Кстати, его личный врач Ли Чжисуй опубликовал свои мемуары под названием “Записки личного врача”, где приводит следующее высказывание Мао: “Несмотря на то что я считаю необходимым развивать традиционную медицину Китая, сам я в нее не верю и предпочитаю лечиться западными средствами”. Из-за международной изоляции Китая возобновление в нем интереса к акупунктуре прошло почти незамеченным на Западе. Ситуация изменилась, только когда началась подготовка к историческому визиту президента Никсона в Китай в 1972 году. Это был первый визит американского президента в Китайскую Народную Республику, поэтому ему предшествовал подготовительный визит госсекретаря США и советника по национальной безопасности Генри Киссинджера, состоявшийся в июле 1971 года. Даже приезд Киссинджера был грандиозным событием, поэтому его сопровождала целая толпа журналистов, в число которых входил Джеймс Рестон. К несчастью для Рестона, по прибытии в Китай у него появилась резкая боль в паху. Позднее он вспоминал, как ему в течение дня становилось все хуже и хуже: “К вечеру температура поднялась до 103 градусов[12 - По Фаренгейту, что соответствует примерно 39,5 градусам Цельсия. – Прим. перев.], и в горячке мне виделся мистер Киссинджер – он проплывал по потолку моей спальни, улыбаясь мне из угла рикши под балдахином”. Вскоре стало очевидно, что это аппендицит, поэтому Рестона срочно доставили в Антиимпериалистическую больницу в Пекине для стандартной хирургической операции. Она прошла благополучно, однако два дня спустя у Рестона начались сильные боли в животе, которые лечили иглоукалыванием. Его доктор Ли Чан-юань не получил высшего медицинского образования, зато проходил обучение у старого мастера акупунктуры. Доктор Ли сообщил Рестону, что оттачивал свои умения на самом себе: “Лучше нанести себе тысячу ран, чем хотя бы раз навредить другому”. По словам Рестона, лечение сильно напугало его, однако оказалось очень действенным. Он поведал о случившемся в статье, которую опубликовали в газете New York Times 26 июля 1971 года. Под заголовком “Как меня оперировали в Пекине” (Now about my operation in Peking) Рестон описал, как специалист по акупунктуре ввел иглы в его правый локоть и чуть ниже обоих коленей. Должно быть, американцы были потрясены, прочитав, как доктор затем манипулировал иглами, “чтобы стимулировать работу кишечника и облегчить вздутие живота”. Рестон всячески превозносил китайский народный метод, избавивший его от болей, и статья вызвала сильнейший интерес у специалистов-медиков. Вскоре врачи из Белого дома и другие американские доктора хлынули в Китай, чтобы лично убедиться в могуществе акупунктуры. В начале 1970-х годов западные врачи стали очевидцами поистине поразительных успехов китайской акупунктуры. Пожалуй, самым эффектным образом ее возможности демонстрировались во время хирургических операций. Так, доктор Айседор Розенфельд посетил клинику Шанхайского университета и рассказал о больной 28 лет, которая перенесла операцию на митральном клапане на открытом сердце. К его изумлению, вместо обычной анестезии хирурги использовали акупунктуру – воздействовали на мочку левого уха пациентки. Хирург рассек ей грудину электрической циркулярной пилой, вскрыл грудную клетку и обнажил сердце. Доктор Розенфельд писал, что больная на протяжении всей операции находилась в полном сознании: “Она ни разу даже не поморщилась. На лице у нее не было маски, ей не ставили капельницы. <…> Я сделал цветную фотографию этой незабываемой сцены: вскрытая грудная клетка, улыбающаяся пациентка и руки хирурга, держащие ее сердце. Эту фотографию я показываю всякому, кто насмехается над акупунктурой”. Подобные экстраординарные случаи, зафиксированные уважаемыми врачами, произвели в Америке настоящую сенсацию. Врачи рвались на трехдневные экспресс-курсы по акупунктуре, проводившиеся и в Америке, и в Китае; резко выросли объемы импорта акупунктурных игл в США. При этом американские законодатели ломали головы, что им делать с этой новообретенной медицинской диковиной, поскольку никаких официальных данных о том, действительно ли акупунктура работает, не было. Равно как и исследований о безопасности этого метода. Вот почему Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США пыталось запретить поставку игл в страну. В конце концов оно смягчило свою позицию и разрешило импорт акупунктурных игл в качестве экспериментальных устройств. Той же линии придерживался и губернатор Калифорнии Рональд Рейган: в августе 1972 года он подписал закон, позволявший лечить больных с помощью акупунктуры, но лишь в аккредитованных медицинских школах и так, чтобы ученые могли провести испытания ее эффективности и безопасности. Сейчас, по прошествии времени, понятно, что те, кто призывал к осторожности, были правы. Похоже, многие китайские демонстрации необычайных возможностей акупунктуры во время хирургических операций были мошенничеством: помимо иглоукалывания применялось местное обезболивание, успокоительные средства и другие методы анестезии. Ведь именно к такому обману прибегли совсем недавно, в 2006 году: телевизионный сериал BBC “Альтернативная медицина” (Alternative medicine) привлек всенародное внимание, показав операцию, практически идентичную той, которую за тридцать лет до этого видел доктор Розенфельд. Акупунктуру снова применили во время операции на открытом сердце, больной было 20 с небольшим лет, а дело происходило в Шанхае. Ведущий телепередачи ВВС объяснял: “Она в сознании, поскольку вместо общего наркоза эта хирургическая бригада XXI века применяет двухтысячелетний метод обезболивания – акупунктуру”. Эта поразительная картина потрясла британских журналистов и широкую общественность, однако авторы доклада Королевского колледжа анестезиологов представили операцию в совсем ином свете: По внешнему виду пациентки совершенно ясно, что она получила седативные средства, и мы располагаем сведениями, что в их число входили мидазолам, дроперидол и фентанил. Применялись малые дозы, однако препараты подобного типа усиливают действие друг друга, так что совокупный эффект оказывается больше. Фентанил – не седативное средство в строгом смысле слова, однако это обезболивающее вещество, которое существенно сильнее морфина. Третий компонент обезболивания тоже виден на записи – это инфильтрация тканей грудной клетки, где сделан хирургический разрез, достаточно большими объемами местного анестетика. Одним словом, больной давали значительные дозы общеупотребительных лекарств, а значит, акупунктурные иглы служили лишь уловкой, играя, скорее всего, сугубо психологическую роль. Американские врачи, посетившие Китай в начале 1970-х годов, не были привычны к обману и политическим манипуляциям, поэтому понадобилось несколько лет для того, чтобы их наивные восторги по поводу акупунктуры сменились сомнениями. В итоге к середине 1970-х годов многим из них все-таки стало очевидно, что к применению акупунктуры для обезболивания при хирургических операциях следует относиться скептически. Фильмы о поразительных медицинских процедурах, снятые на шанхайской киностудии, которые когда-то показывали в американских медицинских вузах, стали считать средством пропаганды. Тем временем власти Китая продолжали делать смелые заявления о могуществе акупунктуры и публиковали брошюры, где содержались такие утверждения: “Глубокое иглоукалывание в точке я-мэнь заставляет глухонемых слышать и говорить. <…> ‘И когда бес был изгнан, немой стал говорить. И народ, удивляясь, говорил: никогда не бывало такого явления’[13 - Цитата из Библии (Матф. 9:33).]”. Взлет и падение репутации акупунктуры на Западе заняли меньше десяти лет. После визита президента Никсона в Китай ее безоговорочно расхваливали, а потом медицинское сообщество стало относиться к ней с подозрением. Однако это не означает, что западные врачи напрочь отметали саму идею иглоукалывания. Самым смелым притязаниям, вероятно, суждено было остаться неподтвержденными, однако во многих других случаях акупунктура вполне могла оказаться полезной. Существовал лишь один способ разобраться в этом – подвергнуть иглоукалывание клиническим испытаниям, проведя их по тем же протоколам, которые используются для любого нового метода лечения. Лучше всех сложившуюся ситуацию описало Американское общество анестезиологов, выпустившее в 1973 году постановление, в котором подчеркивалась необходимость проявлять осторожность, но при этом предлагался и выход из положения: Безопасность американской медицины построена на том, что любой метод, до того как стать общепризнанным в медицинской практике, подвергается научной оценке. Преждевременное использование акупунктуры в США в настоящее время – отход от этой традиции. Потенциально ценная методика, разрабатывавшаяся в Китае на протяжении тысячелетий, применяется необдуманно, без учета мер предосторожности и возможных осложнений. В числе потенциальных опасностей – применение метода к больному без должной оценки его психологического состояния. Если применять акупунктуру ко всем без разбора, некоторые пациенты могут получить тяжелую психологическую травму. Кроме того, существует риск, что этот метод станут неправильно использовать различные шарлатаны в попытках лечить самые разные болезни, включая рак и артрит, тем самым отвлекая больного от получения общепринятого лечения. Злоупотребление акупунктурой может ввести людей в заблуждение, заставив поверить, будто она помогает от любых недугов. Не исключено, что акупунктура и в самом деле обладает существенными достоинствами и когда-нибудь будет играть важную роль в американской медицине. Эту роль можно определить только объективным оцениванием в течение ряда лет. Таким образом, Американское общество анестезиологов не признавало акупунктуру безоговорочно, но и не отказывалось от нее – вместо этого оно просто настаивало на строгих испытаниях. Благоразумным специалистам не нужны были досужие россказни о чудесных исцелениях, они требовали объективного анализа при участии большого количества больных. Иначе говоря, они хотели, чтобы акупунктуру подвергли клиническим испытаниям, подобным тем, о которых мы говорили в первой главе и которые определили эффективность медицинских процедур вроде кровопускания и лечения цинги лимонным соком. Возможно, акупунктура окажется бессмысленной, как кровопускание, а может быть, полезной, как лимонный сок. Был только один способ узнать это – провести соответствующие исследования. В 1970-х годах университеты и больницы по всей Америке начали подвергать акупунктуру клиническим испытаниям в едином порыве проверить ее действенность при ряде заболеваний. В некоторых исследованиях участвовало всего несколько человек, в других – десятки. В каких-то изучалось влияние акупунктуры на самочувствие в первые часы после единичной процедуры, в других отслеживалось состояние пациентов в течение нескольких недель или даже месяцев во время длительного лечения этим методом. Охваченные болезни варьировали от болей в пояснице до стенокардии, от мигрени до артрита. Несмотря на широкий спектр клинических испытаний, в целом они следовали принципам, заложенным еще Джеймсом Линдом: нужно взять пациентов с определенным заболеванием, случайным образом распределить их по двум группам – в одной применяют акупунктуру, другая служит контрольной – и затем посмотреть, не будут ли те, которых лечат акупунктурой, поправляться быстрее, чем больные из контрольной группы. К концу десятилетия было проведено огромное количество испытаний, поэтому в 1979 году межрегиональный семинар Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) попросил доктора Р.?Г. Баннермана свести вместе все свидетельства за и против акупунктуры и подытожить их. Его выводы шокировали скептиков и оправдали китайцев. В статье “Акупунктура: точка зрения ВОЗ” (Acupuncture: the WHO view) Баннерман заявил, что существует более двадцати заболеваний, “поддающихся лечению акупунктурой”, в том числе синусит, простуда, тонзиллит, бронхит, астма, язва двенадцатиперстной кишки, дизентерия, запоры, диарея, головные боли и мигрень, плечелопаточный периартрит, травматический эпикондилит, ишиас, боли в пояснице и остеоартрит. Появление этого документа ВОЗ наряду с другими столь же благоприятными отзывами стало переломным моментом в приобретении акупунктурой авторитета на Западе. Начинающие врачи теперь могли смело записываться на курсы иглоукалывания, точно зная, что оно и вправду работает. Количество пациентов, желающих пройти такое лечение, стало стремительно расти, поскольку они все больше уверялись в действенности метода. Например, к 1990 году только в Европе насчитывалось восемьдесят восемь тысяч иглотерапевтов, а курсы лечения у них прошли свыше двадцати миллионов больных. Поначалу многие иглотерапевты работали независимо, однако мало-помалу акупунктура вошла в официальную медицину. Это ясно видно из опроса Британской медицинской ассоциации 2002 года, который выявил, что примерно половина всех практикующих врачей назначала своим больным сеансы иглоукалывания. Оставалась лишь одна загадка: что за механизм делает акупунктуру такой эффективной? Хотя западные врачи начали благожелательно относиться к тому, что уколы иглой в определенные точки на теле могут приводить к заметным изменениям в состоянии здоровья больного, они сильно сомневались в существовании меридианов и потоков энергии ци. С точки зрения биологии, физики и химии эти понятия бессмысленны, скорее, просто основаны на древней традиции. Контраст между недоверчивостью Запада и уверенностью Востока в существовании энергии ци и меридианов можно объяснить, проследив ход эволюции двух медицинских традиций, особенно подход к изучению анатомии в разных полушариях. Китайская медицина возникла в обществе, отвергавшем саму идею препарирования человеческих трупов. Не имея возможности заглянуть внутрь тела, китайцы разработали по большей части воображаемую модель анатомии человека, основанную на том, что они видели в окружающем мире. Скажем, считалось, что человеческое тело состоит из 365 разных частей, но лишь потому, что столько дней в году. Подобным же образом, по-видимому, зародилось представление о двенадцати меридианах – как параллель с двенадцатью великими реками Китая. Другими словами, человеческое тело толковалось как микрокосм Вселенной, а вовсе не в терминах его собственной реальности. Древние греки тоже несколько сомневались, можно ли препарировать трупы в медицинских целях, однако многие видные врачи готовы были нарушить традиции ради изучения человеческого организма. Например, Герофил Александрийский в III веке до нашей эры исследовал мозг и его связь с нервной системой, а также описал яичники и фаллопиевы трубы, и именно ему принадлежит заслуга развенчания нелепого, но широко распространенного убеждения, будто матка свободно блуждает по организму женщины. Европейские ученые, в отличие от китайских, постепенно поняли, что препарирование человеческого тела – необходимая часть медицинских исследований, благодаря чему наметился устойчивый прогресс в создании точной анатомической картины. К XIII веку препарирование трупов стало делом обычным, а к концу XIV века по всей Европе начали проводить публичные вскрытия в целях обучения анатомии. К середине XVI века проведение вскрытий для обучения студентов-медиков анатомии стало стандартной практикой, во многом благодаря влиянию таких корифеев, как Везалий, которого считают основателем современной анатомии. Он говорил, что врач не может лечить человеческий организм, пока не разберется в его строении, однако находить мертвые тела для вскрытия было по-прежнему сложно. Это заставило Везалия в 1536 году выкрасть тело казненного преступника прямо с виселицы, так как он хотел получить скелет для исследования. По счастью, бо2льшая часть плоти уже сгнила или была обглодана и расклевана зверями и птицами, так что кости “удерживались вместе одними связками”. В 1543 году Везалий опубликовал свой шедевр De Humani Corporis Fabrica – “О строении человеческого тела”. Первые европейские анатомы понимали, что даже самые элементарные открытия, касающиеся человеческого организма, ведут к глубочайшему пониманию его функций. Так, в 1603 году Иероним Фабриций обнаружил, что в венах имеются клапаны, пропускающие кровь только в одну сторону. Уильям Гарвей, опираясь на эти сведения, выдвинул предположение о кровообращении, что, в свою очередь, помогло в дальнейшем понять, как по человеческому организму переносятся кислород, питательные вещества и болезни. Современная медицина продолжает развиваться, изучая человеческую анатомию все подробнее, поскольку микроскопы для разглядывания мельчайших деталей становятся мощнее, а инструменты для препарирования – прецизионнее. Более того, сегодня мы можем проникать в живой, функционирующий организм – благодаря эндоскопам, рентгеновскому излучению, магнитно-резонансной и компьютерной томографии, ультразвуку, – и все же ученым не удалось найти ни намека на существование меридианов или энергии ци. Итак, если меридианы и энергия ци – чистый вымысел, каков же тогда механизм целебного воздействия акупунктуры? Спустя двадцать лет после визита президента Никсона в Китай, в результате которого Запад возобновил свое знакомство с акупунктурой, ученые вынуждены были признать, что не понимают, как этот метод лечит так много разных недугов – от синусита и гингивита до импотенции и дизентерии. Что же касается обезболивающего эффекта, несколько теорий казались вполне правдоподобными. Первая – теория воротного контроля боли – была разработана в середине 1960-х годов, примерно за десять лет до того, как ученые задумались об акупунктуре. Канадец Рональд Мелзак и англичанин Патрик Уолл совместно выдвинули гипотезу, согласно которой определенные нервные волокна, передающие импульсы от кожи к глубинным нервным узлам, обладают способностью закрывать так называемые ворота. Когда ворота закрыты, другим импульсам, возможно, и связанным с болью, становится трудно дойти до мозга – и они с меньшей вероятностью будут распознаны как болевые. Таким образом, относительно слабые стимулы могут подавить сильную боль от других источников, закрыв ворота прежде, чем беспокоящий болевой импульс сможет дойти до мозга. Теория воротного контроля боли получила широкое признание как объяснение, почему, например, становится легче, если потереть больное место. Однако можно ли воротным контролем обосновать воздействие акупунктуры? Многие западные иглотерапевты стояли за то, что ощущение от укола акупунктурной иглой способно закрыть ворота и блокировать основную боль, однако скептики указывали, что нет никаких надежных данных, которые бы это подтверждали. Теория воротного контроля боли многое объясняла в других ситуациях, однако то, что с ней связано действие акупунктуры, доказано не было. Вторая теория, объясняющая действенность акупунктуры, основана на существовании опиоидов – химических веществ, работающих как мощные натуральные болеутоляющие. Самые важные опиоиды – эндорфины. Некоторые исследования действительно показали, что акупунктура так или иначе стимулирует выработку этих соединений в мозге. Неудивительно, что иглотерапевты обрадовались таким результатам, однако снова нашлись и скептики. Они сомневались, что акупунктура способна высвобождать достаточно опиоидов для существенного обезболивания, и ссылались на другие исследования, в которых не удалось подтвердить наличие какой бы то ни было связи между эндорфинами и акупунктурой. Итак, имелись две теории, которые в принципе могли бы объяснить воздействие иглоукалывания, но обе все еще были слишком умозрительны для того, чтобы убедить медицинское сообщество. Поэтому ученые не стали принимать ни одну из них, а продолжили исследования. В то же время они начали разрабатывать третью, независимую, теорию, которая объяснила бы, как акупунктура уменьшает боль. В сущности, если бы эта третья теория оказалась верной, она объяснила бы не только обезболивание, но и все предполагаемые эффекты иглоукалывания. К несчастью для иглотерапевтов, теория приписывала все заслуги акупунктуры так называемому эффекту плацебо – медицинскому феномену, имеющему долгую противоречивую историю. В каком-то смысле, любой метод лечения, существенно опирающийся на эффект плацебо, – жульничество. И в самом деле, многие шарлатанские средства, практиковавшиеся в XIX веке, оказались основанными не более чем на эффекте плацебо. В следующем разделе мы разберемся, что же это за эффект, и обсудим, какое отношение он может иметь к акупунктуре. Если эффектом плацебо удастся успешно объяснить ту пользу, которую приносит иглоукалывание, это сведет на нет двухтысячелетний опыт китайской медицины. В противном случае медицинское сообщество будет вынуждено принять акупунктуру всерьез. Могущество плацебо Первый патент на медицинское изделие, выданный в соответствии с Конституцией США в 1796 году, принадлежал врачу по имени Элиша Перкинс, который изобрел пару металлических палочек, способных, по его утверждению, вытягивать из пациентов боль. Свое изобретение он так и окрестил – “вытягиватели”. Их не полагалось вводить в тело пациента, нужно было просто поглаживать ими больное место несколько минут – за это время они якобы “вытягивали вредную электрическую жидкость, вызывающую все болезни”. Незадолго до этого Луиджи Гальвани показал, что нервы живых организмов реагируют на так называемое животное электричество, так что вытягиватели Перкинса соответствовали растущему увлечению методами лечения, так или иначе задействующими электричество. Перкинс не только предлагал лечить всевозможные боли своим методом электротерапии, но и утверждал, что вытягиватели исцеляют от ревматизма, подагры, онемения и мышечной слабости. Вскоре он уже похвалялся, будто вылечил пять тысяч больных. Его репутация поддерживалась благодаря содействию нескольких медицинских школ и влиятельных лиц, в частности Джорджа Вашингтона, который и сам потратился на пару вытягивателей. Затем эту идею экспортировали в Европу: сын Перкинса Бенджамин перебрался в Лондон, где опубликовал книгу “Воздействие металлических вытягивателей на человеческий организм” (The influence of metallic tractors on the human body). Отец с сыном сделали состояние на своих устройствах: не только брали с больных огромные деньги за сеансы лечения чудесными палочками, но и дорого продавали их другим врачам. Они утверждали, что вытягиватели столько стоят, поскольку делаются из редкого сплава, который якобы и обеспечивает их целительное воздействие. Однако волшебная сила вытягивателей вызвала сомнения у британского врача Джона Хейгарта. К тому времени он уже удалился от дел и жил в Бате. Тогда это был популярный среди аристократов оздоровительный курорт, где доктор Хейгарт то и дело слышал о случаях исцеления, которое приписывали вытягивателям Перкинса – последнему писку моды. Он признавал, что больные, которых лечили этим методом, и правда чувствуют себя лучше, но подозревал, что устройство, по существу, обманное и действует исключительно на разум пациента, а не на тело. Иначе говоря, легковерные больные, вероятно, просто убеждают себя, что им стало лучше, поскольку верят в дорогостоящие разрекламированные вытягиватели Перкинса. Чтобы проверить свою теорию, Хейгарт обратился к коллеге со следующим предложением: Давайте подвергнем их достоинства беспристрастному исследованию, чтобы подтвердить их славу, если она окажется заслуженной, или исправить общественное мнение, если она основана на обмане. <…> Изготовьте пару поддельных вытягивателей, с виду точно таких же, как настоящие. Строжайшим образом храните тайну – не только от пациента, но и от любого другого человека. Пусть действенность обоих устройств будет проверена независимо, а отчет о влиянии подлинных и поддельных вытягивателей – составлен исключительно со слов больных. Хейгарт предложил проводить процедуры вытягивателями, сделанными якобы из особого сплава Перкинса, и поддельными палочками, изготовленными из обычных материалов, чтобы проверить, будет ли какая-то разница в результатах. Испытания, проведенные в 1799 году в батской лечебнице минеральных вод и в бристольском лазарете, полностью подтвердили подозрения Хейгарта: больные одинаково описывали улучшение своего самочувствия независимо от того, настоящими вытягивателями их лечили или поддельными. Некоторые поддельные, однако все равно действенные вытягиватели были сделаны из кости, сланца и даже крашеных курительных трубок, то есть из дерева. Эти материалы не проводят электричество, что подрывало самую основу метода Перкинса. Зато Хейгарт предложил новое объяснение их очевидной эффективности: “…мощное влияние на недуги оказывается одной лишь силой воображения”. Хейгарт считал: если врач в состоянии убедить пациента в том, что лечение поможет, эта убежденность сама по себе способна вызвать улучшение самочувствия больного или по крайней мере внушить ему, что улучшение имело место. В одном случае Хейгарт лечил с помощью вытягивателей женщину с нарушением подвижности локтевого сустава. Впоследствии больная утверждала, что заметила положительные изменения. Однако тщательный осмотр показал, что подвижность не улучшилась, просто дама компенсирует это дополнительными движениями плеча и запястья. В 1800 году Хейгарт опубликовал книгу “О воображении как о причине болезней и лекарстве от них” (Of the imagination as a cause and as a cure of disorders of the body), где написал, что вытягиватели Перкинса – не более чем шарлатанство и приносят больным чисто психологическую пользу. Так медицина начала исследовать явление, которое сегодня мы называем эффектом плацебо. Слово placebo с латыни переводится как “Я тебе угожу” и использовалось писателями, например Чосером, для обозначения неискренних слов, которые тем не менее могут утешать: “Льстецы – капелланы дьявола, которые постоянно распевают плацебо”[14 - Цитата из оригинального текста “Кентерберийских рассказов” Джеффри Чосера. В опубликованных переводах на русский язык (самый известный из которых – И. Кашкина и О. Румера) эта фраза передана совсем иначе.]. Лишь в 1832 году слово “плацебо” перешло в разряд медицинских терминов и стало обозначать обманное и неэффективное лечение, которое все равно приносит облегчение. Важно то, что Хейгарт понял: эффект плацебо не ограничивается исключительно шарлатанскими методами лечения, но и играет некоторую роль в действии настоящих лечебных средств. Например, приняв аспирин, пациент почувствует облегчение в основном из-за биохимического действия таблетки, однако она может принести дополнительную пользу благодаря эффекту плацебо, если пациент верит или в сам аспирин, или во врача, который его прописал. То есть настоящий лечебный препарат оказывает целительное действие главным образом благодаря самому лекарству и лишь отчасти благодаря эффекту плацебо, тогда как шарлатанское средство не предлагает ничего, кроме последнего. Поскольку эффект плацебо вызывается уверенностью больного в лечении, Хейгарт задался вопросом, какие факторы укрепляют эту уверенность и тем самым максимально усиливают лечебное воздействие. Он пришел к выводу, что, помимо всего прочего, эффекту плацебо способствуют репутация врача, стоимость лечения и новизна применяемого метода. На протяжении всей истории многие врачи спешили укрепить свою репутацию, связывали дороговизну лечения с его действенностью и подчеркивали новизну своих методов, а значит, по-видимому, уже понимали, что такое эффект плацебо. В сущности, врачи, несомненно, втайне пользовались им столетиями, задолго до экспериментов Хейгарта. Несмотря на это, именно Хейгарт заслуживает признания как первый, кто написал об эффекте плацебо и предал его гласности. Весь XIX век интерес к эффекту плацебо возрастал, однако лишь в 1940-х годах американский анестезиолог Генри Бичер составил программу строгих научных исследований его потенциала. Он заинтересовался эффектом плацебо в конце Второй мировой войны, когда недостаток морфина в военно-полевом госпитале вынудил его провести невероятный эксперимент. Бичер не стал лечить раненого солдата без морфина, а ввел ему физиологический раствор и сказал, что это сильное обезболивающее. На удивление, больной тут же расслабился и не выказывал никаких признаков боли, стресса или шока. Более того, когда запасы морфина снова подошли к концу, хитрый доктор обнаружил, что может повторять этот трюк с другими ранеными. Невероятно, но получалось, что эффект плацебо способен подавлять даже самые сильные боли. После войны Бичер запустил масштабную программу исследований в Гарвардской медицинской школе, что в дальнейшем вдохновило сотни других ученых по всему миру на изучение чудодейственных плацебо. Во второй половине ХХ века исследования реакций на плацебо дали довольно-таки неожиданные результаты. В частности, вскоре стало понятно, что некоторые хорошо отработанные методы лечения помогали больным в основном благодаря эффекту плацебо. Скажем, в 1986 году исследованию подвергли пациентов, которым удаляли зубы, а затем массировали десны аппликатором, генерирующим ультразвук. Эти звуковые волны, частота которых так высока, что их уже не слышно, позволяли заметно уменьшить послеоперационный отек и боли. Без ведома больных и врачей исследователи подправили аппарат таким образом, что во время половины лечебных сеансов никакого ультразвука не генерировалось. Поскольку его никто не слышит, пациенты, не получавшие лечения, ни о чем не подозревали. Удивительно, но пациенты описывали приблизительно одинаковую степень уменьшения боли независимо от того, включен был ультразвук или выключен. Выходило, что целебное воздействие ультразвука полностью или по большей части объяснялось эффектом плацебо и слабо зависело от того, работает оборудование или нет. Если вспомнить критерии хорошего плацебо по Хейгарту, становится ясно, что ультразвуковой аппарат им прекрасно соответствует: стоматологи широко рекламировали его действенность, выглядел он дорого и был новинкой. Еще более невероятный пример связан с операцией по перевязке внутренней грудной артерии, которую делали для облегчения болей при стенокардии. Боль появляется из-за недостатка кислорода, который, в свою очередь, вызван нарушением кровотока по суженным коронарным артериям. Предполагалось, что операция, о которой идет речь, решает проблему, блокируя внутреннюю грудную артерию, что способствует притоку крови в коронарные сосуды. Этой операции подверглись тысячи людей, и впоследствии они утверждали, что боли уменьшились и повысилась устойчивость к физической нагрузке. Однако некоторые кардиологи относились к этому методу с недоверием, поскольку вскрытия умерших больных, ранее перенесших операцию, не выявляли никаких признаков усиления кровотока в коронарных артериях. А если заметного улучшения кровотока не было, почему больным становилось лучше? Неужели облегчение симптомов вызывалось лишь эффектом плацебо? Чтобы это выяснить, кардиолог Леонард Кобб в конце 1950-х годов провел испытания, которые сегодня кажутся откровенно скандальными. Больных стенокардией разделили на две группы: в одной делали обычную перевязку внутренней грудной артерии, а в другой – операцию-симуляцию, то есть на коже делали разрез, обнажали артерии, но больше никаких хирургических манипуляций не проводили. Важно подчеркнуть, что сами больные не знали, какую операцию им сделали – настоящую или нет, поскольку послеоперационные швы ничем не различались. Впоследствии примерно три четверти больных из обеих групп утверждали, что боли у них существенно уменьшились, а выносливость повысилась. Невероятно, однако если и настоящее, и обманное хирургическое вмешательство приводило к одинаковому успеху, значит, операция сама по себе была совершенно бессмысленной, а пациентам становилось лучше исключительно благодаря мощному эффекту плацебо. Действительно, эффект плацебо оказался так силен, что позволил больным из обеих групп снизить дозу принимаемых лекарств. Хотя все указывает на то, что эффект плацебо служит во благо больному, важно помнить, что у него могут быть и отрицательные последствия. Представьте себе пациента, которому становится лучше благодаря реакции на плацебо от неэффективного в остальном метода лечения. Причина болезни никуда не исчезла, больному, вероятно, все еще необходимо дальнейшее лечение, однако не исключено, что из-за временного облегчения он за ним не обратится. В случае с перевязкой внутренней грудной артерии основная проблема – суженные сосуды и недостаточное снабжение тканей кислородом – у пациентов осталась, поэтому операция просто дала им ложное чувство безопасности, обманчивое ощущение, что можно больше ни о чем не беспокоиться. До сих пор складывалось впечатление, будто эффект плацебо сводится только к снижению восприятия боли, возможно, благодаря тому, что у пациента силой воли, подкрепленной плацебо, повышается болевой порог. Такое представление не позволяет в полной мере оценить могущество и охват эффекта плацебо, который работает при самых разных недугах, в том числе при депрессии, тошноте и бессоннице. Ученые регистрировали настоящие физиологические изменения в организме, следовательно, эффект плацебо не ограничивается разумом пациента, а воздействует и непосредственно на физиологию. Поскольку эффект плацебо может проявляться так сильно, ученые стремились выяснить, как именно он влияет на здоровье пациента. Согласно одной теории, он связан с бессознательным условным рефлексом, который называют еще павловским условным рефлексом в честь физиолога Ивана Петровича Павлова. В 1890-х годах Павлов заметил, что слюна у собак выделяется не только при виде пищи, но и при виде людей, которые обычно их кормят. Он предположил, что слюноотделение при виде пищи – это естественная реакция, или безусловный рефлекс, а при виде кормильца – реакция неестественная, условный рефлекс, вырабатывающийся только потому, что вид человека, обычно приносящего пищу, ассоциируется у животного с ее получением. Павлов задумался, не удастся ли выработать у собак и другие условные рефлексы, например реакцию на звонок перед кормлением. И в самом деле, через некоторое время у собак, которых подвергли такому обусловливанию, слюна выделялась от одного лишь звонка. О важности этой работы красноречивее всего говорит тот факт, что в 1904 году Павлов получил за нее Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Казалось бы, слюноотделение как условный рефлекс – совсем не то же самое, что эффект плацебо при лечении людей, однако в дальнейшем другие русские ученые показали, что условным может быть даже иммунный ответ у животного. Исследователи работали с морскими свинками: им вводили слаботоксичное вещество, которое вызывало раздражение кожи. Чтобы проверить, можно ли вызвать раздражение условным рефлексом, ученые начали слегка почесывать морских свинок перед инъекцией. Как и ожидали исследователи, вскоре простое почесывание кожи без последующего укола приводило к покраснению и отеку. Как ни поразительно, морская свинка реагировала на почесывание точно так же, как на введение токсичного вещества, – просто потому, что у нее выработался условный рефлекс, жестко связавший почесывание с последствиями укола. Итак, если эффект плацебо у людей – тоже условный рефлекс, то его воздействие, вероятно, объясняется тем, что пациент просто связывает улучшение своего самочувствия, скажем, с визитом в больницу или приемом таблетки. Ведь с самого детства он ходил к врачам, глотал пилюли – и ему становилось лучше. Следовательно, если врач пропишет больному таблетку без действующего вещества, так называемую пустышку, тот все равно почувствует улучшение благодаря условному рефлексу. Но есть и другое объяснение эффекта плацебо – теория ожидания. В соответствии с ней, если мы ожидаем, что лечение нам поможет, скорее всего, так и будет. В то время как условный рефлекс задействует наше бессознательное и тем самым вызывает реакцию на плацебо, теория ожидания предполагает, что определенную роль играет и сознание. Эта теория подтверждается огромным количеством данных, полученных в ходе различных исследований, однако до сих пор плохо понятна. Возможно, наши ожидания как-то связаны с острофазным ответом организма. Острофазный ответ охватывает целый ряд телесных реакций, в число которых входит боль, отек, жар, сонливость и потеря аппетита. Другими словами, это собирательный термин, описывающий любую экстренную защитную реакцию организма на повреждение. Например, боль мы испытываем по той причине, что с ее помощью организм сообщает о нанесенной нам травме, из-за которой необходимо оберегать и питать пострадавшую часть тела. Отек нам тоже во благо, поскольку свидетельствует о приливе крови к травмированному участку, а это ускоряет заживление. Повышение температуры тела помогает убивать болезнетворных бактерий, проникших в организм, и создает идеальные условия для работы наших собственных иммунных клеток. Подобным же образом сонливость способствует выздоровлению, обеспечивая необходимый покой, а потере аппетита мы обязаны еще бо2льшим покоем, так как пропадает потребность искать пищу. Интересно, что эффект плацебо особенно хорошо сказывается именно на боли, отеках, высокой температуре, вялости и потере аппетита, поэтому не исключено, что эффект плацебо отчасти – проявление врожденной способности блокировать острофазный ответ на фундаментальном уровне, причем, возможно, силой ожидания. Эффект плацебо может быть связан либо только с условными рефлексами или ожиданиями, либо одновременно и с первыми, и со вторыми, а вероятно, задействуются и другие механизмы, более важные, которые еще только предстоит выявить и изучить. Пока ученые силились понять научную подоплеку эффекта плацебо, они смогли, опираясь на ранние работы Хейгарта, установить, как увеличивать целебное воздействие. Так, известно, что эффект плацебо от лекарства, введенного путем инъекции, будет сильнее, чем от полученного в виде таблетки, а от двух таблеток будет больше, чем от одной. Что более удивительно, при тревожности самый сильный эффект плацебо оказывают таблетки зеленого цвета, а при депрессии – желтого. Мало того, эффект плацебо от таблетки усиливается, если ее дает врач в белом халате, а не в футболке, и ослабевает еще больше, если лекарство дает медсестра. От крупных таблеток эффект плацебо сильнее, чем от маленьких, пока, однако, те не станут совсем крошечными. Неудивительно, что таблетки в шикарных фирменных коробочках оказывают более сильный эффект плацебо, чем они же в простой упаковке. Разумеется, все вышеизложенное относится к среднестатистическому больному, ведь эффект плацебо для каждого конкретного человека полностью зависит от его убеждений и личного опыта. Различия в степени проявления у разных пациентов и потенциально сильное влияние на процесс выздоровления означают, что эффект плацебо может вводить в заблуждение ученых, исследующих подлинную действенность того или иного метода лечения. В сущности, этот эффект настолько непредсказуем, что вполне способен исказить результаты клинического испытания. Следовательно, чтобы проверить, насколько на самом деле действенна акупунктура (как и вообще любой метод лечения), ученые должны были каким-то образом учесть неуловимое, непредсказуемое и зачастую мощное влияние эффекта плацебо. Для этого необходимо было разработать процедуру клинических испытаний, гарантированную от любых случайностей. Слепой, ведущий двойного слепого Самая простая разновидность клинических исследований – сравнение группы больных, получающих испытываемое лечение, с группой (контрольной) таких же больных, которых не лечат вовсе. В идеале больных в каждой группе должно быть много, а распределять их по группам следует случайным образом. Если затем выяснится, что в той группе, которую лечили, признаков выздоровления в целом больше, чем в контрольной, значит, новый метод лечения и правда действенный. Но так ли это? Мы должны учитывать вероятность того, что метод лечения показал себя действенным, но лишь из-за эффекта плацебо. Другими словами, больные, которых активно лечили, могли выздороветь только потому, что их подвергали каким-то медицинским манипуляциям и тем самым стимулировали благоприятный эффект плацебо. Следовательно, простая постановка испытаний может приводить к ошибочным выводам, поскольку при таких условиях даже бесполезное лечение иногда дает положительные результаты. Возникает вопрос: как организовать клинические исследования, чтобы они учитывали всю эту путаницу, вносимую эффектом плацебо? Решение отыскалось во Франции XVIII века, где Франц Месмер делал свои громкие заявления. Сегодня имя Месмера ассоциируется с гипнотизмом (или месмеризмом), однако при жизни он славился в основном пропагандированием целительных свойств магнетизма. Месмер утверждал, будто способен лечить многие болезни, манипулируя так называемым животным магнетизмом больных, для чего, например, давал им намагниченную воду. Сеансы лечения бывали очень зрелищными, поскольку иногда якобы намагниченная вода вызывала судороги или обмороки, считавшиеся признаком предполагаемого процесса выздоровления. Тем не менее критики Месмера сомневались, что воду можно намагнитить, и не верили, что магнетизм вообще влияет на здоровье человека. Они подозревали, что реакция пациентов Месмера основана исключительно на вере его заявлениям. Выражаясь современным языком, можно сказать, что критики предполагали, будто метод Месмера опирается на эффект плацебо. В 1785 году Людовик XVI созвал королевскую комиссию для проверки месмеровских заявлений. Эта комиссия, в состав которой входил Бенджамин Франклин, провела серию экспериментов. Один бокал месмерической воды размещали посреди четырех бокалов обычной – выглядели все пять совершенно одинаково. Затем испытуемые-добровольцы, не зная, где что налито, наугад выбирали один бокал и выпивали его содержимое. Одна испытуемая пригубила питье и тут же упала в обморок, но затем оказалось, что в ее бокале была обычная вода. Очевидно, женщина, лишившаяся чувств, думала, что пьет намагниченную воду, знала, что при этом бывает, – и ее организм отреагировал соответствующе. По завершении экспериментов члены королевской комиссии убедились, что добровольцы реагируют как на намагниченную, так и на обычную воду абсолютно одинаково. Поэтому они заключили, что разницы между намагниченной водой и обычной нет, а следовательно, сам термин “намагниченная вода” ничего не значит. Более того, комиссия постановила, что лечебное воздействие якобы намагниченной воды вызывалось исключительно ожиданиями больных (сегодня мы бы сказали, что все дело в эффекте плацебо). Одним словом, Месмера обвинили в шарлатанстве. Однако комиссия не стала раздумывать о широкой распространенности эффекта плацебо, вот почему официальное открытие роли, которую играет этот эффект в медицинской практике, приписывают Хейгарту, исследовавшему вытягиватели четырнадцать лет спустя. Впрочем, королевская комиссия все же внесла важнейший вклад в историю медицины, поскольку провела клинические испытания нового типа. Главное новаторство заключалось в том, что в эксперименте испытуемые не знали, какое лечение получают – подлинное или мнимое, поскольку бокалы с намагниченной и простой водой на вид ничем не отличались. То есть испытуемые были словно слепые. Понятие так называемого ослепления можно применить к исследованиям в целом, которые в таком случае будут называться слепыми клиническими испытаниями. Например, при проверке новых таблеток их дают всем больным в терапевтической группе (где проводится настоящее лечение), а в контрольной группе все получают точно такие же на вид таблетки, но без всякого действующего вещества. Важно, что сами испытуемые не знают, в какой они группе – терапевтической или контрольной, поэтому остаются слепыми в том смысле, что не подозревают, лечат их или нет. Весьма вероятно, что признаки улучшения появятся в обеих группах благодаря эффекту плацебо, ведь все участники могут думать, что получают реальное лекарство. Однако если испытываемые таблетки и в самом деле лечат, а не только оказывают эффект плацебо, в терапевтической группе улучшение состояния пациентов должно быть заметнее, чем в контрольной. При слепом исследовании важно, чтобы испытуемых из контрольной группы и из терапевтической лечили внешне совершенно одинаково, поскольку любые различия могут повлиять на выздоровление больных и тем самым исказить результаты. Таким образом, пациенты в обеих группах должны не только получать идентичные на вид таблетки, но и проходить лечение в одном и том же месте, им должно оказываться одинаковое внимание и так далее. Все эти факторы вносят свой вклад в так называемые неспецифические эффекты. Этот собирательный термин охватывает реакции, которые объясняются контекстом процесса лечения, но не связаны напрямую с самим лечением, – в том числе и эффект плацебо. Даже обследовать пациентов из обеих групп следует в точности одинаково, поскольку оказалось, что сам акт пристального наблюдения может привести к общему улучшению здоровья или повышению работоспособности человека. Это назвали хоторнским эффектом – термин вошел в употребление после того, как ученые посетили хоторнский завод в Иллинойсе, принадлежавший “Западной электрической компании”. Исследователи хотели выяснить, как обстановка на рабочих местах влияет на производительность завода, поэтому в период между 1927 и 1935 годами то усиливали, то убавляли искусственное освещение, то повышали, то понижали температуру в цехах и так далее. К своему удивлению, они обнаружили, что производительность труда повышается при любых изменениях. Это объяснялось тем, что, во-первых, рабочие ожидали, что перемены должны приводить к улучшениям, а во-вторых, знали, что за ними наблюдают специалисты с блокнотами. Избавиться от хоторнского эффекта в ходе любых медицинских исследований крайне трудно, но, по крайней мере, нужно добиваться того, чтобы он был одинаковым в контрольной и терапевтической группах, – тогда их можно будет честно сравнивать. Создание тождественных условий для контрольной и терапевтической групп “ослепляет” пациентов: они не догадываются, подвергаются ли настоящему лечению или получают плацебо. Однако важно “ослепить” и всех тех, кто непосредственно выдает пилюли. Другими словами, даже врачи не должны знать, что дают пациентам – препарат-пустышку или таблетку с действующим веществом. Ведь манера поведения, энтузиазм и тон врача – все может измениться, если он будет знать, что дает просто плацебо, а значит, возможно, неосознанно подскажет это больному. Подобные утечки информации, разумеется, нарушают “слепоту” пациентов и снижают надежность клинических испытаний в целом. В результате больные в контрольной группе заподозрят, что не получают настоящего лечения, и у них не возникнет реакции на плацебо. У больных же из терапевтической группы подобных сомнений не будет, и у них, напротив, проявится эффект плацебо. Следовательно, испытания окажутся недобросовестными. Если же ни врач, ни пациент не догадываются, с чем имеют дело – с плацебо или с потенциально действенным лекарством, то их ожидания не повлияют на результаты. Такие исследования, действительно честные и беспристрастные, называют двойными слепыми испытаниями. Теперь мы можем перечислить главные критерии, которым в идеале должны отвечать правильно организованные испытания, включая некоторые требования, сформулированные в первой главе: 1. Сравниваются контрольная группа и терапевтическая – получающая испытываемое лечение. 2. В каждой группе достаточно много больных. 3. Пациенты распределяются по группам бессистемно, случайным образом. 4. Контрольная группа получает плацебо. 5. Больные из обеих групп находятся в абсолютно одинаковых условиях. 6. Пациенты “слепы”, то есть не знают, в какую именно группу входят. 7. Врачи “слепы”, то есть не знают, действительно ли лечат того или иного пациента или дают ему плацебо. Исследования, которые соответствуют всем этим требованиям, называются рандомизированными плацебо-контролируемыми двойными слепыми клиническими испытаниями. Они считаются наивысшим возможным стандартом медицинских исследований. Сегодня различные национальные институты, отвечающие за внедрение новых методов лечения, как правило, принимают решения на основании результатов подобных испытаний. Иногда, однако, необходимо проводить исследования, очень близкие по формату к золотому стандарту, но без плацебо. Например, представьте, что ученые хотят испытать новое средство от какой-нибудь болезни, когда от нее уже существует до некоторой степени эффективное лекарство. Согласно третьему пункту приведенного выше списка, контрольная группа должна получать только плацебо, но это было бы неэтично, поскольку пациенты лишатся хоть сколько-то действенного лекарства. В такой ситуации контрольная группа должна получать существующее средство, а терапевтическая – новое. Испытания не будут плацебо-контролируемыми, но контроль все же будет присутствовать – его функцию выполняет уже имеющееся лекарство. В подобных исследованиях, как и в других, необходимо строго соблюдать все остальные требования, в том числе рандомизацию и двойную “слепоту”. При проведении медицинских изысканий клинические испытания такого рода поистине бесценны. Результаты иных видов испытаний и данные из других источников могут рассматриваться, но, когда речь заходит о главном вопросе – эффективен ли тот или иной метод лечения при данном конкретном заболевании, их обычно считают гораздо менее убедительными. Возвращаясь к акупунктуре, мы теперь можем пересмотреть условия проведения клинических испытаний 1970-х и 1980-х годов и понять, насколько правильно они были организованы, были ли в полной мере слепыми и возможно ли, что вся заявленная польза акупунктуры объясняется лишь эффектом плацебо. Прекрасный пример типичного для тех лет испытания акупунктуры – исследование, которое в 1982 году провел доктор Ричард Коан со своими сотрудниками, желая выяснить, помогает ли в действительности акупунктура при болях в шее. Терапевтическая группа состояла из пятнадцати больных, которые проходили сеансы акупунктуры, а контрольная – еще из пятнадцати человек, остававшихся в листе ожидания. Поклонникам акупунктуры результаты показались бы крайне убедительными: в группе, которую лечили акупунктурой, 80 % больных заявили, что им стало лучше, а в контрольной группе таких оказалось лишь 13 %. Причем пациентам из терапевтической группы стало настолько легче, что они вдвое уменьшили дозу принимаемых болеутоляющих, тогда как пациенты из контрольной группы – всего на одну десятую часть. Сравнение терапевтической группы с контрольной показывает, что улучшение, обусловленное акупунктурой, так сильно, что естественным выздоровлением его объяснить сложно. Но какие же факторы его вызвали – психологические, физиологические или, может быть, их сочетание? Удалось ли иглоукалыванию запустить подлинный механизм исцеления или же оно лишь вызвало эффект плацебо? Последний вариант следует рассмотреть очень серьезно, поскольку акупунктура обладает некоторыми чертами, делающими ее идеальным методом плацебо: иглы, слабая боль, небольшая инвазивность, экзотичность, фантастическая реклама в прессе и корни, уходящие в древнюю мудрость. Так вот, клиническое исследование доктора Коана, как и многие другие испытания, проведенные в то время, отличались одной неприятной особенностью: не позволяли определить, приносит ли акупунктура реальную пользу или дело лишь в эффекте плацебо. Чтобы выяснить, действительно ли иглоукалывание полезно, следовало бы давать контрольной группе плацебо – нечто, воспринимаемое в точности как акупунктура, но не оказывающее ни малейшего воздействия. К сожалению, найти такое плацебо оказалось чрезвычайно трудно: как придумать метод, который походил бы на акупунктуру, но при этом не был бы ею? Как “ослепить” пациентов, чтобы они не знали, подвергаются ли иглоукалыванию? Контрольные плацебо-группы легко организовать в контексте традиционных испытаний лекарств, поскольку терапевтическая группа может получать, скажем, таблетки с действующим веществом, а контрольная – точно такие же на вид таблетки, но без действующего вещества. Либо, например, в терапевтической группе делают инъекции лекарства, а в контрольной – вкалывают физиологический раствор. К сожалению, тривиального плацебо, которое заменило бы акупунктуру, не существует. Тем не менее постепенно исследователи осознали, что существует два способа убедить пациентов, будто они лечатся акупунктурой, но на самом деле проводить фальшивые процедуры. Во-первых, можно вводить иглы на минимальную глубину, а не на сантиметр и больше, как это обычно делают. Цель такого поверхностного иглоукалывания состоит в том, чтобы пациенты, которым никогда раньше не проводили сеансы акупунктуры, решили, что так и полагается. Однако, согласно китайской теории, такая процедура с медицинской точки зрения бесполезна, поскольку иглы не дойдут до нужного меридиана. Поэтому ученые предложили провести исследования, в которых в контрольной группе делали бы поверхностные уколы, а в терапевтической проводили бы сеансы настоящего иглоукалывания. Тогда у больных в обеих группах улучшение благодаря эффекту плацебо будет одинаковым, однако если настоящая акупунктура и в самом деле оказывает физиологическое воздействие на организм, то в терапевтической группе улучшение будет гораздо значительнее по сравнению с контрольной. Во-вторых, можно имитировать сеанс иглоукалывания, вводя иглы не в акупунктурные точки, а в любые другие, которые, согласно традиции, не имеют отношения к здоровью пациента. Если ставить иглы в неправильные точки, то пациентам-новичкам это покажется настоящей акупунктурой, однако по китайской теории такие уколы не принесут никакой пользы, поскольку не попадут в нужные меридианы. Следовательно, некоторые испытания планировались так, чтобы в контрольной группе ставили иглы в абстрактные точки, а в терапевтической проводили сеансы настоящей акупунктуры. Тогда у больных из обеих групп возникнет улучшение благодаря эффекту плацебо, однако любая дополнительная польза, зарегистрированная в терапевтической группе, будет объясняться воздействием акупунктуры. Эти две разновидности плацебо-акупунктуры – поверхностные уколы и воздействие на неактивные точки – часто называют ложным иглоукалыванием. В 1990-х годах скептики настаивали на масштабной переоценке акупунктуры, требуя, чтобы на сей раз провели плацебо-контролируемые клинические испытания с применением фальшивого иглоукалывания. Многие иглотерапевты считали, что подобные исследования просто излишни, ведь они собственными глазами видели отличные результаты у своих больных. Они утверждали, что в пользу эффективности их метода уже и так достаточно свидетельств. Критики продолжали требовать проведения плацебо-контролируемых испытаний, а иглотерапевты упрекали их в том, что те хватаются за соломинку и просто предубеждены против нетрадиционной медицины. Тем не менее ученые-медики, которые верили авторитету плацебо-контролируемых исследований, не отступали. Они говорили, что акупунктура так и останется сомнительным методом, пока не докажет, на что способна, в ходе высококачественных клинических испытаний. В конце концов те, кто требовал подвергнуть акупунктуру надлежащим испытаниям, добились своего: в 1990-х годах благодаря крупным финансовым вливаниям стало возможно провести десятки плацебо-контролируемых клинических испытаний как в Европе, так и в Америке. Каждое из них следовало проводить строго – только тогда можно было надеяться, что результаты прольют новый свет на то, кто прав, а кто заблуждается. Так что же такое акупунктура – чудодейственное средство, которое лечит все от дальтонизма до коклюша, или не более чем плацебо? Акупунктура под следствием К концу ХХ века стало появляться много результатов клинических испытаний акупунктуры. В целом они были организованы строже прежних, и в ходе некоторых изучалось лечебное воздействие иглоукалывания при ранее не охваченных состояниях. Из-за огромного количества новой информации ВОЗ выразила готовность обобщить все результаты и дать свое заключение. Как мы помним, в 1979 году уже была опубликована одна резолюция, подтвердившая способность акупунктуры исцелять более чем от двадцати заболеваний, однако ВОЗ вознамерилась пересмотреть положение дел в свете новых данных. Ее рабочая группа исследовала результаты свыше 293 научных статей и в 2003 году опубликовала свои выводы в докладе под названием “Акупунктура: обзор и анализ результатов контролируемых клинических исследований” (Acupuncture: review and analysis of reports on controlled clinical trials). В нем оценивалось количество и качество данных, говорящих в поддержку акупунктуры, при целом ряде расстройств и подводились итоги по четырем отдельным категориям, на которые разбили все охваченные заболевания. В первую категорию вошли состояния, для которых были получены самые убедительные свидетельства в пользу применения акупунктуры, в четвертую – те, при которых показания к применению иглоукалывания оказались самыми неубедительными: 1. Состояния, “при которых акупунктура в ходе контролируемых испытаний доказала свою эффективность как метод лечения”, – всего 28 от утренней тошноты при беременности до инсульта. 2. Состояния, “при которых акупунктура оказывает некоторый терапевтический эффект, однако требуются дальнейшие исследования”, – всего 63 от болей в животе до коклюша. 3. Состояния, “при которых о терапевтическом эффекте акупунктуры свидетельствуют лишь отдельные контролируемые испытания, но при которых, в силу того что они трудно поддаются лечению общепринятыми и другими методами, имеет смысл попробовать применить иглоукалывание”, – всего 9 от дальтонизма до глухоты. 4. Состояния, “при которых акупунктуру можно пробовать применить, если иглотерапевт обладает профессиональными познаниями в современной медицине”, – всего 7 от судорог у младенцев до комы. В докладе ВОЗ 2003 года делалось заключение, что польза акупунктуры “доказана” или “продемонстрирована” при лечении 91 состояния. Еще при 16 состояниях воздействие иглоукалывания было признано слабоположительным либо неоднозначным. И ни для одного состояния применение этого метода не исключалось. Таким образом, ВОЗ полностью поддержала акупунктуру, подкрепив свои выводы 1979 года. Было бы естественным предположить, что в дебатах об акупунктуре прозвучало последнее слово, ведь ВОЗ – международная организация, признанная авторитетной в регулировании медицинских вопросов. Казалось бы, акупунктура проявила себя действенным методом лечения. Но на самом деле все не так уж однозначно. Как ни прискорбно, мы вскоре убедимся, что доклад ВОЗ 2003 года возмутительным образом ввел всех в заблуждение. ВОЗ допустила две серьезные ошибки в том, как она судила об эффективности акупунктуры. Во-первых, она включила в рассмотрение результаты слишком большого числа испытаний. Это кажется извращенной придиркой, ведь в целом считается, что правильно основывать выводы как раз на большом количестве результатов значительного количества исследований с участием существенного числа испытуемых – чем больше, тем лучше. Однако если некоторые исследования проведены неправильно, то их результаты будут неверными – и исказят общие выводы. Следовательно, обзор, который ВОЗ пыталась сделать, был бы надежнее, если бы предполагал определенный контроль качества, например, включал бы только самые строгие клинические испытания акупунктуры. Вместо этого ВОЗ принимала в расчет практически все проведенные исследования, установив низкий порог качества. Так на окончательный вывод сильно повлияли недостоверные данные. Во-вторых, ВОЗ учитывала результаты большого количества испытаний, проводившихся в Китае, хотя лучше было бы исключить их из рассмотрения. На первый взгляд отказ признавать результаты китайских исследований – несправедливость и дискриминация, но на самом деле они очень и очень подозрительны. Возьмем, к примеру, акупунктуру как средство лечения наркозависимости. Результаты западных исследований либо слабоположительные, либо неоднозначные, либо отрицательные, причем суммарно – явно отрицательные. Китайские же испытания акупунктуры при этом заболевании, напротив, всегда дают положительные результаты. Объяснить это нечем, ведь действенность акупунктуры не может зависеть от полушария, в котором ее используют. Значит, кто-то ошибается – либо западные, либо китайские ученые, и так уж случилось, что есть веские причины подозревать последних. Самая простая причина винить в подобных несоответствиях именно китайских исследователей состоит в том, что их результаты хороши настолько, что просто не могут быть правдивыми. Обоснованность подобных претензий подтверждается тщательным статистическим анализом всех китайских результатов, который вне всяких разумных сомнений показывает, что китайские исследователи повинны в так называемом публикационном смещении. Прежде чем разбираться, что означает этот термин, подчеркнем, что это необязательно сознательный обман, поскольку легко представить себе ситуацию, в которой подобная ошибка возникает из-за подсознательного давления, подталкивающего к получению определенного результата. Представьте себе китайского ученого, который проводит испытания акупунктуры и получает положительный результат. Акупунктура в Китае – предмет национальной гордости, поэтому ученый быстро и успешно публикует свои результаты в научном журнале. Возможно, его даже поощрят за такую работу. Спустя год он проводит второе подобное исследование, но на этот раз результат оказывается отрицательным, что откровенно разочаровывает. Фокус в том, что результаты второго исследования, вероятно, так никогда и не будут опубликованы по целому ряду возможных причин: например, исследователь решит, что написание статьи пока не в приоритете, или подумает, что никому не будет интересно читать об отрицательном результате, или убедит себя, что второе исследование плохо проведено, а может, испугается, что последний результат уязвит его коллег. Так или иначе, ученый опубликует положительные результаты первого исследования, а отрицательные результаты второго отложит в долгий ящик. Вот в этом и заключается публикационное смещение, то есть систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования. Если масштабировать это явление на весь Китай, мы получим десятки опубликованных исследований с положительными результатами и десятки неопубликованных – с отрицательными. Вот почему, когда ВОЗ готовила обзор опубликованной литературы, существенная доля которой написана о китайских исследованиях, это неизбежно должно было повлиять на делаемые выводы, ведь она никак не могла учесть отрицательные результаты, оставшиеся неопубликованными. Доклад ВОЗ был не просто предвзят и ошибочен, но еще и опасен, поскольку давал добро на применение акупунктуры при целом ряде состояний, часть из которых – тяжелые, например ишемическая болезнь сердца. Напрашивается вопрос: как и почему ВОЗ написала такой безответственный отчет? Во всем, что касается общепринятой медицины, репутация ВОЗ безупречна, однако в области нетрадиционной медицины, похоже, политкорректность ставится выше истины. Вероятно, с точки зрения ВОЗ, критиковать акупунктуру было все равно что критиковать сам Китай, древнюю мудрость и восточную культуру в целом. Обычно, когда созывается экспертная комиссия для анализа процедур и результатов научных исследований, протокол требует включения в нее экспертов с обоснованными, но несходными, противоположными мнениями. А главное, в такую комиссию должны входить критически мыслящие люди, которые ставят под сомнение и проверяют любые предположения, иначе все заседания комиссии – бессмысленная трата времени и денег. Однако в комиссию ВОЗ по акупунктуре не включили ни одного критика этого метода. Это была просто группа сторонников иглоукалывания, поэтому не приходится удивляться, что их оценки были менее чем объективны. Но самое неприятное – то, что доклад написал и правил доктор Се Чжу-фэн, почетный директор Института интегративной медицины в Пекине, горячо приветствующий применение акупунктуры при множестве заболеваний. Вообще говоря, недопустимо, чтобы такое серьезное участие в составлении медицинского обзора принимал человек с настолько сильным конфликтом интересов. Если в корректном подытоживании огромного количества клинических испытаний акупунктуры нам нельзя довериться ВОЗ, куда же нам обращаться? К счастью, несколько исследовательских групп по всему миру исправили провал ВОЗ, предоставив свои собственные обзоры исследований. Благодаря этим группам мы наконец ответим на вопрос, волновавший нас на протяжении всей главы: эффективна ли акупунктура? Кокрейновское сотрудничество Ежегодно врачи сталкиваются с новыми результатами сотен клинических испытаний, охватывающих самые разные вопросы – от повторного тестирования уже существующего общепринятого метода лечения до первичных испытаний спорных альтернативных методов. Зачастую один и тот же способ лечения какого-то одного заболевания подвергают нескольким исследованиям, и случается, что результаты противоречат друг другу и их трудно толковать. У врачей не хватает времени даже на своих больных, поэтому было бы непрактично и нецелесообразно заставлять их читать все научные статьи и самостоятельно делать по ним выводы. Вместо этого доктора сильно полагаются на тех ученых, которые посвятили себя тому, чтобы разбираться во всех этих исследованиях и публиковать выводы, благодаря которым врачи могут рекомендовать больным самые лучшие методы лечения. Пожалуй, самый известный и признанный авторитет в этой области – Кокрейновское сотрудничество, международная организация экспертов, координируемая из штаб-квартиры в Оксфорде[15 - Ныне в Лондоне. Официальное название сократилось до Cochrane. Ссылку на веб-сайт организации см. в конце книги. – Прим. науч. ред.]. Строго придерживаясь принципов доказательной медицины, Кокрейновское сотрудничество ставит себе цель анализировать клинические испытания и другие медицинские исследования и делать понятные выводы о том, какие методы лечения при каких болезненных состояниях приносят реальную пользу. Прежде чем рассказать, к какому мнению эта организация пришла по поводу акупунктуры, рассмотрим ее происхождение и разберемся, как она заслужила всеобщее уважение. Когда мы докажем, что у Кокрейновского сотрудничества отменная репутация, надеемся, вам будет легче согласиться с его выводами касательно иглоукалывания. Кокрейновское сотрудничество названо в честь Арчи Кокрейна, шотландца, который в 1936 году прервал свои медицинские исследования в Клинике Университетского колледжа в Лондоне, чтобы участвовать в Гражданской войне в Испании, работая в службе полевых госпиталей. Затем, во время Второй мировой войны, Кокрейн вступил в Медицинскую службу сухопутных войск Великобритании в чине капитана и воевал в Египте, однако в 1941 году попал в плен и до конца войны оказывал медицинскую помощь другим пленным, товарищам по несчастью. Именно тогда он впервые осознал значение доказательной медицины. Впоследствии Кокрейн писал, что лагерное начальство позволило ему самому решать, как лечить своих пациентов: “В общем и целом я был свободен в выборе терапии, моя беда заключалась лишь в том, что я не знал, что и когда применять. Я бы с радостью пожертвовал своей свободой ради толики знаний”. Чтобы вооружиться ими, он проводил свои собственные исследования при участии других пленных. Он заручился их поддержкой, рассказав о Джеймсе Линде и о роли клинических испытаний в поисках лучшего метода лечения цинги. Хотя Кокрейн, несомненно, был ревностным сторонником научного метода и клинических исследований, он понимал и медицинскую значимость человеческого сочувствия, что демонстрируют многочисленные события на протяжении всей его жизни. Едва ли не самый пронзительный пример – случай, произошедший, когда Кокрейн был военнопленным в немецком лагере Эльстерхорст. Он оказался в отчаянном положении: ему нужно было лечить советского военнопленного, который “кричал в предсмертных муках”. Кокрейну нечего было ему дать, кроме аспирина. Вот что он вспоминал впоследствии: В конце концов я инстинктивно сел к нему на койку и обнял – и крики тут же прекратились. Через несколько часов он мирно скончался у меня на руках. Кричал он не от плеврита, а от одиночества. Это послужило мне прекрасным уроком по уходу за умирающими. После войны Кокрейн сделал блестящую карьеру в области медицинских исследований. В числе прочего он изучал пневмокониоз в угольных шахтах Южного Уэльса и в 1960 году стал вести курс по лечению туберкулеза и заболеваний грудной клетки в Уэльской национальной медицинской школе. С годами Кокрейн все жарче отстаивал ценность доказательной медицины и ратовал за то, что врачей следует информировать о самых эффективных методах лечения. В то же время он понимал, что практикующим специалистам трудно самим разбираться во всех результатах многочисленных клинических исследований, проводимых по всему миру. И поэтому Кокрейн считал, что ради медицинского прогресса необходимо учредить организацию, которая стала бы формулировать четкие выводы на основании результатов несметного числа исследовательских проектов. В 1979 году он писал: “Несомненно, наша профессия заслуживает суровой критики за то, что мы не организовали периодическую разработку критических обзоров, по специальностям или узким специальностям, всех соответствующих рандомизированных контролируемых испытаний”. Арчи Кокрейн Ключевые слова в утверждении Кокрейна – “критические обзоры”: всякий, кто будет делать обзор, обязан критически оценивать каждое исследование и определять, в какой степени оно должно повлиять на окончательный вывод об эффективности той или иной терапии при том или ином заболевании. Другими словами, тщательно проведенные испытания с участием большого количества больных следует воспринимать всерьез, не очень строго проведенные испытания с небольшим числом пациентов должны обладать меньшим весом, а плохо проведенные испытания нужно вовсе игнорировать. Такой подход стал называться систематическим обзором. Это строгая научная оценка клинических исследований, относящихся к определенному методу лечения, – в противоположность тому типу отчетов, которые ВОЗ опубликовала об акупунктуре и которые можно считать не более чем дилетантскими некритическими обзорами. Доказательный подход к медицине, как мы уже видели, предполагает рассмотрение научных данных, полученных в ходе клинических испытаний и из других источников, с целью определить наилучший метод лечения. Систематический обзор – это, как правило, заключительный этап доказательного процесса, когда на основании всех доступных данных делается окончательный вывод. Арчи Кокрейн умер в 1988 году. К тому времени идеи доказательного подхода и систематических обзоров уже прочно закрепились в медицине, однако его замыслы были реализованы в полной мере лишь в 1993 году – с основанием Кокрейновского сотрудничества. Сейчас оно состоит уже из 12 центров, расположенных по всему миру, и в нем работает свыше 10?000 медицинских экспертов, ученых-активистов, более чем из 90 стран. Они тщательно анализируют клинические испытания, чтобы “помогать людям принимать обоснованные решения за счет того, что обеспечивают, поддерживают и пропагандируют общедоступность систематических обзоров, посвященных эффективности разного рода процедур во всех отраслях здравоохранения”. Кокрейновское сотрудничество существует уже более двадцати лет, накопив целую библиотеку, состоящую из результатов тысяч клинических исследований, и опубликовав сотни систематических обзоров. Оно не только выносит суждения об эффективности лекарственных препаратов, но и оценивает всевозможные методы лечения, а также профилактические меры, скрининговые исследования и влияние питания и образа жизни на состояние здоровья. В каждом случае абсолютно независимое Кокрейновское сотрудничество представляет свои выводы об эффективности предмета систематического обзора. Хочется надеяться, что история Кокрейновского сотрудничества убедила читателя в том, что эта организация заслуженно пользуется уважением за свою независимость, строгость и качество работ. Значит, теперь мы можем обсудить ее систематические обзоры, касающиеся акупунктуры, зная, что приведенные в них выводы с очень высокой вероятностью верны. Кокрейновское сотрудничество опубликовало несколько обзоров, посвященных воздействию иглоукалывания при самых разных заболеваниях, опираясь в основном на данные плацебо-контролируемых клинических испытаний. Прежде всего, нам придется огорчить сторонников акупунктуры. Кокрейновское сотрудничество заключает, что нет надежных данных, которые показывали бы, что это эффективный метод улучшения здоровья пациента, ни для каких из перечисленных ниже состояний: никотиновая и кокаиновая зависимость, стимуляция родов, паралич Белла, хроническая астма, реабилитация после инсульта, тазовое предлежание плода, депрессия, эпилепсия, синдром запястного канала, синдром раздраженного кишечника, шизофрения, ревматоидный артрит, бессонница, неспецифические боли в спине, латеральный эпикондилит, боли в плече, травма мягких тканей плеча, утренняя тошнота при беременности, трансвагинальный забор яйцеклетки, глаукома, сосудистая деменция, дисменорея, хлыстовая травма, острый инсульт. Проанализировав множество клинических исследований, Кокрейновское сотрудничество в своих обзорах приходит к выводу, что любое улучшение в результате применения акупунктуры при этих состояниях – не более чем эффект плацебо. В отчетах содержатся такие формулировки: “Акупунктура и схожие с ней методы лечения, по всей видимости, не помогают желающим бросить курить”. “На настоящий момент нет доказательств, что аурикулярная акупунктура эффективна при лечении кокаиновой зависимости”. “Данных, подтверждающих эффективность акупунктуры в стимуляции родов, недостаточно”. “Имеющиеся данные не позволяют считать акупунктуру методом лечения эпилепсии”. Кроме того, обзоры Кокрейновского сотрудничества регулярно критикуют качество современных исследований: “Ненадлежащее качество соответствующих испытаний не позволяет сделать никаких выводов”. Тем не менее и при надежных, и при сомнительных данных итог остается прежним: несмотря на тысячелетнюю историю применения акупунктуры в Китае и десятки лет научных исследований во многих странах, нет никаких убедительных данных в поддержку эффективности этого метода ни при одном из перечисленных выше расстройств. Такое положение дел особенно тревожно, если принять в расчет, какое лечение предлагают в наши дни во многих клиниках акупунктуры. Например, производя в интернете поиск иглотерапевта в Великобритании и переходя по первой же рекламной ссылке, легко попасть на веб-сайт какой-нибудь крупной лондонской клиники, в которой предлагают применять иглоукалывание при зависимостях, тревожности, проблемах с кровообращением, депрессии, диабете, усталости, желудочно-кишечных заболеваниях, аллергическом рините, проблемах с сердцем, повышенном давлении, бесплодии шести типов, бессоннице, болезнях почек и печени, проблемах при менопаузе, нарушениях менструального цикла, ведении беременности, утренней тошноте, тазовом предлежании плода, респираторных заболеваниях, ревматизме, сексуальных расстройствах, синусите, проблемах с кожей, болезнях мочевыделительной системы, заболеваниях, вызванных стрессом, а кроме того, для стимуляции родов, омоложения кожи лица и потери массы тела. Каждое из этих состояний по степени доказанности того, что акупунктура при нем действенна, относится к одной из трех категорий: 1. Кокрейновское сотрудничество приходит к выводу, что результаты клинических испытаний не подтверждают эффективность акупунктуры. 2. Кокрейновское сотрудничество считает, что клинические испытания проведены настолько плохо, что об эффективности акупунктуры ничего нельзя сказать наверняка. 3. Исследования так плохо проведены и их так мало, что Кокрейновское сотрудничество даже не стало работать над систематическим обзором. Более того, систематические обзоры других организаций и университетов приводят в точности к тем же выводам, что и Кокрейновское сотрудничество. Несмотря на то, что нет никаких причин считать, будто акупунктура при всех этих состояниях оказывает какое бы то ни было воздействие, кроме эффекта плацебо, тысячи клиник в Европе и Америке продолжают предлагать лечение иглоукалыванием при таком обширном списке расстройств. К счастью для сторонников акупунктуры, существует целый ряд болезней, при которых этот метод, согласно обзорам Кокрейновского сотрудничества, гораздо более эффективен. Сдержанный оптимизм выражается по поводу лечения тазовых, поясничных и головных болей, энуреза и проблем с шеей, болей в спине при беременности, а также тошноты и рвоты после операций и химиотерапии. То есть иглоукалывание помимо энуреза хорошо справляется только с некоторыми видами боли и тошноты. Хотя Кокрейновское сотрудничество отзывается об эффективности акупунктуры при этих состояниях лучше всего, необходимо отметить, что его выводы очень осторожны. Например, в случае идиопатических головных болей, то есть возникающих по неясной причине, заключение гласит: “В целом, существующие данные говорят в пользу лечебного воздействия акупунктуры при идиопатических головных болях. Однако качество и количество доказательств не вполне убедительно”. Поскольку данные положительны лишь косвенно и не вполне убедительны даже в том, что касается болей и тошноты, исследователи направили свои усилия на повышение качества и количества данных, чтобы сделать более четкие выводы. Так, один из авторов данной книги, профессор Эдзард Эрнст, принимал участие в этой деятельности. Эрнст, возглавляющий исследовательскую группу комплементарной медицины при Эксетерском университете, заинтересовался акупунктурой, когда узнал о ней в медицинской школе. В дальнейшем он посещал иглотерапевтов в Китае, провел десять собственных клинических испытаний, опубликовал более сорока обзоров, анализирующих результаты других клинических исследований акупунктуры, написал об этом книгу, а в настоящее время состоит в редакционных коллегиях нескольких журналов по этой тематике. Очевидно, что он готов непредубежденно исследовать иглоукалывание, сохраняя критическое мышление и помогая повысить качество испытаний этого метода. Одна из главных заслуг Эрнста в повышении качества исследований состоит в том, что он разработал новую форму фальшивого иглоукалывания, которая даже лучше, чем поверхностная или воздействующая на неактивные точки. На рисунке со страницы 76 видно, что акупунктурная игла очень тонкая, но на верхнем ее конце есть утолщение, за которое и берется иглотерапевт. Эрнст и его коллеги предложили идею телескопической иглы – такой, которая бы только на вид пронзала кожу, а на самом деле убиралась бы в верхнюю часть, как уходящее в рукоятку лезвие театрального кинжала. Чонпэ Пак, аспирант из Кореи, работавший в группе Эрнста, изготовил прототип, сумев при этом преодолеть массу возникших сложностей. Например, обычная акупунктурная игла остается на месте, поскольку воткнута в кожу, но ведь телескопическая пронзает ее только понарошку – как же она будет держаться вертикально? Положение спасла пластиковая направляющая трубочка, которой иглотерапевты часто пользуются, чтобы легче установить иглу в нужное место. Как правило, после введения иглы трубочку убирают, но Пак предложил оставлять ее на месте за счет липкого кончика, чтобы она поддерживала иглу. Кроме того, Пак разработал телескопическую систему, благодаря которой игла убиралась в верхнее утолщение с некоторым сопротивлением. За счет этого при фиктивном ее введении пациент ощущал легкий укол, что помогало создать у него впечатление, будто это настоящий сеанс акупунктуры. Когда эксетерская группа испытала телескопические иглы в рамках сеансов плацебо-акупунктуры, пациенты были убеждены, что их лечат по-настоящему. Они видели длинные иглы, укорачивавшиеся при соприкосновении с кожей, ощущали легкий точечный укол и видели, что игла несколько минут остается на месте до того, как ее извлекают. Поверхностное иглоукалывание и воздействие на неактивные точки тоже были пригодными плацебо, однако при идеальной плацебо-акупунктуре кожу вообще не следует прокалывать – вот почему использование телескопических игл стало самой лучшей формой фальшивого иглоукалывания. Члены исследовательской группы были счастливы, что разработали и опробовали первое настоящее плацебо для клинических испытаний акупунктуры, однако у них поубавилось самодовольства, когда они узнали, что две немецкие исследовательские группы в Гейдельбергском и Ганноверском университетах тоже работают над очень похожей идеей. Что ж, великие умы мыслят одинаково. На разработку, изготовление и тестирование телескопической иглы ушло несколько лет, затем еще несколько лет заняли организация и проведение клинических испытаний с ее использованием. Однако сейчас уже стали поступать первые результаты, пожалуй, самых высококачественных исследований акупунктуры за всю ее историю. Предварительные выводы по большей части огорчительны для сторонников акупунктуры: нет убедительных доказательств того, что настоящая акупунктура значительно эффективнее ее плацебо-разновидности в профилактике мигреней и при лечении хронической головной боли напряжения и тошноты после химиотерапии или операций. Таким образом, последние результаты противоречат некоторым наиболее положительным заключениям из обзоров Кокрейновского сотрудничества. Вероятно, оно пересмотрит свои выводы, умерив их оптимистичность, если эти результаты воспроизведутся в ходе других испытаний. В каком-то смысле, все не так уж неожиданно. В прошлом, когда исследования проводились неаккуратно, результаты, казалось, говорили в пользу акупунктуры, но ее эффективность стала таять на глазах, как только качество испытаний повысилось. Чем тщательнее ученые устраняли из протоколов процедур и из анализа данных любую необъективность, тем очевиднее результаты указывали, что иглоукалывание – всего лишь плацебо. Если исследователям удастся провести идеальные испытания и эта тенденция сохранится, значит, правда в том, что польза от акупунктуры пренебрежимо мала. Но, к огромному сожалению, провести идеальные испытания акупунктуры не удастся никогда, ведь они должны быть двойными слепыми: ни врач, ни пациент не должны догадываться, какой метод лечения применяется – настоящий или фальшивый. А при испытаниях акупунктуры врач всегда знает, по-настоящему он проводит сеансы или только имитирует их. Казалось бы, не так уж это и важно, однако есть риск, что врач бессознательно – интонацией, позой, взглядом, жестами, мимикой – даст понять больному, что тот получает плацебо. Вероятно, слабоположительные результаты применения акупунктуры для облегчения болей и тошноты, полученные в некоторых испытаниях, как раз и вызваны просто остаточной необъективностью при одинарном, а не двойном “ослеплении”. В будущем свести эту проблему к минимуму удастся, вероятно, только одним способом: дать врачам, участвующим в испытаниях, четкие и твердые указания, позволяющие пресечь непреднамеренное взаимодействие с пациентом. В то время как некоторые ученые сосредоточились на испытаниях с помощью телескопических игл, немецкие исследователи решили повысить точность выводов, задействуя в испытаниях как можно больше больных. В Германии интерес к проверке действенности акупунктуры возник еще в конце 1990-х годов, когда правительство выразило серьезные сомнения в отношении этого метода в целом. Власти не были уверены, что стоит и дальше финансировать акупунктуру, раз надежных данных в ее пользу нет. Чтобы исправить положение, Государственный комитет врачей и медицинских страховщиков Германии пошел на неслыханные меры: решил провести восемь высококачественных исследований иглоукалывания, в ходе которых метод испытывался бы при четырех состояниях: мигрени, головной боли напряжения, хронической боли в пояснице и остеоартрите коленного сустава. Планировалось охватить беспрецедентно большое число больных – раньше акупунктуру на таких выборках никогда не проверяли. Поэтому всю затею стали назвать мегаиспытаниями. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/saymon-singh/ni-koshelka-ni-zhizni-netradicionnaya-medicina-pod-sledstviem/?lfrom=334617187) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом. notes Примечания 1 Перевод В. Руднева. – Прим. перев. 2 Нетрадиционная медицина – это совокупность методов, претендующих на способность лечить (или предупреждать развитие заболеваний), эффективность и безопасность которых не доказана научным методом. Нетрадиционную медицину называют альтернативной, если ее методы применяются вместо общепринятых, и комплементарной, если ее методы используются наряду с классическими. – Здесь и далее, если не указано иное, прим. ред. 3 Профессор Эдзард Эрнст работал в мюнхенской гомеопатической больнице больше 30 лет назад. 4 Са?бур – выпаренный досуха сок из листьев алоэ. 5 Некоторые витамины синтезируются в организме человека, бо?льшая же часть должна поступать с пищей. 6 В английском языке фамилия Blane созвучна со словом chillblain (“озноб”). – Прим. перев. 7 По-видимому, на русском языке это жаргонное прозвище звучало бы как “лайми”. Считается, что слово limeys произошло от lime juicer (“соковыжималка для лаймов”). 8 Около 20 миллилитров. 9 Площадь каждого сектора пропорциональна смертности. Найтингейл назвала свою диаграмму “петушиный гребень”. 10 Перевод В. Паперно. – Прим. перев. 11 Аурикулярный – относящийся к ушной раковине. 12 По Фаренгейту, что соответствует примерно 39,5 градусам Цельсия. – Прим. перев. 13 Цитата из Библии (Матф. 9:33). 14 Цитата из оригинального текста “Кентерберийских рассказов” Джеффри Чосера. В опубликованных переводах на русский язык (самый известный из которых – И. Кашкина и О. Румера) эта фраза передана совсем иначе. 15 Ныне в Лондоне. Официальное название сократилось до Cochrane. Ссылку на веб-сайт организации см. в конце книги. – Прим. науч. ред.
КУПИТЬ И СКАЧАТЬ ЗА: 369.00 руб.