Сетевая библиотекаСетевая библиотека
Коронавирус и артериальная гипертензия Александр Герасимович Увеличивается или нет восприимчивость к вирусной инфекции у пациентов, получающих БРА, пока остается неизвестным. Тем не менее, недавнее освещение этой проблемы в СМИ вызвало обеспокоенность и побудило некоторых пациентов полностью прекратить применение иАПФ/БРА. Давайте разберемся вместе, опасно ли приниматьгипотензивные препараты в связи с пандемией SARS-CoV-2. Коронавирус и артериальная гипертензия Александр Герасимович © Александр Герасимович, 2020 ISBN 978-5-4498-6355-3 Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero Акронимы АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АДГ – антидиуретический гормон АЛТ – аланинаминотрансфераза АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АСТ – аспартатаминотрансфераза БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ ГГТ – гамма-глутамилтрансфераза ГКС – глюкокортикостероиды ДАД – диастолическое артериальное давление ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМТ – индекс массы тела ЛПВП – липопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром САД – систолическое артериальное давление СКФ – скорость клубочковой фильтрации ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТОРИ – тяжелая острая респираторная инфекция aPTT – activated partial thromboplastin time (активированное частичное тромбопластиновое время) ACE2 – Angiotensin-converting enzyme 2 AngII – ангиотензин 2 COVID-19 – CoronaVirus Disease 2019 CRP – C-reactive protein (C-реактивный белок) DRIs – Direct renin inhibitors (прямые ингибиторы ренина) HBECs – Human Bronchial Epithelial Cells LDH – Lactate dehydrogenase (лактатдегидрогеназа) MERS – Middle East respiratory syndrome (Ближневосточный респираторный синдром) NIV – non-invasive ventilation (не инвазивная вентиляция) PLR – Platelet?to?lymphocyte ratio PT – prothrombin time (протромбиновое время) SARS – Severe acute respiratory syndrome SARS-CoV-2 – Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 SIC – sepsis-induced coagulopathy SOFA – Sequential Organ Failure Assessment Вступление К написанию данного руководства меня подтолкнуло нарастание полемики в связи с предположением об отрицательном влиянии гипотензивных препаратов на течение заболевания у пациентов с COVID-19. Одна из теорий, предполагающая более тяжелую форму заболевания у взрослых – это использование ингибиторов АПФ, которые якобы способствуют более агрессивному течению инфекции [1]. Ведь исследования показали, что ACE2 защищает от тяжелой острой легочной недостаточности [2]. Изначально было известно, что экспрессия АПФ2 выше у молодых людей, чем у пожилых, и выше у женщин, чем у мужчин. Даже если бы это было так, необходимо понимать, что эта картина не соответствует характеристике тяжелых пациентов с COVID-19, которые, как считалось, являются в основном мужчинами пожилого возраста [3]. К тому же, новые данные показывают, что не наблюдалось никакой связанной с полом и возрастом разницы в экспрессии АПФ2. Увеличивается или нет восприимчивость к вирусной инфекции у пациентов, получающих БРА, остается неизвестным. Тем не менее, недавнее освещение этой проблемы в СМИ вызвало обеспокоенность и даже побудило некоторых пациентов полностью прекратить применение гипотензивных препаратов. Некоторые врачи посчитали, что гипотензивные препараты, включая БРА и ингибиторы АПФ, могут ухудшить исход у пациентов с COVID-19. Следует отметить, что эффекты RAS среди доступных препаратов заметно различаются, а для проникновения в клетку вирусу недостаточно лишь энзима АПФ2. Заявляю об отсутствии конфликта интересов при написании этого руководства. Кратко о коронавирусе Новый коронавирус появился в китайском городе Ухань (Wuhan) 25 ноября 2019 года [4]. По данным ВОЗ, вспышка связана с циркуляцией инфекции на рыбацком оптовом рынке Хуаньань в Ухане, где также продавались живые животные. Этот рынок был закрыт 1 января 2020 г. Ситуация на 17 апреля в европейском регионе По состоянию на 10:00 CET 17 апреля 2020 года в мире зафиксировано 2 074 529 подтверждённых случая COVID-19, погибли 139 378 человек. Из них в Италии 168941 случай, 22172 погибших [5] (в т.ч. 131 медицинский работник [6]). Количество погибших в Италии превысило количество погибших в Китае. Ситуация в других странах (официально по ВОЗ на 16 апреля): Украина 4162 заболевших, 115 погибших; Россия 27938 заболевших, 232 погибших; Китай 83797 заболевших, 3352 погибших; Испания 177633 заболевших, 18579 погибших; Германия 130450 заболевших, 3569 погибших; Франция 105155 заболевших, 17146 погибших; Великобритания 98480 заболевших, 12868 погибших; Иран 76389 заболевших, 4777 погибших; США 604070 заболевших, 25871 погибших; Канада 27540 заболевших, 954 погибших. Пандемия распространилась на более чем 200 стран/территорий; потребовалось более трех месяцев, чтобы достичь первых 100 000 подтверждённых случаев, и всего 12 дней, чтобы достичь следующих 100 000. Схема распространения вируса Ситуация на 16 апреля в мире COVID?19 – зооноз (т.е. резервуаром вируса являются животные). Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент (человек, который выздоравливает), выделяющие вирус в окружающую среду при кашле и процедурах, сопровождающихся повышенным образованием аэрозолей (БАЛ, интубация, бронхоскопия). Средний возраст пациентов составляет 59 лет, и 56% пациентов составляли мужчины [7]. R (индекс репродукции, reproductive number) = 2—2,5. [8] Индекс репродукции – это количество здоровых человек, которым больной может передать вирус. Смертность: около 0,66% в Китае, 2,7% вне Китая [9] (для сравнения, при гриппе смертность обычно значительно ниже 0,1%). Новый вирус SARS-CoV-2 – это несегментированный РНК-содержащий (single-stranded, ssRNA) бетакоронавирус (относится к тому же семейству, что и MERS-CoV и SARS-CoV). Принадлежит к семейству Coronaviridae, подсемейству Orthocoronavirinae, род Betacoronavirus, подрод Sarbecoviridae. Размер вируса – 0,1 микрон. На вирусной поверхности находятся гликопротеиновые «шипы» – спайки (S, spike), состоящие из двух субъединиц (S1 и S2). [10] S-гликопротеин SARS-CoV-2 связывается с рецепторами клеток-хозяев ангиотензин-превращающим ферментом 2 (ACE2), что является решающим для проникновения вируса. [11] Коронавирусы также имеют мембрану (M), нуклеокапсид (N) и белки envelope (E). Резервуар вируса – летучие мыши (Rhinolophus sinicus [12]); промежуточный хозяин: ящерица панголин (Manis javanica)? Существование промежуточного животного-хозяина SARS-CoV-2 между вероятным резервуаром летучей мыши и людьми все еще находится в стадии исследования. [13] 22 января в Journal of Medical Virology Wei Ji и соавторами было опубликовано исследование о том, что 2019-nCoV обладает наиболее сходной генетической информацией с коронавирусом летучей мыши и наиболее схожим смещением в использовании кодонов со змеей. Тем не менее, последующие исследования показали, что источником вируса всё же являются летучие мыши. В исследование «Genomic variance of the 2019?nCoV coronavirus» обнаружено, что геном CoV летучей мыши на 96,2% идентичен геному SARS-CoV-2, также набор белков SARS-CoV-2 на 77,1% идентичен протеому вируса SARS. [14] Анализ общедоступных данных о последовательности генома из SARS-CoV-2 и родственных вирусов не выявил доказательства того, что вирус был произведен в лаборатории. [15] Механизмы передачи 1) Прямой – воздушно-капельный (через капли слюны зараженного пациента после длительного прямого контакта, более 15 минут, на расстоянии менее 1 метра); 2) непрямой (контактно-бытовой) – при прикосновении к поверхностям, на которых находится вирус. Факторы риска ТОРИ Возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией, предшествующие хронические заболевания легких, неоплазии (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение (ОР 1.98) [16, 46], злоупотребление алкоголем и ожирение. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении в больницу были связаны с более высокой смертностью. [17] Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением лёгочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких. [18] Патогенез и патологическая анатомия SARS?CoV-2 (изменения в организме при заболевании) Патогенез SARS?CoV-2 на данный момент детально не изучен. Предполагается, что может быть идентичным патогенезу SARS?CoV. После попадания в верхние дыхательные пути коронавирусы заселяют эпителий носоглотки и ротоглотки, активно размножаются и разрушают эпителиальные клетки. Вирус может проникать в альвеолярные эпителиальные клетки, в которых он размножается. Готовые вирионы* путем экзоцитоза** перемещаются к наружной мембране клеток, что способствует слиянию эпителиальных клеток и образованию синцития. В дальнейшем происходит экссудация жидкости и белка, массивное разрушение сурфактанта*** и альвеолярный коллапс, снижение газообмена. После выздоровления пораженные участки, скорее всего, заменяются соединительной тканью. *Вирионы – вирусные частички, содержащие генетическую информацию. **Экзоцитоз – это разновидность клеточного транспорта, при котором внутриклеточные элементы перемещаются к мембране и выводятся из клеток. ***Сурфактант – это биологическая жидкость, предотвращающая слипание и облегчающая движение альвеол – участков лёгких, в которых происходит газообмен. Клиника (как проявляется) Инкубационный период: 14 дней (в среднем 5—6 дней). Некоторые люди могут иметь положительный тест COVID-19 за 1—3 дня до того, как у них появятся симптомы. Следовательно, возможно, что люди, инфицированные COVID-19, могут передать вирус до появления значительных симптомов. На сегодняшний день бессимптомной передачи не было (?) документировано. Но это не исключает возможности того, что это может произойти. [19] В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев – тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% – критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [17] Ранее считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. [7] Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [20], аносмия* и агевзия** [21], миалгия***; боли в животе, кишечные кровотечения [22]. Ринорея**** не характерна. *Аносмия – потеря обоняния. **Агевзия – потеря вкуса. ***Миалгия – боли в мышцах. ****Ринорея – выделения из носа. Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [23] Осложнения Острый респираторный дистресс-синдром, аритмия, шок, острое повреждение почек, острое повреждение сердца, дисфункция печени, сепсис и септический шок, мультиорганная недостаточность [17]; венозный тромбоз и ДВС-синдром* [24]. * ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание. Патологическое состояние; проявляется образование тромбов в сосудах и трудно поддается лечению. Конец ознакомительного фрагмента. Текст предоставлен ООО «ЛитРес». Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=53661711&lfrom=334617187) на ЛитРес. Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
КУПИТЬ И СКАЧАТЬ ЗА: 280.00 руб.